181 : Iatrogénie : diagnostic et prévention : Différence entre versions

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(Pharmacovigilance)
(Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell)
 
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**Biologie : leucopénie, cytolyse hépatique, troubles hydroélectrolytiques par déperdition cutanée
 
**Biologie : leucopénie, cytolyse hépatique, troubles hydroélectrolytiques par déperdition cutanée
 
**Biopsie cutanée : épiderme nécrosé sur toute l'épaisseur, infiltrat lymphocytaire du derme, IFD négative
 
**Biopsie cutanée : épiderme nécrosé sur toute l'épaisseur, infiltrat lymphocytaire du derme, IFD négative
*SSJ : bules et vésicules disséminées restent distinctes, zones de décollement limitée
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*SSJ : bulles et vésicules disséminées restent distinctes, zones de décollement limitée
 
*Syndrome de Lyell (ou NET : Nécrolyse Epidermique Toxique) : vastes lambeaux d'épidermes décollés, mise à nu du derme suintant rouge vif
 
*Syndrome de Lyell (ou NET : Nécrolyse Epidermique Toxique) : vastes lambeaux d'épidermes décollés, mise à nu du derme suintant rouge vif
 
*'''Pronostic vital et fonctionnel engagé''' :
 
*'''Pronostic vital et fonctionnel engagé''' :

Version actuelle en date du 9 mai 2014 à 15:35

Objectifs

  • Identifier le caractère iatrogène de manifestations pathologiques
  • Prendre en compte et prévenir le risque iatrogène lors d’une décision médicale
  • Expliquer les objectifs et les principes du fonctionnement de la pharmaco- et de la matério-vigilance

Epidémiologie

  • Difficultés d'évaluation :
    • Définitions multiples
    • Méthodologies multiples
    • Difficultés d'imputabilité
    • Sujet tabou pour les professionnels
  • Environ 10% des hospitalisations, avec risque de mortalité de 10%
  • 50% des accidents iatrogènes seraient évitables
  • Coût total élevé +++
  • Conséquences pour le patient :
    • Prolongation de l'hospitalisation
    • Incapacité transitoire ou permanente
    • Mise en jeu du pronostic vital voire décès

Identification du caractère iatrogène

Circonstances de survenue

  • Evénement iatrogène causé par le médicament :
    • = Effet indésirable, inévitable
    • Effet indésirable attendu :
      • Effet non recherché, causé par le médicament, référencé dans le RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit)
      • Incidence élevée, mortalité faible
      • Dose-dépendant et lié aux propriétés pharmacologiques (ex : constipation sous morphiniques, UGD sous AINS)
    • Effet indésirable inattendu :
      • Effet non recherché, causé par le médicament, inconnu, imprévisible, non référencé dans le RCP
      • Rare
      • Non dose-dépendant
      • Indépendant des propriétés pharmacologiques : réaction immuno-allergique, polymorphisme génétique, effet oncogène
      • Ex : TIH, syndrome malin des NLP
  • Evénement iatrogène lié à la pratique de soins :
    • Faute, erreur ou négligence
    • Evitable
    • Différents niveaux : erreur de prescription, erreur de délivrance, erreur d'administration
    • Erreurs les plus fréquentes : de posologie, mauvaise indication, non respect des contre-indications, interaction médicamenteuse, défaut d'éducation

Facteurs de risque

  • Fragilité des personnes soignées :
    • Ages extrêmes
    • Pathologies associées : insuffisance d'organe ++ (IRC et surdosage par défaut d'élimination)
    • Nombre et sévérité des pathologies traitées
    • Polymorphismes génétiques (anémie hémolytique par antipaludéen en cas de déficit en G6PD)
    • ATCD iatrogènes et risque de récidive : allergies +++
  • Risques liés aux pratiques médicales :
    • Nombre de médicaments :
      • Risque d'interaction physico-chimique
      • Risque d'interaction médicamenteuse pharmacocinétique ou pharmacodynamique
      • Prescription de 2 médicaments ayant le même effet (automédication ++)
    • Type d'acte médical : actes invasifs (coronarographie, fibroscopie), mode d'administration, médicaments à marge thérapeutique étroite
    • Qualité de l'organisation (surcharge de travail, problèmes de transmission)
    • Qualité des pratiques professionnelles : formation, protocoles écrits, respect des recommandations
  • Risques liés au terrain :
    • Sexe féminin : consommation médicamenteuse plus importante
    • Recours fréquent aux soins
    • Niveau d'information du malade (risque de défaut d'observance)

