202 : Exposition accidentelle aux liquides biologiques (conduite à tenir)

Objectifs

• Décrire la prise en charge immédiate d’une personne victime d’une exposition sexuelle ou d’une exposition accidentelle au sang

Risque de transmission

• Principaux risques = viraux : HIV, HBV, HCV
• En cas d'accident d'exposition au sang :
  • HIV : 0,3%
  • HCV : 3%
  • HBV : 30%, vaccination obligatoire chez les professionnels de santé
• Accident d'exposition sexuelle :
  • HIV :
    • 1% pour rapports anaux
    • 0,1% pour rapports vaginaux
    • Risque fonction de : réplication virale, IST associées, menstruations, saignements
  • HBV : 50%
  • HCV : risque surtout en cas de rapport traumatique

Conduite à tenir en cas d'accident d'exposition au sang

Mesures générales

• Nettoyage immédiat de la plaie :
  • Blessure ou piqûre :
    • Nettoyage immédiat à l'eau courante et au savon (détersion, élimination des matières organiques)
    • Rinçage
    • Antisepsie > 5 min : Javel diluée, Dakin
  • Projection muqueuse : rinçage abondant immédiat au sérum physiologique > 5 min
• Déclaration d'accident de travail dans les 48h
• Rédaction d'un certificat médical initial précisant qu'il s'agit d'un accident avec risque de séroconversion HIV nécessitant un suivi sérologique prolongé

Recherche du statut sérologique du patient source

• Sérologie HIV ± charge virale et génotype
• Sérologie HCV ± réplication virale
• Si victime non immunisée contre HBV : recherche AgHBs chez patient source ± réplication virale
• Nécessité de l'accord du patient

Risque HIV

• Principale mesure = traitement antirétroviral post-exposition
• Conditions :
  • En urgence, si possible < 4h après accident
  • Inutile au-delà de 48h après l'exposition
  • Décision par le médecin référent HIV si possible, à défaut par médecin des urgences
• Trithérapie préférentielle : ténofovir/emtricitabine + lopinavir/ritonavir
• Trithérapie adaptée au génotype viral du patient source si connu
• Durée :
  • Prescription initiale pour 2 à 4 jours
  • Doit être revu par médecin référent pour décider ou non de la poursuite de la trithérapie pour 28 jours
• Indications selon risque :

Risque de l'exposition	Patient source infecté	Statut du patient source inconnu
Important piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée
Intermédiaire coupure avec bistouri, piqûre avec aiguille IM/SC/pleine, exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact prolongé, mursure profonde	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie non recommandée
Faible (autres)	Prophylaxie non recommandée	Prophylaxie non recommandée

• Mesures associées :
  • Information sur les modalités de la prophylaxie post-exposition
  • Information sur l'incertitude sur l'efficacité et sur les effets secondaires possibles
  • Nécessité de contraception mécanique
  • Exclusion du don du sang pendant 3 mois (dans tous les cas)

Risques HBV et HCV

• HCV :
  • Pas de prophylaxie
  • Suivi clinico-biologique à prévoir
  • Afin de diagnostiquer ± traiter une infection aiguë post-exposition
• HBV :
  • Normalement, personnels vaccinés
  • Vérifier si sujet répondeur à la vaccination : taux d'AC anti-HBs > 100 UI/mL ou entre 10 et 100 avec AgHBs -
  • Si immunisé : pas d'intervention
  • Si non vacciné ou vacciné sans preuve de réponse au vaccin et AC anti-HBs < 10 UI/mL le jour de l'accident :
    • Patient source AgHBs + : Ig humaines anti-HBV + vaccin/rappel
    • Patient source AgHBs - : vaccin/rappel

Bilan initial et suivi

• AES traité
  • J0 : hémogramme, ALAT, créatinine, test de grossesse, sérologie HIV + HCV, AC anti-HBs si non contrôlé
  • J15 : hémogramme, ALAT, créatinine
  • J30 : hémogramme, ALAT, créatinine, PCR HCV si patient source PCR +
  • M2 : sérologie HIV
  • M4 : sérologie HIV, sérologie HCV + ALAT si risque HCV, AC anti-HBc si non répondeur/non vacciné
• AES non traité :
  • J0 : sérologie HIV, HCV, ALAT, AC anti-HBs si vacciné sans taux connu
  • S6 : sérologie HIV, PCR HCV et ALAT si patient source positif
  • M3 : sérologie HIV, sérologie HCV + ALAT si risque HCV, AC anti-HBc si non répondeur/non vacciné

Conduite à tenir en cas d'exposition aux sécrétions sexuelles

Accueil

• Déterminer heure et nature du rapport à risque
• Recherche de facteurs de risque de transmission :
  • Infection génitale
  • Lésion génitale, ulcération
  • Rapports anaux
  • Rapports pendant les règles
  • Saignement au cours des rapports
  • Partenaire appartenant à un groupe à risque

Risque HIV

• Estimation du risque :
  • Personne source à risque :
    • Toxicomanie IV
    • Homme homo-/bisexuel
    • Personne appartenant à un groupe où la prévalence du HIV est > 1%
  • Situation à risque :
    • Prise de substances psychoactives
    • Partenaires sexuels multiples
• Indications de prophylaxie :
  • Source connue HIV+ : prophylaxie systématique
  • Source de statut inconnu : prophylaxie si situation ou personne à risque

Particularités d'une exposition sexuelle avec violence

• Interrogatoire :
  • Anamnèse précise des faits
  • Date des dernières règles
  • Evaluation psychologique
• Examen physique :
  • Examen général
  • Examen gynécologique : hymen, TV, examen de l'anus, prélèvements locaux
  • Signes de violence physique
• Bilan :
  • IST : HIV, HBV, HCV, TPHA-VDRL, gonocoque, Chlamydia
  • Prélèvements à but médico-légal (identification, recherche de soumission chimique)
• Traitement préventif :
  • Contraception d'urgence : lévonorgestrel immédiatement à renouveler 12h après
  • Prévention Chlamydia et gonocoque : azithromycine + céfixime en prise unique
  • Proposer sérovaccination Ig anti-HBs + vaccination contre HBV
• Mesures associées :
  • Rédaction d'un certificat médical initial
  • Assistance psychologique immédiate

Bilan initial et suivi

• Exposition sexuelle traitée :
  • J0 : hémogramme, ALAT, créatinine, β-hCG, sérologie HIV, AC anti-HBs ou anti-HBc, TPHA, VDRL
  • J15 : hémogramme, ALAT, créatinine si ténofovir
  • J30 : hémogramme, ALAT, créatinine si ténofovir, TPHA/VDRL, recherche de Chlamydia
  • S6 : TPHA/VDRL, recherche Chlamydia
  • M2 : Sérologie HIV
  • M4 : anti-HBc si non répondeur/non vacciné
• Exposition sexuelle non traitée :
  • J0 : sérologie HIV, AC anti-HBs si vacciné à taux non connu, TPHA/VDRL
  • S6 : sérologie HIV
  • M3 : anti-HBc si non répondeur/non vacciné