Sommaire

Objectifs

Placard érythémateux assez bien limité, parfois extensif, avec oedème souvent unilatéral
Syndrome infectieux fréquent
Installation rapide : quelques heures à quelques jours

Interrogatoire :
- Date de début, modalités évolutives
- Signes associés : fièvre, frissons, douleur, sensation de brûlure, prurit
- Aggravation des signes associés par la position déclive ou la palpation
- ATCD chirurgicaux sur le membre
- Maladie récente locorégionale : intertrigos des orteils, traumatisme, grattage, pathologie articulaire, morsure, piqûre...
- Maladies associées : diabète, AOMI, obésité
- Episodes identiques passés
- Signes d'IVC, varices, stase lymphatique, ulcère
- Traitements entrepris
Examen physique :
- Locorégional :
  - Siège, latéralité
  - Nature des lésions élémentaires : érythème, œdème, vésicules, bulles, décollements superficiels (œdème rapide ++)
  - Bonne/mauvaise limitation des lésions
  - Recherche de signes de nécrose cutanée superficielle ou profonde : pâleur, plaques noirâtres
  - Signes de collection
  - Recherche d'une porte d'entrée : intertrigo, ulcère, plaie, piqûre
  - Signes d'IVC : œdème, varices, lipodermatosclérose
  - Signes neurologiques associés (anesthésie +++)
  - Palpation des pouls
  - Recherche lymphangite, ADP
- Général :
  - Fièvre
  - AEG
- Signes de sepsis sévère voire choc

Erysipèle :
- Dermo-hypodermite aiguë bactérienne à streptocoque β-hémolytique du groupe A
- 80% des cas à la jambe
- Argument de fréquence devant une jambe rouge aiguë fébrile
- Terrain : adulte > 40 ans, insuffisance veineuse ou lymphatique, obésité
- Porte d'entrée +++
- Début brutal, fièvre élevée avec frissons
- Parfois décollements bulleux superficiels ou purpura liés à l’œdème
- Traînée de lymphangite ipsilatérale inconstante
- Aucun examen complémentaire nécessaire en cas de tableau typique sans comorbidité
- Complications : abcès (diabète et AINS +++), sepsis, GNA, récidive
Dermo-hypodermites nécrosantes :
- Formes : fasciite nécrosante, gangrène gazeuse, dermo-hypodermite nécrosante
- Urgence vitale médico-chirurgicale
- Signes locaux de gravité : douleur intense, œdème majeur, bulles hémorragiques, nécrose focale, hypoesthésie, livedo, crépitation
- Signes généraux marqués : fièvre élevée, confusion, tachypnée, tachycardie, oligurie, hypotension, pâleur
- Germes : streptocoque, S. aureus, BGN, anaérobies
- Rechercher une prise d'AINS

Erysipèle atypique : formes subaiguës, fièvre modérée
Pied diabétique :
- Peut simuler un érysipèle
- Evolution subaiguë, torpide du 1/3 inférieur de jambe
- Douleur modérée, fièvre inconstante, extension moins bien limitée
- Porte d'entrée = MPP
- Germes : S. aureus, P. aeruginosa, anaérobies
- Rechercher une ostéite sous-jacente et une décompensation du diabète
- Chirurgie souvent nécessaire
Dermo-hypodermite infectieuse de l'immunodéprimé :
- Signes inflammatoires discrets
- Risque élevé de nécrose cliniquement sous-estimée
- Germes particuliers : P. aeruginosa, Vibrio vulnificus
Pathologies d'inoculation : pasteurellose, rouget du porc
Dermo-hypodermite inflammatoire sur IVC :
- Evolution chronologique : télangiectasies et varices réticulaires → varices marquées avec œdème → troubles trophiques → ulcère
- Lipodermatosclérose : infiltration scléreuse des jambes prédominant au 1/3 inférieur
- Possibilité de poussées inflammatoires simulant un érysipèle, douloureuses +++ mais non fébriles
Eczéma :
- Caractéristiques : prurit, vésicules, placard à bord émietté au niveau du contact avec l'allergène
- Fréquence des eczéma de contact en cas d'ulcères
- Explorations allergologiques
- Eczéma variqueux
Syndrome des loges

Facultatif en cas d'érysipèle typique
Recherche de syndrome inflammatoire biologique ++
Hémocultures mais peu rentables, uniquement en cas de sepsis sévère
Prélèvement de la porte d'entrée dans les formes graves pour adapter l'antibiothérapie
Suspicion de TVP : EDVMI, D-dimères souvent élevés en cas d'érysipèle
En cas de signes de gravité : CPK, ionogramme, fonction rénale, gaz du sang, bilan de CIVD

Dermo-hypodermites inflammatoires :
- Tableau de panniculite : lésions nodulaires et plaques hypodermiques siégeant aux cuisses, à l'abdomen et aux bras
- Erythème noueux
- Vasculite nodulaire
TVP :
- Ne donne pas de grosse jambe rouge si isolée
- Mais peut compliquer un érysipèle → EDVMI si doute
Nécrose cutanée d'une ischémie artériele aiguë : pas d'érythème, pas d’œdème
Pyomyosites : absence d'érythème, signes généraux marqués
Lymphangite : trajet rouge inflammatoire, ADP inguinale
Borréliose de Lyme primaire
Lymphœdème chronique avec poussées inflammatoires
Zona : vésicules, trajet métamérique

Erysipèle :
- Antibiothérapie probabiliste active sur streptocoque : pénicilline G IV ou amoxicilline per os pendant 14 à 21 j
- Si allergie : pristinamycine ou macrolide
- Analgésie efficace
- Prévention :
  - Primaire : traitement d'une porte d'entrée, contention veineuse, drainage lymphatique manuel, hygiène cutanée
  - En cas de multiples récidives annuelles : ATB préventive par pénicilline retard (benzathine-pénicilline IM toutes les 3 semaines) ou pénicilline V orale
Autres dermo-hypodermites bactériennes :
- En cas de diabète : équilibre glycémique, mise en décharge d'un MPP, geste chirurgical si collection
- En cas de morsure d'animal : amoxiclav +++
Fasciite nécrosante :
- Urgence médicochirurgicale, hospitalisation en USI
- Excision et parage de toutes les zones nécrosées
- ATB parentérale : pipéracilline - tazobactam + aminoside ou amoxiclav + aminoside ± métronidazole si suspicion d'anaérobies
- Secondairement adaptée aux prélèvements peropératoires
- Réanimation médicale associée
Eczéma : éviction de l'allergène, nettoyage à l'eau et au savon, dermocorticoïdes
Anticoagulation préventive uniquement si immobilisation et facteurs de risque de MTEV