Voir la source de 135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

= Objectifs =
*Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire
*Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

= Thrombose veineuse profonde =
== Physiopathologie ==
*Obstruction ± complète d'une veine profonde par un thrombus constitué ''in situ''
*Traitement anticoagulant → prévenir l'extension et la migration, prévention du syndrome post-phlébitique
*Facteurs prédisposants :
**Chirurgie orthopédique réglée des MI et fractures du col fémoral
**AVC
**Polytraumatismes
**Lésions médullaires
**Chirurgies des patients cancéreux ou avec ATCD de MTEV
*Autres facteurs : âge, '''grossesse''' et post-partum, contraception estroprogestative, MICI, obésité, VVC en place, '''thrombophilie constitutionnelle'''
*Histoire naturelle :
**'''Triade de Virchow''' : stase veineuse + anomalie de la paroi veineuse + anomalie de l'hémostase
**Point de départ du thrombus souvent distal (ralentissement du flux), risque d'extension en amont ou fragmentation et embolisation
**Risque d'extension/migration augmente si facteur favorisant persiste ou si thrombus volumineux
*TVP distale : souvent asymptomatique, rarement à l'origine d'EP
*TVP proximale : souvent symptomatique, risque d'EP ++++
*Risques évolutifs :
**'''Récidive''' : 50% de récidive à 3 mois sans traitement anticoagulant
**'''Syndrome post-phlébitique''' : dans les 2 ans après une TVP symptomatique, risque diminué si contention veineuse dès la phase initiale et maintenue ≥ 3 mois
== Diagnostic positif ==
=== Probabilité clinique ===
*'''Signes cliniques''' secondaires à la réaction inflammatoire pariétale et à l'obstruction luminale :
**Parfois fruste
**'''Douleur''' : spontanée ou provoquée à la palpation des trajets veineux ou le ballotement des mollets ou à la dorsiflexion du pied (signe de Homans, aspécifique)
**'''Œdème''' : dur, ne prenant pas le godet, peau blanche luisante et chaude, dilatation des veines superficielles
**Si étendue à tout le membre : ''phlegmatia alba dolens'' (phlébite blanche) ± hydrarthrose du genou ou ADP inguinales
**En cas de blocage aigu du carrefour saphéno-fémoro-iliaque avec œdème massif, ischémie par compression artérielle → ''phlegmatia coerulea dolens'' (phlébite bleue)
**Signes généraux : fébricule, pouls accéléré, angoisse
*'''Diagnostics différentiels''' :
**Rupture de kyste synovial
**Hématome intramusculaire ou claquage musculaire
**Erysipèle, lymphangite, cellulite inflammatoire
**Lymphœdème
**Maladie post-phlébitique
**Compression extrinsèque : ADP, tumeur...
**Sciatique tronquée
**Insuffisance cardiaque droite
*Formes cliniques :
**TVP pelvienne : chirurgie du petit bassin/grossesse, dysurie, ténesme, constipation ; emboligène +++
**TVP de la VCI : signes bilatéraux en un ou deux temps, à rechercher devant toute TVP proximale
**TVP du membre supérieur : circonstances particulières (toxicomanie IV, cathéter, stimulateur cardiaque, compression axillaire) → œdème inflammatoire du bras + contexte évocateur
**TVP de la VCS : souvent néoplasie profonde/thrombose sur cathéter ou sonde de stimulation, parfois extension d'une TVP du MS ou maladie de système. Dyspnée, toux, TJ, œdème en pèlerine et de la glotte
*'''Scores de probabilité diagnostique''' :
**'''Score de Wells''' : évaluation de la probabilité clinique de TVP en fonction des signes présentés
**Probabilité faible/intermédiaire/forte
**Facteurs prédisposants (1 pt) : immobilisation des MI, chirurgie < 4 semaines ou alitement > 3 jours, cancer
**Signes cliniques (1 pt) : sensibilité le long d'un trajet veineux, œdème d'un MI, œdème du mollet > 3 cm par rapport au mollet controlatéral, œdème prenant le godet, circulation collatérale superficielle
**Diagnostic différentiel probable (-2 pts)
=== Certitude paraclinique ===
*'''D-dimères''' :
**Produit de la dégradation de la fibrine dosé par ELISA ou au latex
**VPP faible mais bonne VPN (> 95% si D-dimères < 500 µg/L)
**Indications : exclure une MTEV si la probabilité clinique est faible ou intermédiaire
*'''Echo-Doppler veineux''' :
**Exploration morphologie et hémodynamique
**Veine normale : pas de matériel endoluminal, veine compressible, signal Doppler perçu augmenté par la respiration et la chasse veineuse manuelle
*Phlébographie :
**Produit de contraste iodé dans les veines dorsales des pieds avec garrot pour opacifier le réseau profond
**TVP si lacune et arrêt en cupule
**Invasif, coûteux, risque de complication sur l'injection de produit de contraste iodé, irradiation
*'''Stratégie''' :
**Dosage des D-dimères si âge < 80 ans, pas de cancer et pas de chirurgie < 30 jours
**D-dimères négatifs excluent le diagnostic
**D-dimère positif ou contexte clinique favorisant :
***Probabilité clinique faible → contention élastique + EDVMI dans les 48h si possible en urgence
***Probabilité intermédiaire ou forte → contention élastique + HBPM (/fondaparinux) curatif + EDVMI dans les 48h si possible en urgence
**EDVMI négatif + probabilité faible ou intermédiaire : diagnostic écarté
**EDVMI négatif + probabilité forte : surveillance ± TAC curatif et contention ± EDVMI à 48h
**EDVMI positif : TAC curatif + contention

