115 bis : Déficit immunitaire

Objectifs

• Argumenter les principales situations cliniques et/ou biologiques faisant suspecter un déficit immunitaire chez l’enfant et chez l’adulte

Déficits immunitaires héréditaires

• 1 naissance sur 5000
• La plupart symptomatiques au cours de l'enfance

Arguments cliniques

Signes d'appel

• Histoire familiale :
  • ATCD familiaux de DIH
  • Signes cliniques similaires
• Infections récurrentes ORL ou respiratoires :
  • ≥ 8 OMA/an avant 4 ans
  • ≥ 4 OMA/an après 4 ans
  • ≥ 2 sinusites/an
  • ≥ 2 pneumopathies/an
• Infections sévères ou inhabituelles :
  • ≥ 1 épisode d'infection sévère ou invasive
  • Infections à bactéries pyogènes récurrentes
  • Infection à germe opportuniste
  • Diarrhée infectieuse persistante
  • Muguet/candidose récidivants
• Cassure staturo-pondérale
• Eczéma, manifestations auto-immunes
• Adénopathies, hépatosplénomégalie

Bilan clinique

• Interrogatoire :
  • ATCD familiaux de déficit immunitaire
  • Signes cliniques similaires à ceux de l'enfant
• Examen physique :
  • Evaluation de la croissance staturopondérale
  • Examen ORL : tympans, obstruction nasale, amygdales, muguet
  • Examen cardiopulmonaire : râles bronchiques, crépitants, sibilants
  • Examen cutané : eczéma, cicatrices d'infections anciennes
  • Palpation des aires ganglionnaires, recherche d'hépatosplénomégalie

Enquête paraclinique

Bilan de première intention

• Hémogramme :
  • Recherche de cytopénie, de thrombocytose
  • Lymphocytose physiologique dans les premières années de vie
  • Frottis sanguin si infection bactérienne invasive : recherche de corps de Jolly (asplénie)
• Dosage pondéral des Ig :
  • IgG, IgA, IgM
  • Recherche de déficit immunitaire humoral ou combiné (B+T)
  • DIH humoraux = les plus fréquents, infections bactériennes ORL et pulmonaires
  • Ininterprétable avant 4 mois (dosage des IgG maternelles)
  • Interprétation fonction de l'âge et de la technique
• Etude des sérologies post-vaccinales et post-infectieuses :
  • Post-vaccinales : antitétanique, antidiphtérie, anti-Haemophilus et anti-pneumocoque
  • Avant 2 ans : défaut de production des AC anti-polysaccharidiques physiologique → ininterprétable (ex : pneumocoque ++)
  • Prudence avant 6 mois (IgG maternelles)

Bilan de deuxième intention

Présence d'anomalie sur le bilan de 1^ère intention

• Phénotypage des lymphocytes T, B et NK :
  • Interprétation selon l'âge
  • Examen quantitatif → répartition des populations lymphocytaires et orientation vers un déficit humoral (B) ou cellulaire (T)
  • Déficits de l'immunité cellulaire : dès les 1^ers mois de vie, infections récurrentes et sévères, bactériennes, virales, fongiques et à germe opportuniste ; tropisme respiratoire et digestif
• Prolifération lymphocytaire ou test de transformation lymphoblastique (TTL) :
  • 2^ème temps
  • A réaliser si l'enfant a des LcT
  • But : différencier un déficit purement humoral d'un déficit combiné
  • Mesure de la capacité proliférative des LcT vis-à-vis de mitogènes (aspécifique) et d'antigènes spécifiques après vaccination ou infection

Absence d'anomalie sur le bilan de 1^ère intention

• En cas d'infections tissulaires bactériennes ou fongiques (ex : abcès, pneumopathies, infection aspergillaire) → déficit de la phagocytose :
  • NBT (Nitro Blue Tetrazolium) test et étude par DHR (dihydrorhodamine) : recherche d'explosion oxydative (fonction phagocytaire)
  • Etude du chimiotactisme (mouvement des PNN)
  • Dosage des IgE : recherche de syndrome hyper IgE
• En cas d'infections invasives bactériennes (méningite, sepsis) :
  • Exploration du complément : CH50, AP50 ± dosage des composés
  • Dosage des sous-classes d'IgG à la recherche d'un déficit en sous-classe
  • Frottis sanguin : recherche de corps de Jolly (asplénie, hyposplénie)

Avis spécialisé

• Si suspicion forte mais examens de 1^ère et 2^ème intentions normaux

Etiologie

• Anomalies du bilan de première intention :
  • Déficits de l'immunité humorale : LcT N, prolifération T N, LcB N ou ↓
  • Agammaglobulinémie : LcB = 0
  • Déficits immunitaires combinés : LcT N ou ↓, prolifération T ↓
  • Déficit immunitaire combiné sévère : LcT = 0
• Bilan de première intention normal :
  • Infections tissulaires bactériennes/fongiques récurrentes :
    • Granulomatose septique chronique : NBT ↓
    • Défaut d'adhésion leucocytaire : chimiotactisme ↓
    • Syndrome hyper IgE
  • Infections invasives bactériennes :
    • Asplénie, hyposplénie : corps de Jolly
    • Déficit du complément
    • Déficit immunitaire humoral
    • Déficit de l'immunité innée