217 : Syndrome occlusif

Objectifs

• Diagnostiquer un syndrome occlusif
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Diagnostic

Positif

Clinique

• Syndrome occlusif :
  • Douleurs abdominales
  • Arrêt des matières et des gaz
  • Nausées/vomissements
  • Météorisme abdominal
• Signes généraux de retentissement :
  • Déshydratation intra- ou extracellulaire
  • Tachycardie
  • Fièvre
• Examen abdominal :
  • Tympanisme à la percussion
  • Rechercher la présence ou non de bruits hydro-aériques à l'auscultation
  • Recherche de cicatrices abdominales
  • Palpation des orifices herniaires
  • TR

Radiologique

• ASP debout de face → niveaux hydro-aériques
• TDM injectée :
  • Niveaux hydro-aériques
  • Siège et nature de l'obstacle
  • Etude de la vitalité de la paroi au temps injecté
  • Diagnostic différentiel

Etiologique

• Obstacle mécanique :
  • Intra-luminal : bézoard, calcul biliaire, parasite, fécalome
  • Pariétal : CCR, polype, inflammatoire (MICI, TB, ischémie, radiothérapie), hématome, invagination intestinale aiguë
  • Extra-luminal : brides post-opératoires, adhérences, volvulus, hernie étranglée, carcinose péritonéale, tumeur ovarienne
• Paralysie du péristaltisme :
  • Iléus réflexe : colique néphrétique, infection pulmonaire, IDM, GEU, torsion de kyste ovarien, traumatisme (rachis, bassin, hématome du psoas), pancréatite aiguë, appendicite, péritonite, infarctus mésentérique
  • Pseudo-obstruction :
    • Métabolique : hypercalcémie, hypokaliémie, acidose
    • Médicaments : opiacés, anticholinergiques, NLP
    • Maladie générale : diabète, hypothyroïdie, sclérodermie
    • Syndrome d'Ogilvie

Siège

• Occlusion haute :
  • Grêle, en amont de la valvule de Bauhin
  • Signes fonctionnels importants, début brutal, douleurs vives, vomissements précoces, AMG parfois retardé par l'évacuation distale
  • Altération rapide de l'état général, déshydratation, météorisme peu important
  • Niveaux hydro-aériques multiples, centraux, plus larges que haut
  • Valvules conniventes visualisées sur les clichés couché
• Occlusion basse :
  • Colon ou rectum
  • Signes fonctionnels discrets, début progressif
  • Arrêt net du transit et des gaz mais vomissements tardifs, fécaloïdes
  • Etat général longtemps conservé
  • Météorisme important
  • NHA rares, périphériques, plus hauts que larges
  • Haustrations en clichés couché

Mécanisme

• Strangulation :
  • Etranglement de l'intestin et de son méso compromettant la vitalité du segment concerné (risque de nécrose)
  • Début brutal, signes fonctionnels marqués (douleur +++)
  • Parfois AEG sévère avec choc hypovolémique par création d'un 3^ème secteur
  • Risque d'infection par translocation bactérienne
  • Causes d'occlusion haute :
    • Occlusion sur bride : la plus fréquente, risque après toute intervention ; par capotage d'une anse au-dessus de la bride ou par volvulus
    • Etranglement herniaire : toutes hernies possible, tuméfaction douloureuse et irréductible au niveau d'un orifice herniaire
    • Eventration post-opératoires
    • Invagination intestinale aiguë, rare chez l'adulte sauf tumeur de l'intestin ou du mésentère
  • Causes d'occlusion basse :
    • Volvulus du colon pelvien : patient âgé, occlusion souvent incomplète, EG conservé, météorisme +++ ; éliminer un cancer
    • Volvulus du cæcum : occlusion du grêle par strangulation, début brutal avec vomissements précoces et douleur en FID déshabitée ; diagnostic par opacification basse
• Obstruction :
  • Obstacle endoluminal ou pariétal développé progressivement
  • Obstacle grélique → phase pré-occlusive : syndrome de Koenig (douleurs abdominales migratrices déclenchées par les repas aboutissant toujours au même point, cédant brutalement avec gargouillements ± débâcle diarrhéique)
  • Obstacle colique → ralentissement du transit, vomissements tardifs, EG conservé, hyperpéristaltisme
  • Cause visualisée en TDM
  • Causes d'occlusion haute :
    • Tumeurs du grêle (rares) : polypes, tumeurs carcinoïdes, lymphomes, métastases, rarement adénocarcinomes primitifs
    • Iléus biliaire (très rare) : cholécystite négligée → fistule entre vésicule biliaire et duodénum ; diagnostic évoqué par la présence d'air dans les voies biliaires (aérobilie)
    • Sténoses bénignes : maladie de Crohn, ischémie intestinale segmentaire, post-radique, endométriose, TB
  • Causes d'occlusion basse :
    • Cancer colique : colon gauche ou sigmoïde ++, début progressif après 50 ans, modification récente du transit et souvent rectorragies ; contre-indication à la coloscopie en urgence
    • Fécalome : évoqué systématiquement chez les personnes âgées dépendantes, diagnostic au TR
    • Syndrome d'Ogilvie : dilatation gazeuse du colon chez des sujets polytraumatisés ou intubés-ventilés ; occlusion fonctionnelle par paralysie motrice du colon

