232 : Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique

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Objectifs

  • Diagnostiquer :
    • L’acné,
    • La rosacée,
    • La dermatite séborrhéique
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Acné

Physiopathologie

  • Dermatose inflammatoire chronique du follicule pilosébacé
  • Le plus souvent primitive, débutant à la puberté
  • 3 facteurs élémentaires :
    • Séborrhée : sécrétion excessive de sébum sous l'effet de la dihydrotestostérone par hypersensibilité de la glande (et non excès d'androgènes circulants)
    • Kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé → formation du comédon, par hyperprolifération et anomalies de différenciation
    • Microbes et inflammation : effet pro-inflammatoire de Propionibacterium acnes

Diagnostic

Lésions élémentaires

  • Séborrhée :
    • Peau grasse et luisante
    • Prédomine à la partie centrale du visage et dans la région thoracique supérieure
  • Lésions de rétention :
    • Microkystes :
      • Papule de 3 mm, mal visible, pouvant s'enflammer
      • = Accumulation de sébum et de kératine dans le canal folliculaire dilaté par l'obstruction
    • Comédons ouverts :
      • Points noirs, 1-3 mm
      • Peut s'expulser spontanément ou s'enflammer
      • Accumulation de kératocytes oxydés
  • Lésions inflammatoires :
    • Superficielles :
      • Papules : < 5 mm, issues d'un microkyste, fermes, douloureuses
      • Pustules : papule avec contenu purulent jaune au sommet
    • Profondes = nodules : lésion inflammatoire profonde du derme évoluant vers l'abcédation, la rupture et la formation d'une cicatrice
  • Cicatrices

Formes cliniques

  • Communes :
    • Acné mixte juvénile :
      • La plus fréquente
      • Débute à la puberté
      • Lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles
    • Acné rétentionnelle : microkystes et comédons ouverts essentiellement
  • Graves :
    • Acné conglobata (acné nodulaire) :
      • Nodules inflammatoires pouvant s'abcéder ou se fistuliser en profondeur
      • Atteinte du tronc ++
      • Evolution chronique
      • Cicatrices séquellaires ++
    • Acné fulminante :
      • Exceptionnelle
      • Début brutal, AEG, hyperthermie
      • Arthralgies, hyperleucocytose
      • Nombreux nodules inflammatoires
      • Ulcérations nécrotiques, hémorragies

Formes étiologiques

  • Acné néonatale :
    • Dès les premières semaines de vie
    • Régression spontanée en quelques semaines
    • Par stimulation androgénique maternelle
  • Acné prépubertaire : lésions rétentionnelles ++
  • Acnés exogènes :
    • Prédominance de lésions rétentionnelles
    • Après contact prolongé avec huiles minérales : garagistes, mécaniciens, fraiseurs... (bras et cuisses ++)
    • Acnés aux cosmétiques
  • Acné de la femme adulte :
    • Femme > 25 ans
    • 3 formes chronologiques : acné juvénile se prolongeant, rechute, ou début tardif
    • Papules ou nodules inflammatoires localisés à la partie basse du visage
    • Peu de lésions rétentionnelles
  • Acné sur endocrinopathie :
    • Acné grave résistant aux traitements
    • Acné accompagnée de signes d'hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles du cycle menstruel
    • Dosages hormonaux : testostérone, 17-OH-Progestérone, DHAS, Δ4-androstènedione
    • SOPK +++

Diagnostic différentiel

  • Folliculite infectieuse : bactérienne, à Demodex, à Candida
  • Folliculites médicamenteuses :
    • Lésions monomorphes, papulo-pustuleuses, sans comédons
    • Début et arrêt rapides au début/à l'arrêt du traitement
    • Médicaments fréquemment en cause : androgènes, progestatifs de synthèse, corticostéroïdes, antiépileptiques, antituberculeux, vitamine B12, halogènes, sels de lithium
  • Rosacée
  • Syphilides acnéiformes
  • Sarcoïdose cutanée
  • Acné excoriée :
    • Femme
    • Manipulations excessives de la peau du visage entraînant des érosions
    • Souffrance psychologique

