Voir la source de 147 : Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

= Objectifs =
*Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin

= Tumeurs du col utérin =
*Lésions intra-épithéliales = pré-cancéreuses
*Cancers invasifs = franchissement de la membrane basale
*Histoire naturelle :
**Infection à HPV oncogène (16 et 18 +++) transmise sexuellement, fréquente, persistante
**20% à 5 ans → Lésion Intra-Epithéliale de Bas Grade (LIEBG ou CIN1)
**30% → LIE Haut Grade (CIN 2 et 3)
**10 ans après l'infection → Cancer invasif du col
{| class="wikitable"
|-
! !! Lésions intra-épithéliales !! Cancer du col
|-
! Signes d'appel
| Asymptomatique (FCU) || Métrorragies provoquées
|-
! Examen du col
| Normal || Tumeur bourgeonnante
|-
! Conduite à tenir
| Colposcopie <br/>Biopsies || Examen sous AG <br/>Biopsies <br/>Bilan d'extension
|-
! Histoire naturelle
| Risque de cancer invasif <br/>Pas de risque de métastase || Extension loco-régionale <br/>Diffusion métastatique
|-
! Traitement
| Conisation || Radiothérapie et chirurgie
|}
== Lésions intra-épithéliales ==
*Anomalies au niveau de la jonction entre épithélium pavimenteux de l'exocol et cylindrique de l'endocol, sensible aux infections par HPV
=== Prévention primaire : vaccination anti-HPV ===
*Deux vaccins :
**Bivalent (''Cervarix'') pour les HPV 16 et 18 ; trois injections à 0, 1 et 6 mois
**Tétravalent (''Gardasil'') pour les HPV 6, 11, 16 et 18 ; trois injections à 0, 2 et 6 mois
*Vaccin recommandé pour toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans et en rattrapage de 15 à 19 ans<ref name = "BEH 2013 vaccins">[http://share.norfen.net/medecine/BEH2013CalendrierVaccinal.pdf BEH 2013 : Calendrier vaccinal]</ref>
*Prévention secondaire reste indiquée
=== Prévention secondaire : frottis cervico-utérin<ref name = "Recos HAS 2010 FCU">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-11/synthese_recommandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus.pdf Recommandations HAS Juillet 2010 : Dépistage du cancer du col de l'utérus]</ref> ===
*Réalisation par les gynécologues, sages-femmes et médecins traitants
*Dépistage recommandé entre 25 et 65 ans
*Un FCU '''tous les 3 ans''' avec contrôle à 1 an du premier
*Frottis conventionnel : étalement direct sur lame avec fixateur et envoi en anatomo-pathologie → simple mais qualité aléatoire
*Frottis en phase liquide : cytobrosse dans une phase liquide et envoi en anatomo-pathologie → cellules plus nombreuses et prélèvement de meilleur qualité mais plus coûteux
*Résultats rendus selon la classification de Bethesda 2001
*Qualité du prélèvement jugée sur la présence ou non de cellules glandulaires
*Conduite à tenir en fonction des résultats :
**Ininterprétable → FCU à refaire
**Normal → Prochain FCU à 3 ans (sauf premier frottis)
**Anormal →
***'''Colposcopie''' sans préparation, à l'acide acétique et au lugol
***Avec '''biopsies des zones suspectes'''
***Schéma daté et envoi en anatomo-pathologie
=== Prise en charge ===
*LIEBG ou CIN1 :
**'''Surveillance''' par FCU et colposcopie à 6 mois
**70% de disparition spontanée à 2 ans → éviter le surtraitement
**Traitement uniquement si la lésion persiste à 18 mois → '''vaporisation au LASER'''
*LIEHG ou CIN2 et 3 :
**Exérèse chirurgicale par '''conisation'''
**Examen anatomo-pathologique pour étudier les limites d'exérèses et le degré d'invasivité
*Complications de la conisation :
**Précoces : hémorragiques +++
**Tardives : accouchement prématuré, sténose cervicale cicatricielle (gênant la surveillance ultérieure), dysménorrhée en cas d'obstruction cicatricielle, infertilité par insuffisance de glaire cervicale
**Surrisque de cancer du col de l'utérus (RR ≈ 4)
*Surveillance après CIN2 et 3 :
**'''FCU + test HPV''' (détection de l'ADN sur prélèvement cervical) à 6 mois et à 18 mois
**Si anomalie → colposcopie, biopsies ± nouvelle prise en charge
**Puis FCU tous les ans pendant 10 ans
== Cancer du col utérin ==
=== Epidémiologie ===
*3 000 nouveaux cas par an (10<sup>ème</sup> en fréquence), 1 000 décès
*Taux de survie tous stades confondus : 70% à 5 ans
*Facteurs de risque :
**'''Infection à HPV de haut risque (6 et 11)'''
**Tabac
**Premiers rapports sexuels précoces
**Immunodépression ('''HIV''')
**Partenaires sexuels multiples
**Multiparité
**Bas niveau socio-économique
=== Histoire naturelle ===
*Anatomopathologie :
