http://wikiecn.norfen.net/api.php?action=feedcontributions&user=Norfen&feedformat=atomWiki ECN - Contributions de l’utilisateur [fr]2024-03-29T13:18:08ZContributions de l’utilisateurMediaWiki 1.25.1http://wikiecn.norfen.net/index.php?title=Utilisateur:Norfen&diff=1887Utilisateur:Norfen2015-01-17T13:54:13Z<p>Norfen : /* Identité */</p>
<hr />
<div>= Identité =<br />
Guillaume Millot, actuellement interne en Médecine Interne à la faculté de Lille.<br />
<br />
= Informations =<br />
A compléter !<br />
<br />
[[Fichier:Website-under-construction.jpg]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=135_:_Thrombose_veineuse_profonde_et_embolie_pulmonaire&diff=1886135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire2014-09-02T06:25:07Z<p>Norfen : /* Situations particulières */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire<br />
*Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge<br />
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient<br />
<br />
= Thrombose veineuse profonde =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Obstruction ± complète d'une veine profonde par un thrombus constitué ''in situ''<br />
*Traitement anticoagulant → prévenir l'extension et la migration, prévention du syndrome post-phlébitique<br />
*Facteurs prédisposants :<br />
**Chirurgie orthopédique réglée des MI et fractures du col fémoral<br />
**AVC<br />
**Polytraumatismes<br />
**Lésions médullaires<br />
**Chirurgies des patients cancéreux ou avec ATCD de MTEV<br />
*Autres facteurs : âge, '''grossesse''' et post-partum, contraception estroprogestative, MICI, obésité, VVC en place, '''thrombophilie constitutionnelle'''<br />
*Histoire naturelle :<br />
**'''Triade de Virchow''' : stase veineuse + anomalie de la paroi veineuse + anomalie de l'hémostase<br />
**Point de départ du thrombus souvent distal (ralentissement du flux), risque d'extension en amont ou fragmentation et embolisation<br />
**Risque d'extension/migration augmente si facteur favorisant persiste ou si thrombus volumineux<br />
*TVP distale : souvent asymptomatique, rarement à l'origine d'EP<br />
*TVP proximale : souvent symptomatique, risque d'EP ++++<br />
*Risques évolutifs :<br />
**'''Récidive''' : 50% de récidive à 3 mois sans traitement anticoagulant<br />
**'''Syndrome post-phlébitique''' : dans les 2 ans après une TVP symptomatique, risque diminué si contention veineuse dès la phase initiale et maintenue ≥ 3 mois<br />
== Diagnostic positif ==<br />
=== Probabilité clinique ===<br />
*'''Signes cliniques''' secondaires à la réaction inflammatoire pariétale et à l'obstruction luminale :<br />
**Parfois fruste<br />
**'''Douleur''' : spontanée ou provoquée à la palpation des trajets veineux ou le ballotement des mollets ou à la dorsiflexion du pied (signe de Homans, aspécifique)<br />
**'''Œdème''' : dur, ne prenant pas le godet, peau blanche luisante et chaude, dilatation des veines superficielles<br />
**Si étendue à tout le membre : ''phlegmatia alba dolens'' (phlébite blanche) ± hydrarthrose du genou ou ADP inguinales<br />
**En cas de blocage aigu du carrefour saphéno-fémoro-iliaque avec œdème massif, ischémie par compression artérielle → ''phlegmatia coerulea dolens'' (phlébite bleue)<br />
**Signes généraux : fébricule, pouls accéléré, angoisse<br />
*'''Diagnostics différentiels''' :<br />
**Rupture de kyste synovial<br />
**Hématome intramusculaire ou claquage musculaire<br />
**Erysipèle, lymphangite, cellulite inflammatoire<br />
**Lymphœdème<br />
**Maladie post-phlébitique<br />
**Compression extrinsèque : ADP, tumeur...<br />
**Sciatique tronquée<br />
**Insuffisance cardiaque droite<br />
*Formes cliniques :<br />
**TVP pelvienne : chirurgie du petit bassin/grossesse, dysurie, ténesme, constipation ; emboligène +++<br />
**TVP de la VCI : signes bilatéraux en un ou deux temps, à rechercher devant toute TVP proximale<br />
**TVP du membre supérieur : circonstances particulières (toxicomanie IV, cathéter, stimulateur cardiaque, compression axillaire) → œdème inflammatoire du bras + contexte évocateur<br />
**TVP de la VCS : souvent néoplasie profonde/thrombose sur cathéter ou sonde de stimulation, parfois extension d'une TVP du MS ou maladie de système. Dyspnée, toux, TJ, œdème en pèlerine et de la glotte<br />
*'''Scores de probabilité diagnostique''' :<br />
**'''Score de Wells''' : évaluation de la probabilité clinique de TVP en fonction des signes présentés<br />
**Probabilité faible/intermédiaire/forte<br />
**Facteurs prédisposants (1 pt) : immobilisation des MI, chirurgie < 4 semaines ou alitement > 3 jours, cancer<br />
**Signes cliniques (1 pt) : sensibilité le long d'un trajet veineux, œdème d'un MI, œdème du mollet > 3 cm par rapport au mollet controlatéral, œdème prenant le godet, circulation collatérale superficielle<br />
**Diagnostic différentiel probable (-2 pts)<br />
=== Certitude paraclinique ===<br />
*'''D-dimères''' :<br />
**Produit de la dégradation de la fibrine dosé par ELISA ou au latex<br />
**VPP faible mais bonne VPN (> 95% si D-dimères < 500 µg/L)<br />
**Indications : exclure une MTEV si la probabilité clinique est faible ou intermédiaire<br />
*'''Echo-Doppler veineux''' :<br />
**Exploration morphologie et hémodynamique<br />
**Veine normale : pas de matériel endoluminal, veine compressible, signal Doppler perçu augmenté par la respiration et la chasse veineuse manuelle<br />
*Phlébographie :<br />
**Produit de contraste iodé dans les veines dorsales des pieds avec garrot pour opacifier le réseau profond<br />
**TVP si lacune et arrêt en cupule<br />
**Invasif, coûteux, risque de complication sur l'injection de produit de contraste iodé, irradiation<br />
*'''Stratégie''' :<br />
**Dosage des D-dimères si âge < 80 ans, pas de cancer et pas de chirurgie < 30 jours<br />
**D-dimères négatifs excluent le diagnostic<br />
**D-dimère positif ou contexte clinique favorisant :<br />
***Probabilité clinique faible → contention élastique + EDVMI dans les 48h si possible en urgence<br />
***Probabilité intermédiaire ou forte → contention élastique + HBPM (/fondaparinux) curatif + EDVMI dans les 48h si possible en urgence<br />
**EDVMI négatif + probabilité faible ou intermédiaire : diagnostic écarté<br />
**EDVMI négatif + probabilité forte : surveillance ± TAC curatif et contention ± EDVMI à 48h<br />
**EDVMI positif : TAC curatif + contention<br />
<br />
== Diagnostic étiologique ==<br />
*'''Rechercher un facteur déclenchant transitoire''' : chirurgie, fracture MI, immobilisation > 3 jours → '''TVP secondaire'''<br />
*Si TVP idiopathique :<br />
**'''Rechercher une thrombophilie'''<br />
***Constitutionnelle : FV Leiden, FII G20210A, déficit en protéine C/S ou antithrombine III, hyperhomocystéinémie, élévation du F VIII<br />
***Acquise : anticoagulant circulant (lupique), anticardiolipines...<br />
***Indications du bilan de thrombophilie = < 60 ans et :<br />
****1<sup>er</sup> épisode non-provoqué de TVP proximale ou EP<br />
****1<sup>er</sup> épisode provoqué ou non de TVP proximale/EP chez la femme en âge de procréer<br />
****Récidive de TVP proximale ou d'EP<br />
****Récidive de TVP distale non-provoquée<br />
***A distance de la phase aiguë, après 3 semaines d'arrêt des anticoagulants (HBPM si risque important)<br />
**'''Rechercher une néoplasie''' :<br />
***Après 40 ans ou si bilan de thrombophilie négatif<br />
***Dosage PSA, examen gynécologique, mammographie, échographie pelvienne, recherche de sang dans les selles, RXT<br />
***Surveillance clinique ≥ 1 an<br />
== Traitement ==<br />
*Objectifs :<br />
**Améliorer les symptômes<br />
**Eviter l'extension et les récidives<br />
**↓ morbidité & mortalité<br />
=== Anticoagulation ===<br />
*'''En aigu''' :<br />
**HNF : SC ou IVSE, 500 UI/kg/j adaptée au TCA (2T), 1<sup>ère</sup> intention si insuffisance rénale ou patient instable<br />
**HBPM :<br />
***2 injections SC/j : énoxaparine 100 UI/kg/12h<br />
***1 injection SC/j : tinzaparine 175 UI/kg/j<br />
**Fondaparinux : 7,5 mg/j en 1 injection SC (si poids entre 50 et 100 kg)<br />
*'''Au long cours''' :<br />
**TVP proximale :<br />
***AVK pour prévention de la récidive avec INR 2,5<br />
***Durée :<br />
****3 mois si facteur déclenchant réversible<br />
****≥ 3 mois en l'absence de facteur déclenchant, discuter traitement à vie<br />
****Illimitée si cancer évolutif, par HBPM<br />
**TVP distale :<br />
***1<sup>er</sup> épisode avec facteur déclenchant et absence de facteur de risque persistant : AVK 6 semaines pour INR 2,5<br />
***3 mois si : idiopathique, facteur de risque persistant, forme récidivante, cancer évolutif (HBPM)<br />
<br />
=== Mesures associées ===<br />
*'''Contention veineuse''' :<br />
**Chaussettes ou bas classe 3<br />
**Dès que possible après le diagnostic de TVP et l'instauration du TAC<br />
**Durée minimale 2 ans<br />
*'''Alitement''' : mobilisation précoce dès que possible<br />
*'''Hospitalisation si''' :<br />
**Insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min)<br />
**Risque hémorragique<br />
**TVP proximale avec syndrome obstructif sévère ou localisation ilio-cave<br />
**Contexte psychosocial ou difficultés géographiques gênant la prise en charge<br />
=== Prévention ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! Niveau de risque !! Situations !! Modalité<br />
|-<br />
| Bas || Chirurgie mineure chez patient valide<br/>Patient médicalisé valide || Lever précoce<br/>±Contention veineuse<br />
|-<br />
| Modéré || Chirurgie générale, gynécologique, urologique<br/>Patients médicalisés allongés || HBPM (Enoxaparine 2000 UI/24h)<br/>+ Contention veineuse (seule si risque hémorragique)<br />
|-<br />
| Haut || Arthroplastie hanche/genou<br/>Traumatisme majeur || HBPM (Enoxaparine 4000 UI/24h)<br/>+ Contention veineuse (seule si risque hémorragique)<br />
|}<br />
*Voyage en avion > 8h : éviter les vêtements serrés, s'hydrater, contraction active régulière des mollets ± contention veineuse ± 1 injection d'HBPM avant le départ<br />
=== Situations particulières ===<br />
*'''Grossesse''' :<br />
**Diagnostic clinique difficile et D-dimère faussement positif → EDVMI +++<br />
**TAC = HBPM, pas d'AVK aux 1<sup>er</sup> et 3<sup>ème</sup> trimestre<br />
**Bilan de thrombophilie systématique chez toute femme en âge de procréer avec ATCD personnels ou familiaux de MTEV<br />
*'''Cancer''' :<br />
**TVP fréquentes, '''traitement par HBPM au long cours''' car pharmacocinétique des AVK non-prévisible<br />
**Durée : au moins 3 à 6 mois<br />
*'''Thrombose veineuse superficielle''' :<br />
**Diagnostic clinique facile (cordon rouge induré douloureux)<br />
**Diagnostic sur EDVMI, rechercher une extension au réseau profond<br />
**TVS sur veines saines : rechercher une cause systémique (cancer, maladie de Buerger, Behçet, hémopathie, maladie auto-immune, thrombophilie)<br />
**Contention veineuse à la phase aiguë<br />
**TAC curatif non-recommandé mais HBPM/fondaparinux à dose préventive possible (1 à 4 semaines)<br />
*'''Syndrome post-phlébitique''' :<br />
**Séquelles anatomiques et hémodynamiques par destruction des valvules quelques mois ou années après une TVP<br />
**Cliniquement : lourdeur de jambes, œdème chronique douloureux, dilatations veineuses superficielles, varices, troubles trophiques (hypodermite, dermite ocre), ulcères sus-malléolaires<br />
**Confirmation échographique<br />
<br />
= Embolie pulmonaire =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*TVP et EP appartiennent à la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)<br />
*EP la plupart du temps secondaire à une TVP, souvent asymptomatique<br />
*'''10% des EP mortelles dans l'heure'''<br />
*Complication aiguë : '''choc''', insuffisance cardiaque aiguë<br />
*Complication chronique : '''hypertension pulmonaire chronique'''<br />
*'''Conséquences hémodynamiques''' :<br />
**EP hémodynamiquement significative si 30 à 50% du lit artériel pulmonaire est occlus<br />
**Peut entraîner la mort subite par dilatation du VD avec septum paradoxal entraînant une baisse du débit cardiaque<br />
**Mais stimulation du sympathique → ↑ pression artérielle pulmonaire (sauf insuffisance VD) → restauration d'une perfusion pulmonaire + vasoconstriction périphérique (diminue l'hypotension)<br />
**↓ PA peut entraîner hypodébit coronaire → dysfonction VG ischémique → décès (favorisé par une cardiopathie préexistante)<br />
*'''Conséquences respiratoires''' :<br />
