101 : Pathologie d’inoculation

Objectifs

• Identifier les situations à risques de pathologie d’inoculation
• Diagnostiquer et argumenter les principes du traitement :
  • D’une maladie de Lyme
  • D’une maladie des griffes du chat

Situations à risque

Principales pathologies

• Pasteurellose :
  • Maladie due à Pasteurella multocida
  • Contamination : morsure/griffure de chat/chien
  • Incubation < 24h, plaie devenant douloureuse et inflammatoire
  • Confirmation diagnostique : culture d'écouvillonnage de la plaie, mais germe de culture difficile
  • Chez l'immunodéprimé, risque de bactériémie → hémocultures en cas de fièvre
  • Complications : arthrite, phlegmon des gaines
  • Antibiothérapie : amoxicilline ou doxycycline 10 à 14 jours
• Tularémie :
  • Maladie due à Francisella tularensis
  • Contamination : contact avec un rongeur (lièvre ++), piqûre de tique
  • Clinique : 5 jours plus tard, fièvre + ADP satellite
  • Confirmation : sérologie ou PCR
  • Traitement : doxycycline 14 jours ± aminosides (si contre-indication : ciprofloxacine)
• Maladie des griffes du chat (vide infra)
• Maladie de Lyme (vide infra)

Conduite à tenir après morsure ou griffure animale

• Systématiquement :
  • Evaluation du risque tétanique
  • Evaluation du risque rabique
  • Evaluation de l'état de la plaie et du risque infectieux

Plaie profonde

• Plaie nécrotique vue tôt : exploration chirurgicale et parage rapides
• Lavage abondant au sérum physiologique
• Désinfection locale par ammonium quaternaire, dérivé iodé ou chlorhexidine
• Discuter suture lâche fonction site
• Risque infectieux :
  • Pasteurellose
  • Cellulite à anaérobies
  • Surinfection à streptocoques β-hémolytique
  • Staphylococcus aureus
• Antibioprophylaxie :
  • Si patient vu tardivement (> 6h)
  • Morsures profondes
  • Amoxicilline + acide clavulanique (doxycycline)

Plaie infectée

• Prélèvements bactériologiques
• Chirurgie selon présentation
• Antibiothérapie probabiliste : amoxiclav

Pathologies transmises par piqûre d'insectes

• Tique :
  • Maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi)
  • Fièvre boutonneuse méditerranéenne (Rickettsia conorii)
  • Tularémie (Francisella tularensis)
  • Encéphalite à tique (virus de l'encéphalite à tique)
• Moustique :
  • Anophèle : paludisme
  • Aedes : arboviroses (dengue, fièvre jaune, Chikungunya)
  • Culex : filarioses lymphatiques (Wuchereria bancrofti)
• Mouche :
  • Glossine : trypanosomose
  • Phlébotome : leishmaniose
• Taon (milieu tropical) : loase
• Moucheron : onchocercose (Onchocerna volvulus)
• Puce :
  • Peste (Yersinia pestis)
  • Maladie des griffes du chat (Bartonella henselae)
  • Typhus murin (Rickettsia typhi)
• Poux :
  • Fièvre des tranchées (Bartonella quintana)
  • Typhus épidémique (Rickettsia prowazekii)
  • Borréliose récurrente à poux (Borrelia recurrentis)

Autres situations

• Plaie par objet :
  • Infection à S. aureus ou S. pyogenes
  • Risque d'abcès, de lymphangite voire de sepsis
• Plaie par os de porc, arête ou crustacé : rouget du porc (Erysipelothrix rhusopathiae), traitement par péni G
• Manipulation de laines, peaux, os, poudre : charbon (Bacillus anthracis)

Maladie de Lyme

Physiopathologie

• Maladie due à une infection par spirochètes : Borrelia burgdorferi, B. afzelii, B. garinii
• Transmission par piqûre de tique du genre ixodes, risque fonction de la durée d'attachement
• Typiquement, balade forestière au printemps
• Histoire naturelle :
  • Phase primaire : lésion cutanée au point d'inoculation
  • Phase secondaire : dissémination hématogène
  • Phase tertiaire : chronique, d'origine immunologique

Diagnostic

Clinique

• Phase primaire :
  • Incubation : quelques semaines à 1 mois
  • Erythème migrant : macule érythémateuse non prurigineuse centrée par le point de piqûre, évoluant de manière centrifuge
  • Inconstant, peu passer inaperçu
  • Disparition spontanée en 3 semaine (1 si ATB)
• Phase secondaire :
  • Quelques semaines à quelques mois
  • Cutanée : érythème migrant multiple
  • Articulaire : mono-/oligoarthrite des grosses articulations
  • Neurologique : méningoradiculite dans le territoire de la piqûre, méningite lymphocytaire, atteinte des paires crâniennes (PF)
  • Cardiaque : myocardite, péricardite
• Phase tertiaire :
  • Cutanée : acrodermatite chronique atrophiante (maladie de Pick-Herxheimer) = érythème infiltré, violacé, en nappe, évoluant vers l'atrophie cutanée
  • Articulaire : mono/oligoarthrite des grosses articulations
  • Neurologique : polyneuropathie axonale chronique, méningite chronique, atteinte médullaire (paraparésie spastique), troubles mnésiques, syndrome dépressif

Paraclinique

• Sérologie = test ELISA + confirmation par Western-Blot :
  • Peut être négative au stade d'érythème migrant → inutile en phase primaire
  • Sérologie positive ne suffit pas au diagnostic
• En cas d'atteinte neuroméningée : PCR dans le LCS

Traitement

• Phase I : amoxicilline per os 14 jours (doxycycline)
• Phase II :
  • Neuroborréliose : ceftriaxone IM/IV (doxycycline per os) 21 jours
  • Arthrite : doxycycline per os (amoxicilline) 21 jours
• Phase III : ceftriaxone IM/IV 28 jours (doxycycline per os)
• Risque de BAV de haut degré :
  • ECG systématique au diagnostic
  • Tout trouble de conduction impose l'hospitalisation pour monitoring cardiaque
• Prévention :
  • Prophylaxie des piqûres : vêtements longs, répulsifs, inspection cutanée au retour de promenade
  • Ablation la plus précoce de la tique entière sans anesthésier la tique au préalable
  • Indication d'antibioprophylaxie : piqûre par tique du genre Ixodes, tique restée attachée > 36h et < 72h après la piqûre

Maladie des griffes du chat

Physiopathologie

• Infection à Bartonella henselae, BGN intracellulaire
• Chez l'immunocompétent, évolution spontanément favorable en 2-3 mois avec risque de fistulisation
• Chez l'immunodéprimé (HIV, transplanté) :
  • Lésions d'angiomatose bacillaire
  • Bactériémie
  • Lésions hépatiques, spléniques et osseuses
  • Risque d'EI

Diagnostic

• Clinique :
  • Incubation 3-10 jours
  • Lésion au point d'inoculation (inconstante) : papule rouge, indolore, < 1 cm, évolution spontanément favorable
  • 15 jours plus tard : volumineuse ADP dans le territoire de drainage (ferme, mobile, indolore)
  • Signes généraux absents ou discrets (fébricule)
• Paraclinique :
  • Confirmation par sérologie
  • Diagnostic direct : PCR sur liquide de ponction/biopsie-exérèse du ganglion

Traitement

• ATB : azithromycine 4 j (doxycycline 14 j)
• Si inefficacité et persistance de l'ADP : traitement chirurgical ou ponctions itératives