141 : Traitement des cancers

Titre complet : 141 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade

Objectifs

• Décrire les grands principes des traitements en cancérologie
• Expliquer la nécessité d’une décision multidisciplinaire en tenant compte de l’avis du patient
• Expliquer les effets secondaires les plus fréquents et les plus graves des traitements, leurs signes d’appel et leur prévention

Plan cancer

Réunion de concertation pluridisciplinaire

• Eléments nécessaires :
  • Compte-rendu opératoire et d'anatomo-pathologie
  • Accord du patient
  • Information sur les métastases et adénopathies
  • Classification TNM
• Critères de qualité :
  • Pluridisciplinarité (≥ 2 disciplines)
  • Fonctionnement formalisé ( 2 fois/mois)
  • Présentation de tous les nouveaux cas
  • Propositions thérapeutiques fondées sur des référentiels de pratique
  • Avis de la RCP intégré dans le dossier médical
  • Evaluation régulière des RCP
• Objectifs :
  • Optimisation de la qualité des soins : accès à un comité d'experts, gain de temps pour la transmission de l'information, information de tous les partenaires, diminution des erreurs médicales par la collégialité
  • Intérêt pédagogique pour la formation des médecins et des étudiants
  • Elaboration d'une prise en charge diagnostique et thérapeutique approuvée collégialement

Consultation d'annonce dédiée

• Modalités d'annonce :
  • Face à face, dans un cabinet/bureau
  • En présence de la personne de son choix (personne de confiance ++)
  • En s'assurant de la compréhension
• Contenu de l'information :
  • La maladie
  • Son évolution
  • Les traitements : bénéfices attendus, risques fréquents et rares mais graves prévisibles
• Participation du patient à la décision thérapeutique
• Soutien psychologique
• Information claire, loyale et appropriée, avec tact et mesure, orale et écrite
• Lieu et temps adapté :
  • Médecin sénior
  • Evaluation de ce que le patient sait et souhaite savoir
  • Annonce du diagnostique en citant le mot cancer
  • Pronostic peut être tenu à l'écart dans l'intérêt du patient
  • Explication des suites immédiates, de la prise en charge, de l'accompagnement
• Annonce progressive
• Laisser s'exprimer et écouter le patient
• Evaluation de la compréhension
• Reformuler et réexpliquer ad libitum
• Respect des mécanismes de défense :
  • Déni
  • Colère
  • Marchandage
  • Dépression
  • Acceptation
• Respect du secret médical : information de l'entourage avec accord du patient
• Empathie
• Soutien psychologique, évaluation du risque suicidaire
• Consentement éclairé du patient pour la prise en charge
• 4 étapes du plan cancer :
  • Temps médical : annonce du diagnostic et de la thérapeutique
  • Temps d'accompagnement soignant
  • Soins de support
  • Articulation avec la médecine de ville

Programme personnalisé de soins

• Outil d'organisation et de planification du parcours de soins
• Objectifs :
  • Planification coordonnée et prospective : simplifier le parcours du patient, prévoir la conduite à tenir en cas d'aggravation, réduire l'impact sur la qualité de vie
  • Implication du patient pour améliorer la coordination médecin-patient
  • Harmonisation des pratiques et personnalisation du parcours en fonction du contexte de vie du patient et de son environnement

Mesures associées

• Prise en charge à 100%, ALD
• Psychothérapie de soutien
• Education thérapeutique personnalisée
• Pose d'une VVC (chambre implantable)
• Prise en charge antalgique
• Evaluation gériatrique si besoin

Chirurgie

• Objectifs :
  • Visée curative, radicale ou conservatrice
  • Visée métastatique
  • Palliatif
  • Chirurgie reconstructrice
• Exérèse tumorale
• Examen anatomo-pathologique
• Curage ganglionnaire

Chimiothérapie

• Types :
  • Néo-adjuvante
  • Adjuvante
  • Curative
  • Palliative
• Information du patient sur la nature, la durée, les effets secondaires, la surveillance nécessaire
• Bilan préthérapeutique :
  • Etat général, bilan des tares connues
  • Poids, taille, PA, T°C
  • Hémogramme, ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique, uricémie, calcémie, albuminémie
  • hCG
  • Consultation CECOS surtout chez l'homme jeune

Classification des molécules

Classe	Mode d'action	Molécules
Antimétabolites	Analogues gênant le métabolisme cellulaire	Méthotrexate, 5-fluoro-uracile, gemcitabine, hydroxyurée, raltitrexed
Agents alkylants	Incorporation d'un radical méthyl au niveau de l'ADN	Dérivés de la moutarde azotée : cyclophosphamide, procarbazine, malphalan, chlorambucil Nitrisourées
Sels de platine	Interaction avec la molécule d'ADN	Cisplatine, carboplatine, oxaliplatine
Inhibiteurs des topo-isomérases	Gênent les changements de conformation de l'ADN	Etoposide, irinotécan, topotécan
Agents intercalants	Molécules s'intercalant entre les 2 brins de l'ADN et induisant des radicaux libres	Anthracyclines : doxorubicine, épirubicine, mitoxantrone Bléomycine
Poisons du fuseau	Inhibition de la mitose	Alcaloïdes de la pervenche : vincristine, vinblastine, vindésine, vinorélbine Taxanes : paclitaxel, docétaxel
Immunothérapie	Thérapies ciblées = ACMC	Anti-VEGF : bévacizumab (Avastin) Anti-HER2 : trastuzumab (Herceptin) Anti-EGF : cétuximab (Erbitux) Anti-CD20 : rituximab (Mabthéra)

