153 : Tumeurs de l’ovaire
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire
Démarche diagnostique
Clinique
- Circonstances de découvertes :
- Découverte fortuite : examen gynécologique systématique, échographie pelvienne, suivi d'une grossesse
- Troubles gynécologiques : douleur pelvienne, masse, troubles du cycle (saignements, aménorrhée)
- Troubles digestifs : augmentation du volume abdominal, ascite
- Sur complication
- Interrogatoire :
- Age, ATCD
- DDR, contraception, ménopause
- Recherche d'AEG
- Examen physique :
- T°c, poids/taille, PA
- Palpation abdominale et des aires ganglionnaires
- Examen gynécologique : masse pelvienne séparée de l'utérus par un sillon
- Examen bilatéral et comparatif des seins
Paraclinique
- Première intention = Echographie pelvienne
- Voie abdominale et endovaginale
- Précise : localisation, taille, structure, forme, limites, épanchement liquidien du Douglas
- Doppler pour la vascularisation de la tumeur
- Marqueurs tumoraux : CA 125
- Spécifique du cancer de l'ovaire
- A demander devant toute tumeur de l'ovaire chez la femme ménopausée
Orientation diagnostique
- But = classer la tumeur en tumeur probablement bénigne/tumeur suspecte/cancer cliniquement évident
- Caractéristiques échographiques :
Allure bénigne | Allure maligne | |
---|---|---|
Taille | < 6 cm | > 6 cm |
Parois | Fines et régulières | Epaisses et irrégulières |
Contenu | Homogène Liquidien Non-compartimenté |
Hétérogène Végétations endo- et exo-kystiques Présence de cloisons |
Doppler | Vascularisation normale | Vascularisation anarchique |
Signes associés | Aucun | Ascite Nodules de carcinose péritonéale Métastases hépatiques |
Tumeur probablement bénigne
- Tableau :
- Femme jeune en période d'activité génitale
- Aspect de kyste ovarien simple : unique, unilatéral, contenu liquidien, parois fines, < 6 cm
- Conduite à tenir :
- Contrôle échographique à 3 mois : disparition spontanée signe un kyste fonctionnel
- Si kyste persiste à 3 mois → indication de cœlioscopie diagnostique et thérapeutique avec kystectomie
Tumeur suspecte
- Tableau :
- Patiente ménopausée
- Image hétérogène, végétations, parois épaisses et irrégulières, > 6 cm, bilatérale
- Persistance à 3 mois
- Conduite à tenir :
- Exploration par cœlioscopie, patiente prévenue du risque de conversion
- Avec réalisation de cytologie péritonéale première, ovariectomie sans rompre le kyste, examen extemporané
- Si extemporané en faveur d'une origine maligne → conversion en laparotomie pour chirurgie de réduction tumorale complète
Cancer cliniquement évident
- Rare
- vide infra
Etiologie
Kyste fonctionnel
- Follicule ou corps jaune subissant une transformation kystique (> 3 cm)
- Fréquent en période d'activité génitale
- Toujours bénin
- Souvent asymptomatique, de régression spontanée
- Prise en charge :
- Vérifier la disparition à 3 mois
- Abstention thérapeutique (traitement médical par POP n'est pas plus efficace)
Kyste organique
- Développement indépendant du fonctionnement ovarien et du cycle
- 3 tissus composent l'ovaire → 3 types anatomo-pathologiques :
- Origine épithéliale : proviennent du mésothélium
- Tumeurs bénignes :
- Cystadénome séreux (le plus fréquent)
- Cystadénome mucineux
- Endométriome (localisation ovarienne d'un nodule d'endométriose)
- Tumeurs malignes :
- Cystadénocarcinome séreux
- Cystadénocarcinome mucineux
- Tumeur endométrioïde
- Tumeur à cellules claires, autres...
- Tumeurs bénignes :
- Origine germinale
- Tumeurs bénignes :
- Tératome mature ou kyste dermoïde : dérive des tissus embryonnaires → reconstitue différents tissus (contenu hétérogène : poils, cheveux, os...)
