215 : Rachialgie
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Objectifs
- Diagnostiquer une rachialgie
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Cervicalgies
- Correspondent la plupart du temps à une cervicarthrose
Tableaux cliniques
Syndrome cervical
- Syndrome cervical aigu = torticolis : douleur, raideur, apparition brutale
- Syndrome cervical chronique (plus fréquent) :
- Douleurs de la nuque irradiant vers l'occiput, les épaules ou la région interscapulovertébrale
- Horaire mécanique mais parfois recrudescence nocturne
- Evolution par poussées successives sur fond douloureux permanent
- A l'examen physique :
- Point douloureux à la palpation de la colonne cervicale
- Douleur/contracture modérée paravertébrale
- Limitation modérée des mobilités cervicales
- Craquements à la mobilisation
- Radiographies :
- Face, profil, 3/4 droit et gauche
- Si ATCD traumatique : clichés dynamiques en flexion/extension de profil
- Lésions observées : discarthrose, uncarthroses, arthrose interapophysaire postérieure
- Bilan inflammatoire pour éliminer une autre cause
Névralgies cervicobrachiales
Myélopathie cervicarthrosique
Insuffisance vertébrobasillaire
- Compression de l'artère vertébrale par les ostéophytes d'uncodiscarthrose
- Forme chronique symptomatique :
- Céphalées, douleurs frontales sus-orbitaires, sensations vertigineuses, troubles visuels modérés
- Discordance entre la richesse fonctionnelle et la pauvreté objective
- Existence réelle ?
- Forme aiguë neurologique :
- Rare
- Souvent d'origine athéromateuse
- Accidents transitoires ou constitués : syndrome vestibulaire, drop attacks, hémianopsie, syndrome alterne
- Examens complémentaires :
- Doppler pour confirmer la sténose
- Angio-IRM pour le retentissement
Diagnostic différentiel
- Devant toute cervicalgie, éliminer une cervicalgie symptomatique
- Cause tumorale : métastase, myélome
- Infection : spondylodiscite
- Cause inflammatoire : spondylarthropathie, polyarthrite rhumatoïde
- Cause neurologique : tumeur intrarachidienne/de fosse postérieure
- Post-traumatique : fracture ou luxation de la charnière cervico-occipitale ++
- Au moindre doute :
- Bilan inflammatoire
- Electrophorèse des protéines
- TDM ou IRM du rachis
Traitement
- Cervicalgies aiguës :
- Repos
- Antalgiques
- AINS
- Physiothérapie
- Cervicalgies chroniques :
- Antalgiques et AINS à la demande
- Repos, massages
- Rééducation proprioceptive de renforcement musculaire paravertébral
- Adaptations posturales
- Crénothérapie
- Insuffisance vertébrobasillaire : chirurgie exceptionnellement indiquée
Dorsalgies
- Souffrance du rachis thoracique ou viscérale
Diagnostic positif
Clinique
- Interrogatoire :
- Caractéristiques de la douleur : siège, rythme, facteurs déclenchant/calmants, date/mode de début, évolution
- Rechercher une irradiation en ceinture, une amélioration à l'alimentation
- Sensibilité aux AINS
- Contexte psychologique
- Examen physique :
- Statique rachidienne
- Souplesse rachidienne en flexion/extension
- Points douloureux à la palpation médiane ou paravertébrale
- Examen général : pleuropulmonaire, cardiovasculaire, digestif, hépatique
- Examen neurologique minutieux
Paraclinique
- Radiographies systématiques
- Recherche de syndrome inflammatoire biologique
- Selon orientation : RXT, scintigraphie, TDM, IRM, FOGD...
Diagnostic étiologique
Eliminer une dorsalgie symptomatique
- Systématiquement évoquée, surtout en contexte aigu
- Pathologies non-rachidiennes :
- Pathologie rachidienne sous-jacente :
- Spondylodiscite
- Spondylarthropathie
- Fracture ostéoporotique
- Tumeur intrarachidienne : neurinome, épendymome...
