150 : Tumeurs de l’estomac

Objectif

• Diagnostiquer une tumeur de l’estomac

Epidémiologie

Descriptive

• 5^ème cancer le plus fréquent en France : 7'000 cas/an, 5'000 décès/an
• Age moyen : 70 ans
• Sex-ratio : 2,5H/1F
• 2 types d'adénocarcinomes :
  • Type intestinal glandulaire : sujets âgés
  • Type diffus à prédominance de cellules indépendantes mucosécrétantes

Analytique

• Helicobacter pylori :
  • BGN, transmission oro-fécale
  • Induit une gastrite pouvant évoluer vers une gastrite chronique atrophique avec risque de métaplasie, dysplasie puis cancer
  • En cas d'infection à H. pylori, < 1% des patients développeront un cancer gastrique
• Facteurs génétiques :
  • Rechercher une prédisposition familiale en cas de survenue avant 40 ans ou d'ATCD familiaux
  • Adénocarcinomes gastriques diffus héréditaires
  • Adénocarcinomes gastriques dans le cadre de syndromes familiaux : ATCD au 1^er degré, HNPCC, PAF → rechercher et éradiquer H. pylori chez ces patients
• Facteurs environnementaux :
  • Tabac
  • Forte consommation de sel
  • Niveau socio-économique bas
  • Faible consommation de fruits et légumes
• Lésions précancéreuses :
  • Gastrite chronique atrophique et métaplasie par infection à H. pylori
  • Maladie de Biermer : gastrite atrophique fundique auto-immune, risque également de tumeurs endocrines gastriques
  • Gastrectomie partielle pour affection bénigne : risque apparaît après 15 ans
  • Ulcère gastrique → contrôle endoscopique 6-8 semaines après tout traitement d'ulcère gastrique avec biopsies des berges

Diagnostic

Clinique

• Signes d'appel :
  • Signes digestifs : syndrome ulcéreux, syndrome dyspeptique, anorexie, syndrome obstructif
  • Dysphagie en cas d'adénocarcinome du cardia
  • AEG
  • Complication : hémorragie digestive occulte (anémie) ou extériorisée (hématémèse, méléna) ; péritonite par perforation
  • Métastase révélatrice : hépatique, ganglionnaire, ovarienne (tumeur de Krükenberg), carcinose péritonéale
  • Syndrome paranéoplasique : TVP, acanthosis nigricans
• Examen clinique :
  • Souvent pauvre
  • Masse épigastrique
  • Hépatomégalie métastatique
  • Ganglion de Troisier
  • Ascite
  • Syndrome anémique
  • Signes de carcinose péritonéale au TR

Confirmation

• Fibroscopie œso-gastro-duodénale :
  • Avec biopsies multiples (> 10)
  • Siège de la lésion
  • Etendue
  • Distance au cardia et au pylore
  • Aspect macroscopique : ulcéro-végétant, végétant, ulcéré, infiltrant...
  • Type histologique (adénocarcinome +++++)
• Biopsies multiples d'ulcère gastrique systématiques, fond et berges

Diagnostic différentiel

• Ulcère gastrique (mais risque est plutôt de méconnaître un cancer)
• Tumeurs non-adénocarcinomateuses : lymphome, tumeur stromale, tumeur endocrine, métastase

Bilan d'extension

• Evaluation de la résécabilité et de l'opérabilité
• Référence = TDM TAP injectée
• Examens optionnels :
  • Echo-endoscopie : extension pariétale et ganglionnaire
  • TOGD : localisation, centrage d'une radiothérapie
  • Laparoscopie exploratrice : tumeur volumineuse avec TDM douteuse
• Bilan d'opérabilité :
  • Nutritionnel : pourcentage d'amaigrissement, albumine, pré-albumine
  • Age physiologique
  • Evaluation cardiologique : ECG, échographie
  • Evaluation pneumologique : EFR
• TNM :
  • T1 : muqueuse et sous-muqueuse
  • T2 : musculeuse et sous-séreuse
  • T3 : séreuse
  • T4 : organe de voisinage

Principes de traitement

Curatif

• Exérèse chirurgicale : gastrectomie totale ou subtotale selon la localisation avec curage ganglionnaire (au moins 15 ganglions)
• Traitement néo-adjuvant : chimiothérapie péri-opératoire systématique si stade > I
• Traitement adjuvant : radio-chimiothérapie post-opératoire, en l'absence de chimiothérapie pré-opératoire en cas d'envahissement ganglionnaire

Palliatif

• Chirurgie d'exérèse palliative en cas de tumeur symptomatique (sténose, hémorragie)
• Chimiothérapie : amélioration de la survie et de la qualité de vie
• Radiothérapie : à visée hémostatique
• Prothèse métallique endoscopique pour lever un obstacle

Surveillance

• Examen clinique /6 mois
• Hémogramme annuel (carence martiale et en B12)
• Echographie abdominale /6 mois
• Radiographie pulmonaire annuelle
• Mesures associées :
  • Si gastrectomie totale : supplémentation B12 IM
  • Si splénectomie : antibioprophylaxie par péni G, vaccination pneumocoque, H. influenzae B, méningocoque et grippe

Pronostic

• 15% de survie à 5 ans tous stades confondus
• 60% de survie en l'absence d'envahissement ganglionnaire
• 10% de survie si N2

Formes particulières

• Linite gastrique :
  • Adénocarcinome peu différencié constitué de cellules indépendantes
  • Envahit les couches de la paroi sans les détruire
  • Sujets jeunes, prédominance féminine
  • AEG importante, parfois signes d'occlusion haute
  • Endoscopie : gros plis rigides sans aspect tumoral, insufflation complète impossible
  • Muqueuse souvent respectée → biopsies peu contributives
  • Epaississement de la paroi prédominant en zone sous-muqueuse en écho-endoscopie
  • Risque d'extension lymphatique et péritonéale
• Lymphomes gastriques primitifs :
  • Lymphomes gastriques du MALT (petites cellules de bas grade de malignité ou grandes cellules de haut grade)
  • Souvent paucisymptomatique
  • Diagnostic endoscopique
  • Lié à une infection chronique à H. pylori
• Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) :
  • Rares, souvent asymptomatiques de découverte fortuite
  • Parfois hémorragie digestive, masse palpable ou perforation
• Tumeurs endocrines :
  • En général sur une gastrite atrophique fundique auto-immune (Biermer)
  • Tumeurs multiples, de petite taille
  • Evolution lente, métastases rares