**'''Hypoxémie''' : modification du rapport ventilation/perfusion, ↓ Q<sub>C</sub><br />
**Possible ouverture d'un FOP (par hyperpression dans l'AD) → shunt droite-gauche favorisant<br />
**Hémorragies distales de petite taille sans retentissement hémodynamique peuvent donner hémoptysie par hémorragie intra-alvéolaire, épanchement pleural voire infarctus pulmonaire<br />
<br />
== Diagnostic positif ==<br />
=== Diagnostic initial de probabilité ===<br />
*Signes cliniques :<br />
**'''Dyspnée''' aiguë ou progressive ou aggravation d'une dyspnée préexistante, '''douleur thoracique''', '''syncope'''<br />
**Toux, hémoptysie noirâtre<br />
**Tachypnée, tachycardie > 100 bpm, ↓ SpO<sub>2</sub><br />
**Signes de TVP<br />
*Radiographie de thorax :<br />
**Eliminer une autre cause<br />
**Peut être normale<br />
**Anomalies aspécifiques : atélectasies en bande, épanchement pleural, élévation d'une coupole diaphragmatique,, hyperclarté d'un champ pulmonaire<br />
*Gaz du sang : hypoxémie + hypocapnie (effet shunt)<br />
*ECG :<br />
**'''Tachycardie sinusale'''<br />
**Signes de souffrance VD : ondes T négatives en V1 à 4, S1Q3, BBD ± complet, sus-décalage du ST antérieur ou inférieur (aspect de faux [[SCA]])<br />
**Peut être normal<br />
*'''Score de probabilité''' = '''score de Wells''' :<br />
{| class="wikitable"<br />
! Variable !! Points<br />
|-<br />
| ATCD de TVP/EP || 1,5<br />
|-<br />
| Chirurgie récente, immobilisation || 1,5<br />
|-<br />
| Cancer || 1<br />
|-<br />
| Hémoptysie || 1<br />
|-<br />
| Tachycardie || 1,5<br />
|-<br />
| Signes cliniques de TVP || 3<br />
|-<br />
| Diagnostic différentiel peu probable || 3<br />
|}<br />
*Probabilité faible de 0 à 1, forte > 6<br />
=== Diagnostic de certitude ===<br />
*D-dimères et EDVMI pour identifier une TVP (''vide supra'')<br />
*'''Angioscanner pulmonaire''' :<br />
**Le plus utilisé, produit de contraste iodé permettant de voir jusqu'aux artères segmentaires ou sous-segmentaires<br />
**Si négatif et probabilité faible ou intermédiaire → diagnostic exclu<br />
**Si négatif et probabilité forte → autre examen<br />
*Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion :<br />
**Diagnostic d'EP si ventilation normale sur segment non ou hypoperfusé<br />
**Perturbée par une pathologie cardiorespiratoire<br />
**Positive et faible probabilité clinique : réaliser d'autres examens<br />
**Normale permet d'éliminer une EP, surtout si probabilité faible<br />
*Angiographie pulmonaire :<br />
**Gold-standard mais invasive +++<br />
**Eliminer avec certitude l'EP si négative<br />
**Dernière intention<br />
*'''ETT''' :<br />
**Evaluer le retentissement VD de l'EP<br />
**Dilatation ou hypokinésie VD (↑ flux d'IT)<br />
**Septum paradoxal<br />
**↑ PAP<br />
**Dépistage d'un FOP ou de thrombus dans les cavités droites<br />
**Exclusion diagnostique chez les patients en choc +++<br />
*'''Stratégies''' :<br />
[[Fichier:DiagEPnongrave.jpg|550px|sans_cadre]]<br />
[[Fichier:DiagEPgrave.jpg|550px|sans_cadre]]<br />
== Diagnostic de gravité ==<br />
*Classification en EP à haut risque (> 15%), à risque intermédiaire et à faible risque (< 1%) de décès à 30 jours<br />
*'''Marqueurs cliniques''' :<br />
**'''Choc et hypotension''' : principaux marqueurs de risque de décès précoce (PAS < 90 mmHg ou diminution > 40 mmHg > 15 minutes)<br />
**Syncope<br />
**Arrêt cardiaque<br />
*'''Marqueurs de dysfonction VD''' :<br />
**ETT : dysfonction VD = critère de pronostic intermédiaire (dilatation, hypokinésie, ↑ flux d'IT)<br />
**BNP (taux bas de bon pronostic)<br />
**Signes de '''cœur pulmonaire aigu''' :<br />
***Turgescence jugulaire<br />
***Souffle d'insuffisance tricuspide, galop droit<br />
***ECG : T négatives V1-4, BBD, S1Q3, QR en V1<br />
*'''Marqueurs d'ischémie myocardique''' : ↑ troponine → risque intermédiaire<br />
*Classification :<br />
**Haut risque : choc ou hypotension persistante, décès en l'absence de thérapeutique urgente<br />
**Risque intermédiaire : signes de dysfonction VD ou de souffrance myocardique<br />
**Bas risque : bilan complet normal<br />
== Traitement ==<br />
=== En aigu ===<br />
*Assistance hémodynamique et respiratoire : expansion volémique, drogues vasopressives/inotropes +, oxygénothérapie voire IOT/VM<br />
*'''Thrombolyse''' :<br />
**Dissolution rapide du thrombus → améilioration Q<sub>C</sub> mais risque hémorragique<br />
**rtPA sur VVP (10 mg IVD puis 90 mg sur 2h) + HNF 60 UI/kg + 18 UI/kg/h<br />
**Indication : EP à haut risque compliquée de choc ou hypotension sévère ; discuté si risque intermédiaire et absence de contre-indication<br />
**Contre-indications (discuter embolectomie) : hémorragie cérébrale, AVC < 3 mois, maladie hémorragique, chirurgie majeure récente, ponction artérielle sans possibilité de compression<br />
*Embolectomie chirurgicale (sternotomie + dérivation cardiopulmonaire) : patients à haut risque avec échec ou contre-indication de la thrombolyse<br />
*'''Anticoagulation''' :<br />
**Prévention de la récidive, risque hémorragique<br />
**Mis en place '''dès la suspicion clinique''' avec probabilité intermédiaire ou forte, poursuivie si diagnostic confirmé<br />
**Relais précoce AVK<br />
**Anticoagulation parentérale '''poursuivie au moins 5 jours''' et jusqu'à INR efficace :<br />
***HNF (insuffisance rénale sévère, risque hémorragique, EP à haut risque) : 60 UI/kg bolus + 18 UI/kg/h adaptée au TCA 2-3T<br />
***HBPM : Enoxaparine 100 UI/kg/12h SC<br />
***Fondaparinux 5 mg (<50 kg)/7,5 mg (50 - 100 kg)/10 mg (> 100 kg) SC/j<br />
**'''Surveillance plaquettaire bihebdomadaire'''<br />
*'''Pas d'immobilisation au lit, lever dès que possible avec bas de contention'''<br />
=== Au long cours ===<br />
*'''Anticoagulation''' :<br />
**AVK avec INR cible 2,5<br />
**Durée :<br />
***Facteur déclenchant réversible : 3 mois<br />
***Pas de facteur déclenchant réversible : > 3 mois<br />
***Illimitée si récidive ou thrombophilie<br />
***Illimitée par HBPM si cancer évolutif<br />
*Filtres caves :<br />
**Prévention de récidive embolique, mais risque d'extension du thrombus veineux<br />
**Par voie percutanée, en aval des veines rénales<br />
**Indication : patients avec contre-indication à l'anticoagulation (filtre temporaire si CI temporaire)<br />
=== Cas particuliers ===<br />
*Grossesse : examens paraclinique invasifs réservés aux patientes à haut risque, privilégier ETT et EDVMI ++<br />
*Thrombus intracardiaque : '''haut risque de mortalité précoce''' → thrombolyse ou chirurgie<br />
*'''Hypertension pulmonaire chronique post-embolique''' : complication rare mais grave, possibilité d'endartériectomie pulmonaire, difficile<br />
*EP non-thrombotique : septique, gazeuse, graisseuse, amniotique, tumorale... → traitement étiologique<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Cardiologie]]<br />
[[Category:Pneumologie]]<br />
[[Category:Module 9 : Athérosclérose - Hypertension - Thrombose]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=135_:_Thrombose_veineuse_profonde_et_embolie_pulmonaire&diff=1885135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire2014-09-02T06:21:56Z<p>Norfen : /* Anticoagulation */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire<br />
*Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge<br />
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient<br />
<br />
= Thrombose veineuse profonde =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Obstruction ± complète d'une veine profonde par un thrombus constitué ''in situ''<br />
*Traitement anticoagulant → prévenir l'extension et la migration, prévention du syndrome post-phlébitique<br />
*Facteurs prédisposants :<br />
**Chirurgie orthopédique réglée des MI et fractures du col fémoral<br />
**AVC<br />
**Polytraumatismes<br />
**Lésions médullaires<br />
**Chirurgies des patients cancéreux ou avec ATCD de MTEV<br />
*Autres facteurs : âge, '''grossesse''' et post-partum, contraception estroprogestative, MICI, obésité, VVC en place, '''thrombophilie constitutionnelle'''<br />
*Histoire naturelle :<br />
**'''Triade de Virchow''' : stase veineuse + anomalie de la paroi veineuse + anomalie de l'hémostase<br />
**Point de départ du thrombus souvent distal (ralentissement du flux), risque d'extension en amont ou fragmentation et embolisation<br />
**Risque d'extension/migration augmente si facteur favorisant persiste ou si thrombus volumineux<br />
*TVP distale : souvent asymptomatique, rarement à l'origine d'EP<br />
*TVP proximale : souvent symptomatique, risque d'EP ++++<br />
*Risques évolutifs :<br />
**'''Récidive''' : 50% de récidive à 3 mois sans traitement anticoagulant<br />
**'''Syndrome post-phlébitique''' : dans les 2 ans après une TVP symptomatique, risque diminué si contention veineuse dès la phase initiale et maintenue ≥ 3 mois<br />
== Diagnostic positif ==<br />
=== Probabilité clinique ===<br />
*'''Signes cliniques''' secondaires à la réaction inflammatoire pariétale et à l'obstruction luminale :<br />
**Parfois fruste<br />
**'''Douleur''' : spontanée ou provoquée à la palpation des trajets veineux ou le ballotement des mollets ou à la dorsiflexion du pied (signe de Homans, aspécifique)<br />
**'''Œdème''' : dur, ne prenant pas le godet, peau blanche luisante et chaude, dilatation des veines superficielles<br />
**Si étendue à tout le membre : ''phlegmatia alba dolens'' (phlébite blanche) ± hydrarthrose du genou ou ADP inguinales<br />
**En cas de blocage aigu du carrefour saphéno-fémoro-iliaque avec œdème massif, ischémie par compression artérielle → ''phlegmatia coerulea dolens'' (phlébite bleue)<br />
**Signes généraux : fébricule, pouls accéléré, angoisse<br />
*'''Diagnostics différentiels''' :<br />
**Rupture de kyste synovial<br />
**Hématome intramusculaire ou claquage musculaire<br />
**Erysipèle, lymphangite, cellulite inflammatoire<br />
**Lymphœdème<br />
**Maladie post-phlébitique<br />
**Compression extrinsèque : ADP, tumeur...<br />
**Sciatique tronquée<br />
**Insuffisance cardiaque droite<br />
*Formes cliniques :<br />
**TVP pelvienne : chirurgie du petit bassin/grossesse, dysurie, ténesme, constipation ; emboligène +++<br />
**TVP de la VCI : signes bilatéraux en un ou deux temps, à rechercher devant toute TVP proximale<br />
**TVP du membre supérieur : circonstances particulières (toxicomanie IV, cathéter, stimulateur cardiaque, compression axillaire) → œdème inflammatoire du bras + contexte évocateur<br />
**TVP de la VCS : souvent néoplasie profonde/thrombose sur cathéter ou sonde de stimulation, parfois extension d'une TVP du MS ou maladie de système. Dyspnée, toux, TJ, œdème en pèlerine et de la glotte<br />
*'''Scores de probabilité diagnostique''' :<br />
**'''Score de Wells''' : évaluation de la probabilité clinique de TVP en fonction des signes présentés<br />
**Probabilité faible/intermédiaire/forte<br />
**Facteurs prédisposants (1 pt) : immobilisation des MI, chirurgie < 4 semaines ou alitement > 3 jours, cancer<br />
**Signes cliniques (1 pt) : sensibilité le long d'un trajet veineux, œdème d'un MI, œdème du mollet > 3 cm par rapport au mollet controlatéral, œdème prenant le godet, circulation collatérale superficielle<br />
**Diagnostic différentiel probable (-2 pts)<br />
=== Certitude paraclinique ===<br />
*'''D-dimères''' :<br />
**Produit de la dégradation de la fibrine dosé par ELISA ou au latex<br />
**VPP faible mais bonne VPN (> 95% si D-dimères < 500 µg/L)<br />
**Indications : exclure une MTEV si la probabilité clinique est faible ou intermédiaire<br />
*'''Echo-Doppler veineux''' :<br />
**Exploration morphologie et hémodynamique<br />
**Veine normale : pas de matériel endoluminal, veine compressible, signal Doppler perçu augmenté par la respiration et la chasse veineuse manuelle<br />
*Phlébographie :<br />
**Produit de contraste iodé dans les veines dorsales des pieds avec garrot pour opacifier le réseau profond<br />
**TVP si lacune et arrêt en cupule<br />
**Invasif, coûteux, risque de complication sur l'injection de produit de contraste iodé, irradiation<br />
*'''Stratégie''' :<br />