== Diagnostic étiologique ==
*'''Rechercher un facteur déclenchant transitoire''' : chirurgie, fracture MI, immobilisation > 3 jours → '''TVP secondaire'''
*Si TVP idiopathique :
**'''Rechercher une thrombophilie'''
***Constitutionnelle : FV Leiden, FII G20210A, déficit en protéine C/S ou antithrombine III, hyperhomocystéinémie, élévation du F VIII
***Acquise : anticoagulant circulant (lupique), anticardiolipines...
***Indications du bilan de thrombophilie = < 60 ans et :
****1<sup>er</sup> épisode non-provoqué de TVP proximale ou EP
****1<sup>er</sup> épisode provoqué ou non de TVP proximale/EP chez la femme en âge de procréer
****Récidive de TVP proximale ou d'EP
****Récidive de TVP distale non-provoquée
***A distance de la phase aiguë, après 3 semaines d'arrêt des anticoagulants (HBPM si risque important)
**'''Rechercher une néoplasie''' :
***Après 40 ans ou si bilan de thrombophilie négatif
***Dosage PSA, examen gynécologique, mammographie, échographie pelvienne, recherche de sang dans les selles, RXT
***Surveillance clinique ≥ 1 an
== Traitement ==
*Objectifs :
**Améliorer les symptômes
**Eviter l'extension et les récidives
**↓ morbidité & mortalité
=== Anticoagulation ===
*'''En aigu''' :
**HNF : SC ou IVSE, 500 UI/kg/j adaptée au TCA (2T), 1<sup>ère</sup> intention si insuffisance rénale ou patient instable
**HBPM :
***2 injections SC/j : énoxaparine 100 UI/kg/12h
***1 injection SC/j : tinzaparine 175 UI/kg/j
**Fondaparinux : 7,5 mg/j en 1 injection SC (si poids entre 50 et 100 kg)
*'''Au long cours''' :
**TVP proximale :
***AVK pour prévention de la récidive avec INR 2,5
***Durée :
****3 mois si facteur déclenchant réversible
****≥ 3 mois en l'absence de facteur déclenchant, discuter traitement à vie
****Illimitée si cancer évolutif, par HBPM
**TVP distale :
***1<sup>er</sup> épisode avec facteur déclenchant et absence de facteur de risque persistant : AVK 6 semaines pour INR 2,5
***3 mois si : idiopathique, facteur de risque persistant, forme récidivante, cancer évolutif (HBPM)

=== Mesures associées ===
*'''Contention veineuse''' :
**Chaussettes ou bas classe 3
**Dès que possible après le diagnostic de TVP et l'instauration du TAC
**Durée minimale 2 ans
*'''Alitement''' : mobilisation précoce dès que possible
*'''Hospitalisation si''' :
**Insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min)
**Risque hémorragique
**TVP proximale avec syndrome obstructif sévère ou localisation ilio-cave
**Contexte psychosocial ou difficultés géographiques gênant la prise en charge
=== Prévention ===
{| class="wikitable"
! Niveau de risque !! Situations !! Modalité
|-
| Bas || Chirurgie mineure chez patient valide<br/>Patient médicalisé valide || Lever précoce<br/>±Contention veineuse
|-
| Modéré || Chirurgie générale, gynécologique, urologique<br/>Patients médicalisés allongés || HBPM (Enoxaparine 2000 UI/24h)<br/>+ Contention veineuse (seule si risque hémorragique)
|-
| Haut || Arthroplastie hanche/genou<br/>Traumatisme majeur || HBPM (Enoxaparine 4000 UI/24h)<br/>+ Contention veineuse (seule si risque hémorragique)
|}
*Voyage en avion > 8h : éviter les vêtements serrés, s'hydrater, contraction active régulière des mollets ± contention veineuse ± 1 injection d'HBPM avant le départ
=== Situations particulières ===
*'''Grossesse''' :
**Diagnostic clinique difficile et D-dimère faussement positif → EDVMI +++
**TAC = HBPM, pas d'AVK aux 1<sup>er</sup> et 3<sup>ème</sup> trimestre
**Bilan de thrombophilie systématique chez toute femme en âge de procréer avec ATCD personnels ou familiaux de MTEV
*'''Cancer''' :
**TVP fréquentes, '''traitement par HBPM au long cours''' car pharmacocinétique des AVK non-prévisible
**Durée : au moins 3 à 6 mois
*'''Thrombose veineuse superficielle''' :
**Diagnostic clinique facile (cordon rouge induré douloureux)
**Diagnostic sur EDVMI, rechercher une extension au réseau profond
**TVS sur veines saines : rechercher une cause systémique (cancer, maladie de Buerger, Behçet, hémopathie, maladie auto-immune, thrombophilie)
**Contention veineuse à la phase aiguë
**TAC curatif non-recommandé mais HBPM/fondaparinux à dose préventive possible (1 à 4 semaines)
*'''Syndrome post-phlébitique''' :
**Séquelles anatomiques et hémodynamiques par destruction des valvules quelques mois ou années après une TVP
**Cliniquement : lourdeur de jambes, œdème chronique douloureux, dilatations veineuses superficielles, varices, troubles trophiques (hypodermite, dermite ocre), ulcères sus-malléolaires
**Confirmation échographique

