146 : Tumeurs intra-crâniennes

Objectifs

• Diagnostiquer une tumeur intra-crânienne
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Physiopathologie

Epidémiologie

• Chez l'enfant :
  • Tumeurs du SNC = tumeurs solides les plus fréquentes, 2^ème cancer derrière les leucémies
  • Tumeurs les plus fréquences :
    • Sous-tentorielles : gliomes diffus du TC, astrocytomes pilocytiques, médulloblastomes cérébelleux
    • Sus-tentorielles : gliomes, craniopharyngiomes
• Chez l'adulte :
  • Tumeurs primitives :
    • 6'000 par an en France
    • Par ordre décroissant : méningiomes, gliomes tous stades, adénomes hypophysaires
    • Dont 1/3 de tumeurs malignes
  • Métastases :
    • Beaucoup plus fréquentes que les tumeurs primitives
    • Peuvent rester asymptomatique parfois jusqu'au décès
    • Précoces dans le CBP +++, tardives en général dans les autres types
• Facteurs pronostiques :
  • Age et état fonctionnel au pronostic pour les tumeurs malignes
  • Biomarqueurs tumoraux : codélétion 1p et 19q (translocation déséquilibrée), méthylation du gène MGMT (réparation ADN), mutation du gène IDH (métabolisme énergétique)

Neuropathologie

• Tumeurs primitives → classification OMS selon cellule d'origine :
  • Gliomes :
    • Tumeurs astrocytaires : astrocytome pilocytique (grade I), astrocytome diffus (II), astrocytome anaplasique (III), glioblastome (IV)
    • Tumeurs oligodendrogliales : oligodendrogliome (II), oligodendriome anaplasique (III)
  • Tumeurs méningées primitives : méningiome
  • Lymphome primitif du SNC
  • Tumeurs épendymaires : épendymome
  • Tumeurs neuronales et glioneurales : gangliogliome, tumeur neuroépithéliale dysembryoplasique
  • Tumeurs embryonnaires : médulloblastome, tumeurs neuroectodermiques primitives
  • Tumeurs de la région sellaire : adénome/carcinome hypophysaire, craniopharyngiome
• Métastases : pas nécessairement de confirmation histologique si primitif connu (poumon et sein +++)

Diagnostic

Clinique

• Syndrome d'hypertension intracrânienne :
  • Processus expansif intracrânien ou blocage de l'écoulement du LCS avec hydrocéphalie
  • Association : céphalées matinales, vomissements, œdème papillaire, diplopie par atteinte non-localisatrice du VI
  • Chez le nourrisson : macrocrânie (PC > +2 DS), fontanelle antérieure bombée, regard en coucher de soleil
• Crises d'épilepsie : partielle ++ ou généralisée
• Déficits focaux :
  • Par compression ou infiltration du parenchyme cérébral
  • Apparition progressive
  • Extension en tache d'huile
• Troubles cognitifs : syndrome confusionnel, démence, syndrome frontal, troubles de la mémoire (corps calleux)
• Ataxie cérébelleuse (tumeur du cervelet ++)
• Atteinte multiple des nerfs crâniens (tumeur du TC ++)

Paraclinique

• Référence = IRM cérébrale sans et avec injection :
  • Localiser le processus expansif
  • Préciser les caractéristiques : prise de contraste, homogénéité, œdème périlésionnel, calcifications, nécrose, hémorragie
  • Recherche de complications
  • Dicter la démarche diagnostique (biopsie, exérèse)
• Spectro-IRM et séquence de perfusion :
  • Apprécier le degré de prolifération cellulaire (rapport choline/N-acétyl-aspartate)
  • Rechercher une angiogenèse

Différentiel

• Abcès cérébral : contexte infectieux, prise de contraste annulaire
• Tuberculome
• Toxoplasmose (HIV ++)
• Forme pseudo-tumorale de pathologie inflammatoire du SNC : sarcoïdose, SEP, Behçet

