135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

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Objectifs

  • Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Thrombose veineuse profonde

Physiopathologie

  • Obstruction ± complète d'une veine profonde par un thrombus constitué in situ
  • Traitement anticoagulant → prévenir l'extension et la migration, prévention du syndrome post-phlébitique
  • Facteurs prédisposants :
    • Chirurgie orthopédique réglée des MI et fractures du col fémoral
    • AVC
    • Polytraumatismes
    • Lésions médullaires
    • Chirurgies des patients cancéreux ou avec ATCD de MTEV
  • Autres facteurs : âge, grossesse et post-partum, contraception estroprogestative, MICI, obésité, VVC en place, thrombophilie constitutionnelle
  • Histoire naturelle :
    • Triade de Virchow : stase veineuse + anomalie de la paroi veineuse + anomalie de l'hémostase
    • Point de départ du thrombus souvent distal (ralentissement du flux), risque d'extension en amont ou fragmentation et embolisation
    • Risque d'extension/migration augmente si facteur favorisant persiste ou si thrombus volumineux
  • TVP distale : souvent asymptomatique, rarement à l'origine d'EP
  • TVP proximale : souvent symptomatique, risque d'EP ++++
  • Risques évolutifs :
    • Récidive : 50% de récidive à 3 mois sans traitement anticoagulant
    • Syndrome post-phlébitique : dans les 2 ans après une TVP symptomatique, risque diminué si contention veineuse dès la phase initiale et maintenue ≥ 3 mois

Diagnostic positif

Probabilité clinique

  • Signes cliniques secondaires à la réaction inflammatoire pariétale et à l'obstruction luminale :
    • Parfois fruste
    • Douleur : spontanée ou provoquée à la palpation des trajets veineux ou le ballotement des mollets ou à la dorsiflexion du pied (signe de Homans, aspécifique)
    • Œdème : dur, ne prenant pas le godet, peau blanche luisante et chaude, dilatation des veines superficielles
    • Si étendue à tout le membre : phlegmatia alba dolens (phlébite blanche) ± hydrarthrose du genou ou ADP inguinales
    • En cas de blocage aigu du carrefour saphéno-fémoro-iliaque avec œdème massif, ischémie par compression artérielle → phlegmatia coerulea dolens (phlébite bleue)
    • Signes généraux : fébricule, pouls accéléré, angoisse
  • Diagnostics différentiels :
    • Rupture de kyste synovial
    • Hématome intramusculaire ou claquage musculaire
    • Erysipèle, lymphangite, cellulite inflammatoire
    • Lymphœdème
    • Maladie post-phlébitique
    • Compression extrinsèque : ADP, tumeur...
    • Sciatique tronquée
    • Insuffisance cardiaque droite
  • Formes cliniques :
    • TVP pelvienne : chirurgie du petit bassin/grossesse, dysurie, ténesme, constipation ; emboligène +++
    • TVP de la VCI : signes bilatéraux en un ou deux temps, à rechercher devant toute TVP proximale
    • TVP du membre supérieur : circonstances particulières (toxicomanie IV, cathéter, stimulateur cardiaque, compression axillaire) → œdème inflammatoire du bras + contexte évocateur
    • TVP de la VCS : souvent néoplasie profonde/thrombose sur cathéter ou sonde de stimulation, parfois extension d'une TVP du MS ou maladie de système. Dyspnée, toux, TJ, œdème en pèlerine et de la glotte
  • Scores de probabilité diagnostique :
    • Score de Wells : évaluation de la probabilité clinique de TVP en fonction des signes présentés
    • Probabilité faible/intermédiaire/forte
    • Facteurs prédisposants (1 pt) : immobilisation des MI, chirurgie < 4 semaines ou alitement > 3 jours, cancer
    • Signes cliniques (1 pt) : sensibilité le long d'un trajet veineux, œdème d'un MI, œdème du mollet > 3 cm par rapport au mollet controlatéral, œdème prenant le godet, circulation collatérale superficielle
    • Diagnostic différentiel probable (-2 pts)