= Embolie pulmonaire =
== Physiopathologie ==
*TVP et EP appartiennent à la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)
*EP la plupart du temps secondaire à une TVP, souvent asymptomatique
*'''10% des EP mortelles dans l'heure'''
*Complication aiguë : '''choc''', insuffisance cardiaque aiguë
*Complication chronique : '''hypertension pulmonaire chronique'''
*'''Conséquences hémodynamiques''' :
**EP hémodynamiquement significative si 30 à 50% du lit artériel pulmonaire est occlus
**Peut entraîner la mort subite par dilatation du VD avec septum paradoxal entraînant une baisse du débit cardiaque
**Mais stimulation du sympathique → ↑ pression artérielle pulmonaire (sauf insuffisance VD) → restauration d'une perfusion pulmonaire + vasoconstriction périphérique (diminue l'hypotension)
**↓ PA peut entraîner hypodébit coronaire → dysfonction VG ischémique → décès (favorisé par une cardiopathie préexistante)
*'''Conséquences respiratoires''' :
**'''Hypoxémie''' : modification du rapport ventilation/perfusion, ↓ Q<sub>C</sub>
**Possible ouverture d'un FOP (par hyperpression dans l'AD) → shunt droite-gauche favorisant
**Hémorragies distales de petite taille sans retentissement hémodynamique peuvent donner hémoptysie par hémorragie intra-alvéolaire, épanchement pleural voire infarctus pulmonaire

