136 : Insuffisance veineuse chronique. Varices
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une insuffisance veineuse chronique et/ou des varices
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Prévalence > 15%
- 3F:1H
Anatomie
- 2 réseaux veineux aux membres inférieurs :
- Réseau profond, 90% du sang veineux
- Réseau superficiel, 10%
- Reliés par les veines perforantes
- Retour veineux assuré par :
- Semelle plantaire de Lejars, dépend de la statique plantaire et du déroulement du pas
- Pompe musculaire du mollet
- Système abdomino-diaphragmatique
- Présence de valvules anti-reflux
Etiologie
- Maladie variqueuse :
- Veines dont la paroi est pathologique
- Tendance à la dilatation et aux trajets tortueux
- Incontinence valvulaire
- 2 types :
- Varices systématisées : réseaux grande et petite saphènes
- Varices diffuses (non saphènes)
- Le plus souvent primitives : hérédité, mode de vie occidental, âge, sexe féminin, grossesses multiples, obésité
- Rarement secondaires : syndrome post-thrombotique, insuffisance valvulaire primitive
- Syndrome post-thrombotique :
- TVP, surtout si mal traitée (défaut de contention)
- Destruction valvulaire ± obstruction résiduelle
- Risque augmenté si thrombose suro-poplitée ou obstruction fémorale commune chronique
- Insuffisance veineuse fonctionnelle :
- Retour veineux défaillant avec veines morphologiquement normales
- Causes : diminution de la marche, ankylose tibio-tarsienne, amyotrophie, altération de la dynamique cardio-respiratoire
- Sujet âgé +++
- Malformations veineuses ou artério-veineuses
- Compression veineuse extrinsèque chronique
- Dysgénésie valvulaire
Diagnostic
Clinique
- Signes fonctionnels :
- Fréquents et peu spécifiques
- Jambes lourdes, crampes, démangeaisons
- Majoration au cours de la journée, en station debout prolongée ou par la chaleur
- Amélioration par : froid, surélévation des MI, exercice physique, contention veineuse
- Impatience nocturne, pouvant aboutir à un syndrome des jambes sans repos
- Brûlures et rougeurs du pieds réveillant le patient la nuit (diagnostic différentiel : érythermalgie)
- Claudication intermittente veineuse liée à l'obstruction chronique, ne cédant pas au repos debout (mais en décubitus)
- Signes physiques recherchés sur un patient debout :
- Signes de stase :
- Œdème du pied blanc, mou, prenant le godet, à recrudescence vespérale
- Varicosités bleutées de la cheville et de l'arche plantaire
- Retentissement tissulaire :
- Cutané : dermites purpuriques et pigmentées (dermite ocre +++), atrophie blanche de Millian (zones blanches cicatricielles arrondies malléolaires), eczéma
- Sous-cutané :
- Lipodermatosclérose (dermo-hypodermite de stase) : 1/3 inférieur de jambe, rougeur cutanée, douleurs évoluant vers un aspect de guêtre scléreuse avec ankylose de cheville et fibrose rétractile
- Stase lymphatique : œdème devient permanent, infiltré, peau cartonnée, orteils boudinés, risque d'érysipèle
- Ulcères veineux : indolore, non creusant, fond humide, périmalléolaire
- Signes de stase :
Recherche de complications
- Complications thrombotiques :
- Thrombose veineuse superficielle : cordon rouge induré et inflammatoire sur le trajet d'une varice, rechercher une extension vers la crosse saphène
- TVP
- Complications hémorragiques par rupture d'une ampoule variqueuse, traitées par compression et surélévation du membre
Paraclinique
- Echographie-Doppler :
- 1ère intention
- Recherche d'un reflux veineux pathologique par insuffisance valvulaire
- Recherche d'incontinence des veines perforantes
- Recherche de séquelles de thrombose veineuse
- Recherche d'une compression veineuse extrinsèque
- Autres : phlébographie, pression veineuse ambulatoire
Traitement
Mesures hygiéno-diététiques
- Objectif : favoriser le retour veineux
- Surélévation des jambes
- Marche régulière
- Eviter l'exposition prolongée à la chaleur : chauffage par le sol, exposition solaire
Contention
- Moyens : bandes, chaussettes, bas, collants
- Réduit la dilatation veineuse et augmente la vitesse du flux
- Diminue les œdèmes
- Améliore l'efficacité de la pompe du mollet
- 4 classes selon la pression au niveau de la cheville :
- Contention faible (I) : prévention de la TVP, insuffisance veineuse fonctionnelle
- Contention moyenne (II) : varicose, TVP
- Contention forte (III) : syndrome post-thrombotique, TVP
- Contention très forte (IV) : insuffisance lymphatique
Traitements médicamenteux
- Anticoagulants :
- Curatif : TVP ou TVS extensive
- Préventif : situations à risque
- Veinotoniques :
- Extraits végétaux ou molécules de synthèses
- Amélioration du retour veineux et effet anti-inflammatoire veineux
- Prescription limitée à 3 mois sauf réapparition de symptômes fonctionnels à l'arrêt
- Jamais pour une varicose asymptomatique
Sclérose
- Injection d'un produit sclérosant dans une varice
- Réservée aux varices non systématisées ou en complément de la chirurgie
Phlébectomie
- En ambulatoire
- Varices de moyen et gros calibre
- Ablation des segments de veines variqueuses après ligature de la veine
- Micro-incisions cutanées
Chirurgie
- Varices systématisées le long d'un réseau saphène +++
- Eveinage par stripping
- Indications :
- Varices non compliquées : varices volumineuses ou symptomatiques chez l'homme, chez la femme jeune attendre la dernière grossesse
- Varices compliquées :
- TVS : cure chirurgicale à distance de l'épisode thrombotique
- Ulcères : chirurgie possible avant cicatrisation pour faciliter la cicatrisation et prévenir la récidive
- Autres techniques : crossectomie, phlébectomies
- Complications :
- Hématomes, régressant spontanément en quelques semaines
- Lymphocèle du Scarpa
- Neurologiques : lésion du nerf saphène interne ou saphène externe
- Plaies des veines profondes ou plaies artérielles rares
- Complications thrombo-emboliques
- Récidive : 30%