188 : Céphalée aiguë et chronique
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Objectifs
- Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Diagnostic clinique
- Toute plainte douloureuse centrée sur la région crânienne
- Importance de différencier une céphalée primaire (fréquente et bénigne) d'une céphalée secondaire potentiellement grave
Interrogatoire
- 4 questions clefs :
- Comment a débuté le mal de tête ? (soudain/progressif)
- Depuis quand avez-vous mal ? (heures, jours, mois, années)
- Avez-vous déjà eu ce mal de tête ? (céphalée habituelle ou non)
- Comment évolue la douleur depuis l'installation ? (aggravation, stabilité, amélioration spontanée, paroxysmes)
- 4 grands profils :
- Céphalées récentes à début soudain → secondaires +++
- Céphalées récentes d'aggravation progressive → secondaires +++
- Céphalées chroniques paroxystiques → primaires
- Céphalées chroniques quotidiennes → primaires
- Caractéristiques de la douleur :
- Localisation
- Type
- Intensité
- Signes associés
- Facteurs aggravants ou calmants
- Fréquence/durée des crises
- Traitements entrepris
Examen physique
- Souvent normal si primaires
- Examen général :
- PA, T°c
- Recherche d'un souffle cardiaque
- Recherche d'un purpura
- Examen neurologique :
- Recherche syndrome méningé (raideur ++)
- Recherche signes de focalisation
- Examen des pupilles
- Acuité visuelle/champ visuel
- Fond d’œil (HTIC ++)
- Examen locorégional :
- Palpation des artères temporales (sujet âgé)
- Auscultation cervicale
- Examen des sinus et des yeux
- Palpation des muscles cervicaux
Démarche étiologique
Stratégie d'examens complémentaires
- Toute céphalée récente et inhabituelle est une céphalée secondaire jusqu'à preuve du contraire
- Pas indispensables si présentation clinique franche de céphalées primaires
- Imagerie cérébrale :
- TDM cérébrale sans injection en urgence :
- Céphalée soudaine : recherche hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens ou intraparenchymateuse
- Céphalée récente progressive : processus expansif, hydrocéphalie
- Injection si suspicion TVC
- IRM cérébrale :
- Séquences T1, T2, FLAIR et T2*
- Recherche : TVC, dissection cervicale, nécrose/hémorragie hypophysaire, pachyméningite, hypotension intracrânienne
- Imagerie des artères intracrâniennes :
- AngioTDM ou ARM
- Recherche : anévrysme rompu ou non, vasospasme
- Imagerie des artères cervicales : recherche de dissection
- Angiographie rarement indiquée sauf préthérapeutique en cas de rupture d'anévrysme ou suspicion de TVC non vue en IRM
- TDM cérébrale sans injection en urgence :
- Ponction lombaire :
- 1ère intention si syndrome méningé fébrile sans trouble de la conscience ou signes de focalisation
- Recherche de méningite et d'hémorragie méningée
- Biologie : recherche syndrome inflammatoire (Maladie de Horton, infection)
- Echo-Doppler cervical : si suspicion de dissection, mais imagerie en coupe plus performante
- Examen ophtalmologique : recherche cause ophtalmologique ou œdème papillaire
- TDM naso-sinusienne si suspicion pathologie ORL
Causes intracrâniennes et méningées
- Hémorragie sous-arachnoïdienne :
- Céphalée explosive et intense
- Diagnostic par TDM cérébrale en urgence ± PL si négative
- Imagerie vasculaire à la recherche d'une rupture d'anévrysme
- Thrombose veineuse cérébrale :
- Céphalée récente et progressive, constante, ± signes d'HTIC
- Signes neurologiques focaux bilatéraux à bascule, femme jeune, postpartum
- Risque d’œdème et de complications hémorragiques
- Diagnostic par IRM avec ARM
- Traitement anticoagulant en urgence
- Causes vasculaires :
- AVC : hématomes et infarctus
- Syndrome de vasoconstriction cérébrale :
- Céphalée soudaine explosive ± déficit focal ± crises d'épilepsie
