188 : Céphalée aiguë et chronique

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Objectifs

  • Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Diagnostic clinique

  • Toute plainte douloureuse centrée sur la région crânienne
  • Importance de différencier une céphalée primaire (fréquente et bénigne) d'une céphalée secondaire potentiellement grave

Interrogatoire

  • 4 questions clefs :
    • Comment a débuté le mal de tête ? (soudain/progressif)
    • Depuis quand avez-vous mal ? (heures, jours, mois, années)
    • Avez-vous déjà eu ce mal de tête ? (céphalée habituelle ou non)
    • Comment évolue la douleur depuis l'installation ? (aggravation, stabilité, amélioration spontanée, paroxysmes)
  • 4 grands profils :
    • Céphalées récentes à début soudain → secondaires +++
    • Céphalées récentes d'aggravation progressive → secondaires +++
    • Céphalées chroniques paroxystiques → primaires
    • Céphalées chroniques quotidiennes → primaires
  • Caractéristiques de la douleur :
    • Localisation
    • Type
    • Intensité
    • Signes associés
    • Facteurs aggravants ou calmants
    • Fréquence/durée des crises
    • Traitements entrepris

Examen physique

  • Souvent normal si primaires
  • Examen général :
    • PA, T°c
    • Recherche d'un souffle cardiaque
    • Recherche d'un purpura
  • Examen neurologique :
    • Recherche syndrome méningé (raideur ++)
    • Recherche signes de focalisation
    • Examen des pupilles
    • Acuité visuelle/champ visuel
    • Fond d’œil (HTIC ++)
  • Examen locorégional :
    • Palpation des artères temporales (sujet âgé)
    • Auscultation cervicale
    • Examen des sinus et des yeux
    • Palpation des muscles cervicaux

Démarche étiologique

Stratégie d'examens complémentaires

  • Toute céphalée récente et inhabituelle est une céphalée secondaire jusqu'à preuve du contraire
  • Pas indispensables si présentation clinique franche de céphalées primaires
  • Imagerie cérébrale :
    • TDM cérébrale sans injection en urgence :
      • Céphalée soudaine : recherche hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens ou intraparenchymateuse
      • Céphalée récente progressive : processus expansif, hydrocéphalie
      • Injection si suspicion TVC
    • IRM cérébrale :
      • Séquences T1, T2, FLAIR et T2*
      • Recherche : TVC, dissection cervicale, nécrose/hémorragie hypophysaire, pachyméningite, hypotension intracrânienne
    • Imagerie des artères intracrâniennes :
      • AngioTDM ou ARM
      • Recherche : anévrysme rompu ou non, vasospasme
    • Imagerie des artères cervicales : recherche de dissection
    • Angiographie rarement indiquée sauf préthérapeutique en cas de rupture d'anévrysme ou suspicion de TVC non vue en IRM
  • Ponction lombaire :
  • Biologie  : recherche syndrome inflammatoire (Maladie de Horton, infection)
  • Echo-Doppler cervical : si suspicion de dissection, mais imagerie en coupe plus performante
  • Examen ophtalmologique : recherche cause ophtalmologique ou œdème papillaire
  • TDM naso-sinusienne si suspicion pathologie ORL

