140 : Diagnostic des cancers

Titre complet : 140 - Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations para-cliniques ; stadification ; pronostic

Objectifs

• Décrire les principes du raisonnement diagnostique en cancérologie

Diagnostic positif

Clinique

• Interrogatoire :
  • Recherche de facteurs de risque
  • Signes fonctionnels (ex : douleur, hémorragie...)
  • Signes généraux : altération de l'état général, fièvre, sueurs, prurit
• Examen physique :
  • Palpation d'une tumeur : dure, fixée, irrégulière, mal limitée, indolore, évolutive, relativement récente

Paraclinique

• Evocateurs :
  • Radiographie
  • Echographie
  • Endoscopie
• Diagnostic de certitude = histologique :
  • Biopsie, biopsie exérèse, analyse extemporanée de pièce opératoire
  • Anatomo-pathologie :
    • Macroscopie : taille, aspect, extension
    • Histologie : type, différenciation, score histo-pronostique, récepteurs hormonaux, infiltration, envahissement des berges
• Marqueurs :
  • A visée diagnostique : PSA, CA 125 (ovaire), αFP (CHC, testicule), calcitonine (CMT)
  • A visée pronostique : PSA, ACE (ovaire, CCR), CA 125 (ovaire)
  • Surveillance : ACE et CA-15.3 (cancer du sein), PSA, CA 125 (ovaire)

Diagnostic d'extension

Bilan d'extension

• Schéma daté signé
• Clinique :
  • Régional :
    • Palpation des aires ganglionnaires : ADP dures, fixées, indolores
    • Signes de compression :
      • Veineuse : phlébite, œdème
      • Lymphatique : lymphœdème
      • Nerveuse : douleur neuropathique, déficit
      • Biliaire : ictère
      • Digestive : syndrome occlusif
      • Urétérale : hydronéphrose
  • A distance = recherche de métastases :
    • Palpation hépatique
    • TR : ascite, carcinose
    • Examen ostéo-articulaire
    • Examen neurologique
    • Auscultation cardio-pulmonaire

Recherche de maladie associée

• Cancer épidémiologiquement associé
• Maladie liée au terrain
• Lésion synchrone

Recherche d'un syndrome paranéoplasique

• Clinique :
  • Neuro-musculaire : neuropathie centrale ou périphérique, myasthénie, dermatopolymyosite
  • Endocrinien : Cushing, gynécomastie, syndrome carcinoïde (sécrétion de sérotonine)
  • Cutané : acanthosis nigricans
  • Néphrologique : syndrome néphrotique
• Paraclinique :
  • Hypercalcémie : PHTrp
  • Hypoglycémie et hyponatrémie par SIADH (syndrome de Schwartz-Bartter)
  • Polyglobulie

Bilan préthérapeutique

• Préopératoire : hémogramme, hémostase, bilan pré-transfusionnel
• Pré-chimio/radiothérapie
• Etat général
• Bilan nutritionnel (albumine, préalbumine)
• Terrain : comorbidités (alcoolo-tabagique ++)

Classifications

TNM

Stade	Signification	Trame générale
T	Tumor : Taille et envahissement local	Tx : pas de renseignement T0 : pas de tumeur Tis : tumeur in situ T1 à 4 selon la taille et l'envahissement
N	Node : Extension aux ganglions lymphatiques	Nx : pas de renseignement N0 : pas de ganglion envahi N1 à 3 selon nombre et localisation des ganglions envahis
M	Metastasis : Métastases à distance	Mx : pas de renseignement M0 : pas de métastase M1 : métastase(s)

Histologiques

• Scores histopronostiques :
  • Guident la thérapeutique
  • Score de Gleason : cancer de prostate
  • Score de Scarff, Bloom et Richardson : cancer du sein
• Tumeurs résiduelles :
  • Tumeur restant après le traitement
  • Valeur pronostique +++
  • Classification :
    • Rx : non évaluable
    • R0 : pas de tumeur résiduelle
    • R1 : tumeur résiduelle microscopique
    • R2 : tumeur résiduelle macroscopique

Fonctionnelles

• Performans status (OMS) :
  • 0 : activité normale sans restriction
  • 1 : restriction pour les activités physiques importantes
  • 2 : alité moins de 50% du temps
  • 3 : alité plus de 50% du temps
  • 4 : patient grabataire
• Index de Karnofsky :
  • 100% : activité normale
  • 0% : décès

Facteurs pronostiques

• Liés à l'hôte :
  • Terrain : âge, sexe
  • Etat général, tares sous-jacentes
• Liés à la tumeur :
  • Taille
  • Multifocalité, bilatéralité
  • Type histologique, degré de différenciation
  • Grade histo-pronostique
  • Présence de récepteurs hormonaux
  • Anomalies génétiques
• Liés à l'extension :
  • Envahissement loco-régional
  • Envahissement ganglionnaire
  • Métastases
  • Emboles vasculaires ou lymphatiques
  • Taux des marqueurs tumoraux
  • Engainement péri-nerveux
• Liés à la prise en charge :
  • Précocité du diagnostic
  • Prise en charge adaptée, multidisciplinaire
  • Arrêt de l'exposition aux facteurs de risque
  • Marges chirurgicales saines ou envahies
  • Réponse au traitement
  • Précocité de la récidive