147 : Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

Objectifs

• Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin

Tumeurs du col utérin

• Lésions intra-épithéliales = pré-cancéreuses
• Cancers invasifs = franchissement de la membrane basale
• Histoire naturelle :
  • Infection à HPV oncogène (16 et 18 +++) transmise sexuellement, fréquente, persistante
  • 20% à 5 ans → Lésion Intra-Epithéliale de Bas Grade (LIEBG ou CIN1)
  • 30% → LIE Haut Grade (CIN 2 et 3)
  • 10 ans après l'infection → Cancer invasif du col

	Lésions intra-épithéliales	Cancer du col
Signes d'appel	Asymptomatique (FCU)	Métrorragies provoquées
Examen du col	Normal	Tumeur bourgeonnante
Conduite à tenir	Colposcopie Biopsies	Examen sous AG Biopsies Bilan d'extension
Histoire naturelle	Risque de cancer invasif Pas de risque de métastase	Extension loco-régionale Diffusion métastatique
Traitement	Conisation	Radiothérapie et chirurgie

Lésions intra-épithéliales

• Anomalies au niveau de la jonction entre épithélium pavimenteux de l'exocol et cylindrique de l'endocol, sensible aux infections par HPV

Prévention primaire : vaccination anti-HPV

• Deux vaccins :
  • Bivalent (Cervarix) pour les HPV 16 et 18 ; trois injections à 0, 1 et 6 mois
  • Tétravalent (Gardasil) pour les HPV 6, 11, 16 et 18 ; trois injections à 0, 2 et 6 mois
• Vaccin recommandé pour toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans et en rattrapage de 15 à 19 ans
• Prévention secondaire reste indiquée

Prévention secondaire : frottis cervico-utérin

• Réalisation par les gynécologues, sages-femmes et médecins traitants
• Dépistage recommandé entre 25 et 65 ans
• Un FCU tous les 3 ans avec contrôle à 1 an du premier
• Frottis conventionnel : étalement direct sur lame avec fixateur et envoi en anatomo-pathologie → simple mais qualité aléatoire
• Frottis en phase liquide : cytobrosse dans une phase liquide et envoi en anatomo-pathologie → cellules plus nombreuses et prélèvement de meilleur qualité mais plus coûteux
• Résultats rendus selon la classification de Bethesda 2001
• Qualité du prélèvement jugée sur la présence ou non de cellules glandulaires
• Conduite à tenir en fonction des résultats :
  • Ininterprétable → FCU à refaire
  • Normal → Prochain FCU à 3 ans (sauf premier frottis)
  • Anormal →
    • Colposcopie sans préparation, à l'acide acétique et au lugol
    • Avec biopsies des zones suspectes
    • Schéma daté et envoi en anatomo-pathologie

Prise en charge

• LIEBG ou CIN1 :
  • Surveillance par FCU et colposcopie à 6 mois
  • 70% de disparition spontanée à 2 ans → éviter le surtraitement
  • Traitement uniquement si la lésion persiste à 18 mois → vaporisation au LASER
• LIEHG ou CIN2 et 3 :
  • Exérèse chirurgicale par conisation
  • Examen anatomo-pathologique pour étudier les limites d'exérèses et le degré d'invasivité
• Complications de la conisation :
  • Précoces : hémorragiques +++
  • Tardives : accouchement prématuré, sténose cervicale cicatricielle (gênant la surveillance ultérieure), dysménorrhée en cas d'obstruction cicatricielle, infertilité par insuffisance de glaire cervicale
  • Surrisque de cancer du col de l'utérus (RR ≈ 4)
• Surveillance après CIN2 et 3 :
  • FCU + test HPV (détection de l'ADN sur prélèvement cervical) à 6 mois et à 18 mois
  • Si anomalie → colposcopie, biopsies ± nouvelle prise en charge
  • Puis FCU tous les ans pendant 10 ans

Cancer du col utérin

Epidémiologie

• 3 000 nouveaux cas par an (10^ème en fréquence), 1 000 décès
• Taux de survie tous stades confondus : 70% à 5 ans
• Facteurs de risque :
  • Infection à HPV de haut risque (6 et 11)
  • Tabac
  • Premiers rapports sexuels précoces
  • Immunodépression (HIV)
  • Partenaires sexuels multiples
  • Multiparité
  • Bas niveau socio-économique

