13 : Organisation des systèmes de soins. Filières et réseaux
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Sommaire
Objectifs
- Expliquer les principes de l’organisation des soins en France, en Europe et aux USA
- Expliquer les principes et finalités des filières et réseaux de soins
- Aborder les spécificités des maladies rares dans ce domaine
- Expliquer les grandes lignes du système conventionnel français
Organisation des systèmes de soins
En Europe
Allemagne
- Système traditionnel = modèle de Bismarck
- Assure une protection sociale :
- Réservée aux salariés
- Financée par des cotisations proportionnelles aux salaires
- Obligation faite aux assurés de contracter une assurance auprès d'une caisse selon catégorie socioprofessionnelle
- Prédomine en Allemagne, Autriche, Pays-Bas, Suisse, Luxembourg
Royaume-Uni
- Système traditionnel = modèle de Beveridge
- Assure une protection sociale :
- Universelle (toute la population)
- Identique pour tous
- Financée par les impôts
- Gérée par l'Etat (National Health Service au Royaume-Uni)
- Principes :
- Financement par les impôts, gestion par l'Etat
- Choix d'un General practitionner par le patient
- Soins quasi-gratuits
- Contrôle de l'accès aux spécialistes et aux hôpitaux par les généralistes = gate keeper
- Médecins rémunérés par le NHS
Aux Etats-Unis
- Assurance maladie facultative par le biais des employeurs
- Nombreuses assurances privées facultatives
- Couverture par l'Etat Fédéral des personnes âgées et handicapés lourds = MEDICARE
- Protection des plus pauvres par les états (inégalité +++) : MEDICAID
- Réforme en cours : OBAMACARE
Système français
Structure
- A l'échelle nationale :
- Parlement :
- Vote tous les ans la loi de financement de la Sécurité Sociale
- Fixe l'ONDAM : Objectif National de Dépenses de l'Assurance Maladie
- Ministère de la Santé pilote les grandes directions et agences :
- Direction Générale de la Santé : élabore et met en oeuvre les politiques de santé
- Direction Générale de l'Organisation des Soins : élabore la politique d'offre de soins, définit la formation des professionnels de santé
- Direction de la Sécurité Sociale
- Agences de l'Etat (HAS, INVS) :
- Compétences sur des thématiques spécifiques
- Mission de veille et d'alerte
- Parlement :
- A l'échelle régionale :
- Organisation selon la loi HPST (Hôpital, Patient, Santé, Territoires) de 2009
- Agence Régionale de Santé (remplace les CRAM et les DRASS) :
- Coordonne l'offre de soins : hôpitaux publics et privés, professionnels libéraux
- Fixe aux établissements de santé des objectifs de maîtrise des dépenses et de qualité
Offre de soins
- Etablissements hospitaliers :
- Publics (2/3) et privés pouvant avoir le label d'établissement privé d'intérêt collectif participant au service public
- Financés par :
- T2A : Tarification A l'Activité → activité détermine les ressources de l'établissement (fonction des GHM)
- Exceptions pour certaines activités financées par forfait
- Professionnels de santé :
- Médicaux : médecins, chirurgiens, dentistes, sages-femmes, pharmaciens
- Paramédicaux : infirmiers, kinésithérapeutes, etc.
Filières et réseaux
- Filière de soins :
- Trajectoire d'un patient dans le système de soins
- Comprend : lieux de passage, durée de séjour par lieu, efficacité du système, coût
- Exemple : parcours coordonné dirigé par le médecin traitant
- Réseaux de soins :
- Collaboration volontaire de professionnels et d'établissements de disciplines différentes
- Dans l'intérêt des patients
- Buts :
- Décloisonnement des activités
- Amélioration de la prise en charge et de la qualité de vie des maladies chroniques
- Exemples :
- Réseaux centrés sur une pathologie : diabète +++ (endocrinologue, nutritionniste, infirmiers, pédicures)
- Réseaux centrés sur une population : enfants handicapés
Médecin traitant
- Tout assuré > 16 ans doit déclarer un médecin traitant à sa caisse d'assurance maladie
- Choix libre par l'assuré, médecin généraliste ou spécialiste
- Pénalités de remboursement si le patient ne consulte pas en premier lieu son médecin traitant, sauf :
- Ophtalmologie
- Psychiatrie
- Gynécologie
- Pédiatrie
Système conventionnel
- Convention nationale conclue entre l'UNCAM (Union Nationale des CAM) et les syndicats de médecins libéraux
- Secteur 1 : tarif conventionnel
- Secteur 2 : honoraires libres, dépassements à la charge des patients
- Médecins non conventionnés : honoraires libres, non remboursés, prescriptions remboursées