- Tumeur maligne : métastase, myélome
- Tumeur bénigne
- Maladie de Paget
- Hernie discale dorsale exceptionnelle
Dorsalgies statiques ou fonctionnelles
- Statiques :
- Troubles statiques souvent indolores +++ → difficile d'y rattacher les symptômes
- Causes : cyphoscoliose, dystrophie de croissance
- Possibilité de douleur par lésions dégénératives dans la concavité des courbures
- Vérifier la présence de signes rassurants : rythme mécanique, siège en regard des lésions radiologiques, évolution par poussées rythmées par l'activité physique
- Fonctionnelles :
- Elimination
- Souffrance musculaire et facteur psychologique
- Femmes jeunes, activités contraignantes (couturière, secrétaire)
Traitement
- De la cause
- Dorsalgies fonctionnelles :
- Evolution longue, douleurs rebelles finissant par disparaître spontanément
- Prise en charge psychologique
- Rééducation sédative et renforcement des muscles paravertébraux
- Ergonomie au travail
- Antalgiques lors des poussées douloureuses
Lombalgies
Démarche diagnostique
- Interrogatoire : 5 questions :
- Siège de la douleur, avec irradiations
- Rythme mécanique ou inflammatoire
- Influence des sollicitations mécaniques rachidiennes (toux et défécation ++)
- Chronologie : mode de début, évolution → aiguës/chroniques, aggravation progressive, résistante au traitement
- ATCD lombalgiques : épisodes douloureux banals rassurants +++
- Examen physique :
- Recherche d'un trouble de la statique rachidienne, plans sagittal et frontal
- Etude des mobilités du rachis
- Recherche d'une contracture musculaire paravertébrale ou de points douloureux rachidiens
- Recherche de signes de souffrance radiculaire
- Recherche de syndrome cellulo-téno-myalgique ou de signes de souffrance des articulations sacro-iliaques
- Examen général
- Imagerie :
- Justifiées uniquement en cas de signes d'orientation
- Radiographies simples avant tout : statique rachidienne, dégénérescence discale, anomalies congénitales ou acquises, causes de lombalgies symptomatiques
- En 2ème intention : IRM, TDM, scintigraphie osseuse
Lombalgies communes
- Fréquentes (> 60% de la population)
- Facteurs favorisants :
- Efforts répétés
- ATCD de traumatisme
- Vibrations
- Tabagisme, alcoolisme
- Bas niveau social et d'éducation, instabilité familiale et professionnelle
- ATCD de maladies psychosomatiques
- Insatisfaction au travail +++
Lumbago
- Douleur lombaire basse survenant de façon brutale à l'occasion d'un effort, avec sensation de blocage et impotence fonctionnelle
- Cliniquement :
- Attitude antalgique
- Limitation des mobilités importante prédominant dans 1 ou 2 secteurs
- Paroxysmes douloureux déclenchés par la toux et la défécation
- Recherche de signes neurologiques déficitaires des membres inférieurs et du périnée
- Examens complémentaires :
- Pas d'imagerie devant une lombalgie < 7 semaines d'évolution sauf suspicion de lombalgie symptomatique[1]
- Si suspicion de facture vertébrale : radiographies standard
- Si suspicion de pathologie tumorale ou infectieuse : radiographies, bilan inflammatoire, hémogramme
- Traitement :
- Médical
- Pas d'indication au repos → le plus bref possible
- Traitement médicamenteux : antalgiques, AINS, myorelaxants
- Manipulations vertébrales imposent des clichés radiographiques préalables
- Persistance anormale d'une incapacité fonctionnelle marquée peut justifier la confection d'une orthèse lombaire
- Port d'une ceinture de soutien lombaire pour les efforts en cas de forme récidivante
Lombalgies communes chroniques
- Douleurs lombaires invalidantes > 3 mois (rare)
- Cliniquement :
- Douleur lombaire basse de rythme mécanique entravant peu les activités
- Irradiation dans les fesses ou la partie postérieure des cuisses sans topographie radiculaire
- Limitation modérée des mobilités
- Points douloureux électifs à la palpation
- Absence de signe neurologique
- Examens complémenaires :
