160 : Tumeurs du testicule

Objectifs

• Diagnostiquer une tumeur du testicule

Physiopathologie

• Tumeur la plus fréquente chez l'homme jeune (25-35 ans)
• Facteurs favorisants :
  • Cryptorchidie
  • Dysgénésie gonadique
  • Atrophie testiculaire
• Histoire naturelle :
  • Métastases par voies lymphatique et hématogène
  • Sites métastatiques : poumons, foie, cerveau, os
• Anatomopathologie :
  • Tumeurs séminomateuses (40%) :
    • Séminome typique
    • Séminome à cellules syncytiotrophoblastiques
    • Néoplasies germinales intratubulaires
  • Tumeurs non séminomateuses (60%) :
    • Rarement pures : contingent séminomateux fréquent
    • 4 types :
      • Carcinome embryonnaire
      • Tératome
      • Tumeur du sac vitellin
      • Choriocarcinome
• Lésion précancéreuse : carcinome in situ

Diagnostic

Clinique

• Signes locaux :
  • Augmentation de taille isolée et indolore
  • Autopalpation : nodule, augmentation globale
  • Testicule douloureux aigu
  • Tableau d'épididymite aiguë
• Signes généraux :
  • Masse abdominale ou sus-claviculaire gauche
  • Gynécomastie unilatérale
  • AEG
• A l'examen physique :
  • Examen bilatéral et comparatif
  • Consistance, palpation du sillon épididymo-testiculaire
  • Palpation du cordon à la recherche d'une infiltration
  • Recherche d'une masse abdominale palpable
  • Palpation des aires ganglionnaires
  • Auscultation pulmonaire
  • Palpation des seins
• Toute masse testiculaire de l'homme jeune doit faire évoquer une tumeur du testicule et impose une exploration chirurgicale

Paraclinique

Imagerie

• TDM TAP :
  • Siège, taille, nombre d'ADP rétropéritonéales
  • Volume des ADP
  • Mesure du plus grand diamètre (utile au suivi post-chimiothérapie)
  • Recherche de localisations secondaire
• Echographie scrotale :
  • Vérification du parenchyme testiculaire controlatéral
  • Préciser le siège et l'aspect de l'induration scrotale
  • Image en pelure d'oignon si kyste épidermique
  • Parfois réalisée en cas d'infertilité → calcifications évocatrices
• IRM : préciser les rapports des métastases ganglionnaires avec les gros vaisseaux
• PET-scan : évaluation de la masse résiduelle lors de la surveillance
• Echographie abdominale : métastases hépatiques
• TDM cérébrale : en présence de symptômes neurologiques ou de métastases viscérales

Biologie

• Marqueurs tumoraux :
  • hCG totale
  • α-fœtoprotéine
  • LDH

Histologie

• Jamais de biopsie percutanée
• Diagnostic = orchidectomie par voie inguinale

Staging

• T :
  • Tis : in situ
  • T1 : limitée au testicule et à l'épididyme
  • T2 : envahissement vasculaire ou lymphatique ou de la vaginale
  • T3 : atteinte du cordon spermatique
  • T4 : envahissement scrotal
• N : selon le diamètre des ADP
• M
• S :
  • S0 : marqueurs normaux
  • S1 : marqueurs légèrement élevés
  • S2 : marqueurs modérément élevés
  • S3 : marqueurs très élevés

Principes de prise en charge

Chirurgie

• Premier temps thérapeutique systématique : diagnostic histologique et à visée curative
• Orchidectomie par voie inguinale avec ligature première du cordon au niveau de l'orifice inguinal interne
• Risque de récidive locale si abord scrotal

Tumeurs germinales non séminomateuses

• Localisées au testicule :
  • Curage ganglionnaire rétropéritonéal sélectif
  • Ou abstention - surveillance active
  • Ou chimiothérapie préventive
• Métastatiques :
  • Polychimiothérapie
  • Exérèse chirurgicale des lésions résiduelles
  • Traitement de consolidation par chimiothérapie hautes doses et autogreffe de CSH

Séminomes

• Radiosensibles +++ et sensibles au cisplatine
• Localisés : radiothérapie lomboaortique
• Métastases ganglionnaires abdominales :
  • Radiothérapie lomboaortique et pelvienne ipsilatérale
  • Ou polychimiothérapie

Mesures associées

• Plan cancer
• ALD 30
• Conservation du sperme : recueil au CECOS

Evolution

Pronostic

• Excellent pronostic
• Séminomes :
  • Envahissement local : 98% de survie, 4% de récidive
  • Métastases ganglionnaires : 75% de survie, 10% de récidive
• TGNS :
  • Envahissement local : 98% de survie
  • Métastases :
    • 90% de survie si facteurs de bon pronostic
    • 50% de survie si facteurs de mauvais pronostic

Surveillance

• Surveiller l'apparition de récidives car fortes chances de guérison le cas échéant
• Surveillance prolongée à vie
• Moyens :
  • Examen clinique : testicule controlatéral, gynécomastie, abdomen, creux sus-claviculaire
  • Marqueurs : fiables si élevés avant orchidectomie
  • Imagerie : échographie du testicule controlatéral, TDM TAP
• Rythme :
  • La première année : marqueurs tous les 2 mois, TDM TAP de référence à 2 mois puis tous les 3 mois
  • Après 2 ans, tous les 6 mois
  • Après 5 ans, tous les ans