164 : Lymphomes malins

Objectifs

• Diagnostiquer un lymphome malin

Physiopathologie

• Pathologies tumorales clonales aux dépens des cellules du tissu lymphoïde ganglionnaire ou extra-ganglionnaire
• Fréquence en augmentation
• Favorisés par immunodépression (HIV+++)

Diagnostic

Circonstances de découverte

• Adénopathies périphériques :
  • Unique ou multiples
  • > 2 cm
  • Ferme, non-inflammatoire, non-adhérente
  • Indolore (exceptionnellement, adénopathie douloureuse à l'alcool)
  • Non-satellite d'une porte d'entrée infectieuse, pas de fièvre transitoire
  • > 1 mois
  • Parfois splénomégalie
• Fièvre au long cours inexpliquée : > 38 °C pendant > 3 semaines
• Prurit inexpliqué
• Syndrome cave supérieur rapidement progressif :
  • Urgence
  • Œdème en pèlerine, turgescence jugulaire, circulation veineuse collatérale thoracique
• Masse abdominale rapidement progressive
  • Lymphome de Burkitt chez l'enfant +++
  • Douleurs abdominales, syndrome occlusif, compression veineuse
• Syndrome de compression médullaire

Confirmation diagnostique

Adénopathie superficielle

• Ponction ganglionnaire à l'aiguille :
  • But = orienter le diagnostic
  • Peut ramener :
    • Du pus → analyse bactériologique
    • Des cellules métastatiques de cancer solide
    • Des cellules lymphomateuses
  • Parfois peu contributive
• Biopsie-exérèse ganglionnaire :
  • Si cellules lymphomateuses ou ponction non-contributive
  • A faire rapidement
  • Prélever le ganglion le plus suspect, facile d'accès
  • Eviter les ganglions inguinaux (risque de lymphœdème)
  • Envoi non-fixé en anatomo-pathologie

Adénopathie profonde

• Ponction guidée sous scanner
• Ou ponction chirurgicale
• Sur décision multidisciplinaire

Histologie

• Lymphome de Hodgkin : caractérisé par la présence de cellules de Reed-Sternberg, réaction cellulaire distinguera les types
• LNH :
  • Immunophénotypage pour distinguer lymphomes B et T
  • Architecture de la tumeur :
    • Folliculaire : disposition en follicules nombreux
    • Diffus : envahissement complet du ganglion par les cellules lymphomateuses avec destruction de l'architecture ganglionnaire
  • Distinction grandes/petites cellules

Cytogénétique

• Complète systématiquement l'histologie
• Recherche d'anomalies clonales non-aléatoires :
  • t(14;18) : lymphomes folliculaires
  • t(8;14) : lymphomes de Burkitt
  • t(11;14) : lymphomes du manteau
• Recherche d'un transcrit de fusion
• Congélation du tissu pour éventuelle biologie moléculaire

Bilan d'extension

Topographique

Examens

• Imagerie :
  • Radiographie thoracique de face
  • TDM TAP
  • TEP-Scan si lymphome agressif ou LH
• Hémogramme :
  • Rarement leucémique
  • Anémie inflammatoire, rarement hémolytique
  • Lymphopénie
  • Polynucléose neutrophile
• Biopsie ostéo-médullaire
• Bilan hépatique et rénal
• Ponction lombaire : uniquement formes agressives ou localisations particulières (testicules, ORL, cerveau)
• Autres examens sur point d'appel (FOGD...)

Classification d'Ann Arbor

• Stade I : un seul territoire ganglionnaire atteint
• Stade II : ≥ 2 territoires ganglionnaires atteints du même côté du diaphragme
• Stade III : atteinte de part et d'autre du diaphragme
• Stade IV : atteinte médullaire ou viscérale (foie, poumon)

Bilan d'évolutivité

• LDH
• β2-microglubine
• VS, CRP
• Fibrinogène
• Electrophorèse des protéines sériques

Pronostic

• LNH de bas grade : survie longue mais guérison exceptionnelle
• LNH agressif : 50% de guérison moyennant des traitements lourds
• LH : 90% de guérison pour les formes précoces, 50% dans les formes étendues

Facteurs pronostiques de la maladie

• Type anatomo-pathologique : meilleur pronostic
  • Folliculaire > diffus
  • Petites cellules > grandes cellules
  • LH > LNH
• Stade d'Ann Arbor
• Nombre d'atteintes viscérales (agressifs) ou ganglionnaires (bas grade)
• Masse tumorale
• Anémie
• LDH élevés
• Réponse au traitement : rémission complète = meilleur critère pronostique

Facteurs pronostiques liés au terrain

• Age > 60 ans
• Score OMS (Performans status)
• Signes généraux :
  • A : aucun
  • B : fièvre, sueurs profuses, amaigrissement (> 10% en 6 mois)
• Lymphopénie pour LH
• Comorbidités

Index pronostiques

• IPI : Index pronostique international
  • 5 facteurs :
    • Age > 60 ans
    • Stade III ou IV
    • Score OMS ≥ 2
    • LDH élevé
    • ≥ 2 sites extra-nodaux atteints
  • Pronostic à court terme :
    • Faible risque si aucun facteur
    • Faible risque intermédiaire si 1 facteur
    • Haut risque intermédiaire si 2 facteurs
    • Haut risque au-delà
• FLIPI : Follicular Lymphoma International Prognostic Index
  • Age > 60 ans
  • Stade III ou IV
  • LDH élevé
  • Atteinte nodale > 4
  • Hb < 12 g/dL

Principes de prise en charge

• Plan cancer
• Référence = chimiothérapie
• ± Immunothérapie : anticorps monoclonaux anti-B
• Chimiothérapie + radiothérapie dans le lymphome de Hodgkin, avec risque +++ de complications post-radiques cervicales
• Surveillance prolongée avec TEP-Scan post-chimiothérapie pour évaluer la masse tumorale résiduelle
• Possibilité d'auto-greffe en cas de rechute/progression