**85% de '''carcinomes épidermoïdes'''
**10% d'adénocarinomes, de mauvais pronostic
**5% d'autres divers (sarcome...)
*Etapes :
**Infection cervicale persistante à HPV de haut risque
**Lésion intra-épithéliale au niveau de la jonction
**Rupture de la membrane basale
**Invasion stromale
**Cancer micro-invasif, 5% de risque d'envahissement ganglionnaire
**Cancer invasif vrai
*Extension :
**'''Loco-régionale''' : vagin, corps utérin, paramètres +++ (uretères !), vessie, rectum
**'''Lympathique''' : chaînes iliaques externes, primitives, puis lombo-aortiques
**Métastases viscérales très tardives
=== Diagnostic ===
*Circonstances de découverte :
**'''Métrorragies''' : sang rouge, indolores, provoquées
**Pertes muco-purulentes en cas d'infection
**Sur une complication (urologique, pelvienne, syndrome rectal)
*Examen clinique :
**Spéculum : tumeur bourgeonnante, friable, ulcérée, saignant au contact, avec base indurée (peut être normal si stade 1a)
**TV : induration, saignement au contact
**Réalisation de '''biopsies'''
*Bilan d'extension :
**'''IRM pelvienne''' = la référence, extension locale, régionale, et recherche d'adénopathies
**'''Lymphadénectomie cœlioscopique''' reste indispensable car une métastase ganglionnaire change le pronostic et la prise en charge
**L'examen sous AG n'est plus indispensable, réalisé si les biopsies n'ont pas été contributives
**TEP-scanner en complément de l'IRM
*Marqueurs tumoraux : SCC (pour les carcinomes épidermoïdes), ACE (pour les adénocarcinomes)
*Classification = '''FIGO'''
**Stade I = limité au col
***Ia : micro-invasif (< 5 mm en profondeur et 7 mm horizontalement)
***Ib : invasif
**Stade II = cancer ayant dépassé le col
***IIb si atteinte des paramètres
**Stade III : atteinte du ⅓ inférieur du vagin ou de la paroi pelvienne
**Stade IV : extension au-delà du pelvis ou atteinte vésicale ou rectale
=== Prise en charge ===
''Remarque : officiellement pas au programme de l'ECN → résumée''
*[[Plan cancer]]
*Cancer micro-invasif (Ia) → Traitement conservateur par conisation sauf si invasion stromale > 3 mm → hystérectomie totale + lymphadénectomie pelvienne
*Stades Ib à IVa → '''Radiochimiothérapie concomitante''' + curiethérapie utéro-vaginale ± chirurgie à 2 mois
*Stades IVb (envahissement à distance) → Pas de consensus
*Mesures associées : ALD, prise en charge psychologique
*Pas de contre-indication à un THS
*Surveillance : clinique tous les 6 mois ± frottis du dôme vaginal
=== Pronostic ===
*Dépend :
**Du stade clinique
**De l'atteinte ganglionnaire : divise par 3 les chances de guérison
**Du volume tumoral (> 4 cm +++)
**De la présence d’emboles lymphatiques ou vasculaires
*Survie :
**Tous stades confondus → 70% à 5 ans
**Stade I et II → 80% à 5 ans
**Stade IV → 20% à 5 ans

= Tumeurs du corps utérin =
== Cancer de l'endomètre ==
=== Epidémiologie ===
*80% chez des '''femmes ménopausées'''
*Survie globale à 5 ans de 75%
*Facteurs de risque :
**ATCD familiaux, ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein, du côlon, de l'ovaire ou d'irradiation pelvienne
**'''Hyperestrogénie relative ou absolue''' sans exposition concomitante aux progestatifs :
***Nulliparité
***Puberté précoce, ménopause tardive
***Obésité
***THS mal conduit
***[[SOPK]]
***Tamoxifène
**HTA et diabète
**Lésions précancéreuses : hyperplasie endométriale atypique
*Facteurs protecteurs : COP, tabac
=== Histoire naturelle ===
*'''Adénocarcinome''' dans 90% des cas
**Type histologique 1 : adénocarcinomes endométrioïdes, avec grades 1 à 3 selon la porportion de cellules tumorales indifférenciées
**Type 2 : carcinomes à cellules claires, carcinomes papillaires séreux, carcinosarcomes
*Hormonodépendant
*Naît le plus souvent du fond utérin ou d'une corne utérine
*'''Evolution longtemps loco-régionale''' :
**Longtemps limité à l'endomètre, risque d'extension vers le col
**Lente pénétration du myomètre (pénétration importante conditionne le pronostic)
*Diffusion extra-utérine tardive vers les chaînes ganglionnaires (iliaque externe puis lombo-aortique) et vers le vagin, les annexes et le péritoine
