197 : Douleur thoracique aiguë et chronique

Objectifs

• Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Conduite à tenir devant une douleur thoracique

Identifier une détresse vitale

• Détresse respiratoire :
  • Polypnée (> 30 cpm) ou bradypnée (< 10 cpm)
  • Tirage, muscles respiratoires accessoires
  • Sueurs, cyanose, désaturation, encéphalopathie respiratoire
• Détresse hémodynamique :
  • Arrêt circulatoire
  • Etat de choc : hypotension, hypoperfusion périphérique (marbrures, oligurie, pâleur...)
  • Signes de cœur pulmonaire
  • Pouls paradoxal
• Troubles de la conscience

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Moyen mnémotechnique : Urgences cardiovasculaires devant une douleur thoracique

PIED : Péricardite, Infarctus du myocarde, Embolie pulmonaire, Dissection aortique

• Causes à évoquer :
  • Dissection aortique
  • SCA
  • EP
  • Péricardite aiguë voire tamponnade
  • Rupture oesophagienne : douleur + dyspnée + emphysème sous-cutané + pneumomédiastin
• Examens systématiques :
  • ECG 18 dérivations
  • Radiographie pulmonaire
  • Troponine
• Transfert en USIC : médicalisé car toute douleur thoracique est considérée comme à risque de FV

Orientation diagnostique

Urgences cardiaques

Syndrome coronaire aigu

• Terrain : FdRV, ATCD coronaires
• Chronologie de la douleur : spontanée de repos ou angor de novo/crescendo, durée > 20 min
• Caractéristiques :

	Douleur ischémique	Douleur non-ischémique
Caractéristiques	Constriction, pesanteur, brûlure	Acérée, en coup de poignard, ↑ respiration
Siège	Rétrosternal, médiothoracique Irradiation : cou, épaules, avant-bras, tête	Sous-mammaire gauche, hémithorax gauche Punctiforme, dorsale
Facteurs déclenchants	Effort, stress, énervement, froid	Après l'effort, soulagement par l'effort, provoquée par certains mouvements
Durée	Minutes	Secondes, heures sans ↑ Tn

• Fréquence des présentations atypiques +++
• Examen clinique normal ou montrant des stigmates d'athérosclérose diffuse
• Modifications ECG
• Radiographie pulmonaire normale

Dissection aortique

• Terrain : HTA ancienne, syndrome de Marfan
• Caractéristiques de la douleur : aiguë, prolongée, intense, déchirement, irradiant dans le dos, migratrice
• Clinique : asymétrie tensionnelle (différence > 20 mmHg), abolition d'un pouls, souffle d'IAo, déficit neurologique
• Complications : ischémie aiguë de membre, infarctus mésentérique, hémopéricarde
• ECG normal ou SCA si atteinte d'une coronaire
• Radiographie pulmonaire : élargissement du médiastin
• Confirmation : ETT ± ETO ou TDM
• Prise en charge chirurgicale urgente
• Contrôle tensionnel

Embolie pulmonaire

• Terrain : cancer, pilule, tabac, post-op, post-partum, alitement, ATCD de MTEV
• Douleur basithoracique
• Signes associés : dyspnée, polypnée, toux, hémoptysie
• Clinique : signes de TVP, tachycardie, signes d'insuffisance ventriculaire droite
• ECG : cœur pulmonaire aigu → tachycardie sinusale, S1Q3, BBD, ondes T négatives en V1-2-3
• Radiographie pulmonaire : atélectasies en bandes, épanchement pleural basal, coupole surélevée, hyperclarté... Souvent normale
• D-dimère (si probabilité faible) > 500 ng/mL, EDVMI, angioTDM pulmonaire ou scintigraphie V/P
• HBPM avant la confirmation diagnostique

Péricardite aiguë

Non-compliquée

• Contexte : viral, fièvre, parfois forme récidivante
• Caractéristiques : douleur thoracique augmentée à l'inspiration profonde et en décubitus, calmée par l'antéflexion
• Clinique : frottement péricardique
• ECG : sus-décalage diffus et concave du ST, sous-décalage du PQ, microvoltage
• Radiographie pulmonaire : parfois élargissement de la silhouette cardiaque
• Confirmation échographique

Tamponnade péricardique

• Urgence vitale
• Douleur thoracique, dyspnée, polypnée puis orthopnée, toux, dysphagie, nausée, hoquet
• Cliniquement :
  • Signes droits : TJ, RHJ
  • Signes de choc : tachycardie, PAS < 90 mmHg
  • Pouls paradoxal : baisse de la PAS à l'inspiration
• ECG : microvoltage, alternance électrique
• RXT : cardiomégalie, aspect en "carafe"
• ETT : confirmation diagnostique

Myopéricardite

• Douleur de péricardite + tableau de SCA ± insuffisance cardiaque aiguë
• Elévation prolongée des troponines
• ETT : trouble cinétique du VG segmentaire ou diffus, épanchement
• Coronarographie normale
• IRM : plages de réhaussement tardif au gadolinium sans systématisation artérielle

Causes cardiaques de douleurs chroniques

• Angor stable : constrictif, à l'effort et cédant au repos ou à la trinitrine
• Angor d'effort du rétrécissement aortique serré
• Angor fonctionnel des tachycardies chroniques (FA+++)
• Douleur d'effort de la cardiomyopathie obstructive
• HTAP sévère

Causes extra-cardiaques

• Pulmonaires :
  • Pneumothorax : douleur pleurale, tympanisme, ↓ MV, RXT ++
  • Epanchement pleural : douleur pleurale, matité, dyspnée, RXT ++
  • Pneumopathie infectieuse : fièvre, syndrome de condensation, opacité radiologique ± systématisée
• Œsophagiennes :
  • RGO, œsophagite
  • Spasme œsophagien (/!\ peut répondre aux dérivés nitrés)
  • Dysphagie
  • Rupture de l’œsophage
• Pariétales :
  • Syndrome de Tietze : cause pariétale inconnue, douleur augmentée à la palpation douce
  • Lésions sternales, arthralgies chondrocostales
  • Fractures costales
  • Douleur musculoligamentaire
• Neurologiques :
  • Zona intercostal
  • Tassement vertébral
• Abdominales :
  • Lithiase vésiculaire
  • UGD
  • Pancréatite aiguë
  • Appendicite
  • Abcès sous-phrénique
• Psychogènes