== Diagnostic positif ==
=== Diagnostic initial de probabilité ===
*Signes cliniques :
**'''Dyspnée''' aiguë ou progressive ou aggravation d'une dyspnée préexistante, '''douleur thoracique''', '''syncope'''
**Toux, hémoptysie noirâtre
**Tachypnée, tachycardie > 100 bpm, ↓ SpO<sub>2</sub>
**Signes de TVP
*Radiographie de thorax :
**Eliminer une autre cause
**Peut être normale
**Anomalies aspécifiques : atélectasies en bande, épanchement pleural, élévation d'une coupole diaphragmatique,, hyperclarté d'un champ pulmonaire
*Gaz du sang : hypoxémie + hypocapnie (effet shunt)
*ECG :
**'''Tachycardie sinusale'''
**Signes de souffrance VD : ondes T négatives en V1 à 4, S1Q3, BBD ± complet, sus-décalage du ST antérieur ou inférieur (aspect de faux [[SCA]])
**Peut être normal
*'''Score de probabilité''' = '''score de Wells''' :
{| class="wikitable"
! Variable !! Points
|-
| ATCD de TVP/EP || 1,5
|-
| Chirurgie récente, immobilisation || 1,5
|-
| Cancer || 1
|-
| Hémoptysie || 1
|-
| Tachycardie || 1,5
|-
| Signes cliniques de TVP || 3
|-
| Diagnostic différentiel peu probable || 3
|}
*Probabilité faible de 0 à 1, forte > 6
=== Diagnostic de certitude ===
*D-dimères et EDVMI pour identifier une TVP (''vide supra'')
*'''Angioscanner pulmonaire''' :
**Le plus utilisé, produit de contraste iodé permettant de voir jusqu'aux artères segmentaires ou sous-segmentaires
**Si négatif et probabilité faible ou intermédiaire → diagnostic exclu
**Si négatif et probabilité forte → autre examen
*Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion :
**Diagnostic d'EP si ventilation normale sur segment non ou hypoperfusé
**Perturbée par une pathologie cardiorespiratoire
**Positive et faible probabilité clinique : réaliser d'autres examens
**Normale permet d'éliminer une EP, surtout si probabilité faible
*Angiographie pulmonaire :
**Gold-standard mais invasive +++
**Eliminer avec certitude l'EP si négative
**Dernière intention
*'''ETT''' :
**Evaluer le retentissement VD de l'EP
**Dilatation ou hypokinésie VD (↑ flux d'IT)
**Septum paradoxal
**↑ PAP
**Dépistage d'un FOP ou de thrombus dans les cavités droites
**Exclusion diagnostique chez les patients en choc +++
*'''Stratégies''' :
[[Fichier:DiagEPnongrave.jpg|550px|sans_cadre]]
[[Fichier:DiagEPgrave.jpg|550px|sans_cadre]]
== Diagnostic de gravité ==
*Classification en EP à haut risque (> 15%), à risque intermédiaire et à faible risque (< 1%) de décès à 30 jours
*'''Marqueurs cliniques''' :
**'''Choc et hypotension''' : principaux marqueurs de risque de décès précoce (PAS < 90 mmHg ou diminution > 40 mmHg > 15 minutes)
**Syncope
**Arrêt cardiaque
*'''Marqueurs de dysfonction VD''' :
**ETT : dysfonction VD = critère de pronostic intermédiaire (dilatation, hypokinésie, ↑ flux d'IT)
**BNP (taux bas de bon pronostic)
**Signes de '''cœur pulmonaire aigu''' :
***Turgescence jugulaire
***Souffle d'insuffisance tricuspide, galop droit
***ECG : T négatives V1-4, BBD, S1Q3, QR en V1
*'''Marqueurs d'ischémie myocardique''' : ↑ troponine → risque intermédiaire
*Classification :
**Haut risque : choc ou hypotension persistante, décès en l'absence de thérapeutique urgente
**Risque intermédiaire : signes de dysfonction VD ou de souffrance myocardique
**Bas risque : bilan complet normal
== Traitement ==
=== En aigu ===
*Assistance hémodynamique et respiratoire : expansion volémique, drogues vasopressives/inotropes +, oxygénothérapie voire IOT/VM
*'''Thrombolyse''' :
**Dissolution rapide du thrombus → améilioration Q<sub>C</sub> mais risque hémorragique
**rtPA sur VVP (10 mg IVD puis 90 mg sur 2h) + HNF 60 UI/kg + 18 UI/kg/h
**Indication : EP à haut risque compliquée de choc ou hypotension sévère ; discuté si risque intermédiaire et absence de contre-indication
**Contre-indications (discuter embolectomie) : hémorragie cérébrale, AVC < 3 mois, maladie hémorragique, chirurgie majeure récente, ponction artérielle sans possibilité de compression
*Embolectomie chirurgicale (sternotomie + dérivation cardiopulmonaire) : patients à haut risque avec échec ou contre-indication de la thrombolyse
*'''Anticoagulation''' :
**Prévention de la récidive, risque hémorragique
**Mis en place '''dès la suspicion clinique''' avec probabilité intermédiaire ou forte, poursuivie si diagnostic confirmé
**Relais précoce AVK
**Anticoagulation parentérale '''poursuivie au moins 5 jours''' et jusqu'à INR efficace :
***HNF (insuffisance rénale sévère, risque hémorragique, EP à haut risque) : 60 UI/kg bolus + 18 UI/kg/h adaptée au TCA 2-3T
***HBPM : Enoxaparine 100 UI/kg/12h SC
***Fondaparinux 5 mg (<50 kg)/7,5 mg (50 - 100 kg)/10 mg (> 100 kg) SC/j
**'''Surveillance plaquettaire bihebdomadaire'''
*'''Pas d'immobilisation au lit, lever dès que possible avec bas de contention'''
=== Au long cours ===
*'''Anticoagulation''' :
**AVK avec INR cible 2,5
**Durée :
***Facteur déclenchant réversible : 3 mois
***Pas de facteur déclenchant réversible : > 3 mois
***Illimitée si récidive ou thrombophilie
***Illimitée par HBPM si cancer évolutif
*Filtres caves :
**Prévention de récidive embolique, mais risque d'extension du thrombus veineux
**Par voie percutanée, en aval des veines rénales
**Indication : patients avec contre-indication à l'anticoagulation (filtre temporaire si CI temporaire)
=== Cas particuliers ===
*Grossesse : examens paraclinique invasifs réservés aux patientes à haut risque, privilégier ETT et EDVMI ++
*Thrombus intracardiaque : '''haut risque de mortalité précoce''' → thrombolyse ou chirurgie
*'''Hypertension pulmonaire chronique post-embolique''' : complication rare mais grave, possibilité d'endartériectomie pulmonaire, difficile
*EP non-thrombotique : septique, gazeuse, graisseuse, amniotique, tumorale... → traitement étiologique


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