138 : Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification

Objectifs

• Décrire l’épidémiologie des 5 cancers les plus fréquents au plan national chez l’homme et la femme (incidence, prévalence, mortalité)
• Expliquer leurs principaux facteurs de cancérogenèse et les conséquences sur la prévention
• Décrire l’histoire naturelle du cancer
• Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique

Epidémiologie

• Age moyen de survenue : 65 ans
• Cancers les plus fréquents (ordre décroissant) :
  • Homme :
    • Prostate (> 50'000)
    • Poumon (30'000)
    • Colon et rectum
    • Vessie
    • VADS
  • Femme :
    • Cancer du sein (> 50'000)
    • Colon et rectum
    • Poumon
    • Corps utérin
    • Lymphome malin non-hodgkinien
• Mortalité :
  • Cancers = 27% des décès, 1^ère cause de mortalité chez l'homme (2^ème chez la femme)
  • Mortalité par cancer :
    • Homme : poumon > CCR > prostate > vessie > estomac
    • Femme : sein > CCR > poumon > ovaire > corps utérin

Prévention

Primaire

• Suppression de l'exposition aux facteurs de risque
• Avant la survenue de la maladie
• Sevrage alcool/tabac
• Alimentation équilibrée, éducation (Plan National Nutrition Santé)
• Lutte contre l'exposition solaire
• Lutte contre les expositions professionnelles
• Vaccinations : HPV, HBV

Secondaire

• Dépistage précoce (lésion pré-cancéreuse ou cancer localisé)
• Objectif : permettre un traitement curatif
• Dépistages organisés :
  • Cancer du sein : 2 incidences de mammographie tous les 2 ans lues par 2 radiologues, de 50 à 74 ans
  • Cancer colo-rectal : recherche d'hémorragie occulte dans les selles, coloscopie
  • Cancer du col de l'utérus : frottis tous les 3 ans de 25 à 65 ans après 2 frottis négatifs à 1 an d'intervalle
• Autres dépistages :
  • Cancer de la prostate : TR + PSA
  • Mélanome

Tertiaire

• Prévention des complications quand la maladie est installée
• Spécifique à chaque cancer

Cancérogenèse

Histoire naturelle

• Au niveau moléculaire = induction
• Initiation : mutation par carcinogène
• Promotion = transformation d'un gène
  • Proto-oncogène → oncogène : mutation activatrice autosomique dominante (ex : HER et sein)
  • Gène suppresseur de tumeur : mutation inactivatrice autosomique récessive (ex : p53)
• Au niveau cellulaire :
  • Modifications fonctionnelles :
    • Cellule immortelle, résistante à l'apoptose, capacité de division illimitée
    • Perte de l'inhibition de contact
    • Capacité de croissance exagérée, résistance aux inhibiteurs des facteurs de croissance
    • Capacité d'induire une néoangiogenèse
    • Capacité de migration et de métastase
  • Modifications morphologiques :
    • Anisocytose
    • ↑ rapport nucléo-cytoplasmique
    • Noyau hyperchromatique
    • Modifications membranaires
• Progression histologique :
  • Hyperplasie
  • Dysplasie
  • Cancer in situ
  • Cancer micro-invasif (franchissement de la membrane basale)
  • Invasion par voie :
    • Loco-régionale
    • Hématogène
    • Lymphatique
    • Séreuse

Oncogénétique

Oncogénétique somatique

• Modifications génétiques au niveau des cellules somatiques favorisant l'émergence des cancers
• Pas de risque de transmission
• Survenue aléatoire au cours d'une mitose ou induite par un oncogène environnemental
• Activation d'oncogène :
  • Amplification d'HER et cancer du sein
  • Mutation ponctuelle de la β-caténine et cancer du colon
  • HPV 16 et 18 et cancer du col de l'utérus
• Inactivation d'un gène suppresseur de tumeur :
  • Protéine p53 (régulateur de mitose et de mort cellulaire programmée) : 50% des cancers

Oncogénétique constitutionnelle

• Altération génétique présente de façon constitutionnelle dans toutes les cellules de l'organisme
• Transmissible à la descendance
• Exemples :
  • Mutation de Rb1 et rétinoblastome
  • Mutation de BRCA1 et 2 et cancers sein/ovaire
  • Syndrome de Lynch (HNPCC, gène MSH2) et polypose adénomateuse familiale (gène APC) et cancers colorectaux

Consultations d'oncogénétique

• Objectifs :
  • Evaluer un risque héréditaire de cancer
  • Proposer une attitude de surveillance
  • Prise en charge psychologique
  • Suivi au long cours
  • Etablir les relations entre mutation et phénotype
• Modalités :
  • Information sur la prédisposition génétique possible
  • Arbre généalogique
  • Consentement éclairé signé
  • Etude directe du gène si possible
  • Etude du caryotype
  • Information des apparentés par le patient

Expositions professionnelles

• 5% des cancers = origine professionnelle
• Seuls 10% des cancers professionnels sont déclarés comme maladie professionnelle
• Les plus fréquents : poumon, leucémies, vessie, peau, VADS

Agent	Principaux cancers induits
Amiante	Poumon, mésothéliome malin pleural
Amines aromatiques	Vessie
Arsenic	Poumon, peau, foie
Benzène	Leucémies
Nickel	Poumon, nez, sinus
Poussière de bois	Adénocarcinome de l'ethmoïde
Rayonnements ionisants	Leucémie, poumon, peau, os, thyroïde
Silice	Poumon

• Prévention :
  • Primaire :
    • Contrôle des niveaux d'exposition sur les postes
    • Eviction du risque si possible
    • Captage des polluants à la source
    • Travail en système clos
    • Contrôle de l'hygiène et de l'environnement de travail
    • Information et formation du personnel
    • Individuelle : hygiène, matériel de protection
  • Secondaire :
    • Dépistage des lésions précancéreuses = surveillance médicale renforcée
    • Examen clinique ± paraclinique
    • Fiche d'aptitude et attestation de non contre-indication médicale
    • Fiche d'exposition
    • Surveillance post-exposition/post-professionnelle

Classification anatomopathologique

Tissus		Tumeurs bénignes	Tumeurs malignes
Epithéliaux	Glandulaire	Adénome	Adénocarcinome
	Malpighien	Papillome	Carcinome épidermoïde
	Urothélial	Papillome	Carcinome urothélial
Conjonctifs	Fibroblastique	Fibrome	Fibrosarcome
	Adipeux	Lipome	Liposarcome
	Musculaire strié	Rhabdomyome	Rhabdomyosarcome
	Musculaire lisse	Léiomyome	Léiomyosarcome
Hématopoïétique			Leucémies, lymphomes
Germinal		Tératome	Tératocarcinome
Neuroectodermique		Nævus	Mélanome