**Dosage des D-dimères si âge < 80 ans, pas de cancer et pas de chirurgie < 30 jours<br />
**D-dimères négatifs excluent le diagnostic<br />
**D-dimère positif ou contexte clinique favorisant :<br />
***Probabilité clinique faible → contention élastique + EDVMI dans les 48h si possible en urgence<br />
***Probabilité intermédiaire ou forte → contention élastique + HBPM (/fondaparinux) curatif + EDVMI dans les 48h si possible en urgence<br />
**EDVMI négatif + probabilité faible ou intermédiaire : diagnostic écarté<br />
**EDVMI négatif + probabilité forte : surveillance ± TAC curatif et contention ± EDVMI à 48h<br />
**EDVMI positif : TAC curatif + contention<br />
<br />
== Diagnostic étiologique ==<br />
*'''Rechercher un facteur déclenchant transitoire''' : chirurgie, fracture MI, immobilisation > 3 jours → '''TVP secondaire'''<br />
*Si TVP idiopathique :<br />
**'''Rechercher une thrombophilie'''<br />
***Constitutionnelle : FV Leiden, FII G20210A, déficit en protéine C/S ou antithrombine III, hyperhomocystéinémie, élévation du F VIII<br />
***Acquise : anticoagulant circulant (lupique), anticardiolipines...<br />
***Indications du bilan de thrombophilie = < 60 ans et :<br />
****1<sup>er</sup> épisode non-provoqué de TVP proximale ou EP<br />
****1<sup>er</sup> épisode provoqué ou non de TVP proximale/EP chez la femme en âge de procréer<br />
****Récidive de TVP proximale ou d'EP<br />
****Récidive de TVP distale non-provoquée<br />
***A distance de la phase aiguë, après 3 semaines d'arrêt des anticoagulants (HBPM si risque important)<br />
**'''Rechercher une néoplasie''' :<br />
***Après 40 ans ou si bilan de thrombophilie négatif<br />
***Dosage PSA, examen gynécologique, mammographie, échographie pelvienne, recherche de sang dans les selles, RXT<br />
***Surveillance clinique ≥ 1 an<br />
== Traitement ==<br />
*Objectifs :<br />
**Améliorer les symptômes<br />
**Eviter l'extension et les récidives<br />
**↓ morbidité & mortalité<br />
=== Anticoagulation ===<br />
*'''En aigu''' :<br />
**HNF : SC ou IVSE, 500 UI/kg/j adaptée au TCA (2T), 1<sup>ère</sup> intention si insuffisance rénale ou patient instable<br />
**HBPM :<br />
***2 injections SC/j : énoxaparine 100 UI/kg/12h<br />
***1 injection SC/j : tinzaparine 175 UI/kg/j<br />
**Fondaparinux : 7,5 mg/j en 1 injection SC (si poids entre 50 et 100 kg)<br />
*'''Au long cours''' :<br />
**TVP proximale :<br />
***AVK pour prévention de la récidive avec INR 2,5<br />
***Durée :<br />
****3 mois si facteur déclenchant réversible<br />
****≥ 3 mois en l'absence de facteur déclenchant, discuter traitement à vie<br />
****Illimitée si cancer évolutif, par HBPM<br />
**TVP distale :<br />
***1<sup>er</sup> épisode avec facteur déclenchant et absence de facteur de risque persistant : AVK 6 semaines pour INR 2,5<br />
***3 mois si : idiopathique, facteur de risque persistant, forme récidivante, cancer évolutif (HBPM)<br />
<br />
=== Mesures associées ===<br />
*'''Contention veineuse''' :<br />
**Chaussettes ou bas classe 3<br />
**Dès que possible après le diagnostic de TVP et l'instauration du TAC<br />
**Durée minimale 2 ans<br />
*'''Alitement''' : mobilisation précoce dès que possible<br />
*'''Hospitalisation si''' :<br />
**Insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min)<br />
**Risque hémorragique<br />
**TVP proximale avec syndrome obstructif sévère ou localisation ilio-cave<br />
**Contexte psychosocial ou difficultés géographiques gênant la prise en charge<br />
=== Prévention ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! Niveau de risque !! Situations !! Modalité<br />
|-<br />
| Bas || Chirurgie mineure chez patient valide<br/>Patient médicalisé valide || Lever précoce<br/>±Contention veineuse<br />
|-<br />
| Modéré || Chirurgie générale, gynécologique, urologique<br/>Patients médicalisés allongés || HBPM (Enoxaparine 2000 UI/24h)<br/>+ Contention veineuse (seule si risque hémorragique)<br />
|-<br />
| Haut || Arthroplastie hanche/genou<br/>Traumatisme majeur || HBPM (Enoxaparine 4000 UI/24h)<br/>+ Contention veineuse (seule si risque hémorragique)<br />
|}<br />
*Voyage en avion > 8h : éviter les vêtements serrés, s'hydrater, contraction active régulière des mollets ± contention veineuse ± 1 injection d'HBPM avant le départ<br />
=== Situations particulières ===<br />
*'''Grossesse''' :<br />
**Diagnostic clinique difficile et D-dimère faussement positif → EDVMI +++<br />
**TAC = HBPM, pas d'AVK aux 1<sup>er</sup> et 3<sup>ème</sup> trimestre<br />
**Bilan de thrombophilie systématique chez toute femme en âge de procréer avec ATCD personnels ou familiaux de MTEV<br />
*'''Cancer''' :<br />
**TVP fréquentes, '''traitement par HBPM au long cours''' car pharmacocinétique des AVK non-prévisible<br />
**Durée : au moins 3 à 6 mois<br />
*'''Thrombose veineuse superficielle''' :<br />
**Diagnostic clinique facile (cordon rouge induré douloureux)<br />
**Diagnostic sur EDVMI, rechercher une extension au réseau profonde<br />
**TVS sur veines saines : rechercher une cause systémique (cancer, maladie de Buerger, Behçet, hémopathie, maladie auto-immune, thrombophilie)<br />
**Contention veineuse à la phase aiguë<br />
**TAC curatif non-recommandé mais HBPM/fondaparinux à dose préventive possible (1 à 4 semaines)<br />
*'''Syndrome post-phlébitique''' :<br />
**Séquelles anatomiques et hémodynamiques par destruction des valvules quelques mois ou années après une TVP<br />
**Cliniquement : lourdeur de jambes, œdème chronique douloureux, dilatations veineuses superficielles, varices, troubles trophiques (hypodermite, dermite ocre), ulcères sus-malléolaires<br />
**Confirmation échographique<br />
<br />
= Embolie pulmonaire =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*TVP et EP appartiennent à la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)<br />
*EP la plupart du temps secondaire à une TVP, souvent asymptomatique<br />
*'''10% des EP mortelles dans l'heure'''<br />
*Complication aiguë : '''choc''', insuffisance cardiaque aiguë<br />
*Complication chronique : '''hypertension pulmonaire chronique'''<br />
*'''Conséquences hémodynamiques''' :<br />
**EP hémodynamiquement significative si 30 à 50% du lit artériel pulmonaire est occlus<br />
**Peut entraîner la mort subite par dilatation du VD avec septum paradoxal entraînant une baisse du débit cardiaque<br />
**Mais stimulation du sympathique → ↑ pression artérielle pulmonaire (sauf insuffisance VD) → restauration d'une perfusion pulmonaire + vasoconstriction périphérique (diminue l'hypotension)<br />
**↓ PA peut entraîner hypodébit coronaire → dysfonction VG ischémique → décès (favorisé par une cardiopathie préexistante)<br />
*'''Conséquences respiratoires''' :<br />
**'''Hypoxémie''' : modification du rapport ventilation/perfusion, ↓ Q<sub>C</sub><br />
**Possible ouverture d'un FOP (par hyperpression dans l'AD) → shunt droite-gauche favorisant<br />
**Hémorragies distales de petite taille sans retentissement hémodynamique peuvent donner hémoptysie par hémorragie intra-alvéolaire, épanchement pleural voire infarctus pulmonaire<br />
<br />
== Diagnostic positif ==<br />
=== Diagnostic initial de probabilité ===<br />
*Signes cliniques :<br />
**'''Dyspnée''' aiguë ou progressive ou aggravation d'une dyspnée préexistante, '''douleur thoracique''', '''syncope'''<br />
**Toux, hémoptysie noirâtre<br />
**Tachypnée, tachycardie > 100 bpm, ↓ SpO<sub>2</sub><br />
**Signes de TVP<br />
*Radiographie de thorax :<br />
**Eliminer une autre cause<br />
**Peut être normale<br />
**Anomalies aspécifiques : atélectasies en bande, épanchement pleural, élévation d'une coupole diaphragmatique,, hyperclarté d'un champ pulmonaire<br />
*Gaz du sang : hypoxémie + hypocapnie (effet shunt)<br />
*ECG :<br />
**'''Tachycardie sinusale'''<br />
**Signes de souffrance VD : ondes T négatives en V1 à 4, S1Q3, BBD ± complet, sus-décalage du ST antérieur ou inférieur (aspect de faux [[SCA]])<br />
**Peut être normal<br />
*'''Score de probabilité''' = '''score de Wells''' :<br />
{| class="wikitable"<br />
! Variable !! Points<br />
|-<br />
| ATCD de TVP/EP || 1,5<br />
|-<br />
| Chirurgie récente, immobilisation || 1,5<br />
|-<br />
| Cancer || 1<br />
|-<br />
| Hémoptysie || 1<br />
|-<br />
| Tachycardie || 1,5<br />
|-<br />
| Signes cliniques de TVP || 3<br />
|-<br />
| Diagnostic différentiel peu probable || 3<br />
|}<br />
*Probabilité faible de 0 à 1, forte > 6<br />
=== Diagnostic de certitude ===<br />
*D-dimères et EDVMI pour identifier une TVP (''vide supra'')<br />
*'''Angioscanner pulmonaire''' :<br />
**Le plus utilisé, produit de contraste iodé permettant de voir jusqu'aux artères segmentaires ou sous-segmentaires<br />
**Si négatif et probabilité faible ou intermédiaire → diagnostic exclu<br />
**Si négatif et probabilité forte → autre examen<br />
*Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion :<br />
**Diagnostic d'EP si ventilation normale sur segment non ou hypoperfusé<br />
**Perturbée par une pathologie cardiorespiratoire<br />
**Positive et faible probabilité clinique : réaliser d'autres examens<br />
**Normale permet d'éliminer une EP, surtout si probabilité faible<br />
*Angiographie pulmonaire :<br />
**Gold-standard mais invasive +++<br />
**Eliminer avec certitude l'EP si négative<br />
**Dernière intention<br />
*'''ETT''' :<br />
**Evaluer le retentissement VD de l'EP<br />
**Dilatation ou hypokinésie VD (↑ flux d'IT)<br />
**Septum paradoxal<br />
**↑ PAP<br />
**Dépistage d'un FOP ou de thrombus dans les cavités droites<br />
**Exclusion diagnostique chez les patients en choc +++<br />
*'''Stratégies''' :<br />
[[Fichier:DiagEPnongrave.jpg|550px|sans_cadre]]<br />
[[Fichier:DiagEPgrave.jpg|550px|sans_cadre]]<br />
== Diagnostic de gravité ==<br />
*Classification en EP à haut risque (> 15%), à risque intermédiaire et à faible risque (< 1%) de décès à 30 jours<br />
*'''Marqueurs cliniques''' :<br />
**'''Choc et hypotension''' : principaux marqueurs de risque de décès précoce (PAS < 90 mmHg ou diminution > 40 mmHg > 15 minutes)<br />
**Syncope<br />
**Arrêt cardiaque<br />
*'''Marqueurs de dysfonction VD''' :<br />
**ETT : dysfonction VD = critère de pronostic intermédiaire (dilatation, hypokinésie, ↑ flux d'IT)<br />
**BNP (taux bas de bon pronostic)<br />
**Signes de '''cœur pulmonaire aigu''' :<br />
***Turgescence jugulaire<br />
***Souffle d'insuffisance tricuspide, galop droit<br />
***ECG : T négatives V1-4, BBD, S1Q3, QR en V1<br />
*'''Marqueurs d'ischémie myocardique''' : ↑ troponine → risque intermédiaire<br />
*Classification :<br />
**Haut risque : choc ou hypotension persistante, décès en l'absence de thérapeutique urgente<br />
**Risque intermédiaire : signes de dysfonction VD ou de souffrance myocardique<br />
**Bas risque : bilan complet normal<br />
== Traitement ==<br />
=== En aigu ===<br />
*Assistance hémodynamique et respiratoire : expansion volémique, drogues vasopressives/inotropes +, oxygénothérapie voire IOT/VM<br />
*'''Thrombolyse''' :<br />
**Dissolution rapide du thrombus → améilioration Q<sub>C</sub> mais risque hémorragique<br />
**rtPA sur VVP (10 mg IVD puis 90 mg sur 2h) + HNF 60 UI/kg + 18 UI/kg/h<br />
**Indication : EP à haut risque compliquée de choc ou hypotension sévère ; discuté si risque intermédiaire et absence de contre-indication<br />
**Contre-indications (discuter embolectomie) : hémorragie cérébrale, AVC < 3 mois, maladie hémorragique, chirurgie majeure récente, ponction artérielle sans possibilité de compression<br />
*Embolectomie chirurgicale (sternotomie + dérivation cardiopulmonaire) : patients à haut risque avec échec ou contre-indication de la thrombolyse<br />
*'''Anticoagulation''' :<br />
**Prévention de la récidive, risque hémorragique<br />
**Mis en place '''dès la suspicion clinique''' avec probabilité intermédiaire ou forte, poursuivie si diagnostic confirmé<br />
**Relais précoce AVK<br />
**Anticoagulation parentérale '''poursuivie au moins 5 jours''' et jusqu'à INR efficace :<br />
***HNF (insuffisance rénale sévère, risque hémorragique, EP à haut risque) : 60 UI/kg bolus + 18 UI/kg/h adaptée au TCA 2-3T<br />
***HBPM : Enoxaparine 100 UI/kg/12h SC<br />
***Fondaparinux 5 mg (<50 kg)/7,5 mg (50 - 100 kg)/10 mg (> 100 kg) SC/j<br />
**'''Surveillance plaquettaire bihebdomadaire'''<br />
*'''Pas d'immobilisation au lit, lever dès que possible avec bas de contention'''<br />