Histoire naturelle

• Anatomopathologie :
  • 85% de carcinomes épidermoïdes
  • 10% d'adénocarinomes, de mauvais pronostic
  • 5% d'autres divers (sarcome...)
• Etapes :
  • Infection cervicale persistante à HPV de haut risque
  • Lésion intra-épithéliale au niveau de la jonction
  • Rupture de la membrane basale
  • Invasion stromale
  • Cancer micro-invasif, 5% de risque d'envahissement ganglionnaire
  • Cancer invasif vrai
• Extension :
  • Loco-régionale : vagin, corps utérin, paramètres +++ (uretères !), vessie, rectum
  • Lympathique : chaînes iliaques externes, primitives, puis lombo-aortiques
  • Métastases viscérales très tardives

Diagnostic

• Circonstances de découverte :
  • Métrorragies : sang rouge, indolores, provoquées
  • Pertes muco-purulentes en cas d'infection
  • Sur une complication (urologique, pelvienne, syndrome rectal)
• Examen clinique :
  • Spéculum : tumeur bourgeonnante, friable, ulcérée, saignant au contact, avec base indurée (peut être normal si stade 1a)
  • TV : induration, saignement au contact
  • Réalisation de biopsies
• Bilan d'extension :
  • IRM pelvienne = la référence, extension locale, régionale, et recherche d'adénopathies
  • Lymphadénectomie cœlioscopique reste indispensable car une métastase ganglionnaire change le pronostic et la prise en charge
  • L'examen sous AG n'est plus indispensable, réalisé si les biopsies n'ont pas été contributives
  • TEP-scanner en complément de l'IRM
• Marqueurs tumoraux : SCC (pour les carcinomes épidermoïdes), ACE (pour les adénocarcinomes)
• Classification = FIGO
  • Stade I = limité au col
    • Ia : micro-invasif (< 5 mm en profondeur et 7 mm horizontalement)
    • Ib : invasif
  • Stade II = cancer ayant dépassé le col
    • IIb si atteinte des paramètres
  • Stade III : atteinte du ⅓ inférieur du vagin ou de la paroi pelvienne
  • Stade IV : extension au-delà du pelvis ou atteinte vésicale ou rectale

Prise en charge

Remarque : officiellement pas au programme de l'ECN → résumée

• Plan cancer
• Cancer micro-invasif (Ia) → Traitement conservateur par conisation sauf si invasion stromale > 3 mm → hystérectomie totale + lymphadénectomie pelvienne
• Stades Ib à IVa → Radiochimiothérapie concomitante + curiethérapie utéro-vaginale ± chirurgie à 2 mois
• Stades IVb (envahissement à distance) → Pas de consensus
• Mesures associées : ALD, prise en charge psychologique
• Pas de contre-indication à un THS
• Surveillance : clinique tous les 6 mois ± frottis du dôme vaginal

Pronostic

• Dépend :
  • Du stade clinique
  • De l'atteinte ganglionnaire : divise par 3 les chances de guérison
  • Du volume tumoral (> 4 cm +++)
  • De la présence d’emboles lymphatiques ou vasculaires
• Survie :
  • Tous stades confondus → 70% à 5 ans
  • Stade I et II → 80% à 5 ans
  • Stade IV → 20% à 5 ans

Tumeurs du corps utérin

Cancer de l'endomètre

Epidémiologie

• 80% chez des femmes ménopausées
• Survie globale à 5 ans de 75%
• Facteurs de risque :
  • ATCD familiaux, ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein, du côlon, de l'ovaire ou d'irradiation pelvienne
  • Hyperestrogénie relative ou absolue sans exposition concomitante aux progestatifs :
    • Nulliparité
    • Puberté précoce, ménopause tardive
    • Obésité
    • THS mal conduit
    • SOPK
    • Tamoxifène
  • HTA et diabète
  • Lésions précancéreuses : hyperplasie endométriale atypique
• Facteurs protecteurs : COP, tabac

Histoire naturelle

• Adénocarcinome dans 90% des cas
  • Type histologique 1 : adénocarcinomes endométrioïdes, avec grades 1 à 3 selon la porportion de cellules tumorales indifférenciées
  • Type 2 : carcinomes à cellules claires, carcinomes papillaires séreux, carcinosarcomes
• Hormonodépendant
• Naît le plus souvent du fond utérin ou d'une corne utérine
• Evolution longtemps loco-régionale :
  • Longtemps limité à l'endomètre, risque d'extension vers le col
  • Lente pénétration du myomètre (pénétration importante conditionne le pronostic)
• Diffusion extra-utérine tardive vers les chaînes ganglionnaires (iliaque externe puis lombo-aortique) et vers le vagin, les annexes et le péritoine
• Métastases très rares et tardives