Imputabilité d'un événement observé

Imputabilité d'un effet indésirable

  • Rôle de la pharmacovigilance : notification → analyse individuelle → probabilité d'un lien de causalité
  • Méthode Bégaud :
    • Critères chronologiques (imputabilité intrinsèque)
    • Critères séméiologiques (imputabilité intrinsèque)
    • Score bibliographique (imputabilité extrinsèque)
  • Critères chronologiques (C) :
    • Délai d'apparition : très évocateur/compatible/incompatible
    • Evolution en cas d'arrêt du traitement : suggestive/non concluante/non suggestive
    • Réapparition en cas de réadministration : positive/négative/non pratiquée
    • Aboutit à un score à 4 niveaux : C3 (chronologie vraisemblable) à C0 (chronologie incompatible)
  • Critères séméiologiques (S) :
    • Absence d'autre étiologie évidente pour l'événement observé : oui/non
    • Examen complémentaire impliquant la responsabilité du médicament : positif/négatif/non pratiqué
    • Aboutit à un score à 3 niveaux : S3 (séméiologie vraisemblable) à S1 (séméiologie douteuse)
  • Calcul de l'imputabilité intrinsèque (I) :
    • I4 : imputabilité très vraisemblable
    • I3 : imputabilité vraisemblable
    • I2 : imputabilité plausible
    • I1 : imputabilité douteuse
    • I0 : imputabilité exclue
  • Imputabilité extrinsèque (B) = score bibliographique à 4 niveaux :
    • B3 : effet notoire du médicament largement décrit
    • B2 : effet non notoire publié 1 ou 2 fois ou indirectement prévisible
    • B1 : effet non décrit selon les critères précédents
    • B0 : aucune mention antérieure

Imputabilité d'une erreur médicamenteuse

  • Déclaration obligatoire des événements iatrogènes
  • Médecin est tenu d'informer le patient de la survenue d'un accident médical
  • Evaluation de la probabilité du lien de causalité et de la probabilité du caractère évitable

Prévention

Lors de la prescription

  • Bases de données nationales par notification spontanée par les professionnels de santé
  • Prise en compte du risque iatrogène lors de la prescription :
    • Identifier les facteurs de risque chez le patient
    • Surveiller les patients à haut risque
    • Informer le patient de l'absence de risque "zéro"
    • Vérifier l'absence de co-traitements (prescrits ou en automédication)
  • Evaluation rationnelle du rapport bénéfice/risque
  • Eviter les actes inutiles
  • Posologies et durées adaptées, prescription claire
  • Savoir arrêter un traitement
  • Se référer aux consensus des sociétés savantes

Pharmacovigilance

  • Organisation ayant pour objet la surveillance du risque d'effets indésirables résultant de l'utilisation des médicaments et produits à usage humain
  • Rôles :
    • Signalement des effets indésirables et recueil des informations les concernant
    • Enregistrement, évaluation et exploitation des données dans un but de prévention
    • Réalisation d'études concernant la sécurité d'emploi des médicaments
  • Organisation :
    • Centrale = ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) : décisions administratives et politiques
    • Régionale = Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) : recueil, enregistrement, évaluation des déclarations d'effets indésirables
  • Procédure de déclaration :
    • Tout professionnel de santé a l'obligation de déclarer de façon immédiate tout effet indésirable grave ou inattendu susceptible d'être lié à l'utilisation d'un médicament
    • Déclaration auprès du CRPV (sauf médicaments dérivés du sang : pharmacien de l'établissement)
    • Transmission par tous les moyens possibles + fiche de déclaration CERFA remplie par le notificateur avec l'aide du correspondant de pharmacovigilance
    • Transmission de la fiche de déclaration aux structures nationales

Matériovigilance

  • Surveillance des incidents ou risques résultant de l'utilisation des dispositifs médicaux après leur mis sur le marché
  • Dispositif médical = instrument, appareil, équipement, matière ou produit destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales
  • Organisation :
    • Centrale = commission nationale de matériovigilance : centralisation et enregistrement des notifications des fabricants ou des structures locales, pouvoir décisionnel et rôle d'information
    • Locale = établissements de santé et fabricants avec correspondant local de matériovigilance : notification, vérification de l'application des retraits de lots
  • Procédure de déclaration :
    • Par toute personne ayant connaissance d'un incident ou d'un risque d'incident (fabricants, utilisateurs, tierces personnes)
    • Quoi :
      • Incident ou risque d'incident grave : susceptibles d'entraîner la mort ou une dégradation grave de l'état de santé → obligatoire et sans délai
      • Incident ou risque d'incident non grave ou non voulu : déclaration facultative
    • Fiches adressées au correspondant de matériovigilance

Toxidermies

Bénignes

Exanthèmes maculo-papuleux

  • Diagnostic positif :
    • Début 4 à 14 jours après début du traitement, au tronc ou à la racine des membres avec extension secondaire possible
    • Argument en faveur = polymorphisme des lésions : macules isolées, nappes scarlatiniformes, papules, plaques, purpura
    • Signes associés fréquents : prurit, fièvre modérée
    • Absence d'énanthème
    • Durée < 1 semaine
    • Histologie : nécrose kératinocytaire aspécifique
  • Diagnostic différentiel :
    • Eruptions infectieuses +++ : notion de contage, syndrome infectieux, énanthème, monomorphisme
    • Début d'une toxidermie grave : extension de l'érythème, lésions infiltrées, fièvre élevée, polyADP, signe de Nikolsky +, purpura ou nécrose