=== Au long cours ===<br />
*'''Anticoagulation''' :<br />
**AVK avec INR cible 2,5<br />
**Durée :<br />
***Facteur déclenchant réversible : 3 mois<br />
***Pas de facteur déclenchant réversible : > 3 mois<br />
***Illimitée si récidive ou thrombophilie<br />
***Illimitée par HBPM si cancer évolutif<br />
*Filtres caves :<br />
**Prévention de récidive embolique, mais risque d'extension du thrombus veineux<br />
**Par voie percutanée, en aval des veines rénales<br />
**Indication : patients avec contre-indication à l'anticoagulation (filtre temporaire si CI temporaire)<br />
=== Cas particuliers ===<br />
*Grossesse : examens paraclinique invasifs réservés aux patientes à haut risque, privilégier ETT et EDVMI ++<br />
*Thrombus intracardiaque : '''haut risque de mortalité précoce''' → thrombolyse ou chirurgie<br />
*'''Hypertension pulmonaire chronique post-embolique''' : complication rare mais grave, possibilité d'endartériectomie pulmonaire, difficile<br />
*EP non-thrombotique : septique, gazeuse, graisseuse, amniotique, tumorale... → traitement étiologique<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Cardiologie]]<br />
[[Category:Pneumologie]]<br />
[[Category:Module 9 : Athérosclérose - Hypertension - Thrombose]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=Wiki_ECN:%C3%80_propos&diff=1884Wiki ECN:À propos2014-08-24T00:55:10Z<p>Norfen : /* Pourquoi avoir choisi un Wiki ? */</p>
<hr />
<div>== Qu'est-ce que WikiECN ? ==<br />
WikiECN, c'est un projet personnel dans lequel je me suis lancé en DCEM4.<br />
<br />
Comme son nom l'indique, il s'agit d'une base de fiches de révision pour l'ECN que j'ai décidée de faire en utilisant l'outil Média Wiki, rendu populaire par l'encyclopédie Wikipédia entre autres.<br />
<br />
== Pourquoi avoir choisi un Wiki ? ==<br />
A la fin de ma D3, comme tout bon D3 qui se doit, je me suis demandé comment j'allais travailler en D4. J'avais des sources variées, de qualité variée, et je voulais comme beaucoup me faire des fiches de révisions.<br />
<br />
Ayant toujours été amateur d'informatique, il était évident pour moi que mes fiches seraient numériques et non manuscrites, mais je me suis également demandé quel format serait idéal pour mes fiches (car je suis assez exigeant sur ce que je produis, même quand ça n'intéresse que moi).<br />
<br />
Le cahier des charges que je m'étais fixé était le suivant :<br />
*Avoir une présentation sobre, efficace, propre, dans un style télégraphique<br />
*Eviter l'écueil commis par les livres de traiter un même item dans plusieurs disciplines différentes et d'avoir des informations conflictuelles pour un même sujet<br />
*Avoir un format facilement éditable pour corriger mes erreurs, écueils, et pour mettre à jour mes fiches au fur et à mesure de l'accroissement de mes connaissances et de la mise à jour des sources et recommandations<br />
*Créer des fiches qui soient accessibles sur n'importe quel support numérique et à n'importe quel endroit sous réserve d'avoir une connexion internet (histoire de ne plus être confronté à cette éternelle question : je suis en stage d'externat, j'ai 1h30 à tuer mais je n'ai pas de livre avec moi et le chef me regarde de travers quand il me voit jouer à un jeu sur mon smartphone : que faire ?)<br />
*Pouvoir créer des formats originaux tout en restant bien organisé<br />
*Si possible, être capable de partager ces fiches avec d'autres étudiants sans compromettre la sécurité de leur contenu<br />
*Avoir une organisation qui permette de faire des liens transversaux entre les différents items (une sorte d'upgrade du bon vieux "Voir Chapitre 7")<br />
*Si possible, être capable d'éditer ces fiches n'importe où (notamment en BU)<br />
<br />
La réflexion a été assez longue, mais comme beaucoup de grandes questions de la vie, celle-ci a trouvé sa réponse un matin sous la douche, et une fois la réponse trouvée elle me semblait évidente : '''Media Wiki'''.<br />
<br />
== Comment le contenu de WikiECN a-t-il été rédigé ? ==<br />
On ne peut plus simplement, à la sueur de mon front !<br />
<br />
J'ai tapé tout le contenu du Wiki moi-même (que j'estime entre 2 et 3 millions de caractères d'après les statistiques qui sont disponibles, malheureusement il n'y a pas de compteur global de contenu), en utilisant comme références majoritairement les ouvrages des collèges d'enseignants à quelques exceptions près.<br />
J'avais initialement pour projet de recréer également toutes les images présentes sur le wiki, je me suis cependant rapidement rendu compte qu'au vu du temps qui m'était donné et de mes médiocres compétences graphiques, il s'agissait d'un projet un peu présomptueux.<br />
<br />
La première page que j'ai rédigée date du 3 juillet, et la rédaction s'est finie début mai, ce qui représente 11 mois de travail...</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=Wiki_ECN:%C3%80_propos&diff=1883Wiki ECN:À propos2014-08-24T00:53:40Z<p>Norfen : /* Qu'est-ce que WikiECN ? */</p>
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<div>== Qu'est-ce que WikiECN ? ==<br />
WikiECN, c'est un projet personnel dans lequel je me suis lancé en DCEM4.<br />
<br />
Comme son nom l'indique, il s'agit d'une base de fiches de révision pour l'ECN que j'ai décidée de faire en utilisant l'outil Média Wiki, rendu populaire par l'encyclopédie Wikipédia entre autres.<br />
<br />
== Pourquoi avoir choisi un Wiki ? ==<br />
A la fin de ma D3, comme tout bon D3 qui se doit, je me suis demandé comment j'allais travailler en D4. J'avais des sources variées, de qualité variée, et je voulais comme beaucoup me faire des fiches de révisions.<br />
<br />
Ayant toujours été amateur d'informatique, il était évident pour moi que mes fiches seraient numériques et non manuscrites, mais je me suis également demandé quel format serait idéal pour mes fiches (car je suis assez exigeant sur ce que je produis, même quand ça n'intéresse que moi).<br />
<br />
Le cahier des charges que je m'étais fixé était le suivant :<br />
*Avoir une présentation sobre, efficace, propre, dans un style télégraphique<br />
*Eviter l'écueil commis par les livres de traiter un même item dans plusieurs disciplines différentes et d'avoir des informations conflictuelles pour un même sujet<br />
*Avoir un format facilement éditable pour corriger mes erreurs, écueils, et pour mettre à jour mes fiches au fur et à mesure de l'accroissement de mes connaissances et de la mise à jour des sources et recommandations<br />
*Créer des fiches qui soient accessibles sur n'importe quel support numérique et à n'importe quel endroit sous réserve d'avoir une connexion internet (histoire de ne plus être confronté à cette éternelle question : je suis en stage d'externat, j'ai 1h30 à tuer mais je n'ai pas de livre avec moi et le chef me regarde de travers quand il me voit jouer à un jeu sur mon smartphone)<br />
*Pouvoir créer des formats originaux tout en restant bien organisé<br />
*Si possible, être capable de partager ces fiches avec d'autres étudiants sans compromettre la sécurité de leur contenu<br />
*Avoir une organisation qui permette de faire des liens transversaux entre les différents items (une sorte d'upgrade du bon vieux "Voir Chapitre 7")<br />
*Si possible, être capable d'éditer ces fiches n'importe où (notamment en BU)<br />
<br />
La réflexion a été assez longue, mais comme beaucoup de grandes questions de la vie, celle-ci a trouvé sa réponse un matin sous la douche, et une fois la réponse trouvée elle me semblait évidente : '''Media Wiki'''.<br />
<br />
== Comment le contenu de WikiECN a-t-il été rédigé ? ==<br />
On ne peut plus simplement, à la sueur de mon front !<br />
<br />
J'ai tapé tout le contenu du Wiki moi-même (que j'estime entre 2 et 3 millions de caractères d'après les statistiques qui sont disponibles, malheureusement il n'y a pas de compteur global de contenu), en utilisant comme références majoritairement les ouvrages des collèges d'enseignants à quelques exceptions près.<br />
J'avais initialement pour projet de recréer également toutes les images présentes sur le wiki, je me suis cependant rapidement rendu compte qu'au vu du temps qui m'était donné et de mes médiocres compétences graphiques, il s'agissait d'un projet un peu présomptueux.<br />
<br />
La première page que j'ai rédigée date du 3 juillet, et la rédaction s'est finie début mai, ce qui représente 11 mois de travail...</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=Wiki_ECN:%C3%80_propos&diff=1882Wiki ECN:À propos2014-08-24T00:53:25Z<p>Norfen : /* Qu'est-ce que WikiECN ? */</p>
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<br />
== Pourquoi avoir choisi un Wiki ? ==<br />
A la fin de ma D3, comme tout bon D3 qui se doit, je me suis demandé comment j'allais travailler en D4. J'avais des sources variées, de qualité variée, et je voulais comme beaucoup me faire des fiches de révisions.<br />
<br />
Ayant toujours été amateur d'informatique, il était évident pour moi que mes fiches seraient numériques et non manuscrites, mais je me suis également demandé quel format serait idéal pour mes fiches (car je suis assez exigeant sur ce que je produis, même quand ça n'intéresse que moi).<br />
<br />
Le cahier des charges que je m'étais fixé était le suivant :<br />
*Avoir une présentation sobre, efficace, propre, dans un style télégraphique<br />
*Eviter l'écueil commis par les livres de traiter un même item dans plusieurs disciplines différentes et d'avoir des informations conflictuelles pour un même sujet<br />
*Avoir un format facilement éditable pour corriger mes erreurs, écueils, et pour mettre à jour mes fiches au fur et à mesure de l'accroissement de mes connaissances et de la mise à jour des sources et recommandations<br />
*Créer des fiches qui soient accessibles sur n'importe quel support numérique et à n'importe quel endroit sous réserve d'avoir une connexion internet (histoire de ne plus être confronté à cette éternelle question : je suis en stage d'externat, j'ai 1h30 à tuer mais je n'ai pas de livre avec moi et le chef me regarde de travers quand il me voit jouer à un jeu sur mon smartphone)<br />
*Pouvoir créer des formats originaux tout en restant bien organisé<br />
*Si possible, être capable de partager ces fiches avec d'autres étudiants sans compromettre la sécurité de leur contenu<br />
*Avoir une organisation qui permette de faire des liens transversaux entre les différents items (une sorte d'upgrade du bon vieux "Voir Chapitre 7")<br />
*Si possible, être capable d'éditer ces fiches n'importe où (notamment en BU)<br />
<br />
La réflexion a été assez longue, mais comme beaucoup de grandes questions de la vie, celle-ci a trouvé sa réponse un matin sous la douche, et une fois la réponse trouvée elle me semblait évidente : '''Media Wiki'''.<br />
<br />
== Comment le contenu de WikiECN a-t-il été rédigé ? ==<br />
On ne peut plus simplement, à la sueur de mon front !<br />
<br />
J'ai tapé tout le contenu du Wiki moi-même (que j'estime entre 2 et 3 millions de caractères d'après les statistiques qui sont disponibles, malheureusement il n'y a pas de compteur global de contenu), en utilisant comme références majoritairement les ouvrages des collèges d'enseignants à quelques exceptions près.<br />
J'avais initialement pour projet de recréer également toutes les images présentes sur le wiki, je me suis cependant rapidement rendu compte qu'au vu du temps qui m'était donné et de mes médiocres compétences graphiques, il s'agissait d'un projet un peu présomptueux.<br />
<br />
La première page que j'ai rédigée date du 3 juillet, et la rédaction s'est finie début mai, ce qui représente 11 mois de travail...</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=Wiki_ECN:%C3%80_propos&diff=1881Wiki ECN:À propos2014-08-24T00:52:55Z<p>Norfen : Page créée avec « == Qu'est-ce que WikiECN ? == WikiECN, c'est un projet personnel dans lequel je me suis lancé en DCEM4. Comme son nom l'indique, il s'agit d'une base de fiches de révisi... »</p>
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Comme son nom l'indique, il s'agit d'une base de fiches de révision pour l'ECN que j'ai décidé de faire en utilisant l'outil Média Wiki, rendu populaire par l'encyclopédie Wikipédia entre autres.<br />
