185 : Arrêt cardio-circulatoire

Objectifs

• Diagnostiquer un arrêt cardio-circulatoire
• Prise en charge immédiate (P)

Physiopathologie

• Fibrillation ventriculaire :
  • Mécanisme le plus fréquent, meilleur pronostic
  • ECG : ondes de morphologie variable, de fréquence extrême
  • Jamais spontanément réversible
  • FV à grandes mailles = meilleures chances d'efficacité de la défibrillation
• Asystolie :
  • ECG isoélectrique
  • Mauvais pronostic
• Dissociation électro-mécanique :
  • Rare
  • Persistance de complexes QRS sans pouls
  • Elargissement progressif des QRS puis pauses
  • Souvent secondaire à : hypovolémie, EP, tamponnade, PNO compressif

Etiologie

• Causes cardiaques :
  • IDM
  • Trouble du rythme sur ischémie myocardique
  • Troubles de la conduction
  • Tamponnade
• Causes non cardiaques :
  • EP
  • PNO compressif
  • Hypoxie
  • Hypovolémie
  • Métaboliques : hypokaliémie, hyperkaliémie, acidose métabolique
  • Hypothermie
  • Médicamenteuses : intoxications βB, digitaliques, carbamates, quinidiniques

Diagnostic

• Fait en < 30 secondes devant la présence de 3 signes :
  • Absence de réactivité
  • Absence de ventilation spontanée (ou gasps)
  • Absence de pouls fémoral ou carotidien : prise non nécessaire pour débuter la réanimation pour les non professionnels
• Mydriase bilatérale aréactive signe une souffrance neurologique (tardive)

Prise en charge

• Urgence diagnostique et thérapeutique vitale immédiate

Réanimation cardiopulmonaire de base

• A débuter devant toute personne ne répondant pas et ne respirant pas normalement
• Patient en décubitus dorsal, sur un plan dur, dans un environnement sécurisé
• 4 étapes ABCD : Airways, Breathing, Circulation, Defibrillation
• Libération des voies aériennes :
  • Hyperextension de la tête par soulèvement du menton
  • Décollement de la base de langue de la paroi postérieure du pharynx
  • Extraction des corps étrangers intrabuccaux
• Ventilation :
  • Moyens : bouche-à-bouche, bouche-à-nez ou BAVU
  • 1 insufflation lente (1 seconde) suivie d'une expiration passive complète (4 secondes)
  • 2 insufflations pour 30 compressions thoraciques
• Massage cardiaque externe :
  • Mains au centre du thorax
  • Dépression d'environ 5 cm
  • Fréquence de 100 bpm
  • 30 compressions réalisées d'emblée
  • Puis 30 compressions pour 2 insufflations
  • Contrôle du pouls fémoral après 5 cycles puis toutes les 2 minutes
  • Limiter au maximum toute interruption des manœuvres
• Défibrillation :
  • Précocité de la défibrillation conditionne la survie en cas de FV
  • Choc électrique délivré en fin d'expiration
  • Premier choc à 150 J (360 J si monophasique)
  • Puis 360 J si premier choc inefficace
  • Poursuite du MCE 30:2 entre les défibrillations sans vérifier la disparition de la FV ou la reprise du pouls
  • Utilisation de DAE dans les lieux publiques

Réanimation cardiopulmonaire spécialisée

Abord veineux

• Mise en place 2 VVP de bon calibre (pas de VVC en urgence)
• Si échec :
  • Voie intra-osseuse malléolaire médiane chez l'adulte
  • Voie intratrachéale

Traitement pharmacologique

• Adrénaline :
  • Objectif : restaurer une PAd pour assurer une perfusion coronaire
  • Indications :
    • D'emblée après la première séquence de RCP en cas d'asystolie ou de DEM
    • Après 2 défibrillations inefficaces en cas de FV (arythmogène)
  • Posologies : 1 mg IV toutes les 3 à 5 minutes puis augmentation à 3 puis 5 mg si échec
• Atropine :
  • En cas d'ACR par asystolie ou DEM
  • Associée à l'adrénaline
  • 1 mg IVD, jusqu'à 3 mg
• Amiodarone :
  • 1^ère intention en cas de FV
  • 300 mg (2 amp) IV
  • Si persistance FV : 150 mg IV puis 900 mg/24h
• Xylocaïne : utilisée en prévention de la FV en cas d'IDM

Remplissage vasculaire

• Cristalloïdes +++ (SSI)
• Bicarbonates : uniquement si acidose métabolique sévère, hyperkaliémie ou intoxication par stabilisant de membrane

Ventilation mécanique

• IOT dès que possible : oxygénation, protection des VA
• Doit être rapide, par un médecin expérimenté
• Paramètres ventilatoires par défaut :
  • V_T = 6 mL/kg
  • F_R = 8-10 cpm
  • FiO₂ = 100%

Rechercher et traiter une cause réversible

• Hypoxie
• Hypovolémie
• Hypo ou hyperkaliémie
• Hypothermie
• Thrombose pulmonaire ou coronaire
• Pneumothorax suffocant
• Tamponnade
• Intoxication

Alternatives au massage cardiaque externe manuel

• Amélioration de l'efficacité hémodynamique du MCE
• Compression-décompression active du thorax par ventouse
• Compression automatisée du thorax par planche à masser
• Compression abdominale intermittente pour faciliter le retour veineux
• Ballon d'occlusion intra-aortique pour améliorer la perfusion coronaire et cérébrale

Suite de la prise en charge

• Arrêt de la réanimation :
  • Absence d'activité cardiaque spontanée après 30 minutes d'asystolie persistante
  • Malgré RCP bien conduite
  • Délai étendu en cas d'hypothermie ou d'intoxication causales
• Transfert en réanimation :
  • Prise en charge de la défaillance myocardique : traitement inotrope positif voire coronarographie en urgence en l'absence de cause évidente
  • Prise en charge de la défaillance multiviscérale = post-ressucitation syndrome (PEC état de choc)
  • Prévention de l'encéphalopathie post-anoxique :
    • Lutte contre l'hyperthermie
    • Hypothermie modérée thérapeutique pendant 24h (32 à 34 °C)
    • Lutte contre l'hypoxie
    • Examen neurologique au 3^ème jour à forte valeur pronostique