Sommaire

Objectifs

Diagnostiquer une infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties molles)
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Infection d'un doigt secondaire à une inoculation septique à S. aureus
Facteurs favorisants : diabète, alcoolisme chronique, déficit immunitaire, toxicomanie

Forme classique en 3 stades :
- Stade d'invasion : asymptomatique, faisant suite à une inoculation septique souvent méconnue
- Stade phlegmastique :
  - Pas de signes généraux
  - Signes locaux : douleurs modérées, signes inflammatoires locaux
  - Rechercher une porte d'entrée
  - Aucun examen complémentaire
- Stade collecté :
  - Signes généraux : syndrome infectieux
  - Signes locaux : douleur permanente, pulsatile, insomniante ; signes inflammatoires locaux intenses, ADP satellite, traînée de lymphangite
  - Bilan paraclinique : radiographies (recherche corps étranger et lésion associée), bilan bactériologique par écouvillonnage
Formes topographiques :
- Panaris superficiels
- Panaris péri-unguéaux avec péri-onyxis
- Panaris anthracoïde : face dorsale des doigts, centré sur un follicule pilo-sébacé
- Panaris en bouton de chemise
Différentiel :
- Faux-panaris d'Osler et EI
- Pseudo-panaris herpétique : vésiculo-pustules à contenu purulent sur un doigt, récidivant toujours au même endroit

Prophylaxie tétanos
Traitement médical :
- Bains antispetiques pluriquotidiens à l'hexamidine
- Antibiothérapie antistaphylococcique : cloxacilline ou amoxiclav pendant 10 j
- Analgésie
- Arrêt de travail si profession liée à l'industrie alimentaire ou à la restauration
- Reconsultation à 48h pour rechercher l'évolution vers un stade collecté imposant le traitement chirurgical
Traitement chirurgical :
- Au stade de collection
- Excision des tissus nécrosés, ablation d'un corps étranger, prélèvements bactériologiques et lavage abondant
- Cicatrisation dirigée, plaie ouverte
- Immobilisation en position de fonction + rééducation

Abcès : collection de pus entourée d'une coque fibreuse
Phlegmon : inflammation du tissu conjonctif péri-viscéral, diffusion d'une infection au sein des gaines tendineuses
Infections la plupart du temps à S. aureus
Infections à mycobactéries atypiques :
- Mycobacterium marinum en cas de plaie d'aquarium contaminée, avec nodules d'évolution subaiguë
- M. fortuitum et M. chelonae : abcès sous-cutané après geste iatrogène ou piercing

Clinique :
- Syndrome infectieux général
- Tuméfaction inflammatoire profonde
- Signes inflammatoires locaux : rougeur, induration, chaleur locale
- Douleurs intenses, pulsatiles, insomniantes, sur le trajet de la gaine
- Zone de fluctuation
- Crochet irréductible des doigts (défaut d'extension) sauf en cas de destruction complète (gravité)
- ADP régionale
Paraclinique :
- Syndrome inflammatoire biologique
- Radiographies mains F+P : recherche corps étranger et complication
- Prélèvement de la porte d'entrée
- Prélèvements peropératoires pour antibiogramme

Urgence médico-chirurgicale, pronostic fonctionnel mis en jeu
Traitement médical :
- ATB antistaphylococcique : cloxacilline/amoxiclav/synergistine 14 j secondairement adaptée
- Prophylaxie antitétanique
Traitement chirurgical :
- Mise à plat de la gaine
- Prélèvements bactériologiques
- Lavage abondant au sérum physiologique
- Excision des tissus nécrosés, ablation d'un corps étranger
- Traitement de la porte d'entrée
- Cicatrisation dirigée
- Immobilisation en position de fonction + rééducation
- Surélévation de la main pour prévenir l’œdème

Dermohypodermite aiguë bactérienne nécrosante : nécrose du derme et de l'hypoderme
Fasciite nécrosante : extension jusqu'à l'aponévrose superficielle sous-jacente
Germes :
- Le plus fréquent : streptocoque β-hémolytique du groupe A
- Fréquence des atteintes plurimicrobiennes
- Contamination tellurique ou post-opératoire : anaérobies, BGN
- Infection iatrogène, toxicomanie, porte d'entrée type furoncle : S. aureus
- Contamination hydrique : Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila
- Morsure animale : infection plurimicrobienne +++ (streptocoques, pasteurellose, anaérobies)
- Zoonoses d'incubation : pasteurellose, rouget du porc
Facteurs de risque :
- Age avancé
- Diabète
- Immunodépression
- Alcoolisme chronique/toxicomanie
- Prise d'AINS pour érysipèle simple

Clinique :
- Signes généraux : sepsis grave +++
- Signes locaux de gravité (par rapport à un érysipèle) : douleur intense, anesthésie locale, lividités cutanées, taches cyaniques, extension majeure, limites déchiquetées, crépitations
Examens complémentaires :
- Ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale
- Syndrome inflammatoire biologique
- Défaillances associées : rénale, acidose métabolique...
- Hémocultures
- CPK à la recherche d'une nécrose musculaire
- Radiographies standard : zones aériques sous-cutanées évocatrices d'une infection à anaérobies
- Prélèvements peropératoires +++

Urgence médico-chirurgicale absolue
Traitement symptomatique du sepsis ou choc : mesures de réanimation
Antibiothérapie :
- Tableau évocateur de SBHA (membre) : tazobactam - pipéracilline + clindamycine
- Cellulite périnéale : tazobactam - pipéracilline + métronidazole + aminoside
- Suspicion S. aureus : amoxiclav
Traitement chirurgical :
- Rapidité conditionne le pronostic
- Incisions de drainage longitudinales (débridement)
- Excision de tous les tissus nécrosés
- Réévaluation pour discuter excision complémentaire dans un second temps
Oxygénothérapie hyberbare à discuter
Prophylaxie antitétanique