Traitement

Moyens

  • Traitement local :
    • Rétinoïdes topiques :
      • Molécules : acide rétinoïque tout-trans, trétinoïne, isotrétinoïne
      • Action principalement sur les lésions rétentionnelles
      • Effet indésirable principal : irritation
    • Peroxyde de benzoyle :
      • Action surtout anti-inflammatoire et anti-bactérienne, légèrement comédolytique
      • Surtout au niveau du dos
      • Effets secondaires : irritation, phototoxicité
    • Antibiotiques locaux :
      • Molécules : érythromycine, clindamycine
      • Action principalement anti-bactérienne, partiellement anti-inflammatoire
      • A ne jamais prescrire seuls (toujours avec rétinoïdes ou peroxyde de benzoyle)
  • Traitement général :
    • Antibiotiques :
      • Cyclines +++ : doxycycline, lymécycline ; macrolides si échec ou contre-indication (érythromycine, josamycine)
      • Action principalement antiséborrhéique et anti-inflammatoire, légèrement antibactérienne (doses faibles)
      • Durée du traitement : 4 mois (éviter la sélection de souches résistantes)
      • Effets secondaires : phototoxicité, candidoses
    • Gluconate de zinc :
      • Activité anti-inflammatoire
      • Utilisé en cas de contre-indication aux cyclines : saison estivale, grossesse
    • Isotrétinoïne :
      • Inhibe la sécrétion sébacée, action anti-inflammatoire modérée
      • Puissant +++ mais risque d'effets indésirables :
        • Tératogénicité → contraception débutée 1 mois avant et jusqu'à 1 mois après + test de grossesse sanguin mensuel jusqu'à 5 semaines après arrêt
        • Surveillance trimestrielle des transaminases et du bilan lipidique
        • Sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante
        • Risque d'exacerbation initale de l'acné
        • Risque d'HTIC si association avec cyclines → association aux cyclines contre-indiquée
      • Mesures associées : carnet de prescription, information éclairée + consentement écrit
    • Hormonothérapie :
      • Femmes uniquement
      • Œstrogène + antiandrogène (acétate de cyprotérone) : efficacité limitée
      • Pilule ayant une indication dans l'acné : peu d'effet androgénique

Indications

  • Mesures communes :
    • Observance médiocre à renforcer
    • Conseils et information :
      • Ne pas presser les comédons
      • Nettoyage de peau ne suffit pas
      • Pas d'antiseptique sur les lésions
      • Eviter l'exposition solaire : induit une amélioration transitoire mais une recrudescence à l'arrêt de l'exposition
      • Aucun régime alimentaire particulier
      • Effets du traitement retardés de plusieurs mois
  • Acné rétentionnelle : rétinoïdes topiques +++, 1 application le soir
  • Acné modérément inflammatoire :
    • Rétinoïdes topiques seuls ou associés au peroxyde de benzoyle/à une antibiothérapie locale
    • Peroxyde de benzoyle seul possible en l'absence de lésions rétentionnelles
  • Acné papulo-pustuleuse :
    • Antibiothérapie générale pendant 4 mois : cycline +++ ou érythromycine ou gluconate de zinc
    • Associée à un traitement local : peroxyde de benzoyle ou rétinoïde topique
  • Acné nodulaire ou conglobata :
    • Première intention : antibiothérapie orale + traitement local
    • Si échec : isotrétinoïne par voie générale

Suivi

  • Traitements principalement suspensifs
  • Rechercher une rechute à l'arrêt
  • Si rechute invalidante → rétinoïde topique en traitement d'entretien

Rosacée

Physiopathologie

  • Dermatose faciale des femmes de 40-50 ans, à peau claire, yeux clairs et cheveux clairs
  • Anomalie de vascularisation faciale entraînant des bouffées vasomotrices avec érythème permanent = couperose
  • Colonisation par un acarien : Demodex folliculorum, entraînant des lésions inflammatoires (papules, pustules)
  • Facteurs favorisants : climat froid, travail à la chaleur, exposition solaire

Diagnostic

Positif

  • Forme vasculaire :
    • Bouffées vasomotrices (flushes) :
      • Phénomènes vasculaires paroxystiques, soudains
      • Sensation de chaleur du visage et du cou sans signe systémique
      • Retour à la normale en quelques minutes
      • Déclenchées par : changements de température, absorption de boissons chaudes/d'alcool/d'aliments épicés
    • Rosacée érythémato-télangiectasique :
      • Phénomène vasculaire permanent
      • Lésions des joues, du nez, du menton et de la partie médiane du frond
      • Erythrose faciale : érythème diffus disparaissant à la vitropression
      • Télangiectasies (couperose)
  • Forme papulo-pustuleuse :
    • La plus fréquente
    • Papules inflammatoires et pustules sur fond d'érythème permanent
    • Respect du pourtour de la bouche et des yeux
    • Pas de comédon ou de cicatrice
  • Forme hypertrophique = rhinophyma :
    • Hommes > 50 ans
    • Nez augmenté de volume, rouge, orifices folliculaires dilatés
    • Peau épaissie, fibreuse, aspect du nez de "trogne"