<br />
== Pourquoi avoir choisi un Wiki ? ==<br />
A la fin de ma D3, comme tout bon D3 qui se doit, je me suis demandé comment j'allais travailler en D4. J'avais des sources variées, de qualité variée, et je voulais comme beaucoup me faire des fiches de révisions.<br />
<br />
Ayant toujours été amateur d'informatique, il était évident pour moi que mes fiches seraient numériques et non manuscrites, mais je me suis également demandé quel format serait idéal pour mes fiches (car je suis assez exigeant sur ce que je produis, même quand ça n'intéresse que moi).<br />
<br />
Le cahier des charges que je m'étais fixé était le suivant :<br />
*Avoir une présentation sobre, efficace, propre, dans un style télégraphique<br />
*Eviter l'écueil commis par les livres de traiter un même item dans plusieurs disciplines différentes et d'avoir des informations conflictuelles pour un même sujet<br />
*Avoir un format facilement éditable pour corriger mes erreurs, écueils, et pour mettre à jour mes fiches au fur et à mesure de l'accroissement de mes connaissances et de la mise à jour des sources et recommandations<br />
*Créer des fiches qui soient accessibles sur n'importe quel support numérique et à n'importe quel endroit sous réserve d'avoir une connexion internet (histoire de ne plus être confronté à cette éternelle question : je suis en stage d'externat, j'ai 1h30 à tuer mais je n'ai pas de livre avec moi et le chef me regarde de travers quand il me voit jouer à un jeu sur mon smartphone)<br />
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*Si possible, être capable d'éditer ces fiches n'importe où (notamment en BU)<br />
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La réflexion a été assez longue, mais comme beaucoup de grandes questions de la vie, celle-ci a trouvé sa réponse un matin sous la douche, et une fois la réponse trouvée elle me semblait évidente : '''Media Wiki'''.<br />
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On ne peut plus simplement, à la sueur de mon front !<br />
<br />
J'ai tapé tout le contenu du Wiki moi-même (que j'estime entre 2 et 3 millions de caractères d'après les statistiques qui sont disponibles, malheureusement il n'y a pas de compteur global de contenu), en utilisant comme références majoritairement les ouvrages des collèges d'enseignants à quelques exceptions près.<br />
J'avais initialement pour projet de recréer également toutes les images présentes sur le wiki, je me suis cependant rapidement rendu compte qu'au vu du temps qui m'était donné et de mes médiocres compétences graphiques, il s'agissait d'un projet un peu présomptueux.<br />
<br />
La première page que j'ai rédigée date du 3 juillet, et la rédaction s'est finie début mai, ce qui représente 11 mois de travail...</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=Aide:Accueil&diff=1880Aide:Accueil2014-08-24T00:16:09Z<p>Norfen : /* Catégories */</p>
<hr />
<div>Vous trouverez ici les différentes catégories contenant des informations sur le projet WikiECN, des informations sur la façon dont j'ai préparé l'ECN puisque cela m'a été demandé, et probablement d'autres éléments en fonction de la tournure que les choses prendront.<br />
<br />
N'hésitez pas à m'envoyer vos questions afin d'enrichir cette partie !<br />
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== Catégories ==<br />
<br />
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* [[Aide:Préparation de l'ECN|Foire aux questions : Préparation de l'ECN]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=Aide:Accueil&diff=1879Aide:Accueil2014-08-24T00:15:36Z<p>Norfen : Page créée avec « Vous trouverez ici les différentes catégories contenant des informations sur le projet WikiECN, des informations sur la façon dont j'ai préparé l'ECN puisque cela m'a... »</p>
<hr />
<div>Vous trouverez ici les différentes catégories contenant des informations sur le projet WikiECN, des informations sur la façon dont j'ai préparé l'ECN puisque cela m'a été demandé, et probablement d'autres éléments en fonction de la tournure que les choses prendront.<br />
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<hr />
<div>Bienvenue sur WikiECN !<br />
<br />
WikiECN est un site - indépendant de toute société savante - ayant pour vocation de proposer des fiches de révision par items de l'ECN.<br />
<br />
L'ECN, c'est maintenant terminé pour moi, mais comme ça ne l'est pas pour tout le monde, je vais essayer de garder au moins en partie à jour ce site afin qu'il puisse aider d'autres étudiants autant qu'il m'a aidé. Si vous voulez participer au projet, direction la foire aux questions pour plus d'informations.<br />
<br />
Le contenu des pages ne représente en rien une référence quelconque mais seulement '''un point de vue sur ce que [[User:Norfen|je]] juge être important''' et/ou indispensable pour comprendre et répondre à des cas cliniques de l'ECN ou permettant de le préparer.<br />
<br />
== Liens utiles ==<br />
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<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, par voie générale et par voie locale '''(P)'''<br />
<br />
= Anti-inflammatoires stéroïdiens =<br />
*= (Gluco)corticoïdes<br />
*Dérivés synthétiques du cortisol et de la cortisone : pouvoir anti-inflammatoire plus marqué et minéralocorticoïde moindre<br />
*Exemples :<br />
**Cortisol (Hydrocortisone) à visée substitutive<br />
**Prednisone (''Cortancyl'')<br />
**Dexaméthasone : fort effet anti-inflammatoire, effet minéralocorticoïde nul<br />
== Caractéristiques ==<br />
=== Pharmacodynamie ===<br />
*'''Action anti-inflammatoire''' :<br />
**Sur les différentes phases de l'inflammation<br />
**Observé à très faible dose (0,1 mg/kg/j d'équivalent prednisone)<br />
**Sans effet antalgique<br />
*'''Action anti-allergique et immunosuppressive''' à posologies plus élevées<br />
=== Galénique ===<br />
*Corticothérapie générale : ''per os'', IM, IV<br />
*Corticothérapie locale : infiltrations, aérosols, collyres...<br />
=== Principaux effets indésirables ===<br />
{{Memo|titre=Effets indésirables des corticoïdes|contenu='''CORTICOIDE''' : Cardiovasculaires, Osseuses, Rétention hydrosodée, Troubles neuropsychiques, Infections, Cutanées, Ophtalmologiques, Insuffisance surrénalienne aiguë à l'arrêt brutal, Diabète, Estomac}}<br />
*Cardiovasculaires : augmentation de la mortalité CV, HTA, obésité, dyslipidémie, décompensation d'insuffisance cardiaque<br />
*Osseux : ostéoporose, ostéonécrose épiphysaire, retard de croissance chez l'enfant<br />
*Rétention hydrosodée et hypokaliémie<br />
*Troubles neuropsychiques<br />
*Risque infectieux :<br />
**Reviviscence d'une infection latente : [[TB]], anguillulose, toxoplasmose, HSV, VZV<br />
**Infection à germe opportuniste<br />
**PNN difficilement interprétables<br />
*Cutanés : atrophie cutanée, fragilité de la peau et des capillaires, acné, hypertrichose, vergetures, retard à la cicatrisation<br />
*Oculaires : [[cataracte]] sous-capsulaire postérieure, glaucome<br />
*Insuffisance surrénalienne aiguë à l'arrêt brutal (voir [[ISRA]])<br />
*Diabète : aggravation d'un [[diabète]] préexistant ou diabète cortico-induit<br />
*Estomac : dyspepsie, facilitation des perforations intestinales, potentialisation de l'effet ulcérogène des AINS<br />
*Complications particulières en cas d'infiltration :<br />
**Risque d'effets généraux<br />
**Injections intra-articulaires : arthrite aiguë microcristalline dans les 24h (rare)<br />
**Arthrites septiques exceptionnelles si précautions d'asepsie strictes<br />
**Ruptures tendineuses<br />
**Atrophies cutanées localisées<br />
== Modalités de prescription ==<br />
=== Corticothérapie systémique ===<br />
*Bilan préthérapeutique :<br />
**Recherche d'affections susceptibles de se décompenser<br />
**Cliniquement : poids, PA, recherche de foyers infectieux, ECG, IDR tuberculine<br />
**Radiographie pulmonaire, ostéodensitométrie<br />
**Biologie : hémogramme, ionogramme, glycémie à jeun, BU, bilan lipidique, examen parasitologique des selles si séjour récent en région tropicale<br />
*Choix de la molécule (prednisone ++)<br />
*Prise matinale unique (ou 2/3 le matin et 1/3 le soir)<br />
*Mesures adjuvantes (prévention des complications) :<br />
**Si durée > 2 semaines ou posologie > 15 mg/j d'équivalent prednisone<br />
**'''Mesures hygiénodiététiques''' : limitation des sucres rapides et des apports sodés, supplémentation potassique, activité physique régulière<br />
**'''Prévention de la perte osseuse''' : apport calcique suffisant, vitamine D, ± biphosphonates si sujet à risque et prescription prolongée<br />
**Correction des [[FdRV]]<br />
**Adaptation d'un traitement modifié par les corticoïdes (ex : traitement antidiabétique)<br />
*Surveillance :<br />
**Efficacité et tolérance<br />
**Dépistage des infections<br />
**Poids, PA, recherche d’œdèmes, signes cliniques d'insuffisance cardiaque<br />
**Bilan lipidique, glycémie/glycosurie, PIO<br />
*'''Sevrage''' :<br />
**Diminution progressive : 10% de la posologie antérieure toutes les 2-3 semaines<br />
**Possibilité de test au ''Synacthène'' pour rechercher une mise au repos de l'axe hypothalamo-hypophysaire<br />
=== Infiltration corticoïde ===<br />
*Indications :<br />
**Injections intra-articulaires : arthrite inflammatoire, arthrose périphérique en poussée<br />
**Péri-articulaires : tendinopathie, bursite<br />
**Syndromes canalaires<br />
**Injections épidurales : lombosciatique, cruralgie<br />
*'''Contre-indications''' :<br />
**Infection générale ou locale (articulaire ou cutanée ++)<br />
**Troubles de la coagulation<br />
**Hypersensibilité<br />
*Modalités :<br />
**Information du malade sur les bénéfices/risques<br />
**Asepsie stricte<br />
**Mise en décharge d'articulation portante pendant ≥ 24h<br />
**Maximum 4 infiltrations/an pour un site donné<br />
**Réaction post-infiltrative → '''analyse bactériologique du liquide synovial systématique'''<br />
<br />
= Anti-inflammatoires non-stéroïdiens =<br />
== Caractéristiques ==<br />
*Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (Cox-1 et Cox-2)<br />
*Familles de molécules :<br />
**Salicylés (ex : aspirine) : action anti-Cox-1 préférentielle (antiagrégant plaquettaire) mais anti-inflammatoire à forte dose (2-3g /j)<br />
**Acide arylcarboxylique :<br />
***Inhibent la Cox-2 et ± Cox-1<br />
***Kétoprofène ''per os'' ou IVL : 100 mg jusqu'à 3/j<br />
***Diclofénac (''Voltarène'') voie locale<br />
**Coxibs : anti-Cox-2 sélectifs (ex : Célécoxib 100 mg jusqu'à 4/j)<br />
**Autres : indoliques, pyrazolés, oxicams...<br />
=== Propriétés thérapeutiques ===<br />
*'''Action antipyrétique''' quelle que soit l'origine de la fièvre<br />
*'''Action antalgique''' :<br />
**Douleurs par excès de nociception<br />
**Aiguës : dentaires, postopératoires, céphalées/migraines, coliques néphrétiques<br />
**Chroniques : rhumatismes dégénératifs, douleurs néoplasiques<br />
*'''Action anti-inflammatoire''' : sur la composante vasculaire → œdème, douleur, rougeur, chaleur<br />
*'''Inhibition des fonctions plaquettaires'''<br />
=== Voies d'administration ===<br />
*'''Générales''' :<br />
**Orale : la plus adaptée au traitement prolongé<br />
**Rectale<br />
**Intramusculaire : peu utilisée sauf en urgence si voie orale inutilisable (ex : colique néphrétique)<br />
**Intraveineuse<br />
*'''Locales''' : gels/pommades, utilisées en cas d'inflammation très localisée (ex : entorse bénigne, contusion, tendinite)<br />
=== Effets indésirables ===<br />
*'''Digestifs''' :<br />
**Manifestations fonctionnelles : dyspepsie, gastralgies, nausées<br />
**'''[[UGD|Ulcère gastroduodénaux]]''' asymptomatiques ou symptomatiques ± compliqués (hémorragie digestive, perforation)<br />
**Facteurs de risque d'UGD sous AINS : doses élevées, grand âge, ulcère évolutif, prise concomitante d'anticoagulant<br />
*'''Cutanéo-muqueux''' :<br />
**Prurit, éruptions diverses<br />
**Stomatite, rhinite, bronchospasme<br />
**Œdème de Quincke, choc anaphylactique<br />
**Cas particulier = '''syndrome de Widal''' : asthme, polypose nasale et intolérance aux AINS<br />
*'''Rénaux''' :<br />