Certitude paraclinique

  • D-dimères :
    • Produit de la dégradation de la fibrine dosé par ELISA ou au latex
    • VPP faible mais bonne VPN (> 95% si D-dimères < 500 µg/L)
    • Indications : exclure une MTEV si la probabilité clinique est faible ou intermédiaire
  • Echo-Doppler veineux :
    • Exploration morphologie et hémodynamique
    • Veine normale : pas de matériel endoluminal, veine compressible, signal Doppler perçu augmenté par la respiration et la chasse veineuse manuelle
  • Phlébographie :
    • Produit de contraste iodé dans les veines dorsales des pieds avec garrot pour opacifier le réseau profond
    • TVP si lacune et arrêt en cupule
    • Invasif, coûteux, risque de complication sur l'injection de produit de contraste iodé, irradiation
  • Stratégie :
    • Dosage des D-dimères si âge < 80 ans, pas de cancer et pas de chirurgie < 30 jours
    • D-dimères négatifs excluent le diagnostic
    • D-dimère positif ou contexte clinique favorisant :
      • Probabilité clinique faible → contention élastique + EDVMI dans les 48h si possible en urgence
      • Probabilité intermédiaire ou forte → contention élastique + HBPM (/fondaparinux) curatif + EDVMI dans les 48h si possible en urgence
    • EDVMI négatif + probabilité faible ou intermédiaire : diagnostic écarté
    • EDVMI négatif + probabilité forte : surveillance ± TAC curatif et contention ± EDVMI à 48h
    • EDVMI positif : TAC curatif + contention

Diagnostic étiologique

  • Rechercher un facteur déclenchant transitoire : chirurgie, fracture MI, immobilisation > 3 jours → TVP secondaire
  • Si TVP idiopathique :
    • Rechercher une thrombophilie
      • Constitutionnelle : FV Leiden, FII G20210A, déficit en protéine C/S ou antithrombine III, hyperhomocystéinémie, élévation du F VIII
      • Acquise : anticoagulant circulant (lupique), anticardiolipines...
      • Indications du bilan de thrombophilie = < 60 ans et :
        • 1er épisode non-provoqué de TVP proximale ou EP
        • 1er épisode provoqué ou non de TVP proximale/EP chez la femme en âge de procréer
        • Récidive de TVP proximale ou d'EP
        • Récidive de TVP distale non-provoquée
      • A distance de la phase aiguë, après 3 semaines d'arrêt des anticoagulants (HBPM si risque important)
    • Rechercher une néoplasie :
      • Après 40 ans ou si bilan de thrombophilie négatif
      • Dosage PSA, examen gynécologique, mammographie, échographie pelvienne, recherche de sang dans les selles, RXT
      • Surveillance clinique ≥ 1 an

Traitement

  • Objectifs :
    • Améliorer les symptômes
    • Eviter l'extension et les récidives
    • ↓ morbidité & mortalité

Anticoagulation

  • En aigu :
    • HNF : SC ou IVSE, 500 UI/kg/j adaptée au TCA (2T), 1ère intention si insuffisance rénale ou patient instable
    • HBPM :
      • 2 injections SC/j : énoxaparine 100 UI/kg/12h
      • 1 injection SC/j : tinzaparine 175 UI/kg/j
    • Fondaparinux : 7,5 mg/j en 1 injection SC (si poids entre 50 et 100 kg)
  • Au long cours :
    • TVP proximale :
      • AVK pour prévention de la récidive avec INR 2,5
      • Durée :
        • 3 mois si facteur déclenchant réversible
        • ≥ 3 mois en l'absence de facteur déclenchant, discuter traitement à vie
        • Illimitée si cancer évolutif, par HBPM
    • TVP distale :
      • 1er épisode avec facteur déclenchant et absence de facteur de risque persistant : AVK 6 semaines pour INR 2,5
      • 3 mois si : idiopathique, facteur de risque persistant, forme récidivante, cancer évolutif (HBPM)

Mesures associées

  • Contention veineuse :
    • Chaussettes ou bas classe 3
    • Dès que possible après le diagnostic de TVP et l'instauration du TAC
    • Durée minimale 2 ans
  • Alitement : mobilisation précoce dès que possible
  • Hospitalisation si :
    • Insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min)
    • Risque hémorragique
    • TVP proximale avec syndrome obstructif sévère ou localisation ilio-cave
    • Contexte psychosocial ou difficultés géographiques gênant la prise en charge

Prévention

Niveau de risque Situations Modalité
Bas Chirurgie mineure chez patient valide
Patient médicalisé valide
Lever précoce
±Contention veineuse
Modéré Chirurgie générale, gynécologique, urologique
Patients médicalisés allongés
HBPM (Enoxaparine 2000 UI/24h)
+ Contention veineuse (seule si risque hémorragique)
Haut Arthroplastie hanche/genou
Traumatisme majeur
HBPM (Enoxaparine 4000 UI/24h)
+ Contention veineuse (seule si risque hémorragique)
  • Voyage en avion > 8h : éviter les vêtements serrés, s'hydrater, contraction active régulière des mollets ± contention veineuse ± 1 injection d'HBPM avant le départ

