144 : Cancer de l’enfant

Titre complet : Cancer de l’enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques

Objectifs

• Expliquer les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des principaux cancers de l’enfant

Particularités pédiatriques

Epidémiologiques

• < 1% de tous les cancers
• Maladies rares (2000/an), prédominance masculine
• La plupart du temps sporadiques, 5% héréditaires (rétinoblastome héréditaire, syndrome de Li Fraumeni, trisomie 21, neurofibromatoses)
• Facteurs environnementaux rares : irradiation forte dose, EBV (lymphome de Burkitt, UCNT, Hodgkin), HIV (lymphomes, léiomyosarcomes), HBV (CHC)
• 80% de taux de guérison
• Cancers les plus fréquents : leucémies aiguës (30%), tumeurs cérébrales (20%), lymphomes (10%), neuroblastomes et néphroblastomes

Diagnostiques

Circonstances diagnostiques

• Signes directs :
  • Masse abdominale :
    • Intrapéritonéale : lymphome de Burkitt, hépatoblastome
    • Rétropéritonéale : néphroblastome, neuroblastome
    • Abdominopelvienne : tumeur germinale maligne, neuroblastome, sarcome
  • Tuméfaction des membres ou des parois (sarcomes) :
    • Tissus mous : rhabdomyosarcome
    • Osseux : sarcome d'Ewing
  • Adénopathies dures, adhérentes, indolores, non-inflammatoires : leucémies, lymphomes
  • Leucocorie : rétinoblastome
  • Augmentation du volume scrotal : rhabdomyosarcome, tumeur germinale maligne, lymphome
  • Hématurie : néphroblastome
  • Masse péri- ou intra-orificielle ± saignement : rhabdomyosarcome, tumeur germinale maligne vaginale
• Signes indirects :
  • HTIC, signes neurologiques déficitaires : tumeur cérébrale
  • Compression médullaire : tumeurs osseuses rachidiennes, neuroblastome, tumeurs médullaires
  • Dyspnée par compression médiastinale : lymphome (LMNH ++), tumeur germinale maligne
  • Obstruction respiratoire haute, troubles de la déglutition : tumeur ORL (lymphome, rhabdomyosarcome)
  • Protrusion oculaire : tumeur orbitaire primitive (rhabdomyosarcome) ou métastase orbitaire (neuroblastome, hémopathie maligne)
  • Douleurs osseuses localisées : tumeurs osseuses (ostéosarcome, sarcome d'Ewing)
  • Douleurs osseuses diffuses, boiterie : moelle osseuse (leucémie, neuroblastome)
  • Troubles sphinctériens : tumeurs abdominopelviennes (sarcome, neuroblastome, tumeurs germinales), tumeurs intracanalaires
  • Strabisme : rétinoblastome
  • Prurit : lymphome de Hodgkin
• Situations d'urgence :
  • Dyspnée asphyxiante : LMNH médiastinal, tumeur ORL
  • Pancytopénie (anémie aiguë, saignement, fièvre), CIVD : hémopathie
  • HTIC rapide, signes neurovégétatifs, convulsions : tumeur cérébrale
  • Fracture osseuse pathologique : tumeur osseuse
  • Hémorragie intra-abdominale : néphroblastome
  • Hypercalcémie : lyse osseuse, paranéoplasique

Examens complémentaires

• Imagerie :
  • Examens standards :
    • Radiographie de thorax
    • Radiographie de segment osseux sur douleur ou tuméfaction
    • ASP en cas de tumeur abdominale
  • Echographie ± Doppler :
    • Tumeur abdominale : intra- ou rétropéritonéale, origine d'une tumeur abdominopelvienne
    • Exploration de lésions cervicales, des membres ou des parois
  • 2^ème intention :
    • TDM
    • IRM pour SNC, tumeurs osseuses ou tissus mous
    • Scintigraphie technétium : tumeurs osseuses primitives ou métastatiques
    • Scintigraphie au MIBG : neuroblastome
    • TEP : lymphomes (hodgkiniens ou non)
• Anatomo-pathologie :
  • Cytologie : myélogramme (leucémie), ponction ganglionnaire (LMNH)
  • Histologiques : abords biopsiques percutanés ou chirurgicaux a minima
• Marqueurs tumoraux :
  • Principaux : αFP (tumeurs germinales malignes, hépatoblastome), β-hCG (tumeurs germinales malignes), catécholamines urinaires (neuroblastomes)
  • Moins spécifiques : hypercalcémie (atteintes ostéomédullaires ++), LDH (LMNH, neuroblastome, sarcome d'Ewing)

