127 : Transplantation d’organes
De Wiki ECN
Titre complet : 127 : Transplantation d’organes : Aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux.
Objectifs
- Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d’organe et l’organisation administrative
- Expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur receveur et les modalités de don d’organe
- Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d’un sujet transplanté
- Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d’organes
Principes généraux
- 4000 greffes/an en France pour 7000 patients inscrits sur liste d'attente
Aspects éthiques et médicolégaux
- Principes éthiques :
- Gratuité du don
- Anonymat, sauf donneur vivant
- Principe du consentement présumé
- Publicité interdite
Agence de biomédecine
- Domaines de compétence :
- AMP
- Diagnostic prénatal
- Recherche sur embryons et cellules souches
- Prélèvement et transplantation d'organes, de tissus, de moelle osseuse ou de cellules souches
- Organisation :
- 1 unité de régulation nationale
- 6 services interrégionaux de régulation et d'appui (SRA)
- 1 service de coordination hospitalière dans chaque établissement de santé agréé
- Missions :
- Gestion du registre national des refus
- Gestion de la liste nationale d'attente
- Suivi des donneurs vivants
- Règles de répartition
- Campagnes d'information sur le don d'organes
- Règlementation des activités de prélèvement et de transplantation
- Evaluation et contrôle des activités de prélèvement et de transplantation
- Information du Parlement et du gouvernement sur les nouvelles connaissances
- Résultats d'activité de prélèvement et de transplantation
- Avis sur les demandes d'autorisation d'activité
Prélèvement sur personne décédée
- Donneur en état de mort cérébrale :
- Critères :
- Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée
- Absence de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d'hypercapnie
- Abolition des réflexes du tronc cérébral
- 2 EEG plats aréactifs ≥ 30 min à 4h d'intervalle
- Ou absence de circulation cérébrale confirmée par artériographie/angioTDM cérébrale des 4 axes
- En dehors de : hypothermie, troubles métaboliques, sédations, traitement psychotrope
- Mort cérébrale consignée sur un procès verbal de constatation de décès, rempli par 2 médecins n'appartenant pas à l'équipe de prélèvement ou de greffe
- Critères :
- Restauration du corps du défunt après prélèvement
- Si et seulement si intérêt thérapeutique direct pour le receveur ou finalité scientifique
- Si mineur ou majeur incapable : consentement écrit des 2 titulaires de l'autorité parentale ou du représentant légal
Prélèvement sur personne vivante
- Si et seulement si intérêt thérapeutique direct pour le receveur
- Information du donneur :
- Claire, loyale, appropriée
- Risques et finalité du prélèvement
- Par un comité de 5 experts dont 1 médecin et 1 psychiatre
- Consentement du donneur :
- Libre, éclairé
- Ecrit
- Recueilli par le président du Tribunal de Grande Instance
- Révocable à tout moment sans justification
- Nécessité de lien de parenté entre donneur et receveur :
- Lien au 1er degré +++
- Lien au 2ème degré
- Conjoint ou personne partageant une vie commune depuis ≥ 2 ans
- (Sauf moelle osseuse)
Choix du couple donneur/receveur
- Objectifs d'efficacité et d'équité
- Priorités nationales :
- Super urgences
- Receveur < 16 ans
- Receveur hyperimmuisé
- Absence totale d'incompatibilité
- Transplantation combinée
- Règles de répatition :
- Isogroupe ABO
- Compatibilité HLA maximale et cross match négatif
- Durée d'ischémie froide la plus courte possible
- Durée d'attente
- Sérologies CMV D/R
Physiopathologie du rejet d'allogreffe
- Rejet hyperaigu :
- Réaction immunitaire humorale
- Correspond à un cross match positif
- Présence d'AC anti-HLA chez le receveur reconnaissant directement les Ag HLA du donneur
- Réponse cellulaire :
- Reconnaissance :
- Directe → rejet aigu : présentation des Ag HLA du donneur aux LcT du receveur par les CPAg du donneur
- Indirecte → rejet chronique : présentation des Ag HLA du donneur aux LcT du receveur par les CPAg du receveur
- Activation lymphocytaire : voie des calcineurines (calcium-dépendante) et voie médiée par les molécules de la co-stimulation (calcium-indépendante)
- Prolifération lymphocytaire médiée par les interleukines (IL-2 ++)
- Phase effectrice finale avec migration des LcT vers le greffon et cytotoxicité
- Reconnaissance :
Complications
Court terme
- Complications chirurgicales et anesthésiques :
- Thrombose des vaisseaux du greffon
- Hémorragie per-/postopératoire
- Dysfonction primaire du greffon :
- Absence ou retard à la prise de fonction
- Impose la retransplantation en urgence
- Rejet hyperaigu du greffon
Moyen et long terme
- Rejet aigu de mécanisme cellulaire :