Diagnostic

• Circonstances de découverte :
  • A évoquer systématiquement devant des métrorragies post-ménopausiques, spontanées, indolores, irrégulières
  • Leucorrhée purulente/fétide (pyométrie) ou séreuse (hydrorrhée)
  • Douleurs pelviennes : rares, tardives
• Examen clinique :
  • Etat général, opérabilité
  • Recherche d'arguments pour un syndrome de Lynch (HNPCC) : cancer de l'endomètre avant 50 ans ou à tout âge avec ATCD familial au 1^er degré de cancer colo-rectal ou du spectre HNPCC
  • Examen abdomino-pelvien et ganglionnaire
  • Spéculum avec biopsie d'éventuelle lésion suspecte
  • TV : recherche d'une extension extra-utérine
  • TR : recherche d'une atteinte paramétriale ou rectale
  • Examen bilatéral et comparatif des seins
• Examens complémentaires :
  • Echographie pelvienne : recherche d'une augmentation de l'épaisseur de l'endomètre, préciser la localisation, degré d'infiltration du myomètre, vascularisation anormale au Doppler
  • Biopsie d'endomètre indispensable pour preuve histologique, à la canule de Novak, à l'aveugle sans anesthésie
  • Hystéroscopie diagnostique
  • Curetage biopsique étagé per-hystéroscopique sous anesthésie si les biopsies d'endomètre étaient négatives mais la suspicion clinique forte
• Bilan d'extension :
  • IRM pelvienne
    • Imagerie de référence
    • Invasion du myomètre, recherche d'une atteinte vesicale ou rectale, paramétriale
    • Recherche d'adénopathies iliaques et lombo-aortiques
    • TDM en cas de contre-indication
  • TEP : pour les tumeurs de stade III - IV
  • TDM TAP : en cas de suspicion d'extension régionale, de type histologique 2, ou de lésions identifiées en TEP
  • Penser au bilan d'opérabilité et à la mammographie de dépistage (même terrain)
• Au total, stade selon la classification FIGO
  • I : limitée au corps utérin
  • II : atteinte stromale cervicale sans atteinte extra-utérine ou ganglionnaire
  • III : atteinte extra-utérine sans métastase
  • IV : atteinte vésicale, rectale, ganglionnaire inguinale ou métastatique

Principes de traitement

• Plan cancer
• Place prépondérante de la chirurgie (hystérectomie totale indiquée sauf dans les stades très avancés) et de la radiothérapie (souvent post-opératoire, externe et curiethérapie), chimiothérapie discutée dans les stades avancés
• Mesures associées :
  • Contre-indication à un traitement hormonal substitutif
  • Surveillance avec examen clinique tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans
  • ALD
  • Soutien psychologique

Pronostic

FIGO	I	II	III	IV
Survie à 5 ans	80%	60%	30%	10%

Fibromes utérins

• 20% des femmes de plus de 35 ans
• Tumeurs bénignes = léiomyome

Types de fibromes utérins (légende disponible en cliquant sur l'image)

• Souvent multiples
• Rôle favorisant des œstrogènes
• Facteur ethnique : très fréquents chez les femmes de race noire

Types anatomiques

• Distinction du type de saignement selon le type anatomique :
  • Ménorragies fonctionnelles : dues à une desquamation, conséquence d'une hyperestrogénie en péri-ménopause
  • Métrorragies mécaniques : érosions vasculaires traumatiques

Type de fibrome	Symptomatologie	Légende
Interstitiel	Ménorragies	b
Sous-muqueux	Ménorragies et métrorragies	c
Intracavitaire	Métrorragies	d
Sous-sérieux	Asymptomatique (sauf torsion)	a