**Rétention hydrosodée (OMI, ↑ PA, décompensation cardiaque)<br />
**Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle oligurique réversible à l'arrêt (facteurs de risque : hypoperfusion rénale, prise de bloqueurs du SRAA)<br />
*'''Cardiovasculaires''' :<br />
**Favorisation des accidents thrombotiques : AVC, IDM<br />
**Surtout pour les Coxibs<br />
**Facteurs de risque : HTA non-contrôlée, insuffisance cardiaque congestive, cardiopathie ischémique, AOMI, maladie cérébrovasculaire<br />
*'''Gynéco-obstétricaux''' :<br />
**Activité tocolytique<br />
**Fermeture prématurée du canal artériel<br />
**Insuffisance rénale<br />
*Rarement :<br />
**Troubles neurosensoriels (vertiges, céphalées...)<br />
**Cytopénies<br />
**Hépatites<br />
**Toxidermie<br />
<br />
== Modalités de prescription ==<br />
*'''Evaluation personnalisée du rapport bénéfice/risque'''<br />
*Ne pas négliger les alternatives<br />
*'''Indications''' :<br />
**Rhumatologiques : accès microcristallins, poussées aiguës rhumatismales, spondylarthrites inflammatoires<br />
**Traumatologiques : entorses ++<br />
**ORL/stomatologiques : sinusite, otite, douleur dentaire<br />
**Gynécologiques : dysménorrhée, ménorragie fonctionnelle<br />
**Urologiques : colique néphrétique<br />
*'''Contre-indications''' :<br />
**Absolues :<br />
***'''[[UGD|Ulcère gastro-duodénal]]''' évolutif<br />
***Insuffisance hépatique sévère<br />
***Insuffisance rénale sévère<br />
***Insuffisance cardiaque sévère<br />
***Grossesse et allaitement<br />
***Hypersensibilité connue<br />
***Syndrome de Widal<br />
**Relatives : asthme, MICI, prise d'anticoagulants, prise de méthotrexate à fortes doses<br />
*'''Précautions d'emploi''' :<br />
**Doses et durée minimales efficaces<br />
**Si risque digestif élevé (âge > 65 ans, ATCD d'UGD, traitement anticoagulant) : possibilité d'association à un IPP<br />
**Assurer une bonne hydratation, surtout chez le sujet âgé<br />
**Informer le patient des risques encourus et de la nécessité d'arrêt du traitement en cas de complication<br />
**'''Avertir contre l'auto-médication'''<br />
*'''Surveillance''' :<br />
**Clinique : PA, recherche de signes digestifs ++, une aggravation d'insuffisance cardiaque, des manifestations cutanées<br />
**Biologique :<br />
***INR si AVK<br />
***Lithémie si prise de lithium<br />
***Créatininémie si risque rénal<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Posologies]]<br />
[[Category:Pharmacologie]]<br />
[[Category:Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=181_:_Iatrog%C3%A9nie_:_diagnostic_et_pr%C3%A9vention&diff=1876181 : Iatrogénie : diagnostic et prévention2014-05-09T14:35:51Z<p>Norfen : /* Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Identifier le caractère iatrogène de manifestations pathologiques<br />
*Prendre en compte et prévenir le risque iatrogène lors d’une décision médicale<br />
*Expliquer les objectifs et les principes du fonctionnement de la pharmaco- et de la matério-vigilance<br />
<br />
= Epidémiologie =<br />
*Difficultés d'évaluation :<br />
**Définitions multiples<br />
**Méthodologies multiples<br />
**Difficultés d'imputabilité<br />
**Sujet tabou pour les professionnels<br />
*Environ 10% des hospitalisations, avec risque de mortalité de 10%<br />
*50% des accidents iatrogènes seraient évitables<br />
*Coût total élevé +++<br />
*'''Conséquences pour le patient''' :<br />
**Prolongation de l'hospitalisation<br />
**Incapacité transitoire ou permanente<br />
**Mise en jeu du pronostic vital voire décès<br />
<br />
= Identification du caractère iatrogène =<br />
== Circonstances de survenue ==<br />
*'''Evénement iatrogène causé par le médicament''' :<br />
**= '''Effet indésirable''', '''inévitable'''<br />
**Effet indésirable attendu :<br />
***Effet non recherché, causé par le médicament, référencé dans le RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit)<br />
***Incidence élevée, mortalité faible<br />
***Dose-dépendant et lié aux propriétés pharmacologiques (ex : constipation sous morphiniques, [[UGD]] sous [[AINS]])<br />
**Effet indésirable inattendu :<br />
***Effet non recherché, causé par le médicament, inconnu, imprévisible, non référencé dans le RCP<br />
***Rare<br />
***Non dose-dépendant<br />
***Indépendant des propriétés pharmacologiques : réaction immuno-allergique, polymorphisme génétique, effet oncogène<br />
***Ex : TIH, syndrome malin des [[NLP]]<br />
*'''Evénement iatrogène lié à la pratique de soins''' :<br />
**'''Faute, erreur ou négligence'''<br />
**'''Evitable'''<br />
**Différents niveaux : erreur de prescription, erreur de délivrance, erreur d'administration<br />
**Erreurs les plus fréquentes : de posologie, mauvaise indication, '''non respect des contre-indications''', interaction médicamenteuse, défaut d'éducation<br />
== Facteurs de risque ==<br />
*'''Fragilité des personnes soignées''' :<br />
**Ages extrêmes<br />
**Pathologies associées : insuffisance d'organe ++ ([[IRC]] et surdosage par défaut d'élimination)<br />
**Nombre et sévérité des pathologies traitées<br />
**Polymorphismes génétiques (anémie hémolytique par antipaludéen en cas de déficit en G6PD)<br />
**'''ATCD iatrogènes et risque de récidive''' : allergies +++<br />
*'''Risques liés aux pratiques médicales''' :<br />
**Nombre de médicaments :<br />
***Risque d'interaction physico-chimique<br />
***Risque d'interaction médicamenteuse pharmacocinétique ou pharmacodynamique<br />
***Prescription de 2 médicaments ayant le même effet (automédication ++)<br />
**Type d'acte médical : actes invasifs (coronarographie, fibroscopie), mode d'administration, médicaments à marge thérapeutique étroite<br />
**Qualité de l'organisation (surcharge de travail, problèmes de transmission)<br />
**Qualité des pratiques professionnelles : formation, protocoles écrits, respect des recommandations<br />
*'''Risques liés au terrain''' :<br />
**Sexe féminin : consommation médicamenteuse plus importante<br />
**Recours fréquent aux soins<br />
**Niveau d'information du malade (risque de défaut d'observance)<br />
== Imputabilité d'un événement observé ==<br />
=== Imputabilité d'un effet indésirable ===<br />
*Rôle de la pharmacovigilance : notification → analyse individuelle → probabilité d'un lien de causalité<br />
*'''Méthode Bégaud''' :<br />
**Critères chronologiques (imputabilité intrinsèque)<br />
**Critères séméiologiques (imputabilité intrinsèque)<br />
**Score bibliographique (imputabilité extrinsèque)<br />
*'''Critères chronologiques''' (C) :<br />
**Délai d'apparition : très évocateur/compatible/incompatible<br />
**Evolution en cas d'arrêt du traitement : suggestive/non concluante/non suggestive<br />
**Réapparition en cas de réadministration : positive/négative/non pratiquée<br />
**Aboutit à un score à 4 niveaux : C3 (chronologie vraisemblable) à C0 (chronologie incompatible)<br />
*'''Critères séméiologiques''' (S) :<br />
**Absence d'autre étiologie évidente pour l'événement observé : oui/non<br />
**Examen complémentaire impliquant la responsabilité du médicament : positif/négatif/non pratiqué<br />
**Aboutit à un score à 3 niveaux : S3 (séméiologie vraisemblable) à S1 (séméiologie douteuse)<br />
*Calcul de l'imputabilité intrinsèque (I) :<br />
**I4 : imputabilité très vraisemblable<br />
**I3 : imputabilité vraisemblable<br />
**I2 : imputabilité plausible<br />
**I1 : imputabilité douteuse<br />
**I0 : imputabilité exclue<br />
*'''Imputabilité extrinsèque''' (B) = score bibliographique à 4 niveaux :<br />
**B3 : effet notoire du médicament largement décrit<br />
**B2 : effet non notoire publié 1 ou 2 fois ou indirectement prévisible<br />
**B1 : effet non décrit selon les critères précédents<br />
**B0 : aucune mention antérieure<br />
=== Imputabilité d'une erreur médicamenteuse ===<br />
*'''Déclaration obligatoire des événements iatrogènes'''<br />
*'''Médecin est tenu d'informer le patient de la survenue d'un accident médical'''<br />
*Evaluation de la probabilité du '''lien de causalité''' et de la probabilité du caractère '''évitable'''<br />
<br />
= Prévention =<br />
== Lors de la prescription ==<br />
*Bases de données nationales par notification spontanée par les professionnels de santé<br />
*'''Prise en compte du risque iatrogène lors de la prescription''' :<br />
**Identifier les facteurs de risque chez le patient<br />
**Surveiller les patients à haut risque<br />
**Informer le patient de l'absence de risque "zéro"<br />
**'''Vérifier l'absence de co-traitements''' (prescrits ou en automédication)<br />
*Evaluation rationnelle du '''rapport bénéfice/risque'''<br />
*Eviter les actes inutiles<br />
*Posologies et durées adaptées, prescription claire<br />
*'''Savoir arrêter un traitement'''<br />
*Se référer aux consensus des sociétés savantes<br />
== Pharmacovigilance ==<br />
*Organisation ayant pour objet la surveillance du risque d'effets indésirables résultant de l'utilisation des médicaments et produits à usage humain<br />
*Rôles :<br />
**Signalement des effets indésirables et recueil des informations les concernant<br />
**Enregistrement, évaluation et exploitation des données dans un but de prévention<br />
**Réalisation d'études concernant la sécurité d'emploi des médicaments<br />
*Organisation :<br />
**'''Centrale = ANSM''' (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) : décisions administratives et politiques<br />
**'''Régionale''' = Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) : recueil, enregistrement, évaluation des déclarations d'effets indésirables<br />
*'''Procédure de déclaration''' :<br />
**'''Tout professionnel de santé a l'obligation de déclarer de façon immédiate tout effet indésirable grave ou inattendu susceptible d'être lié à l'utilisation d'un médicament'''<br />
**Déclaration auprès du CRPV (sauf médicaments dérivés du sang : pharmacien de l'établissement)<br />
**Transmission par tous les moyens possibles + fiche de déclaration CERFA remplie par le notificateur avec l'aide du correspondant de pharmacovigilance<br />
**Transmission de la fiche de déclaration aux structures nationales<br />
<br />
== Matériovigilance ==<br />
*Surveillance des incidents ou risques résultant de l'utilisation des dispositifs médicaux après leur mis sur le marché<br />
*Dispositif médical = instrument, appareil, équipement, matière ou produit destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales<br />
*Organisation :<br />
**Centrale = commission nationale de matériovigilance : centralisation et enregistrement des notifications des fabricants ou des structures locales, pouvoir décisionnel et rôle d'information<br />
**Locale = établissements de santé et fabricants avec correspondant local de matériovigilance : notification, vérification de l'application des retraits de lots<br />
*'''Procédure de déclaration''' :<br />
**Par toute personne ayant connaissance d'un incident ou d'un risque d'incident (fabricants, utilisateurs, tierces personnes)<br />
**Quoi :<br />
***Incident ou risque d'incident grave : susceptibles d'entraîner la mort ou une dégradation grave de l'état de santé → '''obligatoire et sans délai'''<br />
***Incident ou risque d'incident non grave ou non voulu : déclaration facultative<br />
**Fiches adressées au correspondant de matériovigilance<br />
<br />
= Toxidermies =<br />
== Bénignes ==<br />
=== Exanthèmes maculo-papuleux ===<br />
*Diagnostic positif :<br />
**Début 4 à 14 jours après début du traitement, au tronc ou à la racine des membres avec extension secondaire possible<br />
**Argument en faveur = '''polymorphisme des lésions''' : macules isolées, nappes scarlatiniformes, papules, plaques, purpura<br />
**Signes associés fréquents : prurit, fièvre modérée<br />
**Absence d'énanthème<br />
**Durée < 1 semaine<br />
**Histologie : nécrose kératinocytaire aspécifique<br />
*Diagnostic différentiel :<br />
**Eruptions infectieuses +++ : notion de contage, syndrome infectieux, énanthème, monomorphisme<br />
**Début d'une toxidermie grave : extension de l'érythème, lésions infiltrées, fièvre élevée, polyADP, signe de Nikolsky +, purpura ou nécrose<br />
=== Urticaire ===<br />
*Urticaire immédiate :<br />
**Papules mobiles et fugaces<br />
**Quelques minutes à quelques heures après administration<br />
**Signe une sensibilisation → '''contre-indication à l'emploi ultérieur sans précautions'''<br />
*Urticaire fixe du 7<sup>ème</sup> jour<br />