- 1ère intention : radiographies standard du rachis lombaire (F, P, 3/4) → lésions arthrosiques +++, pas d'arguments pour une lombalgie symptomatique
- IRM exceptionnelle pour éliminer une lombalgie non-commune, précédée de radiographies
- Cas particulier : suites d'une intervention sur le rachis → IRM pour éliminer une spondylodiscite
- Evolution souvent favorable sans invalidité marquée → en informer les patients
- Traitement :
- Médical et symptomatique
- Antalgiques, AINS et myorelaxants pour les poussées subaiguës
- Infiltration péridurale de dérivés corticoïdes lors des poussées
- Jamais de corticothérapie générale
- Techniques physiques de relaxation, psychothérapie
- Manipulations vertébrales possibles
- Ceinture de soutien lombaire
- Crénothérapie
- Importance de la rééducation : gymnastique de renforcement des muscles, étirements, correction des troubles statiques
- Indications chirurgicales exceptionnelles
Lombalgies d'origine articulaire postérieure
- Syndrome trophostatique post-ménopausique :
- Terrain : femme, excès pondéral
- Hypercyphose dorsale et hyperlordose lombaire par relâchement musculoligamentaire → ↑ contraintes du rachis postérieur → arthrose interaphophysaire postérieure
- Douleurs lombaires basses irradiant vers les fesses, les cuisses, parfois les jambes
- Evolution chronique, apparition progressive
- Majoration en décubitus dorsal (↑ lordose lombaire)
- Examen physique pauvre, syndrome cellulo-myalgique (manœuvre du pincé-roulé)
- Examens complémentaires :
- Radiographies de rachis F+P : lésions d'arthrose interapophysaire postérieure
- Pseudo-spondylolisthésis par usure des articulations interapophysaires postérieures
- Traitement :
- Médical symptomatique : vide supra
- Possibilité d'infiltrations articulaires postérieures de dérivés corticoïdes
- Traitement physique +++ : lutte contre l'excès pondéral, musculation du tronc, adaptation posturale, manipulations vertébrales, ceintures de soutien lombaire
- Indications chirurgicales exceptionnelles
Lombalgies symptomatiques
Diagnostic
- Clinique :
- Début progressif, insidieux, sans facteur déclenchant
- Topographie atypique (lombaire haut ++)
- Rythme inflammatoire
- Douleurs intenses, tenaces, d'aggravation progressive
- Absence d'ATCD de lombalgies
- Raideur globale et intense du rachis
- Examen général +++ (AEG, fièvre, lésions cutanées)
- Examens complémentaires systématiques dont radiographies
Lombalgies secondaires de cause rachidienne
- Cause tumorale maligne :
- Myélome et métastase +++
- Radiographies : fracture vertébrale, ostéolyse (vertèbre borgne ++), déminéralisation diffuse, ostéocondensation
- IRM ou TDM : préciser les lésions, leur topographie, rapport avec les tissus mous
- Causes tumorales bénignes :
- Ostéome ostéoïde : douleurs intenses de rythme inflammatoire, crises de quelques heures soulagées par les AINS, ostéocondensation intense localisée avec nidus ; traitement = exérèse chirurgicale
- Neurinome, méningiome
- Angiome vertébral
- Infection : spondylodiscite
- Spondylarthropathie
- Ostéopathie déminéralisante :
- Ostéoporose, ostéomalacie, ostéopathies fragilisantes autres
- Le plus souvent, douleurs liées aux fractures vertébrales ++
- Parfois, lombalgies liées à une fracture du sacrum : sujet âgé, traumatisme minime, impotence fonctionnelle majeure, pas toujours visible en RX → scintigraphie ou TDM ++
Lombalgies extrarachidiennes
- Caractéristique principale : absence d'anomalie à l'examen du rachis
- Anévrisme de l'aorte abdominale :
- Lombalgies aiguës = fissuration, avec collapsus cardiovasculaire
- Lombalgies chroniques = fissurations répétées spontanément colmatées, rythme inflammatoire, paroxystique, irradiant dans l'abdomen
- Diagnostic par échographie ou TDM
- Pathologie urinaire :
- Lombalgies hautes, latéralisées, irradiant dans le flanc et les OGE
- Lithiase, hydronéphrose, tumeur rénale
- → Echographie rénale ++
- Autres :
- Tumeurs digestives
- Pancréatite chronique
- Tumeurs pelviennes
- ADP prérachidiennes
- Fibrose rétropéritonéale
