121 : Polyarthrite Rhumatoïde
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Objectifs
- Diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours d’un rhumatisme déformant et invalidant
Physiopathologie
- Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques
- 3 fois plus fréquent chez la femme
- Lésions élémentaire : synovite inflammatoire responsable d'une destruction articulaire
- Phase d'initiation :
- Facteur déclenchant inconnu : réaction inflammatoire non-spécifique à un stimulus ?
- Accumulation locale de monocytes/macrophages
- → Cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6 et TNFα)
- Phase d'inflammation :
- Recrutement des LcT et polynucléaires sanguins
- Activation des LcT CD4+ par les macrophages in situ
- Amplification de la réponse inflammatoire
- → Destruction tissulaire
- LcB activés par les LcT CD4+ → production d'Ig et de facteur rhumatoïde → rôle dans les lésions de vascularite (dépôts de complexes immuns IgG-FR)
- ↑ PNN dans le liquide synovial → production de métabolites de l'oxygène et de l'acide arachidonique → renforcement de l'inflammation
- Pannus = tissu synovial inflammatoire prolifératif, tend à recouvrir le cartilage articulaire et à détruire cartilage et os
- Mécanismes de réparation responsables de la fibrose articulaire
Diagnostic
Atteinte articulaire | |
---|---|
1 grosse articulation | 0 |
2-10 grosses articulations | 1 |
1-3 petites articulations | 2 |
4-10 petites articulations | 3 |
> 10 articulations dont au moins 1 petite | 5 |
Sérologie | |
FR et ACPA négatifs | 0 |
FR ou ACPA faiblement positif (1-3 N) | 2 |
FR ou ACPA fortement positif (> 3N) | 3 |
Syndrome inflammatoire biologique | |
CRP et VS normales | 0 |
CRP ou VS anormale | 1 |
- Urgence diagnostique : diagnostic précoce permet de meilleures chances d'efficacité thérapeutique
- Critères EULAR 2010 (diagnostic si score > 6) :
Clinique
- Polyarthrite bilatérale symétrique et nue :
- Forme typique, la plus fréquente
- Articulations : poignets ++, MCP et IPP (respect des IPD)
- Douleurs de rythme inflammatoire, dérouillage matinal > 30 min
- Synovite clinique : gonflement articulaire rénitent à la palpation, aspect en fuseau des doigts, tuméfaction du poignet
- Métatarsalgies bilatérales aux premiers pas le matin avec douleur à la compression latérale des MTP ou MCP (squeeze-test)
- Polyarthrite aiguë fébrile :
- 15% des cas
- AEG, fièvre > 38,5°C
- Autres :
- Atteinte rhizomélique (ceintures)
- Monoarthrite du poignet/du genou
- Rhumatisme intermittent avec poussée monoarticulaire régressant en 24-48h
Différentiel
- PR = polyarthrite nue → vérifier l'absence d'autre anomalie
- Fièvre :
- Anomalie cardiovasculaire :
- Souffle : EI, RAA, endocardite lupique
- BAV : endocardite avec abcès septal, maladie de Lyme, LED
- Péricardite : LED
- Atteinte cutanée :
- Rechercher une porte d'entrée septique
- Erythème noueux : rhumatisme streptococcique, MICI, sarcoïdose, lèpre, TB
- Psoriasis : rhumatisme psoriasique
- Pustulose : gonococcie, maladie de Behçet, rhumatisme psoriasique, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
- Vascularite : PAN, Wegener
- LED
- Sclérodermie
- Atteinte digestive : MICI, spondylarthropathie, maladie de Whipple
- Anomalies ophtalmologiques :
- Conjonctivite : Fiessinger-Leroy-Reiter, Gougerot-Sjögren
- Uvéite : sarcoïdose, spondylarthropathie, Behçet
- Sclérite : Wegener
- Anomalies neurologiques :
- Centrales : LED, SAPL, vascularite, Behçet, SGS
- Périphériques : SGS, Lyme
- Atteinte ORL : polychondrite atrophiante (oreilles), Wegener (perforation nasale), aphtose (Behçet, lupus, Crohn), SGS (xérostomie)
- Anomalies uronéphrologiques :
- Urétrite : Fiessinger-Leroy-Reiter, gonococcie
- Balanite circinée : rhumatisme psoriasique
- Lithiase radiotransparente : hyperuricémie
- Néphropathie : goutte, sarcoïdose, SGS, connectivites, LED
- Atteinte axiale : spondylarthropathie ++
Paraclinique
Imagerie
- Radiographies des mains et poignets de face
- Radiographies des pieds de 3/4 et de face
- Radiographie de thorax F+P
- Buts :
- Eliminer d'autres diagnostics : sarcoïdose, chrondocalcinose...
