192 : Déficit neurologique récent

Objectifs

• Diagnostiquer un déficit neurologique récent
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Démarche diagnostique

Diagnostic positif

• Perte d'une fonction liées à une dysfonction temporaire ou lésionnelle d'une région du système nerveux
• Diagnostic syndromique :
  • Examen physique complet : vigilance, fonctions cognitives, motricité, sensibilité, paires crâniennes, cervelet, fonctions vésico-sphinctériennes
  • Diagnostic syndromique, grâce à la somatotopie du système nerveux, permet le diagnostic topographique
  • Symptômes peuvent être : moteurs, sensitifs, liés à l'équilibre, sensoriels ou cognitifs
• Evolution :
  • Mode de début :
    • Soudain : causes vasculaires +++
    • Rapidement progressif : migraine, épilepsie
    • Subaigu : causes inflammatoires
    • Chronique : tumeur, causes dégénératives
  • Profil évolutif :
    • Amélioration : causes vasculaires et inflammatoires
    • Stabilité : causes vasculaires et tumorales
    • Aggravation : causes tumorales +++
    • Par poussées : causes inflammatoires
• Terrain :
  • Age +++
  • ATCD et prises médicamenteuses
  • Contexte : traumatisme, infection, chirurgie, HTA, effort physique, prise de toxique
  • Signes associés : fièvre, syndrome méningé, plaies cutanées, hématomes, contusions, lésions osseuses, arythmie cardiaque
• Localisation :
  • Atteinte du SNP : fasciculations, amyotrophie, systématisation selon topographie radiculaire/tronculaire, ROT abolis, atteinte distale des MI sans troubles vésico-sphinctériens
  • Atteinte du SNC : hémicorporelle, niveau sensitif abdominal/thoracique franc, aphasie, HLH, troubles de la vigilance associé, épilepsie focale, syndrome pyramidal

Diagnostic différentiel

• Impotence fonctionnelle :
  • Origine ostéoarticulaire : douleur associée +++, lésions retrouvées en imagerie
  • Origine vasculaire périphérique : occlusion artérielle aiguë (douleur +++, pouls abolis), TVP, hématome
• Conversion : systématisation atypique, discordance subjectif/objectif, plaintes pléioformes changeantes, "belle indifférence", lâchages à l'examen de la force musculaire
• Devant des troubles de l'élocution ou de la vision : causes ORL ou ophtalmologiques

Orientation étiologique

• Déficit central :
  • Cérébral :
    • Cortex : syndrome frontal, troubles visuels/visuo-spatiaux, troubles mnésiques
    • Voies intracérébrales : syndrome pyramidal, atteinte corps calleux, hémianopsie
    • NGC : mouvements anormaux, syndrome extrapyramidal
    • Tronc cérébral : nerfs crâniens, paralysie oculomotrice de fonction, troubles de la vigilance
    • Constitué : infarctus, hémorragie, traumatisme, tumeur, poussée de SEP, infection
    • Transitoire : AIT, épilepsie, migraine avec aura
  • Médullaire :
    • Myélite transverse : compression, ischémie
    • Syndrome de Brown-Séquard : compression, inflammation
    • Syndrome syringomyélique : dégénératif
    • Syndrome cordonal postérieur : cause métaboliques ++
• Déficit périphérique :
  • Syndrome de la queue de cheval : compression par hernie discale
  • Polyradiculopathie : inflammatoire, toxique, métabolique
  • Plexopathie : infiltration tumorale
  • Mononeuropathie : compression mécanique
  • Mononeuropathie multiple : métabolique, toxique, inflammatoire, infectieuse

Etiologie

Déficits neurologiques transitoires

• En général non observé par le médecin → importance de l'interrogatoire

Caractéristiques	AIT	Migraine	Epilepsie
Terrain	Personne âgée, FdRV	Adulte jeune	Jeune ou âgé
Mode d'installation	Brutal	Rapidement progressif (minutes)	Rapidement progressif (secondes)
Progression	Aucune, d'emblée maximal	Marche migraineuse (minutes)	Marche épileptique (secondes)
Symptômes	Négatifs : paralysie, amputation CV, perte sensibilité	Positifs : visuels lumineux/colorés, paresthésies	Positifs : clonies, paresthésies
Résolution	Rapide, sans amnésie	Progressive, migraine post-aura, sans amnésie	Rapide, amnésie post-critique éventuelle

• Autres causes :
  • Traumatisme (hématome sous-dural)
  • Tumeur (méningiome)
  • Malformation vasculaire
  • Hypoglycémie

Déficits neurologiques constitués

Origine cérébrale

• AVC
• Traumatisme crânien :
  • Arguments cliniques : notion de trauma, chutes fréquentes, plaie du scalp, perte de conscience au décours
  • TDM cérébrale en urgence :
    • HED : lentille hyperdense biconvexe limitée par les sutures
    • HSD (aigu ou chronique) : lentille hyperdense/isodense à concavité interne non limitée par les sutures
    • Contusion : hypodensité parenchymateuse, lésion bifocale de coup et contrecoup
  • Prise en charge neurochirurgicale en urgence
  • Tout TC avec perte de connaissance impose une imagerie cérébrale à la 6^ème heure
• Tumeur cérébrale :
  • Arguments cliniques : début progressif, extension en tâche d'huile, syndrome d'HTIC, crises d'épilepsie, cancer primitif connu
  • TDM cérébrale ou IRM injectée : visibilité directe de la tumeur, signes indirects (effet de masse, œdème périlésionnel)
• Infection :
  • Déficit fébrile = urgence absolue
  • Arguments cliniques : fièvre, confusion, agitation, crises comitiales, syndrome méningé, abcès dentaires, otite, immunodépression, chirurgie récente, purpura
  • Méningite, méningoencéphalite, encéphalite, abcès, empyème
• Inflammation :
  • Première poussée de SEP
  • Importance de l'IRM cérébrale avec injection et séquence FLAIR

Origine médullaire

• Urgence : éliminer une compression médullaire
• Tableau clinique :
  • Paraplégie ou tétraplégie flasque puis paraplégie spastique
  • Niveau sensitif
  • Troubles vésico-sphinctériens
  • Douleur rachidienne ± radiculaire
• IRM médullaire en urgence + transfert neurochirurgie
• Causes :
  • Compression traumatique : traumatisme, arthrose, hernie discale
  • Inflammatoire : SEP ++
  • Tumorale : épidurite métastatique, métastase vertébrale, fracture pathologique
  • Infection : spondylodiscite ++

Origine périphérique

• Syndrome de Guillain-Barré :
  • Arguments cliniques : installation en quelques jours, déficit moteur symétrique 4 membres, évolution ascendante, abolition des ROT, infection récente
  • Confirmation : hyperprotéinorachie au LCS, EMG
  • Evaluation des capacités respiratoire et de déglutition pour juger d'un transfert en réanimation
• Atteinte radiculaire :
  • Arguments cliniques : douleurs/troubles sensitifs dans un territoire précis, arthrose lombaire/cervicale connue, faux mouvement déclencheur, lombalgies chroniques, Lasègue +
  • Si déficit moteur : transfert en neurochirurgie en urgence (sciatique paralysante ++)
• Atteinte tronculaire :
  • Arguments cliniques : déficit sensitif dans un territoire tronculaire, déficit moteur tronculaire, compression prolongée/traumatisme
  • Nerfs fragiles : fibulaire commun (releveurs pied), ulnaire (déficit 2 derniers doigts de la main), radial (paralysie des amoureux)
  • Déficit tronculaire/pluritronculaire aigu douloureux : rechercher vascularite