187 : Anomalie de la vision d’apparition brutale
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une anomalie de la vision d’apparition brutale
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Démarche diagnostique initiale
Interrogatoire
- Type d'altération visuelle : BAV, altération du CV, myodésopsies, phosphènes, métamorphopsies
- Rapidité d'installation
- Latéralité
- Recherche de douleurs associées et leur type :
- Douleurs superficielles → segment antérieur
- Douleurs profondes irradiant dans le territoire du trijumeau → GAFA
- Céphalées → causes neuro-ophtalmologiques
- ATCD, traitements
- Notion de traumatisme
Examen ophtalmologique
- 2 yeux
- Mesure AV
- Réactivité pupillaire
- Examen du segment antérieur : cornée, chambre antérieure, cristallin
- Mesure du tonus oculaire
- Examen du FO après dilatation : nerf optique, vaisseaux rétiniens, rétine
- Examen complémentaires selon orientation
Baisse d'acuité visuelle avec œil rouge et douloureux
- Affections du segment antérieur
- Kératite aiguë :
- Douleurs superficielles, photophobie, blépharospasme
- ↓ transparence de la cornée, cercle périkératique, ulcérations cornéennes
- GAFA :
- BAV majeure
- Douleurs profondes, intenses, irradiant dans le territoire du trijumeau
- Nausées, vomissements
- Chambre antérieure aplatie, élévation majeure du tonus oculaire
- Angle iridocornéen controlatéral étroit
- Uvéite antérieure :
- BAV + douleurs modérées
- Cercle périkératique
- Pupille en myosis
- LAF : phénomène de Tyndall, précpités rétrocornéens, synéchies iridocristalliniennes
- FO : recherche d'uvéite postérieure associée
Baisse d'acuité visuelle avec œil blanc et indolore
Fond d’œil non-visible
- Hémorragie intravitréenne :
- BAV précédée d'une sensation de pluie de suie, parfois simples myodésopsies
- Echographie mode B systématique pour éliminer un décollement de rétine
- Causes :
- Rétinopathie diabétique proliférante
- OVCR ischémique
- Déchirure rétinienne avec rupture de vaisseau rétinien
- Syndrome de Terson : hémorragie intravitréenne uni- ou bilatérale + hémorragie méningée par rupture d'anévrysme intracrânien
- Hyalite :
- Inflammation du vitré au cours des uvéites postérieures
- BAV d'installation progressive
- Cellules inflammatoires dans le vitré à la LAF
- Etiologie : voir uvéites postérieures
Fond d’œil anormal
- OACR ou d'une de ses branches :
- BAV brutale profonde (perception lumineuse)
- Mydriase aréflectique
- Rétrécissement diffus du calibre artériel
- Œdème blanc rétinien et tache rouge cerise de la macula
- OVCR ou d'une de ses branches :
- BAV variable
- FO : œdème papillaire, hémorragies rétiniennes disséminées, nodules cotonneux, tortuosités, dilatations veineuses
- Angiographie fluorescéinique pour distinguer forme ischémique et forme non-ischémique
- DMLA compliquée de néovaisseaux choroïdiens maculaires :
- BAV brutale et métamorphopsies
- Décollement exsudatif de la rétine maculaire ± hémorragies sous-rétiniennes et exsudats profonds
- Décollement de rétine rhegmatogène :
- DR secondaire à une déchirure (différent des DR exsudatifs (HTA, prééclampsie ou tractionnels (RDP))
- Déchirure → passage de liquide → liquide sous-rétinien soulève la rétine de proche en proche
- Myodésopsies, phosphène, amputation du CV périphérique, BAV si atteinte maculaire
- FO : rétine en relief, mobile, cérébriforme, recherche de déchirure(s)
- FO œil controlatéral : recherche de déchirure sans DR ou de lésions prédisposantes = dégénérescence palissadique
- Causes :
- Idiopathique
- Myopie forte
- Chirurgie de la cataracte
- Evolution spontanée : extension inexorable, lésions irréversibles de la rétine décollée en quelques semaines
- Traitement : obturation chirurgicale de la rétine au niveau des déchirures, en semi-urgence
- Traitement préventif des déchirures non-compliquées par photocoagulation au LASER
- NOIA :
- BAV unilatérale brutale
- ↓ RPM direct
- Œdème papillaire total ou en secteur
- Déficit fasciculaire du CV
- Cause la plus fréquente = artériosclérose, recherche une maladie de Horton
- Toxoplasmose oculaire :
- Choriorétinite récidivante avec signes inflammatoires vitréens
- Myodésopsies, BAV variable fonction de la proximité avec la macula
- FO : foyer blanchâtre évoluant vers une cicatrice atrophique
- Traitement : Sulfadiazine + Pyriméthamine
Anomalies de la vision d'apparition brutale avec fond d’œil normal
- NORB :
- BAV unilatérale brutale
- Douleurs oculaires augmentées à la mobilisation
- RPM direct ↓
- FO normal ou œdème papillaire
- Scotome central ou caecocentral
- Atteinte des voies optiques chiasmatiques et rétrochiasmatiques :
- Atteinte chiasmatique : hémianopsie bitemporale d'installation progressive, compression tumorale ++
- Voies optiques rétrochiasmatiques :
- Hémianopsie ou quadranopsie latérale homonyme
- Installation brutale : cause vasculaire +++
- Installation progressive : causes tumorales
Anomalies transitoires de la vision
- Cécité monoculaire transitoire :
- Amaurose fugace : disparition totale de la vision pendant quelques minutes spontanément résolutive
- Correspond à un accident ischémique rétinien transitoire → urgence diagnostique car risque d'OACR ou d'AVC ischémique
- Recherche d'athérome carotidien et de cardiopathie emboligène
- Insuffisance vertébrobasillaire : amaurose transitoire bilatérale brève
- Eclipses visuelles : flou visuel aux changements de position pendant quelques secondes, HTIC +++
- Scotome scintillant :
- Bilatéral, flashes colorés s'étendant progressivement à un hémichamp visuel
- Evoquer une migraine ophtalmique
- Régression en 15 minutes puis céphalée (parfois absente)