13 : Organisation des systèmes de soins. Filières et réseaux

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Objectifs

  • Expliquer les principes de l’organisation des soins en France, en Europe et aux USA
  • Expliquer les principes et finalités des filières et réseaux de soins
  • Aborder les spécificités des maladies rares dans ce domaine
  • Expliquer les grandes lignes du système conventionnel français

Organisation des systèmes de soins

En Europe

Allemagne

  • Système traditionnel = modèle de Bismarck
  • Assure une protection sociale :
    • Réservée aux salariés
    • Financée par des cotisations proportionnelles aux salaires
  • Obligation faite aux assurés de contracter une assurance auprès d'une caisse selon catégorie socioprofessionnelle
  • Prédomine en Allemagne, Autriche, Pays-Bas, Suisse, Luxembourg

Royaume-Uni

  • Système traditionnel = modèle de Beveridge
  • Assure une protection sociale :
    • Universelle (toute la population)
    • Identique pour tous
    • Financée par les impôts
    • Gérée par l'Etat (National Health Service au Royaume-Uni)
  • Principes :
    • Financement par les impôts, gestion par l'Etat
    • Choix d'un General practitionner par le patient
    • Soins quasi-gratuits
    • Contrôle de l'accès aux spécialistes et aux hôpitaux par les généralistes = gate keeper
    • Médecins rémunérés par le NHS

Aux Etats-Unis

  • Assurance maladie facultative par le biais des employeurs
  • Nombreuses assurances privées facultatives
  • Couverture par l'Etat Fédéral des personnes âgées et handicapés lourds = MEDICARE
  • Protection des plus pauvres par les états (inégalité +++) : MEDICAID
  • Réforme en cours : OBAMACARE

Système français

Structure

  • A l'échelle nationale :
    • Parlement :
      • Vote tous les ans la loi de financement de la Sécurité Sociale
      • Fixe l'ONDAM : Objectif National de Dépenses de l'Assurance Maladie
    • Ministère de la Santé pilote les grandes directions et agences :
      • Direction Générale de la Santé : élabore et met en oeuvre les politiques de santé
      • Direction Générale de l'Organisation des Soins : élabore la politique d'offre de soins, définit la formation des professionnels de santé
      • Direction de la Sécurité Sociale
    • Agences de l'Etat (HAS, INVS) :
      • Compétences sur des thématiques spécifiques
      • Mission de veille et d'alerte
  • A l'échelle régionale :
    • Organisation selon la loi HPST (Hôpital, Patient, Santé, Territoires) de 2009
    • Agence Régionale de Santé (remplace les CRAM et les DRASS) :
      • Coordonne l'offre de soins : hôpitaux publics et privés, professionnels libéraux
      • Fixe aux établissements de santé des objectifs de maîtrise des dépenses et de qualité

Offre de soins

  • Etablissements hospitaliers :
    • Publics (2/3) et privés pouvant avoir le label d'établissement privé d'intérêt collectif participant au service public
    • Financés par :
      • T2A : Tarification A l'Activité → activité détermine les ressources de l'établissement (fonction des GHM)
      • Exceptions pour certaines activités financées par forfait
  • Professionnels de santé :
    • Médicaux : médecins, chirurgiens, dentistes, sages-femmes, pharmaciens
    • Paramédicaux : infirmiers, kinésithérapeutes, etc.

Filières et réseaux

  • Filière de soins :
    • Trajectoire d'un patient dans le système de soins
    • Comprend : lieux de passage, durée de séjour par lieu, efficacité du système, coût
    • Exemple : parcours coordonné dirigé par le médecin traitant
  • Réseaux de soins :
    • Collaboration volontaire de professionnels et d'établissements de disciplines différentes
    • Dans l'intérêt des patients
    • Buts :
      • Décloisonnement des activités
      • Amélioration de la prise en charge et de la qualité de vie des maladies chroniques
    • Exemples :
      • Réseaux centrés sur une pathologie : diabète +++ (endocrinologue, nutritionniste, infirmiers, pédicures)
      • Réseaux centrés sur une population : enfants handicapés

Médecin traitant

  • Tout assuré > 16 ans doit déclarer un médecin traitant à sa caisse d'assurance maladie
  • Choix libre par l'assuré, médecin généraliste ou spécialiste
  • Pénalités de remboursement si le patient ne consulte pas en premier lieu son médecin traitant, sauf :
    • Ophtalmologie
    • Psychiatrie
    • Gynécologie
    • Pédiatrie

Système conventionnel

  • Convention nationale conclue entre l'UNCAM (Union Nationale des CAM) et les syndicats de médecins libéraux
  • Secteur 1 : tarif conventionnel
  • Secteur 2 : honoraires libres, dépassements à la charge des patients
  • Médecins non conventionnés : honoraires libres, non remboursés, prescriptions remboursées