Urticaire

  • Urticaire immédiate :
    • Papules mobiles et fugaces
    • Quelques minutes à quelques heures après administration
    • Signe une sensibilisation → contre-indication à l'emploi ultérieur sans précautions
  • Urticaire fixe du 7ème jour
  • Evoquer une maladie sérique en cas d'arthralgies associées

Photosensibilité

  • Anamnèse et localisation +++
  • Variantes :
    • Photoallergie :
      • Lésions d'eczéma débutant aux zones exposées mais s'étendant aux zones couvertes
      • Pouvant être déclenchées par une exposition solaire minime
      • Rares cas de persistance malgré arrêt du traitement
    • Phototoxicité :
      • Fonction du médicament et de l'intensité de l'exposition
      • Coup de soleil grave malgré exposition limitée
      • Bulles tendues des mains ou des jambes
      • Décollements distaux de la tablette unguéale (onycholyse)

Erythème pigmenté fixe

  • Pathognomonique d'une toxidermie mais rare
  • Début < 48h après prise du médicament en cause
  • Papules érythémateuses arrondies, peu nombreuses (1-10), quelques cm de diamètres
  • Souvent douloureuses et infiltrées, parfois avec bulles
  • Disparition en quelques jours avec formation de taches pigmentées brunes ou ardoisées
  • Récidive au même site en cas de réintroduction

Graves

  • Imposent l'arrêt du médicament en urgence

Œdème de Quincke et choc anaphylactique

  • Réaction IgE-dépendante :
    • Spécifique
    • Risque élevé de récidive avec les médicaments ayant une formule chimique proche
  • Activation pharmacologique des médiateurs de l'inflammation :
    • Réactions anaphylactoïdes
    • Risque de récidive élevé avec toutes les molécules ayant une action pharmacologique analogue

Pustulose exanthématique aiguë généralisée

  • Eruption brutale, fébrile, 1 à 4 jours après début d'administration
  • Erythème en nappe, scarlatiniforme, prédominant dans les grands plis
  • Apparition en quelques heures de pustules aseptiques superficielles < 2 mm de contenu lactescent ± confluentes
  • AEG
  • Hyperleucocytose à PNN
  • Biopsie : accumulation de PNN dans la partie superficielle du derme avec formation de pustules sous-cornées
  • Régresse en quelques jours après arrêt du traitement
  • Diagnostic différentiel = psoriasis pustuleux :
    • Début plus progressif
    • Evolution prolongée
    • Aspect différent à la biopsie
    • ATCD de psoriasis

DRESS syndrome

  • DRESS = Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms
  • Lésions étendues, parfois érythrodermiques
  • Eruption infiltrée, œdème du visage
  • Prurit sévère
  • ADP diffuses, fièvre élevée
  • Risque d'atteintes viscérales : hépatite, pneumopathie interstitielle, néphropathie interstitielle, myocardite
  • Hyperéosinophilie > 1500 /mm3, syndrome mononucléosique
  • Apparition tardive : 2 à 6 semaines après début du traitement
  • Régression lente sur plusieurs semaines
  • Diagnostics différentiels :

Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell

  • Graves
  • Caractéristiques communes :
    • Début 7 à 21 jours après le début par des manifestations cutanéo-muqueuses non spécifiques
    • Phase d'état en quelques heures à quelques jours : érosions muqueuses multifocales, bulles cutanées, signe de Nikolsky +
    • Fièvre constante, AEG sévère
    • Risque d'atteintes viscérales
    • Biologie : leucopénie, cytolyse hépatique, troubles hydroélectrolytiques par déperdition cutanée
    • Biopsie cutanée : épiderme nécrosé sur toute l'épaisseur, infiltrat lymphocytaire du derme, IFD négative
  • SSJ : bulles et vésicules disséminées restent distinctes, zones de décollement limitée
  • Syndrome de Lyell (ou NET : Nécrolyse Epidermique Toxique) : vastes lambeaux d'épidermes décollés, mise à nu du derme suintant rouge vif
  • Pronostic vital et fonctionnel engagé :
    • 20% de mortalité
    • Réépidermisation en 10 à 30 jours avec troubles de la pigmentation séquellaires et risque de cicatrices muqueuses et oculaires
  • Diagnostic différentiel avec érythème polymorphe majeur :
    • Maladie rare de l'enfant
    • Lésions éruptives en cocardes ou en cibles
    • Localisation : coudes, genoux, mains, pieds, visage
    • Lésions muqueuses érosives
    • Récidives fréquentes
  • Diagnostic différentiel de NET :
    • Epidermolyse staphylococcique
    • Dermatose bulleuse auto-immune
    • Brûlures