*Evoquer une maladie sérique en cas d'arthralgies associées<br />
=== Photosensibilité ===<br />
*Anamnèse et localisation +++<br />
*Variantes :<br />
**Photoallergie :<br />
***Lésions d'eczéma débutant aux zones exposées mais s'étendant aux zones couvertes<br />
***Pouvant être déclenchées par une exposition solaire minime<br />
***Rares cas de persistance malgré arrêt du traitement<br />
**Phototoxicité :<br />
***Fonction du médicament et de l'intensité de l'exposition<br />
***Coup de soleil grave malgré exposition limitée<br />
***Bulles tendues des mains ou des jambes<br />
***Décollements distaux de la tablette unguéale (onycholyse)<br />
=== Erythème pigmenté fixe ===<br />
*'''Pathognomonique d'une toxidermie''' mais rare<br />
*Début < 48h après prise du médicament en cause<br />
*Papules érythémateuses arrondies, peu nombreuses (1-10), quelques cm de diamètres<br />
*Souvent douloureuses et infiltrées, parfois avec bulles<br />
*Disparition en quelques jours avec formation de taches pigmentées brunes ou ardoisées<br />
*Récidive au même site en cas de réintroduction<br />
== Graves ==<br />
*'''Imposent l'arrêt du médicament en urgence'''<br />
=== [[œdème de Quincke|Œdème de Quincke]] et [[choc anaphylactique]] ===<br />
*Réaction IgE-dépendante :<br />
**Spécifique<br />
**Risque élevé de récidive avec les médicaments ayant une formule chimique proche<br />
*Activation pharmacologique des médiateurs de l'inflammation :<br />
**Réactions anaphylactoïdes<br />
**Risque de récidive élevé avec toutes les molécules ayant une action pharmacologique analogue<br />
=== Pustulose exanthématique aiguë généralisée ===<br />
*Eruption brutale, fébrile, 1 à 4 jours après début d'administration<br />
*Erythème en nappe, scarlatiniforme, prédominant dans les grands plis<br />
*Apparition en quelques heures de pustules aseptiques superficielles < 2 mm de contenu lactescent ± confluentes<br />
*AEG<br />
*Hyperleucocytose à PNN<br />
*Biopsie : accumulation de PNN dans la partie superficielle du derme avec formation de pustules sous-cornées<br />
*Régresse en quelques jours après arrêt du traitement<br />
*Diagnostic différentiel = psoriasis pustuleux :<br />
**Début plus progressif<br />
**Evolution prolongée<br />
**Aspect différent à la biopsie<br />
**ATCD de [[psoriasis]]<br />
=== DRESS syndrome ===<br />
*DRESS = ''Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms''<br />
*Lésions étendues, parfois érythrodermiques<br />
*Eruption infiltrée, œdème du visage<br />
*Prurit sévère<br />
*ADP diffuses, fièvre élevée<br />
*Risque d'atteintes viscérales : hépatite, pneumopathie interstitielle, néphropathie interstitielle, myocardite<br />
*Hyperéosinophilie > 1500 /mm<sup>3</sup>, syndrome mononucléosique<br />
*Apparition tardive : 2 à 6 semaines après début du traitement<br />
*Régression lente sur plusieurs semaines<br />
*Diagnostics différentiels :<br />
**[[Erythrodermie]]<br />
**[[Psoriasis]]<br />
**Eczéma de contact<br />
**Lymphome T épidermotrope<br />
=== Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell ===<br />
*'''Graves'''<br />
*Caractéristiques communes :<br />
**Début 7 à 21 jours après le début par des manifestations cutanéo-muqueuses non spécifiques<br />
**Phase d'état en quelques heures à quelques jours : érosions muqueuses multifocales, bulles cutanées, signe de Nikolsky +<br />
**Fièvre constante, AEG sévère<br />
**Risque d'atteintes viscérales<br />
**Biologie : leucopénie, cytolyse hépatique, troubles hydroélectrolytiques par déperdition cutanée<br />
**Biopsie cutanée : épiderme nécrosé sur toute l'épaisseur, infiltrat lymphocytaire du derme, IFD négative<br />
*SSJ : bulles et vésicules disséminées restent distinctes, zones de décollement limitée<br />
*Syndrome de Lyell (ou NET : Nécrolyse Epidermique Toxique) : vastes lambeaux d'épidermes décollés, mise à nu du derme suintant rouge vif<br />
*'''Pronostic vital et fonctionnel engagé''' :<br />
**20% de mortalité<br />
**Réépidermisation en 10 à 30 jours avec troubles de la pigmentation séquellaires et risque de cicatrices muqueuses et oculaires<br />
*Diagnostic différentiel avec érythème polymorphe majeur :<br />
**Maladie rare de l'enfant<br />
**Lésions éruptives en cocardes ou en cibles<br />
**Localisation : coudes, genoux, mains, pieds, visage<br />
**Lésions muqueuses érosives<br />
**Récidives fréquentes<br />
*Diagnostic différentiel de NET :<br />
**Epidermolyse staphylococcique<br />
**Dermatose bulleuse auto-immune<br />
**Brûlures<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Pharmacologie]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=181_:_Iatrog%C3%A9nie_:_diagnostic_et_pr%C3%A9vention&diff=1875181 : Iatrogénie : diagnostic et prévention2014-05-09T14:20:42Z<p>Norfen : /* Pharmacovigilance */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Identifier le caractère iatrogène de manifestations pathologiques<br />
*Prendre en compte et prévenir le risque iatrogène lors d’une décision médicale<br />
*Expliquer les objectifs et les principes du fonctionnement de la pharmaco- et de la matério-vigilance<br />
<br />
= Epidémiologie =<br />
*Difficultés d'évaluation :<br />
**Définitions multiples<br />
**Méthodologies multiples<br />
**Difficultés d'imputabilité<br />
**Sujet tabou pour les professionnels<br />
*Environ 10% des hospitalisations, avec risque de mortalité de 10%<br />
*50% des accidents iatrogènes seraient évitables<br />
*Coût total élevé +++<br />
*'''Conséquences pour le patient''' :<br />
**Prolongation de l'hospitalisation<br />
**Incapacité transitoire ou permanente<br />
**Mise en jeu du pronostic vital voire décès<br />
<br />
= Identification du caractère iatrogène =<br />
== Circonstances de survenue ==<br />
*'''Evénement iatrogène causé par le médicament''' :<br />
**= '''Effet indésirable''', '''inévitable'''<br />
**Effet indésirable attendu :<br />
***Effet non recherché, causé par le médicament, référencé dans le RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit)<br />
***Incidence élevée, mortalité faible<br />
***Dose-dépendant et lié aux propriétés pharmacologiques (ex : constipation sous morphiniques, [[UGD]] sous [[AINS]])<br />
**Effet indésirable inattendu :<br />
***Effet non recherché, causé par le médicament, inconnu, imprévisible, non référencé dans le RCP<br />
***Rare<br />
***Non dose-dépendant<br />
***Indépendant des propriétés pharmacologiques : réaction immuno-allergique, polymorphisme génétique, effet oncogène<br />
***Ex : TIH, syndrome malin des [[NLP]]<br />
*'''Evénement iatrogène lié à la pratique de soins''' :<br />
**'''Faute, erreur ou négligence'''<br />
**'''Evitable'''<br />
**Différents niveaux : erreur de prescription, erreur de délivrance, erreur d'administration<br />
**Erreurs les plus fréquentes : de posologie, mauvaise indication, '''non respect des contre-indications''', interaction médicamenteuse, défaut d'éducation<br />
== Facteurs de risque ==<br />
*'''Fragilité des personnes soignées''' :<br />
**Ages extrêmes<br />
**Pathologies associées : insuffisance d'organe ++ ([[IRC]] et surdosage par défaut d'élimination)<br />
**Nombre et sévérité des pathologies traitées<br />
**Polymorphismes génétiques (anémie hémolytique par antipaludéen en cas de déficit en G6PD)<br />
**'''ATCD iatrogènes et risque de récidive''' : allergies +++<br />
*'''Risques liés aux pratiques médicales''' :<br />
**Nombre de médicaments :<br />
***Risque d'interaction physico-chimique<br />
***Risque d'interaction médicamenteuse pharmacocinétique ou pharmacodynamique<br />
***Prescription de 2 médicaments ayant le même effet (automédication ++)<br />
**Type d'acte médical : actes invasifs (coronarographie, fibroscopie), mode d'administration, médicaments à marge thérapeutique étroite<br />
**Qualité de l'organisation (surcharge de travail, problèmes de transmission)<br />
**Qualité des pratiques professionnelles : formation, protocoles écrits, respect des recommandations<br />
*'''Risques liés au terrain''' :<br />
**Sexe féminin : consommation médicamenteuse plus importante<br />
**Recours fréquent aux soins<br />
**Niveau d'information du malade (risque de défaut d'observance)<br />
== Imputabilité d'un événement observé ==<br />
=== Imputabilité d'un effet indésirable ===<br />
*Rôle de la pharmacovigilance : notification → analyse individuelle → probabilité d'un lien de causalité<br />
*'''Méthode Bégaud''' :<br />
**Critères chronologiques (imputabilité intrinsèque)<br />
**Critères séméiologiques (imputabilité intrinsèque)<br />
**Score bibliographique (imputabilité extrinsèque)<br />
*'''Critères chronologiques''' (C) :<br />
**Délai d'apparition : très évocateur/compatible/incompatible<br />
**Evolution en cas d'arrêt du traitement : suggestive/non concluante/non suggestive<br />
**Réapparition en cas de réadministration : positive/négative/non pratiquée<br />
**Aboutit à un score à 4 niveaux : C3 (chronologie vraisemblable) à C0 (chronologie incompatible)<br />
*'''Critères séméiologiques''' (S) :<br />
**Absence d'autre étiologie évidente pour l'événement observé : oui/non<br />
**Examen complémentaire impliquant la responsabilité du médicament : positif/négatif/non pratiqué<br />
**Aboutit à un score à 3 niveaux : S3 (séméiologie vraisemblable) à S1 (séméiologie douteuse)<br />
*Calcul de l'imputabilité intrinsèque (I) :<br />
**I4 : imputabilité très vraisemblable<br />
**I3 : imputabilité vraisemblable<br />
**I2 : imputabilité plausible<br />
**I1 : imputabilité douteuse<br />
**I0 : imputabilité exclue<br />
*'''Imputabilité extrinsèque''' (B) = score bibliographique à 4 niveaux :<br />
**B3 : effet notoire du médicament largement décrit<br />
**B2 : effet non notoire publié 1 ou 2 fois ou indirectement prévisible<br />
**B1 : effet non décrit selon les critères précédents<br />
**B0 : aucune mention antérieure<br />
=== Imputabilité d'une erreur médicamenteuse ===<br />
*'''Déclaration obligatoire des événements iatrogènes'''<br />
*'''Médecin est tenu d'informer le patient de la survenue d'un accident médical'''<br />
*Evaluation de la probabilité du '''lien de causalité''' et de la probabilité du caractère '''évitable'''<br />
<br />
= Prévention =<br />
== Lors de la prescription ==<br />
*Bases de données nationales par notification spontanée par les professionnels de santé<br />
*'''Prise en compte du risque iatrogène lors de la prescription''' :<br />
**Identifier les facteurs de risque chez le patient<br />
**Surveiller les patients à haut risque<br />
**Informer le patient de l'absence de risque "zéro"<br />
**'''Vérifier l'absence de co-traitements''' (prescrits ou en automédication)<br />
*Evaluation rationnelle du '''rapport bénéfice/risque'''<br />
*Eviter les actes inutiles<br />
*Posologies et durées adaptées, prescription claire<br />
*'''Savoir arrêter un traitement'''<br />
*Se référer aux consensus des sociétés savantes<br />
== Pharmacovigilance ==<br />
*Organisation ayant pour objet la surveillance du risque d'effets indésirables résultant de l'utilisation des médicaments et produits à usage humain<br />
*Rôles :<br />
**Signalement des effets indésirables et recueil des informations les concernant<br />
**Enregistrement, évaluation et exploitation des données dans un but de prévention<br />
**Réalisation d'études concernant la sécurité d'emploi des médicaments<br />
*Organisation :<br />
**'''Centrale = ANSM''' (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) : décisions administratives et politiques<br />
**'''Régionale''' = Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) : recueil, enregistrement, évaluation des déclarations d'effets indésirables<br />
*'''Procédure de déclaration''' :<br />
**'''Tout professionnel de santé a l'obligation de déclarer de façon immédiate tout effet indésirable grave ou inattendu susceptible d'être lié à l'utilisation d'un médicament'''<br />
**Déclaration auprès du CRPV (sauf médicaments dérivés du sang : pharmacien de l'établissement)<br />
**Transmission par tous les moyens possibles + fiche de déclaration CERFA remplie par le notificateur avec l'aide du correspondant de pharmacovigilance<br />
**Transmission de la fiche de déclaration aux structures nationales<br />
<br />
