206 : Hypoglycémie

Objectifs

• Diagnostiquer une hypoglycémie
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Physiopathologie

• Systèmes hormonaux glycorégulateurs :
  • Insuline : principale hormone hypoglycémiante, augmente après le repas et diminue pendant le jeûne
  • Facteurs de croissance apparentés à l'insuline (IGF1 et 2) : effet hypoglycémiant très faible
  • Glucagon : principale hormone de la contre-régulation
  • Autres : GH, catécholamines, cortisol, somatostatine
• Glycémie normale :
  • A jeun : 0,6 à 0,9 g/L (3,3 à 5 mmol/L)
  • Post-prandiale : 1,2 à 1,3 gL (6,7 à 7,2 mmol/L)
• Mécanismes :
  • Sécrétion inappropriée d'insuline +++
  • Défaut de sécrétion des hormones de la contre-régulation (GH ou cortisol ++)
  • Déficit de néoglucogenèse : insuffisance hépatique ou rénale sévère
  • Défaut de substrat : cachexie

Symptômes cliniques

• Triade de Whipple :
  • Constatation simultanée d'une glycémie basse
  • Et de signes de neuroglucopénie
  • Correction des symptômes par la normalisation de la glycémie
• Signes de neuroglucopénie (variables) :
  • Faim brutale
  • Troubles de concentration, fatigue, troubles de l'élocution, troubles du comportements voire symptômes psychiatriques
  • Troubles moteurs, hyperactivité, trouble de la coordination des mouvements, tremblements, hémiparésie, diplopie, PF
  • Troubles sensitifs, paresthésies
  • Troubles visuels
  • Convulsions focales/généralisées
  • Syndrome confusionnel
• Coma hypoglycémique :
  • Profondeur variable
  • Début brutal
  • Souvent agité, sueurs profuses
  • Signes d'irritation pyramidale
  • Hypothermie
• Signes de réaction adrénergique parfois associés :
  • Anxiété, tremblements
  • Nausées
  • Sueurs
  • Pâleur
  • Tachycardie et palpitations

Hypoglycémie chez le diabétique

• Uniquement avec traitement hypoglycémiant :
  • Insuline
  • Sulfonylurées (gliclazide, glimépiride, etc.)
  • Répaglinide

Correction

• Ingestion de sucre : 15 g (3 morceaux), soda, barre sucrée (patient conscient)
• Patients inconscients :
  • Injection de glucagon 1 mg IM : Glucagen kit
  • Réalisable par la famille moyennant éducation
  • Contre-indiquée si patient sous sulfamides hypoglycémiants
  • A défaut, perfusion de 2 amp de G30

Diagnostic étiologique

• Recherche systématique
• Délai trop long entre injection d'insuline (ou prise de sulfamides) et ingestion de glucides (surtout si gastroparésie ++)
• Dose d'insuline excessive par rapport à la quantité de glucides ingérée
• Effort physique imprévu sans diminution préalable de dose d'insuline et sans collation
• Diminution des besoins en insuline : guérison d'une infection, chirurgie, arrêt d'un traitement hyperglycémiant (corticoïdes++)
• Cause souvent non retrouvée

Hypoglycémie en dehors du diabète

Diagnostic positif

• Si possible, mesure de glycémie capillaire contemporaine des symptômes
• A défaut, épreuve de jeûne :
  • Milieu spécialisé
  • Durée : 72h
  • Jeûne total : seules ingestions autorisées = eau et bouillons légers
  • Cathéter en place : prélèvements + perfusion de glucose si trouble de conscience
  • Laboratoire alerté pour rendre les résultats en quelques mlinutes
  • Arrêt de l'épreuve : symptômes de neuroglucopénie, après prélèvements
• Eliminer un diagnostic différentiel évident :
  • Alcoolisme : alcoolisation aiguë massive à jeun
  • Insuffisance rénale ou hépatique sévère
  • Insuffisance surrénale ou corticotrope
  • Médicaments

Principales causes

• Alcool
• Médicaments :
  • Insuline et analogues
  • Sulfonylurées et répaglinide
  • Quinine et dérivés
  • Pentamidine injectable
  • Salicylés forte dose
  • Agonistes β2 IV arrêtés brutalement
• Toxiques : mort au rat, fruits particuliers
• Insuffisance hépatique sévère
• Anomalies de la néoglucogenèses acquises : insuffisance rénale sévère, malnutrition sévère
• Déficit en hormones de la contre-régulation :
  • Insuffisance surrénalienne ou corticotrope
  • Déficit en GH isolé
  • Insuffisance antéhypophysaire
• Acidose lactique
• Accès palustre
• Tumeurs :
  • Insulinome (vide infra)
  • Sécrétion d'IGF2 par des tumeurs mésenchymateuses ou un CHC
  • Sécrétion d'anticorps anti-insuline (rare, myélome)
• Hypersécrétion tumorale : nésidioblastose
• Hypoglycémies auto-immunes avec AC anti-insuline

Insulinome

• Première cause tumorale d'hypoglycémie
• 5% dans des contextes de NEM1 : Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1
• 10% tumeurs malignes, diagnostiquées sur métastases

Diagnostic

Clinique

• Episodes d'hypoglycémie
• Adultes jeunes bien portants
• Signes de neuroglucopénie +++ souvent mal décrits → importance d'un interrogatoire précis ± orienté
• Répétition des épisodes s'accompagne d'une prise de poids

Paraclinique

• Epreuve de jeûne :
  • Hypoglycémie précoce (dans les 24 premières heures souvent)
  • Dosages concomitants : concentration non-nulle d'insuline et de peptide C
• Diagnostic topographique :
  • Indispensable pour chirurgie, mais difficile car petite taille
  • Couple de référence : échoendoscopie par médecin expérimenté + TDM injectée en coupes fines du pancréas avec phase artérielle précoce
  • Autres, moins utilisés : IRM, scintigraphie à la somatostatine

Différentiel

• Prise cachée d'insuline :
  • Patients proches du milieu médical ou d'un diabétique
  • ATCD psychiatriques
  • Parfois syndrome de Münchhausen par procuration
  • Epreuve de jeûne : hypoglycémie, insuline mesurable mais peptide C indétectable (et pro-insuline si dosée)
• Prise cachée de sulfonylurées :
  • Même présentation
  • Epreuve de jeûne : même profil qu'un insulinome
  • Diagnostic fait par dosage des sulfonylurées
• Nésidioblastose :
  • Altération de fonctionnement des cellules β
  • Hypoglycémies survenant plutôt après les repas qu'à jeun
  • Epreuve de jeûne peut être normale

Traitement

• Traitement chirurgical : exérèse de la tumeur
• En générale simple énucléation sous laparoscopie
• Possibilité de traitement médical par diazoxide en attendant la chirurgie