*Métastases très rares et tardives
=== Diagnostic ===
*Circonstances de découverte :
**A évoquer systématiquement devant des '''métrorragies post-ménopausiques''', spontanées, indolores, irrégulières
**Leucorrhée purulente/fétide (pyométrie) ou séreuse (hydrorrhée)
**Douleurs pelviennes : rares, tardives
*Examen clinique :
**Etat général, opérabilité
**'''Recherche d'arguments pour un syndrome de Lynch''' (HNPCC) : cancer de l'endomètre avant 50 ans ou à tout âge avec ATCD familial au 1<sup>er</sup> degré de cancer colo-rectal ou du spectre HNPCC
**Examen abdomino-pelvien et ganglionnaire
**Spéculum avec biopsie d'éventuelle lésion suspecte
**TV : recherche d'une extension extra-utérine
**TR : recherche d'une atteinte paramétriale ou rectale
**'''Examen bilatéral et comparatif des seins'''
*Examens complémentaires :
**'''Echographie pelvienne''' : recherche d'une augmentation de l'épaisseur de l'endomètre, préciser la localisation, degré d'infiltration du myomètre, vascularisation anormale au Doppler
**'''Biopsie d'endomètre indispensable''' pour preuve histologique, à la canule de Novak, à l'aveugle sans anesthésie
**Hystéroscopie diagnostique
**Curetage biopsique étagé per-hystéroscopique sous anesthésie si les biopsies d'endomètre étaient négatives mais la suspicion clinique forte
*Bilan d'extension :
**'''IRM pelvienne''' 
***Imagerie de référence
***Invasion du myomètre, recherche d'une atteinte vesicale ou rectale, paramétriale
***Recherche d'adénopathies iliaques et lombo-aortiques
***TDM en cas de contre-indication
**TEP : pour les tumeurs de stade III - IV
**TDM TAP : en cas de suspicion d'extension régionale, de type histologique 2, ou de lésions identifiées en TEP
**Penser au bilan d'opérabilité et à la mammographie de dépistage (même terrain)
*Au total, stade selon la classification FIGO
**I : limitée au corps utérin
**II : atteinte stromale cervicale sans atteinte extra-utérine ou ganglionnaire
**III : atteinte extra-utérine sans métastase
**IV : atteinte vésicale, rectale, ganglionnaire inguinale ou métastatique
=== Principes de traitement ===
*[[Plan cancer]]
*Place prépondérante de la '''chirurgie''' (hystérectomie totale indiquée sauf dans les stades très avancés) et de la '''radiothérapie''' (souvent post-opératoire, externe et curiethérapie), chimiothérapie discutée dans les stades avancés
*Mesures associées :
**'''Contre-indication à un traitement hormonal substitutif'''
**Surveillance  avec examen clinique tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans
**ALD
**Soutien psychologique
=== Pronostic ===
{| class="wikitable"
|-
! FIGO
| I || II || III || IV
|-
! Survie à 5 ans
| 80% || 60% || 30% || 10%
|}
== Fibromes utérins ==
*20% des femmes de plus de 35 ans
*Tumeurs bénignes = léiomyome
[[Fichier:TypesFibromesUterins.png|300px|thumb|droite|Types de fibromes utérins (légende disponible en cliquant sur l'image)]]
*Souvent multiples
*Rôle favorisant des œstrogènes
*Facteur ethnique : très fréquents chez les femmes de race noire
=== Types anatomiques ===
*Distinction du type de saignement selon le type anatomique :
**Ménorragies fonctionnelles : dues à une desquamation, conséquence d'une hyperestrogénie en péri-ménopause
**Métrorragies mécaniques : érosions vasculaires traumatiques
{| class="wikitable"
|-
! Type de fibrome !!  Symptomatologie !! Légende
|-
| Interstitiel || Ménorragies || b
|-
| Sous-muqueux || Ménorragies ''et'' métrorragies || c
|-
| Intracavitaire || Métrorragies || d
|-
| Sous-sérieux || Asymptomatique (sauf torsion) || a
|}
=== Diagnostic ===
*Découverte :
**Souvent asymptomatiques de découverte fortuite
**'''Troubles menstruels''' : ménorragies ou métrorragies
**Sensation de pesanteur pelvienne, augmentation progressive du volume de l'abdomen
**Troubles urinaires dans le cas d'un fibrome antérieur
**Sur une complication
*Examen clinique :