Complications

• Hémorragie intratumorale :
  • Fréquente pour les métastases de mélanome, de choriocarcinome ou de cancer du rein
  • Diagnostic différentiel d'un hématome cérébral "simple"
• Hydrocéphalie :
  • Par obstruction des voies d'écoulement du LCS (→ PL contre-indiquée) ou par dissémination leptoméningée empêchant la résorption du LCS
  • Touche une partie ou l'ensemble du système ventriculaire
• Engagement :
  • Passage d'une partie du parenchyme cérébral à travers une structure rigide de l'encéphale
  • Temporal :
    • Passage de l'uncus et de l'hippocampe dans la fente de Bichat (bord libre de la tente du cervelet - TC)
    • Paralysie (souvent partielle) du III ipsilatéral (ptosis, mydriase aréactive)
    • Hémiparésie controlatérale
  • Amygdales cérébelleuses :
    • Dans le foramen magnum
    • Processus sous-tentoriels
    • Evoqué devant un torticolis
    • Risque de mort subite par compression du bulbe avec arrêt de la ventilation
• Méningite tumorale :
  • Extension d'une tumeur cérébrale primitive ou métastase d'un cancer systémique
  • Paralysie d'un ou plusieurs nerfs crâniens, douleurs rachidiennes, radiculalgies, ataxie, céphalées
  • En l'absence de contre-indication, PL à la recherche de cellules tumorales + IRM cérébro-médullaire

Principes de prise en charge

• Plan cancer
• Chirurgie :
  • Bonnes performances grâce aux techniques de repérage préopératoire (IRM préopératoire, stimulation peropératoire)
  • Intérêt diagnostique, traitement des symptômes
  • Peut être curative dans les tumeurs bénignes, améliore la durée de vie en cas de tumeur primitive maligne
  • Pas d'indication en cas de lymphome primitif du SNC
• Radiothérapie :
  • Traitement médical de choix en cas de tumeur maligne
  • Risque de neurotoxicité postradique → fractionnement des doses, volume irradié minimal
  • Irradiation encéphalique totale : lymphomes cérébraux, métastases cérébrales multiples
  • Techniques : radiothérapie externe focale, radiothérapie conformationnelle, radiothérapie stéréotaxique (radiochirurgie, gamma knife)
• Chimiothérapie :
  • Limitée par la BHE
  • Chimiorésistance intrinsèque des tumeurs du SNC
  • Tumeurs les plus sensibles : lymphomes, germinomes, oligodendrogliomes anaplasiques
• Corticothérapie :
  • Voie orale ou parentérale
  • Action antitumorale propre (lymphomes), réduction de l’œdème péritumoral → amélioration fonctionnelle rapide
  • Problème = effets indésirables → dose minimale efficace
• Traitement antiépileptique :
  • Prophylaxie périopératoire ou patient ayant présenté plusieurs crises
  • Pas d'indication de prophylaxie au long cours
  • Les plus utilisés : lévétiracétam (Keppra), valproate (Dépakine), lamotrigine (Lamictal), carbamazépine (Tégrétol)
• Autres traitements symptomatiques :
  • Antidépresseurs
  • Anxiolytiques
  • Anticoagulants
  • Antalgiques
  • Protecteurs gastriques
  • Antiémétiques
  • Anti-œdémateux : Mannitol, acétazolamide