- Recherche d'érosions articulaires (rares à la phase initiale, mauvais pronostic)
- Référence pour la surveillance ultérieure
Biologie
- Usuelle :
- Hémogramme, VS, CRP, bilan hépatique, créatinine
- BU à la recherche d'une protéinurie
- Examen du liquide synovial :
- Tout épanchement intra-articulaire accessible doit être ponctionné → analyse cytologique, bactériologique et recherche de microcristaux
- PR : liquide inflammatoire non-spécifique, riche en cellules majoritairement PNN
- Autoanticorps :
- Facteur rhumatoïde :
- IgM avec activité contre les IgG
- Détection par Waaler-Rose/néphélométrie laser/ELISA
- Argument diagnostique mais ni nécessaire, ni suffisant ; absence de rôle pathogène direct (rôle dans les complications extra-articulaires ?)
- Anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA) :
- Intérêt dans le diagnostic précoce, bonne spécificité
- Présence prédictive d'une maladie persistante et érosive
- Anticorps antinucléaires : possibles à titre faible ; les anti-ADN natif doivent faire évoquer un LED
- Facteur rhumatoïde :
Pronostic
- Tendance à l'aggravation et à l'extension par poussées évolutives
- Dommages structuraux rapides dans les premières années
- Handicap d'aggravation progressive
- Evolution très hétérogène : formes sévères d'emblée menaçant le pronostic vital/PR bénignes sans déformations ou retentissement
Complications articulaires
Cliniques
- Atteinte des mains :
- Déviation cubitale des doigts en coup de vent
- Déformation en col de cygne (2ème et 3ème rayon ++)
- Déformation en boutonnière
- Déformation en maillet
- Pouce en Z
- Atteinte des poignets : atteinte de l'articulation radiocubitale inférieure, luxation de la styloïde ulnaire, arthrite radiocarpienne
- Atteinte des pieds invalidante +++ :
- Avant-pied plat puis rond
- Luxation plantaire des métatarsiens
- Pied plat valgus
- Risque d'hyperkératose, de durillons, de fistule et d'infection
- Atteinte des épaules
- Rechercher systématiquement une coxite rhumatoïde : peu fréquente mais handicap fonctionnel +++
- Atteinte du rachis cervical : arthrite occipito-atloïdienne ou atloïdo-axoïdienne → risque de compression cervicale haute
Radiographiques
- Signes caractéristiques :
- Apparaissent après 6 mois à 1 ans d'évolution → répétées régulièrement
- Erosions péri-articulaires au niveau des zones de réflexions de la synoviale, avec géodes tardives
- Pincement articulaire par destruction cartilagineuse
- ↑ Transparence osseuse épiphysaire ou ostéoporose en bande
- Erosion, géodes et pincement font le pronostic (signes de destruction articulaire)
- Surveillance régulière pour suivre l'évolution
Extra-articulaires
- Altération de l'état général, fébricule
- Nodules rhumatoïdes :
- Nodosités sous-cutanées
- Rares initialement
- Nodules fermes, mobiles, indolores
- Topographie : crêtes cubitales, tendons extenseurs des doigts, tendon d'Achille
- Rares localisations viscérales : poumon, cordes vocales, valves cardiaques
- Histologie : nécrose fibrinoïde centrale, hystiocytes en palissades, cellules lymphoplasmocytaires en couronne
- Adénopathies superficielles, mobiles, infracentimétriques
- Vascularite rhumatoïde :
- Rare
- Lésions cutanées : purpura vasculaire, nécroses digitales ou des orteils, ulcères profonds à l'emporte-pièce, livédo réticulaire
- Histologie : vascularite leucocytoclasique ou angéite nécrosante
- Risque de neuropathie périphérique → traitement urgent
- Syndrome sec : 25%
- Atteinte cardiaque : péricardite ++, rarement myocardite
- Rénale : redouter une amylose AA ou une atteinte iatrogène
- Pulmonaire :
- Infections fréquentes : immunodépression secondaire à la maladie ou aux traitements
- Rares : pleurésie rhumatoïde, fibrose pulmonaire, nodule rhumatoïde pulmonaire
- Bronchectasies
- Oculaire : sclérite/épisclérite
- Hématologiques :
- Anémie souvent inflammatoire
- Syndrome de Felty : SMG + leuconeutropénie, mauvais pronostic car risque d'infection récidivante
- Lymphocytose à larges lymphocytes granulomateux : prolifération T monoclonale, neutropénie, SMG, thrombopénie, HMG