- Tumeurs malignes :
- Tératome immature
- Choriocarcinome
- Dysgerminomes
- Tumeurs à cellules de Sertoli et de Leydig pouvant être androgénosécrétantes
- Tumeurs bénignes :
- Origine stromale : reproduisent le tissu endocrine
- Tumeurs bénignes : fibromes et thécomes
- Autres tumeurs de malignité variable
- Origine épithéliale : proviennent du mésothélium
- Cas particuliers :
- Syndrome de Krukenberg : métastases ovariennes d'un cancer digestif, du sein ou des organes pelviens
- Syndrome de Demons-Meigs (rare) : épanchement pleural transsudatif associé à une tumeur ovarienne bénigne
Diagnostic différentiels
- GEU
- Pathologie tubaire : hydrosalpinx, pyosalpinx
- Fibrome utérin sous-séreux pédiculé
Complications d'une tumeur ovarienne
- Torsion d'annexe :
- Poids du kyste peut entraîner une torsion
- Tableau bruyant et brutal : douleur pelvienne violente, résistant aux antalgiques, palpation abdominale douloureuse avec défense, touchers pelviens très douloureux
- hCG négatifs
- Echographie pelvienne douloureuse, augmentation du volume ovarien avec kyste volumineux, arrêt de la vascularisation en Doppler
- Urgence chirurgicale dans les 6 heures → cœlioscopie, informer du risque d'annexectomie et de conversion, traitement conservateur par détorsion si possible (avec test de vitalité) + kystectomie pour prévenir les récidives, sinon annexectomie unilatérale
- Hémorragie intra-kystique :
- Douleur pelvienne latéralisée d'installation brutale, examen douloureux
- Echographie : kyste ovarien dont le contenu est hétérogène (sang)
- IRM pelvienne en cas de doute
- Prise en charge symptomatique : antalgiques, repos
- Risque : rupture hémorragique avec hémopéritoine → surveillance clinique et hémogramme
- Rupture de kyste :
- Parfois déclenchée (rapport)
- Douleur pelvienne d'apparition brutale et de résolution spontanée complète en quelques jours
- Echographie : lame d'épanchement dans le Douglas, isolée
- Rarement, rupture hémorragique (vide supra)
- Compression extrinsèque :
- Vésicale → pollakiurie
- Urétérale → urétérohydronéphrose chronique
- Rectale → troubles du transit, ténesme, épreintes
Cancer de l'ovaire
Epidémiologie
- 4500 nouveaux cas/an, 5ème cancer de la femme
- Principalement chez la femme ménopausée
- Longtemps asymptomatique → découverte en général à un stade avancé (FIGO III et IV)
- Pronostic sombre
- Facteurs de risque :
- Ovulations nombreuses : situations accumulant les ovulations sont à risques → nulliparité, première grossesse tardive, infertilité, absence de contraception orale
- ATCD personnels et familiaux de cancer du sein, de l'ovaire, de l'endomètre, du côlon
- Syndromes héréditaires : syndrome sein-ovaire (BRCA 1 et 2), syndrome de Lynch, syndrome de Li-Fraumeni
- Age > 50 ans
- ATCD d'irradiation pelvienne
Histoire naturelle
- Cancer non-hormonodépendant
- Tumeurs épithéliales dans la majorité des cas : cystadénocarcinome séreux +++, cystadénocarcinome mucineux, carcinome endométrioïde
- Plus rarement tumeurs germinales : dysgerminomes, séminomes, tératome, choriocarcinome, tumeurs femelles estrogénosecrétantes ou tumeurs des cellules de Sertoli ou Leydig androgénosecrétantes
- Extension par voies péritonéale et lymphatique
- Fixation aisée sur le péritoine → carcinose péritonéale +++ → toujours commencer l'exploration chirurgicale par une cytologie péritonéale première
- Rupture peropératoire est à risque de dissémination péritonéale +++
- Atteinte des ganglions iliaques externes puis primitifs et des ganglions lombo-aortiques
Diagnostic
Clinique
- Interrogatoire :
- Age, ATCD
- Recherche d'AEG, douleurs, troubles du transit
- Examen physique :
- Evaluation de l'état général, Performans status
- Palpation abdominale : recherche d'HMG, d'ascite
- Examen gynécologique complet : seins, spéculum, touchers pelviens (taille, localisation, mobilité, carcinose péritonéale)
- Palpation des aires ganglionnaires
Biologique
- Marqueurs tumoraux :
- CA 125, ACE, CA 19.9
- Pour les tumeurs embryonnaires : αFP, inhibine B, β-hCG
- Bilan préopératoire : hémogramme, coagulation, bilan hépatique, bilan rénal, ECG
Morphologique
- Echographie pelvienne :
- Examen premier
- Arguments échographiques de malignité (vide supra)
- Recherche : ovaire controlatéral, ascite, métastase hépatique
- IRM abdomino-pelvienne :
- La plus performante pour affirmer le caractère malin, explorer le pelvis et caractériser la tumeur
- Rapports avec les organes de voisinage
- Bilan d'extension et classification FIGO
- TDM TAP : non-systématique
- TEP
- Mammographie bilatérale
Bilan oncogénétique
- Recherche de mutation de BRCA 1 ou 2
- Indications :
- Toutes les femmes < 70 ans sauf si tumeur frontière, cancer mucineux ou cancer non-épithélial
- Toutes les femmes ≥ 70 ans avec ATCD au premier degré de cancer du sein ou de l'ovaire
Classification FIGO
- Stade I : tumeur limitée aux ovaires
- Stade II : tumeur uni- ou bilatérale étendue à au moins 1 organe pelvien
- Stade III : présence d'implants péritonéaux extra-pelviens en histologie ou métastases ganglionnaires ou atteinte du grêle ou du grand épiploon
- Stade IV : Métastases à distance
Principes de prise en charge
- Plan cancer
- Premier temps thérapeutique = chirurgical (diagnostique, pronostique et thérapeutique)
- Exploration abdomino-pelvienne avec cytologie péritonéale, biopsie pour examen extemporané et bilan d'extension
- Réduction tumorale maximale : hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, omentectie, curage ganglionnaire pelvien bilatéral et lombo-aortique
- Une des tumeurs de l'adulte les plus chimiosensibles → chimiothérapie adjuvante
- Pas de radiothérapie
- Mesures associées :
- Pose de PAC
- ALD 100%
- Associations de malade, prise en charge psychologique
- Prise en charge des complications des traitements
- Surveillance : tous les 4 mois pendant 2 ans, tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuelle, avec clinique + CA 125 (si suspicion de récidive → TDM abdomino-pelvienne)
Pronostic
FIGO | I | II | III | IV |
---|---|---|---|---|
Survie à 5 ans | 90% | 65% | 33% | 20% |
- Facteurs pronostiques :
- Réduction tumorale complète = principal facteur pronostique
- FIGO
- Type histologique : tumeurs séreuses de moins bon pronostic
- Grade de différenciation histologique
- Chimiosensibilité
- Cinétique du CA 125 (normalisation à 3 mois)
- Performans status