Différentiel

  • Rosacée stéroïdienne :
    • Rosacée induite par l'application prolongée de dermocorticoïdes forts sur le visage
    • Dépendance aux corticoïdes +++
    • Atteinte péri-buccale et péri-oculaire
    • Recherche systématique d'une application de corticoïdes locaux devant une rosacée de présentation atypique
  • LED :
    • Absence de bouffée vasomotrices et de papules/pustules
    • Atrophie et hyperkératose
    • Si doute : biopsie cutanée
  • Acné :
    • Age jeune
    • Présence de lésions rétentionnelles et de séborrhée
    • Absence de bouffées vasomotrices
  • Dermatite séborrhéique :
    • Fond parsemé de squames grasses
    • Localisation : ailes du nez, sourcils, lisière antérieure du cuir chevelu
    • Possibilité d'association rosacée + dermatite séborrhéique chez un même sujet = dermatose mixte du visage

Complications

  • Oculaires :
    • Sécheresse
    • Conjonctivite, blépharite
    • Voire kératite
  • Rhinophyma : irréversible

Traitement

  • Erythème et couperose : laser vasculaire, électrocoagulation
  • Formes mineures : gels/crèmes au métronidazole, 2 applications par jour pendant 3 mois (alternative : acide azélaïque)
  • Formes diffuses :
    • Antibiothérapie générale par cyclines pendant 3 mois
    • ± Métronidazole topique
  • Rhinophyma : réduction chirurgicale ou au laser
  • Soins de paupières si blépharite
  • Contre-indication aux dermocorticoïdes
  • Suivi :
    • Informer de l'effet uniquement suspensif des traitements
    • Traitement d'entretien par application quotidienne de métronidazole
    • Hygiène locale : éviter les topiques gras et les fonds de teint occlusifs
    • Toilette à l'eau tiède seule + émollient fluide

Dermatite séborrhéique

  • Dermatose chronique touchant les régions séborrhéiques (sans modification du sébum), favorisée par la colonisation à levures du genre Malassezia (furfur ++)

Diagnostic

  • Clinique

Positif

  • Dermatite séborrhéique de l'adulte :
    • Terrain : hommes entre 18 et 40 ans
    • Aggravation par le stress émotionnel, amélioration l'été
    • Atteinte du visage :
      • Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses
      • Localisations préférentielles : sillons nasolabiaux, sourcils, glabelle, lisière antérieure du cuir chevelu
    • Atteinte du cuir chevelu :
      • Formes peu sévère : cuir chevelu recouvert de squames non adhérentes, état pelliculaire (pytiriasis capitis)
      • Signes associés inconstants : prurit, sensation de brûlure
      • Formes sévères : casque engainant des touffes de cheveux (pitriasis amiantacé)
    • Atteinte du tronc : plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse de la région présternale
    • Autres zones : pileuses, génitales
  • Dermatite séborrhéique du nouveau-né et du nourrisson :
    • Apparition à partir de la 2ème semaine
    • Forme typique : croûtes jaunâtres du cuir chevelu et du visage ; atteinte inconstante du siège et des plis axillaires (squames grasses)
    • Forme extensive : érythrodermie de Leiner-Moussous, évolution spontanément favorable
  • Dermatite séborrhéique sévère :
    • Terrain : maladie de Parkinson, alcoolisme chronique, cancer des VADS, patients HIV+
    • Atteintes sévères et étendues
    • Une DS grave doit faire rechercher une infection à HIV

Différentiel

  • Psoriasis des régions séborrhéiques :
    • Psoriasis du cuir chevelu impossible à différencier d'une DS
    • Différenciation sur localisations extrafaciales et les ATCD
  • Dermatite atopique :
    • Difficile surtout si ne persiste qu'à la tête et au cou
    • En général, déborde les régions séborrhéiques

Traitement

  • Information du patient :
    • Affection chronique
    • Traitement n'offrent pas une guérison définitive
    • Traitement au long cours
    • Rechutes quasi-constantes à l'arrêt du traitement
  • Etat pelliculaire simple : shampooings à la pyrithione de zinc, à la piroctone-olamine, au kétoconazole
  • DS de la face et du tronc :
    • Forme habituelle : antifongiques locaux (dérivés azolés) ou gluconate de lithium ; 4 semaines de traitement puis traitement d'entretien séquentiel
    • Forme inflammatoire : corticoïdes locaux pendant quelques jours puis relais par antifongiques locaux imidazolés
    • Erythrodermie de Leiner-Moussous : kétoconazole topique