230 : Coma non traumatique
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer un coma non traumatique
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Etiologie
- Coma toxique :
- Sédatifs : BZD, barbituriques, carbamates, phénothiazines
- Opiacés
- Alcool : risque d'hypoglycémie et de traumatisme crânien
- Coma métabolique :
- Anoxie cérébrale
- Hypoglycémie
- Hyponatrémie
- Hyperosmolarité
- Hypercalcémie
- Hypophosphorémie profonde
- Alcalose métabolique
- Encéphalopathie hépatique/rénale/respiratoire
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : carence en B1, peut être précipitée par l'administration de sérum glucosé dans B1
- Endocrinopathies :
- Coma myxœdémateux
- Insuffisance surrénale aiguë
- Diabète décompensé : acidocétose, coma hyperosmolaire
- Epilepsie : état de mal, coma postcritique
- Infections :
- Causes vasculaires :
- Hémorragie méningée, cérébrale
- Infarctus cérébral
- Thrombophlébite cérébrale
- Microangiopathie thrombotique
- Encéphalopathie hypertensive
- Tumeur cérébrale primitive ou secondaire
Diagnostic
Positif
- Coma :
- Altération de la vigilance : difficulté à l'ouverture des yeux
- Altération de la conscience : difficulté aux réponses motrices et verbales
- Score de Glasgow :
| Type de réponse | Réponse obtenue | Cotation |
|---|---|---|
| Ouverture des yeux | Spontanée | 4 |
| Au bruit | 3 | |
| A la douleur | 2 | |
| Absente | 1 | |
| Meilleure réponse verbale | Orientée | 5 |
| Confuse | 4 | |
| Inappropriée | 3 | |
| Incompréhensible | 2 | |
| Aucune | 1 | |
| Meilleure réponse motrice | Sur ordre | 6 |
| Orientée à la douleur | 5 | |
| D'évitement à la douleur | 4 | |
| Décortication (flexion lente des MS, extension des MI) | 3 | |
| Décérébration (enroulement des MS, flexion plantaire pieds) | 2 | |
| Aucune | 1 |
- Coma = GCS < 8
Examen neurologique
- Yeux :
- Examen pupillaire (valeur d'orientation +++)
- Clignement à la menace
- Motricité oculaire : position spontanée, mouvements spontanés, mouvements réflexes (oculocéphalique, cornéen...)
- Motricité : force musculaire segmentaire, tonus
- Réflexes :
- Ostéotendineux
- Cutanés plantaires
- Tronc cérébral : fronto-orbiculaire, oculocéphalique vertical, cornéen, oculocéphalique horizontal, oculocardiaque
- Recherche de mouvements anormaux
- Recherche de syndrome méningé
Examen de la respiration
- Dyspnée de Cheyne-Stokes :
- Respiration périodique, alternance de phases de polypnée croissante puis décroissante puis apnée
- Signe une souffrance diencéphalique ou hémisphérique bilatérale
- Hyperventilation neurogène centrale : souffrance protubérantielle haute ou mésencéphalique
- Respiration apneustique : pauses, souffrance protubérantielle
- Respiration ataxique : irrégulières, pauses avec gasps ; souffrance bulbaire
- Syndrome d'ondine : perte complète de la respiration automatique par souffrance bulbaire
- Dyspnée de Küssmaul :
- 4 temps : inspiration, pause, expiration, pause
- Acidoses métaboliques +++ (surtout acidocétose si coma)
Mort encéphalique
- Témoigne de la destruction irréversible des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant
- Conséquence d'un arrêt complet de la circulation cérébrale
- Diagnostic :
- Coma non réactif
- Abolition des réflexes du tronc cérébral
- Absence de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d'hypercapnie
- Evaluation faite en dehors de tout facteur confondant :
- Hypothermie
- Imprégnation médicamenteuse ou toxique risquant de fausser l'examen
- Confirmation paraclinique si PMO :
- 2 EEG nuls et non réactifs de 30 min à 4h d'intervalle
- Angiographie cérébrale des 4 axes montrant un arrêt de perfusion
Différentiel
- Locked-in syndrome :
- Infarctus protubérantiel
- Paralysie totale sauf de la verticalité du regard et de l'ouverture des yeux
- Aphasie
- Aréactivité psychogène
- Narcolepsie
Prise en charge
Mesures d'urgence
- Libération des voies aériennes :
- Dégrafer les vêtements
- Bascule postérieure de la tête
- Retrait de corps étrangers
- Position latérale de sécurité
- IOT si besoin
- Eliminer une hypoglycémie : glycémie capillaire ± G30 (systématique en l'absence de mesure de la glycémie)
- Eliminer une intoxication aux opiacés :
- Recherche de points d'injection, d'un syndrome opioïde
- Test diagnostique à la naloxone
- Recherche d'un purpura ± administration de C3G immédiate
- Eliminer une traumatisme crânien : rechercher une plaie du scalp, un traumatisme facial ; TDM si doute
- Prise en charge d'un état de mal épileptique
Mise en condition
- Oxygénothérapie
- 2 VVP
- Administration de vitamine B1 dans l'hypothèse d'une encéphalopathie de Gayet-Wernicke
- SNG en aspiration
- Scope
- Prévention des complications :
- De décubitus : nursing, matelas anti-escarres, anticoagulation préventive
- Cornéennes : soins des yeux
- Buccales : soins de bouche
- Sondage urinaire, évacuation d'un fécalome
Enquête et traitement étiologiques
- Anamnèse détaillée auprès de l'entourage
- Examen clinique
- Biologie :
- Fonction rénale, ionogramme, glycémie, calcémie, phosphorémie
- CPK
- Gaz du sang + lactates
- Hémogramme
- Alcoolémie, recherche de toxiques sanguins et urinaires, HbCO
- Ammoniémie
- Bilan thyroïdien, cortisolémie
- Imagerie :
- TDM cérébrale devant tout coma sans cause retrouvée ou en cas d'intoxication sans amélioration secondaire
- Radiographie thoracique : recherche d'une pneumopathie d'inhalation
- EEG :
- Evaluer la profondeur du coma
- Rechercher un état de mal épileptique infraclinique
- Eléments d'orientation étiologique en cas d'encéphalopathie
- Diagnostic de mort encéphalique
- Ponction lombaire après TDM cérébrale
