199 : Etat confusionnel et trouble de conscience
De Wiki ECN
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Diagnostic
Positif
- Troubles neuropsychiques d'apparition brutale ou rapidement progressive
- Difficultés attentionnelles : difficulté à maintenir l'attention, trouble de la mémoire à court terme, langage décousu, désorganisation de la pensée
- Désorientation temporo-spatiale
- Troubles du comportement : perplexité anxieuse, agitation, agressivité, délire onirique, hallucinations
- Labilité de l'humeur
- Fluctuation des troubles, inversion du rythme nycthéméral
- EEG : ralentissement global de l'activité électrique
- Amnésie lacunaire de toute la durée de l'épisode
Différentiel
- Aphasie de Wernicke : propos incohérents, agitation, paraphasies sémantiques, néologismes, pas de trouble de la vigilance ou de fluctuation
- Trouble psychotique aigu : éléments psychiatriques prédominants, rechercher une prise de toxique
- Ictus amnésique : installation brutale, durée ≈ 8h, patient incapable d'enregistrer en mémoire, absence de DTS (spontané ou post-traumatique)
- Syndrome démentiel : trouble chronique (> 6 mois), pas de fluctuation nycthémérale importante
Recherche étiologique
- Importance de l'examen clinique et du contexte
- Recherche de facteurs favorisants :
- Personne âgée : cause générale inattendue (fécalome, globe)
- Pathologie chronique préexistante
- Syndrome démentiel débutant
Causes non-neurologiques
- Toxiques :
- Alcool : ivresse aiguë, sevrage, delirium tremens
- Drogues (héroïne, cocaïne...)
- Médiaments : psychotropes +++ (BZD, ATD, NLP, Lithium), morphiniques, anticholinergiques en général
- Toxiques industriels
- Intoxication au CO
- Sevrage brutal en psychotrope
- Métaboliques :
- Trouble hydroélectrolytique : dysnatrémie, hypokaliémie, hypercalcémie
- Hypoglycémie
- Endocrinopathie : décompensation d'un diabète, insuffisance surrénale aiguë, hypothyroïdie
- Décompensation aiguë d'une insuffisance d'organe chronique (rénale, hépatique, cardiaque, respiratoire)
- Carences vitaminiques : thiamine (Gayet-Wernicke), PP (pellagre), B12, folates
- Infectieuses : infection urinaire, pneumopathie, fièvre en général
- Hypothermie
- Hypoxie ou anoxie cérébrale
- Post-opératoire
Causes neurologiques
- Hémorragie méningée
- Méningite et méningo-encéphalite
- Processus expansif intracrânien
- Traumatisme crânien
- AVC
- Epilepsie généralisée post-critique ou EDM
- Toute pathologie neurologique chronique avec épine irritative (SEP, maladie de Parkinson, maladie d'Alzheimer)
Prise en charge
- Urgence médicale diagnostique et thérapeutique imposant l'hospitalisation
- Gravité liée à la cause et à la confusion elle-même
- Démarche diagnostique :
- Recherche d'éléments de gravité immédiate : constantes, état de choc, hypothermie...
- Diagnostic étiologique :
- Interrogatoire de l'entourage ou des secouristes, dossier médical
- Examen clinique et recherche notamment : fièvre, morsure latérale de langue, pupilles, plaie, trace d'injection, globe urinaire, fécalome
- Bilan paraclinique minimal en urgence : ionogramme, calcémie, CRP, fonction rénale, BH, protides, hémogramme, TP TCA, glycémie, BU, ECG, RXT
- TDM cérébrale au moindre doute
- Traitement de l'épisode :
- Fonction de la cause
- Patient au calme, chambre seule, lumière tamisée, porte ouverte près du poste de soins
- Arrêter tout médicament dispensable mais ne pas arrêter un traitement psychotrope ancien brutalement
- Pas de contention : aggrave l'agitation et l'angoisse, risque de complication traumatique
- Réhydratation, surveillance régulière
- En 2ème intention en cas d'échec : BZD anxiolytique à demi-vie courte, éviter les neuroleptiques sauf agitation avec risque d'auto-/hétéro-agressivité
