179 : Prescription d’un régime diététique

Objectifs

• Argumenter les facteurs favorisant l’adhésion aux régimes diététiques
• Principes de prescription des principaux régimes diététiques

Evaluation du profil alimentaire

Méthodes

• Enregistrements alimentaires :
  • Patient note les aliments et boissons consommés (± quantités) sur une période donnée
  • Avantages : méthode prospective, pas de biais de mémorisation
  • Inconvénient : biais de mesure (sujet se sait "observé" → ≠ habitudes)
• Rappel de 24h :
  • Recueil des aliments et boissons consommés dans les 24h précendentes
  • Avantages : rapidité, facilité
  • Inconvénients : biais de mémorisation, variabilité intra-individuelle
• Questionnaire de fréquence de consommation :
  • Fréquence habituelle de consommation d'une liste pré-établie
  • Permet de rechercher des carences d'apports ++
• Histoire alimentaire :
  • Estimer l'apport habituel sur une période donnée
  • Interrogatoire détaillé de l'alimentation du sujet + rappel des 24h + questionnaire de fréquences

Evaluation globale des apports

• Typologie alimentaire :
  • Rappel des 24h et carnet alimentaire +++
  • Estimer les apports en pratique courante
  • Fiable pour le type d'aliments consommés, pas pour calculer les apports énergétiques
  • Permet de calculer des quantités approximatives (taille des assiettes, quantité hebdomadaire d'achat de portions standardisées)
• Circonstances des prises alimentaires :
  • Ambiance des repas
  • Situation de travail ou d'inactivité
  • Emotion, colère, ennui
• Motivation du patient à modifier ses habitudes alimentaires :
  • Si faible, intervention contre-productive
  • Privilégier la prise de conscience des enjeux pour la santé sans culpabiliser
  • Entretiens de soutien motivationnel

Dépistage de TCA

• 50% des patients obèses
• Sous-tendus par des problématiques psychologiques ou relationnelles
• Recherche notamment de :
  • Compulsions (craving) : consommation soudaine et impulsive d'un aliment donné
  • Accès boulimique (binge eating) : consommation soudaine, impulsive d'aliments, avec perte de maîtrise ± conduites purgatives
• Risque augmenté en cas de modifications alimentaires contraignantes ou frustrantes → assouplir les contraintes auto-imposées

Evaluation de l'activité physique

• Activité physique :
  • Professionnelle
  • Quotidienne
  • De loisir
• Niveau de sédentarité : temps passé devant un écran
• Obstacles à l'activité physique :
  • Handicap, arthralgies
  • Problèmes de temps
  • Obstacles financiers

Conseils nutritionnels généraux

• Règles :
  • Simples et pratiques
  • Adaptés aux habitudes du patient et à sa motivation au changement
  • Fixer des objectifs raisonnables en accord avec le patient
  • Approche relationnelle empathique
  • Favoriser des petits changements durables plutôt que des grandes modifications temporaires

Choix des aliments

• Diversifier l'alimentation : consommation quotidienne de membres de chacun des groupes (céréales/légumineuses, produits laitiers, viande/poisson/œufs, matières grasses, sucres)
• Ajuster les fréquences de consommation :
  • Aucun aliment n'est interdit
  • C'est la fréquence de consommation qui peut être délétère
  • Repères de consommation du PNNS :
    • Fruits et légumes : ≥ 5/j
    • Pains, céréales, légumes secs : à chaque repas selon appétit
    • Lait/produits laitiers : 3/j
    • Viandes, poisson, œufs : 1 à 2/j
    • Matières grasses ajoutées : limiter la consommation
    • Produits sucrés : limiter la consommation
    • Boissons : eau à volonté
    • Sel : limiter
    • Activité physique : équivalent d'≥ 30 min de marche rapide/j
• Savoir lire l'étiquetage nutritionnel en conseillant des valeurs limlites

Rythme des prises alimentaires

• Rythme du patient doit être respecté
• Règles générales :
  • Ne pas prolonger le jeûne nocturne trop longtemps
  • Eviter de manger lors d'autres activités (télévision ++)

Régimes diététiques courants

Obésité

• Diminuer les apports énergétiques en restructurant l'alimentation
• Limiter la consommation d'aliments à densité énergétique élevée : lipides, alcool
• Privilégier les aliments donnant une sensation de satiété : fruits, légumes, soupes, féculents
• Rechercher/prendre en charge des TCA
• Promouvoir l'activité physique adaptée au patient (aptitudes et motivation)

Diabète type 2

• Mêmes mesures que pour l'obésité
• Adaptation des apports aux index glycémiques des aliments pour éviter les hyperglycémies postprandiales
• Régulariser les apports glucidiques quotidiens en cas de traitement insulinosécréteur ou d'insulinothérapie