Effets secondaires

Communs

• Toxicité hématologique :
  • Anémie → surveillance, facteurs de croissance (EPO), transfusion
  • Leuco-neutropénie →
    • Surveillance : T°c, hémogramme
    • En cas de fièvre : isolement protecteur, bilan infectieux, ATB large spectre
    • Facteurs de croissance leucocytaires parfois
  • Thrombopénie → transfusion si < 20 G/L
• Toxicité digestive :
  • Nausées et vomissements :
    • Anticipatoires → anxiolytiques (BZD type alprazolam)
    • Précoces/retardées → corticothérapie en cure courte, métoclopramide, sétrons, aprépitant
  • Diarrhée : traitement symptomatique
• Cutanéo-muqueuse :
  • Alopécie → casque réfrigérant, prothèse capillaire
  • Mucite/candidose : hygiène oro-pharyngée, bains de bouche, anesthésiques locaux, traitement antifongique
• Germinale :
  • Azoospermie, aménorrhée
  • → Cryo-conservation en CECOS

Spécifiques

• Sels de platine :
  • Neurologiques : neuropathies périphériques +++ (antiépileptiques en cas de douleurs neuropathies)
  • Rénale (cisplatine ++) :
    • Néphropathies tubulaires, insuffisance rénale aiguë
    • Surveillance de la créatininémie
    • Hyperhydratation
  • Otologique : surdité de perception
• Taxanes : neuropathies périphériques
• Méthotrexate :
  • Atteintes neurologiques centrales
  • Pneumopathie d'hypersensibilité → surveillance EFR
• 5FU :
  • Atteintes neurologiques centrales
  • Toxicité cardiaque : SCA → surveillance ECG ± Dexrazoxane (Cardioxane)
• Bléomycine : fibrose pulmonaire
• Anthracyclines : cardiomyopathies
• Cyclophosphamide :
  • Cystites hémorragiques
  • → Hydratation, protection vésicale par Mesna (Uromitexan)

Radiothérapie

Principes

• Curative, néo-adjuvante, adjuvante ou palliative
• Techniques : externe conformationnelle, métabolique, curiethérapie
• Flux de radiations focalisé sur la tumeur
• Incidences multiples pour limiter l'irradiation des tissus sains
• Energie adaptée à la profondeur des lésions
• Mode d'action : ionisation, formation de radicaux libres, lésions de l'ADN, mort cellulaire
• Dose fractionnée, étalée, calculée en Grays

Toxicité

• Cutanée (dermite radique) :
  • Précoce = œdème et érythème → émollients, antiseptiques, photoprotection
  • Tardive :
    • Atrophie dermo-épidermique, sclérose des tissus sous-cutanés, nécrose, alopécie
    • Traitement = corticothérapie locale
• Muqueuse (mucite radique) :
  • VADS :
    • Stomatite, asialie, xérostomie, candidose, infections dentaires, dysphonie
    • Traitement : bains de bouche, bonne hydratation, arrêt du tabac et de l'alcool
  • Œsophagite → alimentation semi-liquide, pansements digestifs, xylocaïne visqueuse
  • Grelite, colite → régime sans résidu, antispasmodiques, ralentisseurs du transit
  • Rectite → lavements aux corticoïdes
  • Cystite → antiseptiques urinaires
• Ostéo-articulaires = ostéoradionécrose :
  • Mandibule → gouttières fluorées, soins, avulsions dentaires
  • Tête fémorale → mise en décharge
• Musculaire = myosite radique
• Neurologique :
  • Atteintes : compression médullaire, myélite/plexite radique, encéphalopathie, insuffisance anté-hypophysaire, œdème cérébral
  • Traitement = corticothérapie
• Agranulocytose
• Viscérale :
  • Cardiaque : coronarite, péricardite
  • Pulmonaire : pneumopathie, fibrose pulmonaire
  • Rénale : néphrite radique
  • Hépatique : maladie veino-occlusive du foie
  • Thyroïdienne : hypothyroïdie
  • Traitement commun : corticothérapie, traitement symptomatique
• Génitale :
  • Stérilité
  • Risque mutagène
  • Dysfonction érectile
  • → contraception/CECOS
• Cancer secondaire

Hormonothérapie

Principes

• Action sur les tumeurs hormonodépendantes = sein, prostate, endomètre
• 2 types :
  • Hormonothérapie additive = action compétitive au niveau du récepteur de l'hormone
  • Hormonothérapie suppressive = suppression de la production hormonale à la source
• Indications :
  • Cancer du sein :
    • Présence de récepteurs hormonaux (immunohistochimie)
    • Femme ménopausée → antiaromatases ± antiestrogènes
    • Femme en période d'activité génitale → antiestrogènes (tamoxifène) ± castration chimique (analogues LHRH)
  • Cancer de la prostate :
    • Cancer localisé à haut risque (≥ T2c) ou métastatique
    • Castration chimique (agonistes LHRH) en 1^ère intention + antiandrogène le premier mois (effet flare up)
    • Si hormonorésistance → anti-androgène de façon définitive

Effets secondaires

• Antiestrogènes :
  • Bouffées de chaleur
  • Accidents thromboemboliques
  • Cancer de l'endomètre (surveillance + échographie annuelles)
• Antiaromatases :
  • Ostéoporose
  • Bouffées de chaleur, métrorragies, acné, hirsutisme, trouble de la libido
  • Céphalées, nausées
  • Insuffisance surrénale
• Agonistes de la LHRH :
  • Bouffées de chaleur
  • Prise de poids
  • Impuissance
  • Ostéoporose
  • Effet flare up : augmentation transitoire de la masse tumorale
  • Céphalées, nausées, somnolence
• Anti-androgènes :
  • Bouffées de chaleur, gynécomastie, prise de poids, impuissance
  • Hépatite cytolytique
  • Pneumopathie interstitielle
  • Céphalées, nausées