Situations particulières

  • Grossesse :
    • Diagnostic clinique difficile et D-dimère faussement positif → EDVMI +++
    • TAC = HBPM, pas d'AVK aux 1er et 3ème trimestre
    • Bilan de thrombophilie systématique chez toute femme en âge de procréer avec ATCD personnels ou familiaux de MTEV
  • Cancer :
    • TVP fréquentes, traitement par HBPM au long cours car pharmacocinétique des AVK non-prévisible
    • Durée : au moins 3 à 6 mois
  • Thrombose veineuse superficielle :
    • Diagnostic clinique facile (cordon rouge induré douloureux)
    • Diagnostic sur EDVMI, rechercher une extension au réseau profond
    • TVS sur veines saines : rechercher une cause systémique (cancer, maladie de Buerger, Behçet, hémopathie, maladie auto-immune, thrombophilie)
    • Contention veineuse à la phase aiguë
    • TAC curatif non-recommandé mais HBPM/fondaparinux à dose préventive possible (1 à 4 semaines)
  • Syndrome post-phlébitique :
    • Séquelles anatomiques et hémodynamiques par destruction des valvules quelques mois ou années après une TVP
    • Cliniquement : lourdeur de jambes, œdème chronique douloureux, dilatations veineuses superficielles, varices, troubles trophiques (hypodermite, dermite ocre), ulcères sus-malléolaires
    • Confirmation échographique

Embolie pulmonaire

Physiopathologie

  • TVP et EP appartiennent à la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)
  • EP la plupart du temps secondaire à une TVP, souvent asymptomatique
  • 10% des EP mortelles dans l'heure
  • Complication aiguë : choc, insuffisance cardiaque aiguë
  • Complication chronique : hypertension pulmonaire chronique
  • Conséquences hémodynamiques :
    • EP hémodynamiquement significative si 30 à 50% du lit artériel pulmonaire est occlus
    • Peut entraîner la mort subite par dilatation du VD avec septum paradoxal entraînant une baisse du débit cardiaque
    • Mais stimulation du sympathique → ↑ pression artérielle pulmonaire (sauf insuffisance VD) → restauration d'une perfusion pulmonaire + vasoconstriction périphérique (diminue l'hypotension)
    • ↓ PA peut entraîner hypodébit coronaire → dysfonction VG ischémique → décès (favorisé par une cardiopathie préexistante)
  • Conséquences respiratoires :
    • Hypoxémie : modification du rapport ventilation/perfusion, ↓ QC
    • Possible ouverture d'un FOP (par hyperpression dans l'AD) → shunt droite-gauche favorisant
    • Hémorragies distales de petite taille sans retentissement hémodynamique peuvent donner hémoptysie par hémorragie intra-alvéolaire, épanchement pleural voire infarctus pulmonaire

Diagnostic positif

Diagnostic initial de probabilité

  • Signes cliniques :
    • Dyspnée aiguë ou progressive ou aggravation d'une dyspnée préexistante, douleur thoracique, syncope
    • Toux, hémoptysie noirâtre
    • Tachypnée, tachycardie > 100 bpm, ↓ SpO2
    • Signes de TVP
  • Radiographie de thorax :
    • Eliminer une autre cause
    • Peut être normale
    • Anomalies aspécifiques : atélectasies en bande, épanchement pleural, élévation d'une coupole diaphragmatique,, hyperclarté d'un champ pulmonaire
  • Gaz du sang : hypoxémie + hypocapnie (effet shunt)
  • ECG :
    • Tachycardie sinusale
    • Signes de souffrance VD : ondes T négatives en V1 à 4, S1Q3, BBD ± complet, sus-décalage du ST antérieur ou inférieur (aspect de faux SCA)
    • Peut être normal
  • Score de probabilité = score de Wells :
Variable Points
ATCD de TVP/EP 1,5
Chirurgie récente, immobilisation 1,5
Cancer 1
Hémoptysie 1
Tachycardie 1,5
Signes cliniques de TVP 3
Diagnostic différentiel peu probable 3
  • Probabilité faible de 0 à 1, forte > 6

Diagnostic de certitude

  • D-dimères et EDVMI pour identifier une TVP (vide supra)
  • Angioscanner pulmonaire :
    • Le plus utilisé, produit de contraste iodé permettant de voir jusqu'aux artères segmentaires ou sous-segmentaires
    • Si négatif et probabilité faible ou intermédiaire → diagnostic exclu
    • Si négatif et probabilité forte → autre examen
  • Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion :
    • Diagnostic d'EP si ventilation normale sur segment non ou hypoperfusé
    • Perturbée par une pathologie cardiorespiratoire
    • Positive et faible probabilité clinique : réaliser d'autres examens
    • Normale permet d'éliminer une EP, surtout si probabilité faible
  • Angiographie pulmonaire :
    • Gold-standard mais invasive +++
    • Eliminer avec certitude l'EP si négative
    • Dernière intention
  • ETT :
    • Evaluer le retentissement VD de l'EP
    • Dilatation ou hypokinésie VD (↑ flux d'IT)
    • Septum paradoxal
    • ↑ PAP
    • Dépistage d'un FOP ou de thrombus dans les cavités droites
    • Exclusion diagnostique chez les patients en choc +++
  • Stratégies :

