200 : Etat de choc : Différence entre versions

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Version du 7 mai 2014 à 14:09

Objectifs

  • Diagnostiquer un état de choc
  • Prise en charge immédiate (P)

Physiopathologie

  • Syndrome regroupant les manifestations liées à une altération aiguë et durable de l'oxygénation tissulaire (inadéquation apports/besoins)
  • Réorientation du métabolisme cellulaire vers les voies anaérobies → production de lactate
  • Types de chocs :
    • Par diminution du transport artériel en O2 ou quantitatif : chocs cardiogénique, hypovolémique et anaphylactique
    • Par diminution de l'extraction de l'O2 ou distributif : chocs septique et anaphylactique
  • Choc hypovolémique :
    • ↓ Volume sanguin → ↓ retour veineux cardiaque → ↓ QC et TaO2
    • Mécanismes compensateurs :
      • Stimulation sympathique → ↑ QC, vasoconstriction qui améliore le retour veineux et la perfusion centrale
      • ↑ Extraction tissulaire de l'O2
  • Choc cardiogénique :
    • Altération de la fonction cardiaque → ↓ QC → ↓ TaO2
    • Compensation : stimulation sympathique et augmentation de l'EO2
    • Auto-aggravation par ↑ pré-charge du VG → OAP
  • Choc septique :
    • Cascade inflammatoire entraînée par un constituant du micro-organisme en cause (endotoxine des BGN +++)
    • Au niveau plasmatique : activation complément → activation de l'endothélium et de la coagulation → anomalies de la microcirculation et de la distribution
    • Au niveau vasculaire : sécrétion de NO pour recruter les phagocytes → vasodilatation intense et troubles de la perméabilité capillaire → œdème interstitiel
    • Au niveau cellulaire : libération de cytokines pro-inflammatoires → vasodilatation et hypovolémie relative, stimulation sympathique, altération de la contractilité myocardique et ↓ EO2
  • Choc anaphylactique :
    • Sensibilisation avec développement d'une hypersensibilité immédiate médiée par les IgE
    • Nouveau contact → dégranulation des basophiles et mastocytes → libération d'histamine, leucotriènes, TXA2 et PAF → vasodilatation intense
    • Existe également des chocs anaphylactiques non médiés par les IgE de physiopathologie inconnue
    • Hypovolémie relative par vasoplégie brutale et extravasation plasmatique dans l'interstitium
    • Mécanismes compensateurs : stimulation sympathique, ↑ EO2

Etiologie

Choc hypovolémique

  • Hémorragie aiguë :
    • Digestive
    • Traumatique
    • Chirurgie lourde
  • Déshydratation extracellulaire :
    • Pertes digestives
    • Pertes rénales
    • Pertes cutanées

Choc cardiogénique

  • IDM
  • Décompensation d'une insuffisance cardiaque d'origine : ischémique, hypertensive, valvulaire, alcoolique, toxique, ou primitive
  • Myocardite aiguë
  • Cardiopathie valvulaire : IAo aiguë, IM aiguë, accident de prothèse valvulaire
  • Contusion myocardique
  • IVD aiguë : EP massive, infarctus du VD, tamponnade péricardique ou gazeuse

Choc septique

  • Infections à BGN : PNA, cholécystite aiguë, angiocholite, péritonite, pneumonie nosocomiale
  • Infection à CGP : méningococcémie, pneumococcie, cellulite, infection de cathéter
  • Infections à anaérobies : parties molles ++
  • Infection fungique : candidose invasive, aspergillose invasive

Choc anaphylactique

  • Allergène protéique
  • Haptène
  • Idiopathique

Diagnostic

Positif

  • Instabilité hémodynamique :
    • Hypotension artérielle
    • PAs < 90 mmHg ou baisse > 30% par rapport à l'état basal
    • Parfois tachycardie isolée (enfant +++)
    • PAD pincée ou au contraire élargie (vasoplégie)
  • Signes d'hypoperfusion tissulaire :
    • Oligurie < 0,5 mL/kg/h
    • Marbrures, extrémités froides et cyanosées, TRC allongé
    • Altération de la vigilance
  • Signes d'adaptation :
    • Tachycardie
    • Polypnée
    • Sueurs

Retentissement

  • Rénal : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle voire NTA
  • Hépatique : foie de choc avec cytolyse ± cholestase
  • Cardiaque : altération de la contractilité myocardique, ischémie myocardique secondaire
  • Pulmonaire : SDRA
  • Digestif : ischémie mésentérique à risque de translocation bactérienne
  • Encéphalopathie
  • Endothélial : CIVD