Diagnostic

• Découverte :
  • Souvent asymptomatiques de découverte fortuite
  • Troubles menstruels : ménorragies ou métrorragies
  • Sensation de pesanteur pelvienne, augmentation progressive du volume de l'abdomen
  • Troubles urinaires dans le cas d'un fibrome antérieur
  • Sur une complication
• Examen clinique :
  • TV + palpation abdominale → tumeur irrégulière, ferme, indolore
  • Tumeur solidaire de l'utérus : mouvements solidaires de ceux du col, pas de sillon de séparation avec le corps utérin
  • Penser à la palpation des seins et au FCU
• Examens complémentaires :
  • FCU
  • Echographie pelvienne : confirme le diagnostic (tumeur hypoéchogène, augmentation du volume utérin avec déformation des contours), précise le nombre et le siège, étudie les annexes
  • Hystéroscopie diagnostique : en cas de troubles hémorragiques, pour le diagnostic des fibromes intra-cavitaires ou sous-muqueux + curetage biopsique pour éliminer une origine maligne
  • IRM : en seconde intention pour compléter le bilan morphologique avant une prise en charge thérapeutique
  • Recherche une anémie ferriprive souvent associée

Complications

• Hémorragiques :
  • Hémorragies génitales
  • Anémie ferriprive
  • Exceptionnellement intra-péritonéale
• Mécaniques :
  • Compressions lentes de l'uretère, de la vessie, du rectum et leurs conséquences
  • Torsion d'un fibrome sous-séreux pédiculé : douleur abdominale intense avec défense, diagnostic différentiel à éliminer = torsion d'annexe
• Nécrobiose aseptique :
  • Fréquent, favorisé par une grossesse
  • Ischémie du fibrome
  • Tableau : douleur intense + hyperthermie + fibrome augmenté de volume, mou et douloureux
  • Echographie : image en cocarde (zone centrale de nécrose entourée d’œdème)
  • Prise en charge :
    • Médicale, hospitalisation, repos au lit
    • Antalgiques, AINS (corticothérapie si grossesse), ± antibioprophylaxie
• Infectieuses :
  • Rares, sur fibrome sous-muqueux ou intra-cavitaire accouché par le col
  • Coliques expulsives, métrorragies, leucorrhée malodorante, syndrome infectieux
• Dégénérescence maligne n'est pas démontrée
• Infertilité : diagnostic d'élimination, mais on opère les fibromes intracavitaires et sous-muqueux avant AMP
• Pas de complication spécifique pendant la grossesse mais risque de nécrobiose aspetique augmenté ; aucun geste pergravidique sur le fibrome

Traitement

• Abstention : pour tout fibrome asymptomatique
• Médical :
  • Progestatif :
    • Du 15^ème au 25^ème jour du cycle
    • Indication : prise en charge des troubles hémorragiques associés aux fibromes dus à une hyperplasie de l'endomètre
    • Ne réduit pas le volume du fibrome
  • Agonistes de la LHRH :
    • Castration médicale permettant la diminution des saignements et du volume
    • En pré-opératoire uniquement, pour une durée limitée, pour corriger une anémie sévère avant hystérectomie ou faciliter la chirurgie par réduction du volume
    • Décapeptyl LP injectable
• Chirurgical :
  • Indications : fibrome à développement intracavitaire, ménorragies fonctionnelles résistant au traitement médical, fibrome compliqué
  • 2 alternatives :
    • Traitement conservateur (préserver la fertilité) : myomectomie par laparotomie pour les fibromes volumineux, hystéroscopie opératoire pour les intracavitaires et sous-muqueux < 4 cm
    • Traitement radical : hystérectomie totale, inter-annexielle avant la ménopause, sinon avec annexectomie bilatérale
  • Examen anatomo-pathologique systématique
  • Risque opératoire :
    • Hémorragique +++ (→ correction préalable d'une anémie)
    • Thrombo-embolique
    • Récidive en cas de myomectomie
    • Adhérences pelviennes pouvant altérer la fertilité
• Embolisation :
  • Radiologie interventionnelle
  • Embolisation sélective par cathétérisme des artères utérines
  • Avantages : traitement conservateur, peut être associé à la chirurgie en per-opératoire pour diminuer le volume et faciliter la myomectomie
  • Complications : douleur post-embolisation, infections, insuffisance ovarienne précoce (en cas d’embolisation des vaisseaux ovariens), diminution de la fertilité → à éviter chez la femme jeune
• Mesures associées :
  • Prise en charge d'une carence martiale
  • Pas de contre-indication à une contraception orale
  • Pas de contre-indication à un DIU sauf fibrome sous-muqueux
  • Pas de contre-indication au THS