Modalités d'annonce

• 4 temps :
  • Temps médical : annonce diagnostique, compte-rendu de RCP, projet personnalisé de soins
  • Temps d'accompagnement soignant : modalités thérapeutiques, visite du service, identification des besoins sociaux et psychologiques
  • Accès aux soins de support : psychologue, assistant(e) social(e), kiné
  • Temps d'articulation avec la médecine de ville
• Contenu de l'information :
  • Evolution naturelle de la maladie
  • Options thérapeutiques possibles et modalités choisies
  • Bénéfices et risques

Thérapeutiques

• RCP, PPS établi en centre de référence mais réalisable en hôpitaux de proximité
• Mesures associées : prise en charge 100%, projet d'accueil individualisé pour scolarité adaptée, soutien psychologique (enfant et famille)
• Tumeurs souvent chimiosensibles, penser à la mise en place d'un cathéter central
• Traitement de la douleur
• Risque important de séquelles tardives
• Modalités thérapeutiques :
  • Chimiothérapie néoadjuvante (fréquente +++) :
    • Réduction du volume tumoral ± autoriser une chirurgie
    • Diminution de l'irradiation
    • Action sur les métastases avérées ou infracliniques
  • Chirurgie d'exérèse si réalisable
  • Traitements post-opératoires :
    • Chimiothérapie +++
    • Radiothérapie : de plus en plus restreinte pour risque de séquelles
• Toxicité de la chimiothérapie :
  • Hématologique : neutropénie fébrile, anémie, thrombopénie
  • Digestive/nutritionnelle : nausées, vomissements, anorexie, mucite, diarrhée, constipation
  • Alopécie
  • Risque allergique avec atteintes rénales et hépatiques
  • Agents alkylants : cystite hématurique
  • Toxicité neurologique périphérique +++ voire centrale
• Séquelles :
  • Toxicité d'organe : cardiaque (anthracyclines), rénale (sels de platine, ifosfamide), pulmonaire (bléomycine, irradiation)
  • Retentissement fonctionnel : neuropsychologique (HTIC/toxicité des traitement), sensoriel (tumeur oculaire ++), fonction endocrine
  • Complications esthétiques des traitements locaux
  • Toxicité sur l'ADN non-tumoral : retentissement sur la fertilité, risque de cancers secondaires

Leucémies aiguës lymphoblastiques

• Cancers les plus fréquents : 30%
• LAL = 80% des LA de l'enfant, dont 75% de prolifération de cellules immatures B

Diagnostic

• Signes d'appel :
  • Signes d'insuffisance médullaire :
    • Anémie : asthénie, pâleur, dyspnée
    • Thrombopénie : syndrome hémorragique cutanéomuqueux, purpura pétéchial, hématurie, sang dans les selles
    • Neutropénie : fièvre prolongée, angine récidivante/résistante, aphtose
  • Syndrome tumoral :
    • Douleurs osseuses
    • Hépatosplénomégalie, ADP périphériques, amygdalomégalie, gros testicule
    • Gêne respiratoire, syndrome cave supérieur
    • Signes neurologiques : périphériques (compression médullaire) ou centraux (maladie neuroméningée)
• Hémogramme :
  • Hyperleucocytose + blastose sanguine
  • Pancytopénie sans blastes
  • Peut être normal
• Myélogramme :
  • > 20% de cellules blastiques
  • Immunohistochimie : myéloperoxydase -, estérases -
  • Classification (taille, régularité des cellules)
• Immunophénotypage sur cellules médullaires en cytométrie de flux :
  • Confirmation du caractère hématopoïétique (CD34)
  • Antigènes B (CD10, 19, 20) ou T (CD3, 4, 7, 8)
• Caryotype médullaire : ploïdie, anomalies structurales (délétion, inversions, translocations...)
• Biologie moléculaire : recherche de transcrits de fusion, suivi
• Bilan d'extension :
  • Recherche d'envahissement neuroméningé : examen du LCR à la recherche de blastes
  • Imagerie : radiographie de thorax, échographie abdominale, échographie testiculaire, IRM cérébrale
  • Bilan préthérapeutique : bilan prétransfusionnel, bilan pré-syndrome de lyse (hyperuricémie, hyperkaliémie, hypocalcémie, hyperphosphorémie)