DiagEPnongrave.jpg DiagEPgrave.jpg

Diagnostic de gravité

  • Classification en EP à haut risque (> 15%), à risque intermédiaire et à faible risque (< 1%) de décès à 30 jours
  • Marqueurs cliniques :
    • Choc et hypotension : principaux marqueurs de risque de décès précoce (PAS < 90 mmHg ou diminution > 40 mmHg > 15 minutes)
    • Syncope
    • Arrêt cardiaque
  • Marqueurs de dysfonction VD :
    • ETT : dysfonction VD = critère de pronostic intermédiaire (dilatation, hypokinésie, ↑ flux d'IT)
    • BNP (taux bas de bon pronostic)
    • Signes de cœur pulmonaire aigu :
      • Turgescence jugulaire
      • Souffle d'insuffisance tricuspide, galop droit
      • ECG : T négatives V1-4, BBD, S1Q3, QR en V1
  • Marqueurs d'ischémie myocardique : ↑ troponine → risque intermédiaire
  • Classification :
    • Haut risque : choc ou hypotension persistante, décès en l'absence de thérapeutique urgente
    • Risque intermédiaire : signes de dysfonction VD ou de souffrance myocardique
    • Bas risque : bilan complet normal

Traitement

En aigu

  • Assistance hémodynamique et respiratoire : expansion volémique, drogues vasopressives/inotropes +, oxygénothérapie voire IOT/VM
  • Thrombolyse :
    • Dissolution rapide du thrombus → améilioration QC mais risque hémorragique
    • rtPA sur VVP (10 mg IVD puis 90 mg sur 2h) + HNF 60 UI/kg + 18 UI/kg/h
    • Indication : EP à haut risque compliquée de choc ou hypotension sévère ; discuté si risque intermédiaire et absence de contre-indication
    • Contre-indications (discuter embolectomie) : hémorragie cérébrale, AVC < 3 mois, maladie hémorragique, chirurgie majeure récente, ponction artérielle sans possibilité de compression
  • Embolectomie chirurgicale (sternotomie + dérivation cardiopulmonaire) : patients à haut risque avec échec ou contre-indication de la thrombolyse
  • Anticoagulation :
    • Prévention de la récidive, risque hémorragique
    • Mis en place dès la suspicion clinique avec probabilité intermédiaire ou forte, poursuivie si diagnostic confirmé
    • Relais précoce AVK
    • Anticoagulation parentérale poursuivie au moins 5 jours et jusqu'à INR efficace :
      • HNF (insuffisance rénale sévère, risque hémorragique, EP à haut risque) : 60 UI/kg bolus + 18 UI/kg/h adaptée au TCA 2-3T
      • HBPM : Enoxaparine 100 UI/kg/12h SC
      • Fondaparinux 5 mg (<50 kg)/7,5 mg (50 - 100 kg)/10 mg (> 100 kg) SC/j
    • Surveillance plaquettaire bihebdomadaire
  • Pas d'immobilisation au lit, lever dès que possible avec bas de contention

Au long cours

  • Anticoagulation :
    • AVK avec INR cible 2,5
    • Durée :
      • Facteur déclenchant réversible : 3 mois
      • Pas de facteur déclenchant réversible : > 3 mois
      • Illimitée si récidive ou thrombophilie
      • Illimitée par HBPM si cancer évolutif
  • Filtres caves :
    • Prévention de récidive embolique, mais risque d'extension du thrombus veineux
    • Par voie percutanée, en aval des veines rénales
    • Indication : patients avec contre-indication à l'anticoagulation (filtre temporaire si CI temporaire)

Cas particuliers

  • Grossesse : examens paraclinique invasifs réservés aux patientes à haut risque, privilégier ETT et EDVMI ++
  • Thrombus intracardiaque : haut risque de mortalité précoce → thrombolyse ou chirurgie
  • Hypertension pulmonaire chronique post-embolique : complication rare mais grave, possibilité d'endartériectomie pulmonaire, difficile
  • EP non-thrombotique : septique, gazeuse, graisseuse, amniotique, tumorale... → traitement étiologique