16 : Grossesse normale

Objectifs

• Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l'accompagnant.
• Énoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d'une grossesse normale.
• Déterminer lors de la première consultation prénatale les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée.
• Expliquer les particularités des besoins nutritionnels d'une femme enceinte.

Généralités

• 7 consultations prénatales obligatoires + 1 consultation postnatale obligatoire, prises en charge à 100%
• But du suivi : prendre en charge précocement les quelques grossesses à risque
• Importance de la datation de la grossesse au plan légal (déclaration, congé prénatal) et médical (prématurité, RCIU, dépassement de terme...)
  • En semaines d'aménorrhée (premier jour des dernières règles) => terme à 41 SA
  • Initialement datation "théorique", DG = DDR + 14 jours
  • Datation échographique entre 7 et 12 SA par mesure de la longueur cranio-caudale
• Hauteur utérine :

Terme	Hauteur utérine
4 mois	16 cm
5 mois	20 cm
6 mois	24 cm
7 mois	28 cm
8 mois	30 cm
9 mois	32 cm

Consultations prénatales

Consultation du 3^ème mois (10 - 15 SA)

• Première consultation → déclaration de grossesse (avant 15 SA)
• Par un médecin ou une sage-femme (si grossesse normale, autres consultations possibles par sage-femme)
• Confirmation de l'état de grossesse + datation
• Examen clinique
  • Recherche d'antécédents faisant craindre une grossesse à risque
  • Signes sympathiques de grossesse : nausées et vomissements, somnolence, seins tendus et sensibles
  • Poids, taille, IMC, tension artérielle
  • Examen gynécologique, recherche de cicatrices, malformations, condylomes...
  • FCU si dernier FCU > 3 ans
• Examens paracliniques
  • Obligatoires
    • hCG qualitatif si doute
    • Groupe sanguin + RAI
    • Sérologies : toxoplasmose, rubéole, syphilis
    • Glycosurie, albuminurie (BU)
  • A proposer systématiquement
    • Echographie obstétricale entre 11 et 13 SA + 6 jours
    • Dépistage combiné de la trisomie 21 : entre 11 et 13 SA + 6 jours, mesure de la clarté nucale, dosage des marqueurs sériques (PAPP-A, fraction libre β-hCG) (voir item 31)
    • Sérologie HIV 1 et 2
  • A proposer selon la symptomatologie ou les antécédents :
    • NFS, ECBU
    • FCU si > 2 ans
    • Glycémie à jeun si : âge ≥ 35 ans, IMC ≥ 25 kg/m², ATCD familial au premier degré de diabète, ATCD personnel de diabète gestationnel ou d'enfant macrosome
• Conseils hygiéno-diététiques : arrêt de l'alcool et du tabac, pas d'automédication, activité sportive douce, alimentation équilibrée (voir Besoins nutritionnels), prévention de la primo-infection toxoplasmose, prévention infection CMV (éviter le contact avec les sécrétions d'enfants en bas âge)
• Proposer l'entretien individuel de début de grossesse (du 4^ème mois) pour les questions non-abordées dans le suivi habituel
• Proposer un examen du père

Consultation du 4^ème mois (16 - 20 SA)

• Examen clinique général
• Bandelette urinaire
• Auscultation des bruits du cœur (BDC) et des mouvements actifs fœtaux
• Mesure de la hauteur utérine
• Toucher vaginal (CLPF)
• Examens paracliniques
  • Obligatoires
    • Sérologies toxoplasmose et rubéoles si négatives
    • Glycosurie, albuminurie
  • A proposer systématiquement
    • Echographie obstétricale entre 20 et 22 SA
    • Dépistage séquentiel intégré de la Trisomie 21 pour les femmes n'ayant pu bénéficier du dépistage combiné (voir item 31)

Consultation du 5^ème mois (21 - 24 SA)

• Examen clinique général
• BU ± ECBU
• BDC, MAF
• TV
• Résultats de l'échographie morphologique T2
• Sérologie toxoplasmose si négative

Consultation du 6^ème mois (24 - 28 SA)