Dyslipidémies

• Hypercholestérolémie :
  • Limiter les apports lipidiques, notamment acides gras saturés
  • Favoriser fruits, légumes et poissons
  • Corriger l'excès de consommation d'aliments riches en cholestérol
  • Margarines riches en phytostérols
  • Prise en charge des autres FdRV
  • Promouvoir l'activité physique
• Hypertryglycéridémie :
  • Corriger l'excès de consommation de glucides simples et d'alcool
  • Favoriser les acides gras monoinsaturés et polyinsaturés
  • Correction du surpoids
  • Prise en charge des autres FdRV
  • Promouvoir l'activité physique

Affections cardiovasculaires

• HTA :
  • Corriger les apports sodés excessifs chez le normotendu
  • Si HTA : régime hyposodé 6 g NaCl /j
  • Prise en charge globale : FdRV, surpoids, activité physique
• Insuffisance cardiaque :
  • Apports sodés modérés
  • Restriction hydrique si œdèmes importants
  • Prévenir/traiter une dénutrition
  • Limiter la consommation d'alcool
• IDM :
  • Diminuer les apports sodés
  • Corriger l'excès d'apports lipidiques (AGS ++)
  • Favoriser les acides gras insaturés
  • Prise en charge globale

Insuffisance respiratoire chronique

• Risque de dénutrition pouvant aggraver la fonction respiratoire et favoriser les infection
• Diminuer les apports glucidiques au profit des apports lipidiques et protéiques

Affections rénales

• SN :
  • Restriction sodée si OMI
  • Limitation des apports protidiques : 0,8 g/kg/j
  • Limiter les AGS, favoriser les AGI
  • Diminuer les apports en glucides simples
  • Traitement des maladies associées
  • Supplémentation calcium vitamine D
• IRC (avant dialyse) :
  • Apports contrôlés en sodium et en eau
  • Apports protidiques raisonnables : 0,8 g/kg/j
  • Suivi nutritionnel, maintenir des apports énergétiques élevés
  • Prévention de la dénutrition +++
  • Supplémentation vitamino-calcique

Lithiase urinaire récidivante

• Toutes causes :
  • Diurèse forcés > 2 L/j par prise de boissons faiblement minéralisées
  • Corriger les déséquilibres alimentaires évidents
• Lithiase urique :
  • Alcalinisation des urines : fruits, légumes, eau bicarbonatée
  • Eviter les aliments riches en acide urique et bases puriques : anchois, sardines, abats, gibiers
  • Eviter l'excès d'apports lipidiques et protéiques
• Lithiase oxalo-calcique :
  • Corriger l'excès d'apports glucidiques (augmente la production d'acide oxalique)
  • Rechercher/prendre en charge une hypercalciurie
  • Eviter les aliments riches en oxalate : betterave rouge, épinard, oseille, rhubarbe, asperge, thé, café, chocolat, bière
• Lithiase calcique :
  • Si hypercalciurie : augmenter les apports hydriques, diminuer les apports calciques
  • Diminuer l'apport sodé ± apport de phosphore

Affections rhumatologiques

• Ostéoporose :
  • Augmentation des apports vitamino-calciques
  • Traitement de la dénutrition protéino-énergétique
  • Arrêt tabac et alcool
• Goutte :
  • Diurèse forcée
  • Traitement des désordres métaboliques associés : obésité, diabète, dyslipidémie
  • Eviter les aliments phlogogènes : alcool, protéines animales, anchois, sardines, abats, gibier, asperges, oseille

Affections digestives

• RGO :
  • Arrêt alcool et tabac
  • Eviter les repas abondants et/ou riches en matières grasses
  • Eviter l'excès de chocolat et de café
  • Traitement d'un surpoids associé
• UGD : arrêt du tabac
• Troubles fonctionnels après chirurgie gastrique :
  • Vidange gastrique ralentie : fractionnement des repas, réduction des fibres/lipides
  • Vidange gastrique accélérée : diminution sucres d'absorption rapide, réduction des boissons, fractionnement des repas, mastication longue, augmentation des fibres
  • Gastrectomie totale : vitamine B12 IM mensuelle + recommandations pour vidange accélérée
• Hépatites virales chroniques :
  • Arrêt alcool
  • Alimentation équilibrée, éviter les excès lipidiques
  • Traitement de la surcharge pondérale
  • Adaptations médicamenteuses
• Hépatite aiguë : arrêt de l'alcool
• Hépatopathie alcoolique :
  • Arrêt complet et définitif de l'alcool
  • Assurer des apports suffisants (protéines +++)
  • Cirrhose : régime pauvre en sodium (4 g/j)
  • Supplémentation en zinc et sélénium conseillée
• Pancréatite chronique calcifiante :
  • Arrêt de l'alcool
  • Prévention de la dénutrition
  • Limitation des apports lipidiques pendant les poussées
  • Opothérapie substitutive au stade d'insuffisance pancréatique (CREON)
• Maladie cœliaque :
  • Eviction du gluten : blé, seigle, orge
  • Aide d'un(e) diététicien(ne) indispensable
  • Contraignant et coûteux +++
• Diverticulose colique : aucun régime alimentaire (sauf pauvre en résidus en cas de poussée de diverticulite)