**TV + palpation abdominale → tumeur irrégulière, ferme, indolore
**'''Tumeur solidaire de l'utérus''' : mouvements solidaires de ceux du col, pas de sillon de séparation avec le corps utérin
**Penser à la palpation des seins et au FCU
*Examens complémentaires :
**FCU
**'''Echographie pelvienne''' : confirme le diagnostic (tumeur hypoéchogène, augmentation du volume utérin avec déformation des contours), précise le nombre et le siège, étudie les annexes
**Hystéroscopie diagnostique : en cas de troubles hémorragiques, pour le diagnostic des fibromes intra-cavitaires ou sous-muqueux + curetage biopsique pour éliminer une origine maligne
**IRM : en seconde intention pour compléter le bilan morphologique avant une prise en charge thérapeutique
**'''Recherche une [[anémie ferriprive]] souvent associée'''
=== Complications ===
*'''Hémorragiques''' :
**Hémorragies génitales
**Anémie ferriprive
**Exceptionnellement intra-péritonéale
*Mécaniques :
**Compressions lentes de l'uretère, de la vessie, du rectum et leurs conséquences
**Torsion d'un fibrome sous-séreux pédiculé : douleur abdominale intense avec défense, diagnostic différentiel à éliminer = '''torsion d'annexe'''
*'''Nécrobiose aseptique''' :
**Fréquent, favorisé par une grossesse
**Ischémie du fibrome
**Tableau : '''douleur intense + hyperthermie + fibrome augmenté de volume, mou et douloureux'''
**Echographie : image en cocarde (zone centrale de nécrose entourée d’œdème)
**Prise en charge :
***'''Médicale''', hospitalisation, repos au lit
***Antalgiques, AINS (corticothérapie si grossesse), ± antibioprophylaxie
*Infectieuses :
**Rares, sur fibrome sous-muqueux ou intra-cavitaire accouché par le col
**Coliques expulsives, métrorragies, leucorrhée malodorante, syndrome infectieux
*Dégénérescence maligne n'est pas démontrée
*Infertilité : diagnostic d'élimination, mais on opère les fibromes intracavitaires et sous-muqueux avant AMP
*Pas de complication spécifique pendant la grossesse mais  risque de nécrobiose aspetique augmenté ; '''aucun geste pergravidique sur le fibrome'''
=== Traitement ===
*Abstention : pour tout fibrome asymptomatique
*Médical :
**'''Progestatif''' :
***Du 15<sup>ème</sup> au 25<sup>ème</sup> jour du cycle
***Indication : prise en charge des troubles hémorragiques associés aux fibromes dus à une hyperplasie de l'endomètre
***Ne réduit pas le volume du fibrome
**'''Agonistes de la LHRH''' :
***Castration médicale permettant la diminution des saignements et du volume
***En pré-opératoire uniquement, pour une durée limitée, pour corriger une anémie sévère avant hystérectomie ou faciliter la chirurgie par réduction du volume
***Décapeptyl LP injectable
*Chirurgical :
**Indications : fibrome à développement intracavitaire, ménorragies fonctionnelles résistant au traitement médical, fibrome compliqué
**2 alternatives :
***Traitement '''conservateur''' (préserver la fertilité) : myomectomie par laparotomie pour les fibromes volumineux, hystéroscopie opératoire pour les intracavitaires et sous-muqueux < 4 cm
***Traitement '''radical''' : hystérectomie totale, inter-annexielle avant la ménopause, sinon avec annexectomie bilatérale
**'''Examen anatomo-pathologique systématique'''
**Risque opératoire :
***'''Hémorragique +++''' (→ correction préalable d'une anémie)
***Thrombo-embolique
***Récidive en cas de myomectomie
***Adhérences pelviennes pouvant altérer la fertilité
*Embolisation :
**Radiologie interventionnelle
**Embolisation sélective par cathétérisme des artères utérines
**Avantages : traitement conservateur, peut être associé à la chirurgie en per-opératoire pour diminuer le volume et faciliter la myomectomie
**Complications : douleur post-embolisation, infections, insuffisance ovarienne précoce (en cas d’embolisation des vaisseaux ovariens), '''diminution de la fertilité''' → à éviter chez la femme jeune
*Mesures associées :
**Prise en charge d'une carence martiale
**Pas de contre-indication à une contraception orale
**Pas de contre-indication à un DIU sauf fibrome sous-muqueux
**Pas de contre-indication au THS


= Sources =
<references/>


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