- Contexte : postpartum, rapport sexuel, prise de vasoconstricteur
- Salves durant quelques semaines
- Diagnostic par ARM ou angioTDM : rétrécissements artériels intracrâniens diffus et segmentaires, réversibles
- Risque d'hémorragie ou d'infarctus cérébraux
- Encéphalopathie hypertensive/éclampsie : PA élevée ++, risque d'encéphalopathie
- Nécrose pituitaire : céphalée brutale + troubles visuels
- Processus expansif intracrânien :
- Syndrome d'hypertension intracrânienne :
- Céphalée récente, progressive, augmentée à l'effort
- Vomissements soulageant la céphalée
- Œdème papillaire bilatéral au FO
- Diplopie binoculaire par atteinte uni- ou bilatérale non localisatrice du VI
- Eclipses visuelles tardives
- Signes de focalisation neurologique
- IRM ou TDM pour diagnostic +++ : hydrocéphalie, abcès, tumeur, métastase, HSD
- Syndrome d'hypertension intracrânienne :
- HTIC bénigne :
- Syndrome d'HTIC + imagerie cérébrale normale
- Diagnostic d'élimination : vérifier l'absence de TVC et de FAV (ARM ++)
- Contexte : femme obèse, prise de corticoïdes ou vitamine A
- Confirmation : ponction lombaire avec prise de pression (> 20 cmH2O) soulageant la céphalée
- Hypotension du liquide cérébrospinal :
- Baisse de pression du LCS par brèche durale souvent iatrogène ou traumatique
- Céphalée post-PL fonction de l'aiguille +++ : diamètre, biseau
- Céphalées déclenchées par l'orthostatisme et calmées par le décubitus
- Signes associés possibles : acouphènes, nausées, diplopie par paralysie du VI
- IRM : rehaussement intense des méninges après injection, avec déplacement cranio-caudal des structures ± ventricules collabés
- Traitement : caféine IV, antalgie, blood patch
- Risque de complications : HSD/TVC → perte du caractère postural
- Méningite et méningoencéphalite :
- Céphalée fébrile, syndrome méningé
- PL indispensable
- Si suspicion de MEH, traitement antiviral avant confirmation PCR HSV
Causes locorégionales
- Dissection artérielle :
- Carotide interne ou vertébrale → cervicalgie ++
- Carotide : atteinte sympathique → syndrome de Claude-Bernard-Horner (faux ptosis, myosis, énophtalmie)
- Echo-Doppler ou ARM cervicale : rétrécissement artériel, hématome de la paroi
- Dissection vertébrale intracrânienne : rechercher une HSA par imagerie cérébrale + PL
- Névralgie d'Arnold :
- Conflit du nerf occipital avec la charnière osseuse
- Céphalée par éclairs déclenchée par les mouvements cervicaux
- De la charnière cervico-occipitale à l'hémicrâne
- GAFA
- Sinusite aiguë : céphalée frontale intense augmentée par la position tête penchée en avant et la palpation des régions sinusiennes → TDM nasosinusienne ++
- Causes rhumatologiques : arthrose cervicale, séquelle de traumatisme vertébral cervical, polyarthrite rhumatoïde (luxation atloïdo-axoïdienne)
Causes générales
- Maladie de Horton
- Intoxication au CO, même en cas de céphalées chroniques (recrudescence nocturne ++)
Céphalées primaires
- Migraine : céphalées intermittentes, chroniques, se répétant de manière paroxystique et stéréotypée
- Céphalées de tension : chronique, souvent permanente, examen pauvre, aggravation par le contexte psychologique
- Céphalées chroniques quotidiennes : céphalée initialement épisodique devenant chronique par abus médicamenteux
Traitement des céphalées aiguës
Symptomatique
- Analgésie selon EVA et paliers OMS (paracétamol ++)
- Traitement antiémétique (IV si fortes nausées)
- Eviter aspirine et AINS si céphalée suspecte car risque d'aggravation d'une hémorragie intracrânienne
Etiologique
- Exacerbations aiguës de céphalées primaires : antalgique IV + métoclopramide + mise au calme en lieu sombre + AINS IV (kétoprofène 100 mg)
- Céphalées secondaires : traitement selon cause...