Formes particulières

Gliomes

• Astrocytome pilocytique (grade I) :
  • Particularités cliniques : tumeur de l'enfant (ou adulte jeune), le long de la ligne médiane (voies optiques, NGC, cervelet), rechercher une maladie de von Recklinghausen (NF1)
  • Radiologiques : tumeurs circonscrites, hypoT1 hyperT2, prenant le contraste, avec composante kystique
  • Traitement : résection chirurgicale curative, RCC dans les formes inopérables
• Gliomes diffus de bas grade (astrocytome/oligodendrogliome grade II) :
  • Cliniques : adulte (30-40 ans), crise d'épilepsie révélatrice, extension de proche en proche avec risque d'évolution en grade III ou IV
  • Radiologiques : tumeurs infiltrantes hypoT1, hyperT2, ne prenant pas le contraste ; calcifications intratumorales en TDM
  • Traitement : exérèse chirurgicale si opérable +++, radiothérapie secondaire si chirurgie complète impossible
• Gliomes diffus malins (gliome anaplasique III/glioblastome IV) :
  • Cliniques : adulte d'âge mûr, de novo ou par transformation d'une tumeur de bas grade
  • Radiologiques : aspect hétérogène, oedème, prise de contraste
  • Traitement :
    • Grade III : chirurgie + radiothérapie sur le lit tumoral ± chimiothérapie
    • Grade IV : chirurgie + radiothérapie focale avec chimiothérapie concomitante puis adjuvante

Méningiome

• Particularités cliniques :
  • Développement aux dépens des cellules arachnoïdiennes
  • Terrain : femme d'âge mûr
  • Souvent sporadiques, parfois NF2
  • Souvent asymptomatiques (découverte fortuite), sinon clinique fonction de la localisation
  • Méningiomes de la convexité : hémiparésie, troubles sensitifs hémicorporels, épilepsie
  • Méningiomes du sinus caverneux : atteinte des nerfs crâniens (V et oculomoteurs)
• Particularités radiologiques :
  • TDM : bonne sensibilité, présence de calcifications ++
  • IRM : évaluation des rapports anatomiques
  • Lésions homogène durale circonscrite ± polylobée, prise de contraste massive et homogène, avec épaississement dural en continuité (signe de la queue)
• Traitement :
  • Référence = chirurgie
  • Possibilité de surveillance simple si lésion asymptomatique
  • Radiothérapie focalisée si méningiome inopérable évolutif ou de récidive
  • Contre-indication aux traitements estroprogestatifs (tumeurs hormonosensibles)

Métastases cérébrales

• Radiologie :
  • Lésions nodulaires prenant le contraste de façon homogène ou annulaire
  • Œdème et effet de masse importants
  • Hémorragies +++ en cas de mélanome
  • Uniques ou multiples (70%)
• Traitement :
  • Chirurgie en cas de lésion unique
  • Radiothérapie stéréotaxique : lésions uniques ou multiples de petite taille
  • Radiothérapie totale de l'encéphale pour lésions multiples
  • Chimiothérapie si métastase de cancer chimiosensible (CBP à petites cellules +++)
  • Pronostic sombre

Lymphomes cérébraux primitifs

• Clinique :
  • Terrain immunodéprimé favorisant ++ (HIV, transplantation) mais la majorité chez l'immunocompétent
  • La plupart du temps, lymphomes type B à grandes cellules
• Radiologie :
  • Lésions péri-ventriculaires se réhaussant de manière intense et homogène avec aspect cotonneux
  • Patient immunodéprimé : lésions souvent multiples, prise de contraste annulaire (diagnostic différentiel toxoplasmose cérébrale ?)
• Traitement :
  • Corticosensibles +++ (à éviter avant la biopsie)
  • Chimiothérapie +++
  • ± Radiothérapie de l'encéphale chez les sujets jeunes (mais risque de leucoencéphalopathie post-radique avec démence)
  • Bon taux de rémission mais rechutes fréquentes (30% de guérison)

Médulloblastome

• Clinique :
  • Tumeur de l'enfant +++
  • Ataxie cérébelleuse, HTIC
• Radiologie :
  • Masse homogène hyperT2 isoT1 prenant le contraste de façon homogène
  • Recherche de dissémination précoce aux méninges (rares métastases osseuses)
• Traitement :
  • Chirurgie + radiothérapie
  • Irradiation craniospinale pour prévenir la dissémination méningée

Tumeurs hypophysaires

• Adénome hypophysaire
• Craniopharyngiome : enfant +++, lésion suprasellaire calcifiée