Etiologique

  • Choc hypovolémique non hémorragique :
  • Choc hypovolémique hémorragique :
    • Hémorragie extériorisée : hématémèse, méléna, rectorragies, métrorragies, HDD
    • Saignement occulte : touchers pelviens, recherche de sang à l'aspiration gastrique, échographie abdominale
    • Anémie
    • PAD pincée
  • Choc cardiogénique :
    • Contexte : SCA
    • Rechercher des signes d'insuffisance cardiaque droite et gauche
    • PAD pincée
  • Choc septique :
    • Syndrome infectieux pouvant manquer initialement
    • Point d'appel clinique inconstant
    • PAD élargie
  • Choc anaphylactique :
    • Notion de sensibilisation
    • Signes cutanéo-muqueux : érythème, urticaire, œdème de Quincke
    • Signes respiratoires (bronchospasme) et digestifs (hypersialorrhée, douleurs abdominales, diarrhée)

Explorations complémentaires

  • Biologie :
    • Ionogramme, fonction rénale
    • Bilan hépatique complet
    • CPK, troponines
    • Gaz du sang et lactatémie
    • Hémogramme, hémostase
    • CRP, PCT
    • Hémocultures, ECBU
  • Radiographie de thorax
  • ECG
  • Echocardiographie transthoracique au lit :
    • Evaluation hémodynamique de l'état de choc
    • Recherche d'une cause cardiaque
    • Analyse des fonctions systolique et diastolique
    • Mesure des pressions artérielles pulmonaires
    • Recherche d'une valvulopathie
    • Evaluation des pressions de remplissage
  • Cathétérisme artériel pulmonaire de Swan-Ganz :
    • Mise en place VVC
    • Mesure du QC, des pressions de remplissage cardiaque et de la PAPO
    • Prélèvement de gaz du sang artériel pulmonaire et veineux pour calcul de l'EO2 et de la DAV

Prise en charge

  • Urgence vitale

Mesures générales

  • Hospitalisation en urgence en réanimation
  • 2 VVP de bon calibres, VVC si nécessité d'amines
  • Oxygénothérapie
  • Si insuffisance respiratoire sévère ou troubles de conscience : IOT/VM
  • Pose d'un cathéter artériel périphérique pour mesure de pression artérielle invasive si amines
  • SV, surveillance diurèse

Hémodynamique

  • Objectif de PAM :
    • 65 mmHg chez le tout-venant
    • 80 mmHg chez l'hypertendu (et patient âgé)
    • 85 mmHg chez le traumatisé crânien
  • Objectif de diurèse : > 0,5 mL/kg/h
  • Remplissage vasculaire :
    • Toujours indiqué sauf choc cardiogénique avec OAP
    • Débuté le plus rapidement possible
    • En première intention, cristalloïdes : SSI 500 mL sur 15 minutes répété jusqu'à PAM satisfaisante
    • Si choc hémorragique ou anémie associée : concentrés érythrocytaires pour Hb > 8 g/dL (10 si coronarien)
    • Albumine : si protidémie < 35 g/L
  • Catécholamines :
    • Dobutamine : choc cardiogénique +++, débutée à 5 µg/kg/min
    • Noradrénaline : choc septique +++, débutée à 0,2 µg/kg/min
    • Adrénaline : choc anaphylactique +++, 0,1 mg IV renouvelable toutes les minutes tant que le choc persiste avec relais IVSE

Etiologique

  • Choc anaphylactique :
    • Adrénaline, remplissage par cristalloïdes
    • Corticoïdes, antihistaminiques
    • Eviction de l'allergène
  • Choc hypovolémique :
    • Remplissage vasculaire, transfusion si nécessaire, voires amines
    • Geste d'hémostase en urgence si hémorragique
  • Choc septique :
    • Remplissage vasculaire et noradrénaline
    • Antibiothérapie après réalisation rapide des prélèvements microbiologiques
    • Corticothérapie substitutive par HSHC faibles doses
  • Choc cardiogénique :
    • Dobutamine
    • Remplissage si IVD
    • Assistance circulatoire par ballon de contre-pulsion aortique ou CEC si choc réfractaire
    • Revascularisation par angioplastie d'un IDM, chirurgie valvulaire en urgence, drainage d'une tamponnade, thrombolyse d'une EP...

Défaillances

  • Respiratoire : ventilation mécanique
  • Rénale : hémodialyse intermittente ou hémofiltration
  • CIVD : transfusion de concentrés plaquettaires si < 50 G/L, PFC si TP < 35%
  • Ischémie mésentérique sévère : résection digestive

Surveillance

  • Rapprochée
  • Hémodynamique : PA, diurèse, FC, signes de perfusion périphérique
  • Conscience
  • Ventilation
  • Biologie : lactatémie, gaz du sang, fonction rénale, BH, hémostase