Causes intracrâniennes et méningées

  • Hémorragie sous-arachnoïdienne :
    • Céphalée explosive et intense
    • Diagnostic par TDM cérébrale en urgence ± PL si négative
    • Imagerie vasculaire à la recherche d'une rupture d'anévrysme
  • Thrombose veineuse cérébrale :
    • Céphalée récente et progressive, constante, ± signes d'HTIC
    • Signes neurologiques focaux bilatéraux à bascule, femme jeune, postpartum
    • Risque d’œdème et de complications hémorragiques
    • Diagnostic par IRM avec ARM
    • Traitement anticoagulant en urgence
  • Causes vasculaires :
    • AVC : hématomes et infarctus
    • Syndrome de vasoconstriction cérébrale :
      • Céphalée soudaine explosive ± déficit focal ± crises d'épilepsie
      • Contexte : postpartum, rapport sexuel, prise de vasoconstricteur
      • Salves durant quelques semaines
      • Diagnostic par ARM ou angioTDM : rétrécissements artériels intracrâniens diffus et segmentaires, réversibles
      • Risque d'hémorragie ou d'infarctus cérébraux
    • Encéphalopathie hypertensive/éclampsie : PA élevée ++, risque d'encéphalopathie
    • Nécrose pituitaire : céphalée brutale + troubles visuels
  • Processus expansif intracrânien :
    • Syndrome d'hypertension intracrânienne :
      • Céphalée récente, progressive, augmentée à l'effort
      • Vomissements soulageant la céphalée
      • Œdème papillaire bilatéral au FO
      • Diplopie binoculaire par atteinte uni- ou bilatérale non localisatrice du VI
      • Eclipses visuelles tardives
    • Signes de focalisation neurologique
    • IRM ou TDM pour diagnostic +++ : hydrocéphalie, abcès, tumeur, métastase, HSD
  • HTIC bénigne :
    • Syndrome d'HTIC + imagerie cérébrale normale
    • Diagnostic d'élimination : vérifier l'absence de TVC et de FAV (ARM ++)
    • Contexte : femme obèse, prise de corticoïdes ou vitamine A
    • Confirmation : ponction lombaire avec prise de pression (> 20 cmH2O) soulageant la céphalée
  • Hypotension du liquide cérébrospinal :
    • Baisse de pression du LCS par brèche durale souvent iatrogène ou traumatique
    • Céphalée post-PL fonction de l'aiguille +++ : diamètre, biseau
    • Céphalées déclenchées par l'orthostatisme et calmées par le décubitus
    • Signes associés possibles : acouphènes, nausées, diplopie par paralysie du VI
    • IRM : rehaussement intense des méninges après injection, avec déplacement cranio-caudal des structures ± ventricules collabés
    • Traitement : caféine IV, antalgie, blood patch
    • Risque de complications : HSD/TVC → perte du caractère postural
  • Méningite et méningoencéphalite :
    • Céphalée fébrile, syndrome méningé
    • PL indispensable
    • Si suspicion de MEH, traitement antiviral avant confirmation PCR HSV

Causes locorégionales

  • Dissection artérielle :
    • Carotide interne ou vertébrale → cervicalgie ++
    • Carotide : atteinte sympathique → syndrome de Claude-Bernard-Horner (faux ptosis, myosis, énophtalmie)
    • Echo-Doppler ou ARM cervicale : rétrécissement artériel, hématome de la paroi
    • Dissection vertébrale intracrânienne : rechercher une HSA par imagerie cérébrale + PL
  • Névralgie d'Arnold :
    • Conflit du nerf occipital avec la charnière osseuse
    • Céphalée par éclairs déclenchée par les mouvements cervicaux
    • De la charnière cervico-occipitale à l'hémicrâne
  • GAFA
  • Sinusite aiguë : céphalée frontale intense augmentée par la position tête penchée en avant et la palpation des régions sinusiennes → TDM nasosinusienne ++
  • Causes rhumatologiques : arthrose cervicale, séquelle de traumatisme vertébral cervical, polyarthrite rhumatoïde (luxation atloïdo-axoïdienne)

Causes générales

  • Maladie de Horton
  • Intoxication au CO, même en cas de céphalées chroniques (recrudescence nocturne ++)

Céphalées primaires

  • Migraine : céphalées intermittentes, chroniques, se répétant de manière paroxystique et stéréotypée
  • Céphalées de tension : chronique, souvent permanente, examen pauvre, aggravation par le contexte psychologique
  • Céphalées chroniques quotidiennes : céphalée initialement épisodique devenant chronique par abus médicamenteux

Traitement des céphalées aiguës

Symptomatique

  • Analgésie selon EVA et paliers OMS (paracétamol ++)
  • Traitement antiémétique (IV si fortes nausées)
  • Eviter aspirine et AINS si céphalée suspecte car risque d'aggravation d'une hémorragie intracrânienne

Etiologique

  • Exacerbations aiguës de céphalées primaires : antalgique IV + métoclopramide + mise au calme en lieu sombre + AINS IV (kétoprofène 100 mg)
  • Céphalées secondaires : traitement selon cause...