Prise en charge

Recherche de complications

En cas d'obstruction

• Constitution d'un troisième secteur → hypovolémie efficace → risque d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
• Vomissements + IRAf → risque de troubles hydro-électrolytiques ++
• Risque d'ischémie digestive, elle-même à risque de translocation bactérienne et de perforation
• Dilatation abdominale → gêne respiratoire
• Risque de choc hypovolémique → surveillance hémodynamique

En cas de strangulation

• Syndrome occlusif = syndrome sus-lésionnel
• Syndrome lésionnel à risque : compression de l'axe vasculaire → stase veineuse → extravasation dans l'anse exclue et le péritoine
• Destruction de la barrière muqueuse → risque de translocation bactérienne → risque de choc septique et hypovolémique
• Ischémie artérielle → risque de gangrène, perforation, péritonite stercorale
• Rechercher des signes évocateurs de nécrose intestinale :
  • Cliniques : défense abdominale, choc, douleur intense
  • Biologiques : insuffisance rénale, hyperkaliémie
  • TDM : ischémie intestinale
• → Intervention chirurgicale en urgence

En cas de paralysie

• Conséquences générales, d'évolution lente
• Risque de colectasie pouvant entraîner des zones de nécrose voire une perforation (risque de péritonite)

Evaluation de la gravité

• Interrogatoire :
  • Début d'apparition des signes
  • Mode d'installation
  • Type de la douleur, intensité, siège
  • Présence de vomissements et leur caractère
  • ATCD d'intervention chirurgicale abdominale
• Examen physique :
  • Importance du météorisme, présence des BHA
  • Signes de péritonite : défense, contracture, douleur au TR
  • Recherche de masse, palpation des orifices herniaires

Prise en charge générale

• Examen clinique, pose d'une VVP avec hydratation IV et pose d'une SNG
• En cas de signes de souffrance digestive importante :
  • Chirurgie en urgence
  • Bilan pré-opératoire le plus rapide possible
  • Patient informé du risque de stomie
• Sinon, TDM abdominopelvienne (ASP debout de face à défaut) :
  • Occlusion haute :
    • Si incomplète et bien tolérée : aspiration gastrique, mise à jeun, test à la gastrograffine
    • Si complète ou mal tolérée ou gastrograffine ne passant par le caecum → chirurgie
  • Occlusion basse :
    • Volvulus du colon pelvien : détorsion endoscopique
    • Sinon, lavement opaque avec clichés d'abdomen ou TDM abdominopelvienne pour prise en charge spécifique

Prises en charge spécifiques

Occlusions hautes par strangulation

• Occlusion sur bride :
  • Importance de la douleur : douleur intense = indication chirurgicale en urgence
  • Opération également si signes de gravité
  • Test à la gastrograffine si occlusion bien tolérée pour tenter de lever l'occlusion
  • Chirurgie : section de la bride ± résection de l'intestin strangulé si nécrosé
• Etranglement herniaire → chirurgie en urgence :
  • Réduction de hernie
  • Résection de l'intestin nécrosé
  • Plastie de l'orifice herniaire

Occlusions hautes par obstruction

• Tumeurs du grêle :
  • Résection chirurgicale
  • Ou traitement médical (chimiothérapie ++)
• Iléus biliaire :
  • Entérotomie chirurgicale pour extraction du calcul
  • Traitement de la fistule biliaire dans un second temps
• Sténose bénigne :
  • Traitement médical : aspiration par SNG, perfusion
  • Traitement étiologique
  • Parfois intervention secondaire

Occlusions basses par strangulation

• Volvulus du colon pelvien :
  • En l'absence de signes de souffrance ischémique : détorsion endoscopique et mise en place d'un tube de Faucher laissé quelques jours pour lavements
  • Intervention à froid (sigmoïdectomie + anastomose colorectale)
• Volvulus du cæcum : colectomie droite avec rétablissement immédiat de la continuité

Occlusions basses par obstruction

• Cancer colorectal :
  • Gravité selon dilatation du colon d'amont et souffrance du colon droit (pneumatose pariétale ++)
  • Traitement médical en l'absence de signes de gravité : perfusion, SNG aspiration, surveillance
  • En l'absence d'amélioration, possibilités : endoprothèse métallique transtumorale, colostomie en amont
  • Une fois l'occlusion levée (quelques jours), bilan complet pour proposer chirurgie emportant la prothèse ou la stomie
  • Si souffrance importante du colon d'amont : colectomie sub-totale en urgence avec anastomose iléo-rectale
• Fécalome : évacuation manuelle avec lavements
• Syndrome d'Ogilvie : exsufflation endoscopique