Sommaire

Objectifs

Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de diurétiques

Diurétiques proximaux :
- Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique : acétazolamide
- Substance osmotiques : mannitol
- Pas utilisés dans les œdèmes d'origine rénale ou l'HTA, indications particulières
Diurétiques de l'anse :
- Furosémide, bumétamide
- Inhibent la réabsorption du sodium dans la branche ascendante de l'anse de Henlé
Diurétiques thiazidiques :
- Hydrochlorothiazide, indapamide
- Dérivés des sulfamides
- Inhibent la réabsorption de sodium sur la partie proximale du tube distal
Diurétiques du tube collecteur ou épargneurs de potassium :
- Amiloride
- Antialdostérones : spironolactone, éplérénone
- Inhibent la pompe Na/K ATPase

Sites d'action des diurétiques

Diurétiques de l'anse :
- Inhibent la réabsorption de Na, K et Cl par compétition avec le site de fixation du Cl
- Excrétion de 25% du Na filtré
- Natriurèse importante dans les 6 heures suivant l'administration
- Empêchent également la réabsorption du calcium
Thiazidiques :
- Inhibent la réabsorption de NaCl par compétition avec le site de fixation du Cl
- Excrétion de 10% du Na filtré
- Augmentent également la réabsorption du calcium
Epargneurs de potassium :
- Amiloride : inhibe directement les canaux sodés (ENaC) alimentant la Na/K-ATPase
- Anti-aldostérone : s'opposent à l'action de l'aldostérone qui augmente le nombre de Na/K-ATPases
- Excrétion de 3% du Na filtré

Insuffisance cardiaque :
- Diurétiques de l'anse +++ ± thiazidiques
- Spironolactone améliore la survie des insuffisants cardiaques évolués
Hypertension artérielle :
- Thiazidiques +++ en première intention
- Surveiller la kaliémie +++
- Cas particuliers :
  - Hyperaldostéronisme primaire → spironolactone en première intention
  - Insuffisance rénale chronique : thiazidiques peu efficaces et épargneurs de K sont dangereux → diurétiques de l'anse adaptés au degré d'insuffisance rénale
Etats de rétention sodée :
- DOA, SN
- Diurétiques de l'anse ++ ± spironolactone
Hypercalcémie majeure :
- Indication rare du furosémide
- Nécessite une bonne hydratation et une surveillance biologique
Lithiase urinaire récidivante avec hypercalciurie idiopathique : thiazidiques
Glaucome : acétazolamide

Déplétion volémique...
Hypokaliémie :
- Diurétiques de l'anse +++ et rarement les thiazidiques
- Facteurs de risque : apports sodés élevés, hyperaldostéronisme primaire ou secondaire
- → Mesure de la kaliémie avant tout traitement et surveillance
Déshydratation et hyponatrémie :
- Hyponatrémie : thiazidiques +++
- Facteurs de risque : sujet âgé, potomanie, régime désodé, autre cause d'hyponatrémie (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypothyroïdie), diarrhée, syndrome infectieux, fortes chaleurs
- Risque d'insuffisance rénale fonctionnelle, surtout si adjonction d'ARA2 ou d'IEC
Hyperkaliémie :
- Epargneurs de potassium
- Facteurs de risque : insuffisance rénale, néphropathie diabétique, prise d'IEC ou d'ARA2, AINS, supplémentation potassique
Hypomagnésémie : diurétiques de l'anse surtout

Augmentation modérée et transitoire du taux de cholestérol et de triglycérides
Hyperuricémie :
- Tous sauf anti-aldostérones
- S'accompagne rarement de crises de goutte

Diurétiques	Site d'action	Mode d'action	FE Na	Effets secondaires	Indications
Acétazolamide	Tube proximal	Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique	Faible	Hypokaliémie Acidose métabolique	Glaucome Alcalose métabolique de reventilation
De l'anse	Branche ascendante	Inhibe le transporteur Na-K-2Cl	25%	Hypokaliémie Hyperuricémie Hypomagnésémie	Syndromes œdémateux HTA si IR
Thiazidiques	Tube distal	Inhibiteurs du transporteur NaCl	10%	Hypokaliémie Hyponatrémie Hyperuricémie	HTA sans IR Syndrome œdémateux (adjoints aux DU de l'anse)
Epargneurs de K	Tube collecteur	Anti-aldostérone ou Blocage du canal épithélial ENaC	3%	Hyperkaliémie Acidose métabolique Gynécomastie (spironolactone)	Syndrome œdémateux (avec hyperaldostéronisme secondaire)