136 : Insuffisance veineuse chronique. Varices

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Objectifs

  • Diagnostiquer une insuffisance veineuse chronique et/ou des varices
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

  • Prévalence > 15%
  • 3F:1H

Anatomie

  • 2 réseaux veineux aux membres inférieurs :
    • Réseau profond, 90% du sang veineux
    • Réseau superficiel, 10%
    • Reliés par les veines perforantes
  • Retour veineux assuré par :
    • Semelle plantaire de Lejars, dépend de la statique plantaire et du déroulement du pas
    • Pompe musculaire du mollet
    • Système abdomino-diaphragmatique
  • Présence de valvules anti-reflux

Etiologie

  • Maladie variqueuse :
    • Veines dont la paroi est pathologique
    • Tendance à la dilatation et aux trajets tortueux
    • Incontinence valvulaire
    • 2 types :
      • Varices systématisées : réseaux grande et petite saphènes
      • Varices diffuses (non saphènes)
    • Le plus souvent primitives : hérédité, mode de vie occidental, âge, sexe féminin, grossesses multiples, obésité
    • Rarement secondaires : syndrome post-thrombotique, insuffisance valvulaire primitive
  • Syndrome post-thrombotique :
    • TVP, surtout si mal traitée (défaut de contention)
    • Destruction valvulaire ± obstruction résiduelle
    • Risque augmenté si thrombose suro-poplitée ou obstruction fémorale commune chronique
  • Insuffisance veineuse fonctionnelle :
    • Retour veineux défaillant avec veines morphologiquement normales
    • Causes : diminution de la marche, ankylose tibio-tarsienne, amyotrophie, altération de la dynamique cardio-respiratoire
    • Sujet âgé +++
  • Malformations veineuses ou artério-veineuses
  • Compression veineuse extrinsèque chronique
  • Dysgénésie valvulaire

Diagnostic

Clinique

  • Signes fonctionnels :
    • Fréquents et peu spécifiques
    • Jambes lourdes, crampes, démangeaisons
    • Majoration au cours de la journée, en station debout prolongée ou par la chaleur
    • Amélioration par : froid, surélévation des MI, exercice physique, contention veineuse
    • Impatience nocturne, pouvant aboutir à un syndrome des jambes sans repos
    • Brûlures et rougeurs du pieds réveillant le patient la nuit (diagnostic différentiel : érythermalgie)
    • Claudication intermittente veineuse liée à l'obstruction chronique, ne cédant pas au repos debout (mais en décubitus)
  • Signes physiques recherchés sur un patient debout :
    • Signes de stase :
      • Œdème du pied blanc, mou, prenant le godet, à recrudescence vespérale
      • Varicosités bleutées de la cheville et de l'arche plantaire
    • Retentissement tissulaire :
      • Cutané : dermites purpuriques et pigmentées (dermite ocre +++), atrophie blanche de Millian (zones blanches cicatricielles arrondies malléolaires), eczéma
      • Sous-cutané :
        • Lipodermatosclérose (dermo-hypodermite de stase) : 1/3 inférieur de jambe, rougeur cutanée, douleurs évoluant vers un aspect de guêtre scléreuse avec ankylose de cheville et fibrose rétractile
        • Stase lymphatique : œdème devient permanent, infiltré, peau cartonnée, orteils boudinés, risque d'érysipèle
      • Ulcères veineux : indolore, non creusant, fond humide, périmalléolaire

Recherche de complications

  • Complications thrombotiques :
    • Thrombose veineuse superficielle : cordon rouge induré et inflammatoire sur le trajet d'une varice, rechercher une extension vers la crosse saphène
    • TVP
  • Complications hémorragiques par rupture d'une ampoule variqueuse, traitées par compression et surélévation du membre

Paraclinique

  • Echographie-Doppler :
    • 1ère intention
    • Recherche d'un reflux veineux pathologique par insuffisance valvulaire
    • Recherche d'incontinence des veines perforantes
    • Recherche de séquelles de thrombose veineuse
    • Recherche d'une compression veineuse extrinsèque
  • Autres : phlébographie, pression veineuse ambulatoire

Traitement

Mesures hygiéno-diététiques

  • Objectif : favoriser le retour veineux
  • Surélévation des jambes
  • Marche régulière
  • Eviter l'exposition prolongée à la chaleur : chauffage par le sol, exposition solaire

Contention

  • Moyens : bandes, chaussettes, bas, collants
  • Réduit la dilatation veineuse et augmente la vitesse du flux
  • Diminue les œdèmes
  • Améliore l'efficacité de la pompe du mollet
  • 4 classes selon la pression au niveau de la cheville :
    • Contention faible (I) : prévention de la TVP, insuffisance veineuse fonctionnelle
    • Contention moyenne (II) : varicose, TVP
    • Contention forte (III) : syndrome post-thrombotique, TVP
    • Contention très forte (IV) : insuffisance lymphatique

Traitements médicamenteux

  • Anticoagulants :
    • Curatif : TVP ou TVS extensive
    • Préventif : situations à risque
  • Veinotoniques :
    • Extraits végétaux ou molécules de synthèses
    • Amélioration du retour veineux et effet anti-inflammatoire veineux
    • Prescription limitée à 3 mois sauf réapparition de symptômes fonctionnels à l'arrêt
    • Jamais pour une varicose asymptomatique

Sclérose

  • Injection d'un produit sclérosant dans une varice
  • Réservée aux varices non systématisées ou en complément de la chirurgie

Phlébectomie

  • En ambulatoire
  • Varices de moyen et gros calibre
  • Ablation des segments de veines variqueuses après ligature de la veine
  • Micro-incisions cutanées

Chirurgie

  • Varices systématisées le long d'un réseau saphène +++
  • Eveinage par stripping
  • Indications :
    • Varices non compliquées : varices volumineuses ou symptomatiques chez l'homme, chez la femme jeune attendre la dernière grossesse
    • Varices compliquées :
      • TVS : cure chirurgicale à distance de l'épisode thrombotique
      • Ulcères : chirurgie possible avant cicatrisation pour faciliter la cicatrisation et prévenir la récidive
  • Autres techniques : crossectomie, phlébectomies
  • Complications :
    • Hématomes, régressant spontanément en quelques semaines
    • Lymphocèle du Scarpa
    • Neurologiques : lésion du nerf saphène interne ou saphène externe
    • Plaies des veines profondes ou plaies artérielles rares
    • Complications thrombo-emboliques
    • Récidive : 30%