Prise en charge

• RCP, centre spécialisé
• Principes :
  • Correction d'une urgence symptomatique
  • Prévention d'un syndrome de lyse tumorale : hyperhydratation, hyperdiurèse, uricolytiques
  • Polychimiothérapie séquentielle intensive dont corticoïdes (MTX, anthracycline, asparaginase, alcaloïde de la pervenche...)
  • Prévention/traitement des localisations neuroméningées : chimiothérapie intrathécale voire radiothérapie cérébrale
• Durée totale : 24 à 30 mois
• Pronostic : 80% de guérison (jusqu'à 95% si forme favorable)
  • Caractéristiques initiales :
    • Leucocytose : mauvais pronostic si > 50 G/L
    • Envahissement neuroméningé
    • Phénotype T
    • Age < 1 an, adolescents
  • Réponse au traitement :
    • Corticosensibilité à J8
    • Rémission cytologique en fin d'induction
    • Décroissance rapide de la maladie résiduelle

Neuroblastome

• Tumeur solide extracrânienne la plus fréquente après 5 ans
• Origine : cellules du SN sympathique (crêtes neurales)

Diagnostic

Signes d'appel

• Tumeur primitive :
  • Tumeur au niveau surrénal ou des ganglions sympathiques de l'abdomen : HTA, masse abdominale, douleurs abdominales
  • Tumeur le long de la colonne vertébrale : signes neurologiques, compression médullaire (tumeur en sablier = latérovertébrale et intrarachidienne, passant par le trou de conjugaison)
• Syndrome paranéoplasique :
  • Syndrome opsomyoclonique : mouvements saccadés des yeux, ataxie
  • Diarrhée par sécrétion de VIP
• Métastase (50% au diagnostic) :
  • Nourrisson :
    • Syndrome de Pepper : envahissement hépatique → hépatomégalie majeure
    • Envahissement sous-cutané : nodules bleutés enchâssés dans le derme
  • Enfant :
    • Envahissement ostéomédullaire : asthénie, douleurs osseuses
    • Syndrome de Hutchinson : hématome périorbitaire bilatéral (exophtalmie)

Confirmation

• Catécholamines urinaires des 24h élevées en cas de neuroblastome sécrétant (dopamines et dérivés)
• Bilan morphologique :
  • Extension locale : échographie, TDM/IRM
  • Recherche de métastase : scintigraphie MIBG
• Bilan médullaire systématique
• Preuve histologique : fragment tumoral par ponction-biopsie percutanée ou biopsie chirurgicale pour tumeurs inopérables d'emblée

Prise en charge

• Centre spécialisé après RCP
• Alternatives thérapeutiques :
  • Tumeurs localisées opérables (L1) → chirurgie d'exérèse seule en l'absence de facteur de risque biologique
  • Tumeurs localisées inopérables (L2) → chimiothérapie + chirurgie si possible
  • Tumeurs métastatiques → chimiothérapie d'induction haute dose avec réinjection de cellules souches autologues, chirurgie de la tumeur primitive, irradiation locale et traitement d'entretien (immunothérapie)
• Survie :
  • Formes localisées du nourrisson : > 90%
  • Stade 4 de l'enfant > 18 mois : < 40%
• Facteurs pronostiques :
  • Age : meilleur pronostic < 18 mois
  • Stade d'extension (classification INRG) : stades M (métastatiques) agressifs, stades MS (syndrome de Pepper) peuvent régresser spontanément
  • Marqueurs biologiques de mauvais pronostic : amplification de l'oncogène MYCN
• Surveillance : efficacité, récidive/métastase, complications des traitements

Néphroblastome

• Tumeur d'origine rénale la plus fréquente de l'enfant
• Enfants entre 6 mois et 5 ans ++

Diagnostic

Signes d'appel

• Découverte fortuite de masse abdominale
• Douleurs abdominales
• HTA
• Hématurie
• Masse abdominale augmentant de taille rapidement
• Signes respiratoires (métastase pulmonaire)
• Syndrome malformatif (syndrome de Beckwit-Wiedemann)

Confirmation

• Catécholamines urinaires des 24h normales
• Bilan morphologique :
  • Echographie puis TDM
  • Confirmation de l'origine rénale
  • Rechercher une atteinte tumorale extrarénale (extension locale ou métastatique : ganglions, foie, poumons)
• Documentation histologique non-systématique, uniquement en cas de présentation clinique atypique (milieu spécialisé)

Prise en charge

• RCP, centre spécialisé
• Chimiothérapie première : 4 à 6 semaines, vincristine + actinomycine (+ adriamycine si métastase)
• Néphrectomie totale la plupart du temps
• Traitement post-opératoire selon analyse histologique (de l'observation simple à la chimiothérapie intense + radiothérapie)
• Epargne néphronique en cas de forme bilatérale
• 90% de survie
• Facteurs pronostiques :
  • Type histologique
  • Stade d'extension (I : limitée au rein, exérèse complète, IV : métastase)
• Attention au risque de complications cardiaques si traitement par adriamycine