Sommaire

Objectifs

Décrire la prise en charge immédiate d’une personne victime de violences sexuelles

Viol :
- Tout acte de pénétration sexuelle commise par violence, menace, contrainte ou surprise
- = Crime → Cour d'assises
Agression sexuelle :
- Avec contact physique :
  - Atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise
  - Délit → Tribunal correctionnel
- Sans contact physique :
  - Harcèlement, exhibition
  - Délits → Tribunal correctionnel

Principes :
- Ecoute empathique
- Dans un cadre respectant l'intimité de la victime
- Informations à donner à la victime sur ses droits, l'intérêt de réaliser un examen clinique et le risque d'état de stress aigu et de PTSD
- Eviter d'être trop intrusif
Anamnèse la plus complète possible :
- Qui ? : personne connue ou non, relations entre le sujet et l'auteur présumé
- Quoi ? : nature des violences subies
- Comment ? : soumission chimique, violence physique
- Où ?
- Quand ? : date exacte des faits, activités depuis (toilette, autres rapports)
Evaluation psychologique :
- Recherche d'ATCD psychiatriques
- Recherche de signes d'état de stress aigu et de PTSD
- Comportements agressifs, agitation, inhibition, mutisme...
Cas particulier de l'enfant :
- Priorité = protéger l'enfant
- Signalement au procureur de la République, médecin délié du secret médical
- Symptômes parfois aspécifiques : changement récent et marqué du comportement, fléchissement scolaire brutal, plaintes somatiques (énurésie, encoprésie, douleurs abdominales)
Eléments importants de l'interrogatoire :
- ATCD médicochirurgicaux et gynéco-obstétricaux
- Activité sexuelle antérieure
- Prise de contraception et date des dernières règles
- Signes fonctionnels
- Chez l'enfant : évaluation du développement

± Sur réquisition
Objectifs :
- Recherche de lésions/conséquences traumatiques de l'agression
- Recueil d'éléments objectifs à valeur judiciaire
Examen général :
- Recherche de stigmates de violence : lésions aux zones d'appui (poignets, chevilles, cou), lésions traumatiques (ecchymoses, brûlures)
- Schéma daté signé
- Taille, poids, envergure (rapport de force)
Examen des organes génitaux :
- Conditions : explication et préparation du patient, par praticien expérimenté
- Réalisation des prélèvements
- Chez la femme : examen gynécologique, description précise de toute lésion de la vulve ou de l'hymen
- Chez la petite fille : examen externe suffit la plupart du temps, éviter au maximum l'examen gynécologique avec prélèvements
- Chez l'homme : examen complet des OGE
Examen de l'anus ± anuscopie
Examen de la cavité buccale

Visant à identifier l'agresseur :
- Le plus tôt possible, sans toilette préalable
- 4 prélèvements sur chaque site
- Identification des prélèvements répertoriée dans le certificat médical initial
- Autres prélèvements : cheveux, poils, prélèvements sous les ongles en cas de défense par griffure, prélèvements sur vêtements
Recherche de complications :
- β-hCG
- Recherche d'IST : recherche gonocoque, Chlamydia, mycoplasme
- Sérologies : HIV, HBV, HCV, TPHA/VDRL
Prélèvements sanguins et urinaires : recherche de toxiques et soumission chimique

Traitement des complications :
- Désinfection/suture des plaies ou morsures
- Recherche et prise en charge de fractures
- Analgésie si besoin
Traitements prophylactiques :
- Grossesse en l'absence de contraception efficace antérieure : progrestatif type Norlevo le plus vite possible ou DIU dans les 7 jours suivant le viol
- IST :
  - HIV : bilan préthérapeutique (hémogramme, créatinine, BH) et traitement antirétroviral le plus précoce possible
  - HBV : injection d'Ig + vaccination en l'absence de vaccination antérieure

Evaluation initiale :
- Attitude d'écoute rassurante et empathique
- Recherche et prise en charge d'un état de stress aigu (ou PTSD si agression ancienne)
- Evaluation du risque suicidaire
- Evaluation du risque de décompensation d'une pathologie psychiatrique sous-jacente
- Evaluer l'environnement de la victime, proposer un hébergement social d'urgence
Suivi
- Psychothérapie de soutien
- Recherche et traitement d'un PTSD
- Si anxiété : traitement anxiolytique (BZD)

Signalement au procureur de la République :
- Systématique si mineurs ou majeurs vulnérables (pas en mesure de se protéger de par son âge ou son incapacité physique ou psychique)
- Avec consentement pour les majeurs
Certificat médical initial :
- A la demande de la victime ou sur réquisition
- Retranscription des allégations de la victime entre guillemets/au conditionnel
- Certificat descriptif
- Examens complémentaires/prélèvements réalisés
- Etablissement d'une incapacité totale de travail