• Examen général
• BU ± ECBU
• BDC, MAF
• TV
• Examens paracliniques
  • Obligatoires
    • RAI si Rh - ou ATCD de transfusion
    • Sérologie toxoplasmose si négative
    • Ag HBs
    • Glycosurie - Albuminurie
    • Hémogramme
  • A proposer systématiquement
    • Dépistage d'un diabète gestationnel en présence de facteurs de risque, entre 24 et 28 SA, par réalisation d'une HGPO 75g
• Information sur les cours de préparation à l'accouchement

Consultation du 7^ème mois (28 - 32 SA)

• Examen général
• BU ± ECBU
• BDC, MAF
• TV
• Examens paracliniques
  • Obligatoires
    • 2^ème détermination du groupe sanguin si non-faite, Rhésus
    • RAI si Rh - ou ATCD de transfusion
    • Glycosurie - Albuminurie
  • A proposer systématiquement
    • Echographie obstétricale entre 31 et 32 SA
• Prévention systématique de l'allo-immunisation fœto-maternelle : γ-globulines anti-D systématiques IV à 28 SA
• Prophylaxie des carences en vitamine D : Uvedose unique 100 000 UI per os
• Correction d'une éventuelle carence martiale (cf hémogramme du 6^ème mois)

Consultation du 8^ème mois (33 - 37 SA)

• Examen général
• BU ± ECBU
• BDC, MAF
• TV
• Sérologie toxoplasmose si négative
• RAI si Rh - ou ATCD de transfusion
• Prélèvement vaginal pour le dépistage du portage du Streptocoque B entre 35 et 38 SA
• Prévoir la consultation d'anesthésie
• Début du Congé prénatal à 35 SA (6 + 10 semaines)

Consultation du 9^ème mois (37 - 41 SA)

• Examen général
• BU ± ECBU
• BDC, MAF, CU
• TV
• Expliquer quand venir à la maternité
• Rendez-vous le jour du terme
• Sérologie toxoplasmose si négative
• RAI si Rh - ou ATCD de transfusion

Consultation post-natale

• Obligatoire, dans les 8 semaines après l'accouchement, prise en charge à 100%
• Évaluation de l'état psychologique, examen général, examen du périnée et des seins
• FCU si > 3 ans
• Prescription de la rééducation périnéale (10 séances)
• Prescription de la contraception

Besoins nutritionnels

• Nécessité d'une alimentation équilibrée et diversifiée
• Repérer les situations à risque de carences (conditions socio-économiques, alcoolo-tabagisme, etc.)
• Bonne hydratation tout au long de la grossesse (≥ 1,5 L/j)

Apports énergétiques

• 2000 kcal/j
• En 3 repas + 1 ou 2 collations
• Répartition : glucides 50%, lipides 30%, protéines 20%

Minéraux

• Fer
  • Apports recommandés 20 mg/j
  • Dépistage systématique de l'anémie ferriprive au troisième trimestre
  • Pas de supplémentation systématique
• Calcium
  • Apports recommandés 1 g/j
  • Aucune supplémentation sauf carence documentée
• Iode
  • Besoins entre 150 et 200 µg/j
  • Conseiller une alimentation riche en iode (produits de la mer, lait, œufs) + sel enrichi en iode
  • Carence fréquente, pas de supplémentation systématique recommandée
  • Première cause mondiale de retard mental accessible à une prévention
• Fluor
  • Aucun apport conseillé, pas de bénéfice démontré

Vitamines

• Acide folique (B9)
  • Besoins accrus pendant la grossesse, 400 à 800 µg/j
  • Carence responsable de RCIU, accouchement prématuré et malformations (tube neural +++)
  • Supplémentation systématique recommandée : au moins 4 semaines avant la conception et jusqu'à 8 semaines :
    • 0,4 mg/j en l'absence d'antécédent
    • 5 mg/j en cas d'antécédent d'anomalie de fermeture du tube neural, traitement antiépileptique, alcoolisme, tabagisme
• Vitamine D
  • Carence est la règle
  • Risque d'hypocalcémie néonatale
  • Supplémentation systématique : 100 000 UI d'Uvedose à 28 SA
• Vitamine K
  • Supplémentation en cas de traitement inducteur enzymatique : Vitamine K1 à partir de 36 SA (dose ?)

Prise de poids pendant la grossesse

Trimestre	Prise de poids par mois
1er trimestre	500 g
2ème trimestre	1 kg
3ème trimestre	2 kg

• Au total, 9 à 12 kg sur l'ensemble de la grossesse.