- Amylose secondaire AA : atteinte rénale (protéinurie puis SN), tuméfactions indolores de l'épaule
Mortalité
- Diminution moyenne de l'espérance de vie : 5-10 ans
- Facteurs pronostiques :
- Début aigu polyarticulaire
- Atteinte extra-articulaire
- Erosions précoces
- Syndrome inflammatoire intense
- Titre élevé précoce de FR et ACPA
- Terrain génétique
- Mauvaise réponse au traitement de fond
- Précarité
- Causes de mortalité :
- Cardiovasculaires
- Infectieuses
- Néoplasiques : LMNH ++
- Iatrogènes : AINS, corticothérapie, traitement de fond
- Spécifiques : vascularite rhumatoïde, amylose AA, atteinte neurologique par atteinte de C1-C2
Traitement
- Prise en charge pluridisciplinaire, précoce
- Importance de l'éducation du patient
Traitement médicamenteux
- 3 objectifs :
- Soulager les douleurs
- Stopper l'évolution
- Prévenir le handicap
Traitement symptomatique
- Repos lors des poussées
- Antalgiques : palier I ou associations de palier II
- AINS, attention à la toxicité digestive et rénale
- Corticoïdes :
- Uniquement en alternative ou complément d'autres traitements pour une PR active invalidante
- Posologies < 10 mg/j
- Bolus possibles pour "casser" une poussée sévère
- Ponctions évacuatrices + infiltration cortisonique : effet local ++
- Orthèses d'ergothérapie :
- Limiter la déformation articulaire ++
- Orthèses de repos : à porter la nuit
- Physiothérapie/rééducation : ↓ phénomènes inflammatoires locaux, rééducation douce lors des poussées et active en phase d'accalmie
Traitement de fond
- Réduisent la fréquence, la durée et l'intensité des poussées
- Au mieux, rémission clinique
- Recours précoce
- Méthotrexate :
- Administration : per os, IM ou SC selon besoins
- Effets indésirables : dyspepsie, cytopénies, hépatite, alopécie
- Surveillance : hémogramme, créatinine, bilan hépatique
- Leflunomide (Arava) per os :
- Effets indésirables : diarrhée, dyspepsie, cytolyse hépatique, HTA, leucopénie/agranulocytose
- Surveillance : PA, hémogramme, BH
- Anti-TNFα :
- Indications : PR sévère et réfractaire aux autres traitements
- Molécules : Infliximab (Remicade), Adalinumab (Humira)
- Effets indésirables : infections, hypersensibilité, induction d'anticorps
- Surveillance : hémogramme, transaminases
- Autres : Rituximab, abatacept (Orencia), hydroxychloroquine
- Infiltrations locales :
- Utiles si 1 ou 2 articulations restent actives malgré un traitement général efficace
- Infiltrations cortisoniques par corticoïde retard
- Ou synoviorthèse isotopique en cas d'échec de plusieurs infiltrations cortisoniques
Traitement non-médicamenteux
- Rééducation :
- Phases inflammatoires : physiothérapie antalgique (glaçage ++), prévention des attitudes vicieuses (attelle de repos)
- A distance : renforcement musculaire isométrique ++
- Prévention des déformations
- Ergothérapie : adaptation du geste, des ustensiles, du domicile
- Chirurgie
- Synovectomie arthroscopique ou chirurgicale : en cas de synovite persistante malgré traitement général et local
- Arthroplastie : apporter l'indolence, rendre la fonction
- Arthrodèse : indolence et stabilité pour une articulation détruite non-éligible à une arthroplastie
- Soutien psychologique
Suivi
- Importance d'un suivi étroit pour une adaptation rapide des traitements → amélioration du pronostic
- Consultation spécialisée :
- Tous les mois pour une PR débutante
- Tous les 6 à 12 mois pour une PR contrôlée
- Objectifs :
- Contrôler l'efficacité du traitement
- Evaluer la tolérance
- Points évalués :
- EVA
- Opinion globale du patient sur son état général
- Asthénie
- Caractère inflammatoire des douleurs
- Nombre d'articulations douloureuses spontanément/à la pression
- Nombre d'articulations gonflées
- Retentissement fonctionnel
- Recherche de manifestations extra-articulaires
- Scores de suivi : DAS28 (Disease Activity Score : NAD, NAG, appréciation globale par le malade, VS), HAQ (score de qualité de vie)
- Surveillance paraclinique :
- Syndrome inflammatoire
- Radiographies standard des mains, poignets, pieds, avec suivi évolutif (tous les 6 mois puis tous les ans)