- Destruction rapide du greffon dans les premiers mois
- Diagnostic histologique urgent
- Pour majoration du traitement immunosuppresseur pour prévenir un rejet irréversible
- Rejet chronique :
- > 3 mois
- Détérioration progressive et irréversible des capacités fonctionnelles du greffon
- Infections :
- Virales :
- Bactériennes : pyogènes, TB et autres mycobactéries, listériose, légionellose, nocardiose
- Parasitaires : pneumocystose, toxoplasmose, anguilulose, leishmaniose
- Mycosiques : candidose, aspergillose, cryptococcose, histoplasmose
- Néoplasiques :
- Complications cardiovasculaires : 1ère cause de mortalité
- Récidive de la maladie initiale sur le greffon (plus fréquente que le rejet)
Modalités pratiques
Bilan pré-greffe
Chez le donneur
- Examen clinique complet, examen du dossier médical
- 2 déterminations du groupe ABO, Rhésus, RAI
- Sérologies :
- Consultation psychiatrique spécialisée pour les donneurs vivants
- Bilan préopératoire
Chez le receveur
- Examen clinique complet, examen du dossier médical
- Consultations spécialisées à la recherche de néoplasies :
- ORL
- Stomatologique
- Gynécologique
- Consultation psychiatrique spécialisée
- Bilan cardiovasculaire complet
- Sérologies :
- Bilan nutritionnel
- 2 déterminations de groupe ABO, Rhésus, RAI
- Recherche d'anticorps anti-HLA :
- Au moment de l'inscription sur liste d'attente
- Puis tous les 3 mois et à 15 jours de tout épisode immunisant
- Conserver les tubes positifs pour le cross match prégreffe
Contre-indications
- Incompatibilité immunologique donneur/receveur
- Receveur :
- Age physiologique > 65 ans
- Néoplasie évolutive ou récente (sauf indication de la greffe, ex : CHC)
- Espérance de vie < 2 ans
- Risque cardiovasculaire élevé
- Infection systémique évolutive : HBV, HIV, tuberculose
- ATCD psychiatrique grave
- Donneur :
- Mauvais état général
- Mauvais état fonctionnel de l'organe
- Infection par HIV, HBV ou HCV
- Infection systémique évolutive
- Age physiologique avancé
- Néoplasie évolutive/récente
Traitements
- Immunosuppresseur :
- Traitement d'attaque débuté en peropératoire
- Traitement d'entretien poursuivi toute la viie du greffon
- Association d'immunosuppresseurs pour potentialiser les effets et limiter les effets secondaires
- Surveillance des taux sériques car variations pharmacocinétiques interindividuelles
- Inhibiteur de la synthèse d'IL-2 :
- Anticalcineurines = ciclosporine (toxicité rénale, HTA, hypertrophie gingivale, dyslipidémie) et tacrolimus (toxicité rénale, diabète induit, tremblements, alopécie)
- Corticoïdes : méthylprednisone, traitement curatif et préventif du rejet de greffe
- Inhibiteurs de l'action de l'IL-2 :
- AC anti-IL-2-R : basiliximab
- Rapamycine : toxicité digestive, dyslipidémie, anémie, thrombopénie, pneumopathie, aphtose
- Inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire = inhibiteur de sécrétion des bases puriques :
- Azathioprine : myélotoxicité, hépatotoxicité
- Micophénolate mofétil : myélotoxicité, troubles digestifs
- Correction des FdRV
- Prévention :
- Des infections :
- Prophylaxie anti-CMV : ganciclovir
- Prophylaxie anti-pneumocystose : cotrimoxazole
- Des cancers :
- Photoprotection
- Traitement des infections vrales
- Des complications de la corticothérapie
- Des infections :
Surveillance
- Consultations de suivi systématique :
- Tous les mois initialement puis tous les 3 mois
- Examen clinique complet : observance, tolérance des traitements, poids, taille, recherche de complications
- Bilan paraclinique :
- Evaluation de la fonction du greffon si possible (BH, fonction rénale...)
- Observance et tolérance des traitements : dosages sériques, surveillances spécifiques
- Bilan des FdRV
- Recherche de complications : hémogramme, frottis cervico-vaginal...
- Surveillance dermatologique : consultation annuelle
- En cas d'épisode fébrile :
- Hémogramme, CRP
- Ionogramme sanguin, fonction rénale
- Bilan hépatique complet
- Hémocultures
- Radiographies de thorax
- ECBU
- Echographie abdominale
- Sérologie CMV
- Examens orientés
Spécificités
Greffe hépatique
- 1000/an en France
- Indications :
Greffe rénale
- 2000/an en France, âge moyen des greffés = 45 ans
- Avantages par rapport à l'hémodialyse :
- Meilleure espérance de vie
- Meilleure qualité de vie
- Moindre coût à long terme
- Indications = IRC terminale secondaire à :
- Néphropathie diabétique
- Glomérulonéphrite chronique
- Pyélonéphrite chronique
- Néphropathie vasculaire
- PKRD
- Aspects chirurgicaux :
- Examen du greffon sur table
- Abord iliaque du receveur
- Greffe en position hétérotopique, rétropéritonéale
- 3 types d'anastomose nécessaires : artérielle, veineuse, urinaire
- Pronostic :
- Mortalité < 10%
- > 85% de survie du greffon à 1 an
- 80% de greffons fonctionnels à 5 ans
- Principale cause de perte de fonction = rejet chronique