== Matériovigilance ==<br />
*Surveillance des incidents ou risques résultant de l'utilisation des dispositifs médicaux après leur mis sur le marché<br />
*Dispositif médical = instrument, appareil, équipement, matière ou produit destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales<br />
*Organisation :<br />
**Centrale = commission nationale de matériovigilance : centralisation et enregistrement des notifications des fabricants ou des structures locales, pouvoir décisionnel et rôle d'information<br />
**Locale = établissements de santé et fabricants avec correspondant local de matériovigilance : notification, vérification de l'application des retraits de lots<br />
*'''Procédure de déclaration''' :<br />
**Par toute personne ayant connaissance d'un incident ou d'un risque d'incident (fabricants, utilisateurs, tierces personnes)<br />
**Quoi :<br />
***Incident ou risque d'incident grave : susceptibles d'entraîner la mort ou une dégradation grave de l'état de santé → '''obligatoire et sans délai'''<br />
***Incident ou risque d'incident non grave ou non voulu : déclaration facultative<br />
**Fiches adressées au correspondant de matériovigilance<br />
<br />
= Toxidermies =<br />
== Bénignes ==<br />
=== Exanthèmes maculo-papuleux ===<br />
*Diagnostic positif :<br />
**Début 4 à 14 jours après début du traitement, au tronc ou à la racine des membres avec extension secondaire possible<br />
**Argument en faveur = '''polymorphisme des lésions''' : macules isolées, nappes scarlatiniformes, papules, plaques, purpura<br />
**Signes associés fréquents : prurit, fièvre modérée<br />
**Absence d'énanthème<br />
**Durée < 1 semaine<br />
**Histologie : nécrose kératinocytaire aspécifique<br />
*Diagnostic différentiel :<br />
**Eruptions infectieuses +++ : notion de contage, syndrome infectieux, énanthème, monomorphisme<br />
**Début d'une toxidermie grave : extension de l'érythème, lésions infiltrées, fièvre élevée, polyADP, signe de Nikolsky +, purpura ou nécrose<br />
=== Urticaire ===<br />
*Urticaire immédiate :<br />
**Papules mobiles et fugaces<br />
**Quelques minutes à quelques heures après administration<br />
**Signe une sensibilisation → '''contre-indication à l'emploi ultérieur sans précautions'''<br />
*Urticaire fixe du 7<sup>ème</sup> jour<br />
*Evoquer une maladie sérique en cas d'arthralgies associées<br />
=== Photosensibilité ===<br />
*Anamnèse et localisation +++<br />
*Variantes :<br />
**Photoallergie :<br />
***Lésions d'eczéma débutant aux zones exposées mais s'étendant aux zones couvertes<br />
***Pouvant être déclenchées par une exposition solaire minime<br />
***Rares cas de persistance malgré arrêt du traitement<br />
**Phototoxicité :<br />
***Fonction du médicament et de l'intensité de l'exposition<br />
***Coup de soleil grave malgré exposition limitée<br />
***Bulles tendues des mains ou des jambes<br />
***Décollements distaux de la tablette unguéale (onycholyse)<br />
=== Erythème pigmenté fixe ===<br />
*'''Pathognomonique d'une toxidermie''' mais rare<br />
*Début < 48h après prise du médicament en cause<br />
*Papules érythémateuses arrondies, peu nombreuses (1-10), quelques cm de diamètres<br />
*Souvent douloureuses et infiltrées, parfois avec bulles<br />
*Disparition en quelques jours avec formation de taches pigmentées brunes ou ardoisées<br />
*Récidive au même site en cas de réintroduction<br />
== Graves ==<br />
*'''Imposent l'arrêt du médicament en urgence'''<br />
=== [[œdème de Quincke|Œdème de Quincke]] et [[choc anaphylactique]] ===<br />
*Réaction IgE-dépendante :<br />
**Spécifique<br />
**Risque élevé de récidive avec les médicaments ayant une formule chimique proche<br />
*Activation pharmacologique des médiateurs de l'inflammation :<br />
**Réactions anaphylactoïdes<br />
**Risque de récidive élevé avec toutes les molécules ayant une action pharmacologique analogue<br />
=== Pustulose exanthématique aiguë généralisée ===<br />
*Eruption brutale, fébrile, 1 à 4 jours après début d'administration<br />
*Erythème en nappe, scarlatiniforme, prédominant dans les grands plis<br />
*Apparition en quelques heures de pustules aseptiques superficielles < 2 mm de contenu lactescent ± confluentes<br />
*AEG<br />
*Hyperleucocytose à PNN<br />
*Biopsie : accumulation de PNN dans la partie superficielle du derme avec formation de pustules sous-cornées<br />
*Régresse en quelques jours après arrêt du traitement<br />
*Diagnostic différentiel = psoriasis pustuleux :<br />
**Début plus progressif<br />
**Evolution prolongée<br />
**Aspect différent à la biopsie<br />
**ATCD de [[psoriasis]]<br />
=== DRESS syndrome ===<br />
*DRESS = ''Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms''<br />
*Lésions étendues, parfois érythrodermiques<br />
*Eruption infiltrée, œdème du visage<br />
*Prurit sévère<br />
*ADP diffuses, fièvre élevée<br />
*Risque d'atteintes viscérales : hépatite, pneumopathie interstitielle, néphropathie interstitielle, myocardite<br />
*Hyperéosinophilie > 1500 /mm<sup>3</sup>, syndrome mononucléosique<br />
*Apparition tardive : 2 à 6 semaines après début du traitement<br />
*Régression lente sur plusieurs semaines<br />
*Diagnostics différentiels :<br />
**[[Erythrodermie]]<br />
**[[Psoriasis]]<br />
**Eczéma de contact<br />
**Lymphome T épidermotrope<br />
=== Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell ===<br />
*'''Graves'''<br />
*Caractéristiques communes :<br />
**Début 7 à 21 jours après le début par des manifestations cutanéo-muqueuses non spécifiques<br />
**Phase d'état en quelques heures à quelques jours : érosions muqueuses multifocales, bulles cutanées, signe de Nikolsky +<br />
**Fièvre constante, AEG sévère<br />
**Risque d'atteintes viscérales<br />
**Biologie : leucopénie, cytolyse hépatique, troubles hydroélectrolytiques par déperdition cutanée<br />
**Biopsie cutanée : épiderme nécrosé sur toute l'épaisseur, infiltrat lymphocytaire du derme, IFD négative<br />
*SSJ : bules et vésicules disséminées restent distinctes, zones de décollement limitée<br />
*Syndrome de Lyell (ou NET : Nécrolyse Epidermique Toxique) : vastes lambeaux d'épidermes décollés, mise à nu du derme suintant rouge vif<br />
*'''Pronostic vital et fonctionnel engagé''' :<br />
**20% de mortalité<br />
**Réépidermisation en 10 à 30 jours avec troubles de la pigmentation séquellaires et risque de cicatrices muqueuses et oculaires<br />
*Diagnostic différentiel avec érythème polymorphe majeur :<br />
**Maladie rare de l'enfant<br />
**Lésions éruptives en cocardes ou en cibles<br />
**Localisation : coudes, genoux, mains, pieds, visage<br />
**Lésions muqueuses érosives<br />
**Récidives fréquentes<br />
*Diagnostic différentiel de NET :<br />
**Epidermolyse staphylococcique<br />
**Dermatose bulleuse auto-immune<br />
**Brûlures<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Pharmacologie]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=171_:_Recherche_d%E2%80%99un_terrain_%C3%A0_risque_et_adaptation_th%C3%A9rapeutique._Interactions_m%C3%A9dicamenteuses&diff=1874171 : Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses2014-05-09T13:57:57Z<p>Norfen : /* Conduites à tenir */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Identifier les sujets à risque et en déduire les principes d’adaptations thérapeutiques nécessaires<br />
*Identifier les principales associations médicamenteuses responsables d’accidents et leurs modalités de prévention<br />
<br />
= Terrain à risque =<br />
*Recherche d'un terrain à risque permet d'adapter les thérapeutiques pour '''diminuer le risque iatrogène'''<br />
== Effets indésirables ==<br />
*'''Effets indésirables attendus''' :<br />
**Liés aux propriétés pharmacodynamiques connues mais différentes de celles de l'effet recherché<br />
**Fréquence de survenue connue<br />
**Relation dose-effet<br />
**Risque augmenté en cas de situation à risque de surdosage : insuffisance rénale, hépatopathie, cachexie...<br />
*'''Effets indésirables inattendus''' :<br />
**Plus rares, souvent plus sévères<br />
**Non liés à un effet pharmadynamique connu<br />
*'''Réaction allergique'''<br />
*Atteintes les plus fréquentes : cutanée, digestive, neuro-psychique<br />
*Médicaments souvent en cause :<br />
**Cardiovasculaires ([[anticoagulant]]s +++)<br />
**Psychotropes<br />
**Anti-inflammatoires<br />
**Antalgiques<br />
**[[ATB]]<br />
**Médicaments à marge thérapeutique étroite<br />
== Déterminants du risque iatrogène ==<br />
*Facteurs '''liés au médicament''' : cinétique, métabolisme, effets collatéraux<br />
*Facteurs '''liés à l'individu''' : âge, sexe, génétique<br />
*Facteurs '''liés à la pathologie''' : histoire de la maladie, traitements entrepris, pathologies associées, traitements associés<br />
*'''Déterminants extérieurs''' : environnement (polluants, températures extrêmes), habitudes de vie (alcool et tabac ++)<br />
== Lutte contre la iatrogénie évitable ==<br />
*'''30% des pathologies iatrogènes résultent d'un défaut d'adaptation thérapeutique'''<br />
*Veiller aux associations contre-indiquées +++<br />
*Respect des indications, posologies et précautions d'emploi<br />
*Accroître la surveillance en cas de coexistence de facteurs de risque<br />
*'''Limiter les prescriptions multiples'''<br />
*Connaître la pharmacocinétique des médicaments prescrits (métabolisme, élimination, liaison aux protéines plasmatiques)<br />
<br />
= Interactions médicamenteuses =<br />
*Modification des effets d'un médicament par l'administration simultanée d'un autre<br />
== Interactions pharmacocinétiques ==<br />
*Modification de la réponse pharmacologique liée à la modification des concentrations plasmatiques d'un des 2 médicaments<br />
=== Absorption ===<br />
*Modification de la vitesse ou de l'importance de la résorption<br />
*Principaux exemples :<br />
**Antiacides gênant l'absorption des quinolones, tétracyclines, itraconazole, kétoconazole<br />
**Sels de fer peuvent se lier à la lévothyroxine<br />
**Ralentissement/accélération du transit par morphiniques, laxatifs, etc.<br />
=== Distribution ===<br />
*Compétition de 2 médicaments à la fixation forte aux protéines plasmatiques → ↑ fractions libres actives<br />
*Exemple : [[AINS]] + sulfamides hypoglycémiants → risque d'[[hypoglycémie]]<br />
=== Métabolisme ===<br />
*Principalement hépatique<br />
*Elément central = '''cytochrome P450''' (nombreuses isoenzymes)<br />
*Nombreuses molécules capables d'induire ou d'inhiber des cytochromes, dont molécules d'origine alimentaire<br />
*Cytochromes les plus importants en proportion : CYP 3A4 (30%), CYP 2D6<br />
*Polymorphisme génétique du CYP 2D6 : 5% de métaboliseurs lents, 2% de métaboliseurs extensifs<br />
*'''Inhibition enzymatique''' :<br />
**2 mécanismes : inhibition directe ou compétition sur même site de fixation<br />
**Risque de surdosage pour les médicaments métabolisés par le CYP concerné<br />
**Exemples : quinidine inhibe CYP 2D6, jus de pamplemousse inhibe le CYP 3A4<br />
*'''Induction enzymatique''' :<br />
**Augmentation de la synthèse des CYP par des médicaments<br />
**En général, entraînent inactivation du médicament métabolisé<br />
**Substances inductrices non médicamenteuses : alcool, tabac, millepertuis<br />
*En cas de coprescription de médicaments avec risque d'interaction enzymatique, discuter adaptation de doses (diminution si médicament inhibiteur, augmentation si inducteur)<br />
*Exemple de la '''rifampicine''' : diminution de l'efficacité des antiprotéases du [[HIV]], des contraceptifs oraux<br />
=== Elimination ===<br />
*Principalement '''rénale'''<br />
*Elimination d'un médicament peut être modifiée par la prise d'un autre médicament<br />
*Exemples :<br />
**Elimination de la digoxine diminuée par la quinidine, la spironolactone et le diltiazem<br />
**[[AINS]] diminuant le DFG<br />
**Lithium : excrétion diminuée par les thiazidiques et augmentée par la théophylline<br />
== Interactions pharmacodynamiques ==<br />
*Modification de l'effet pharmacologique d'un médicament en cas de coprescription avec un autre médicament<br />
*Pas de modification des concentrations plasmatiques<br />
*Mécanismes :<br />
**Action simultanée sur même fonction physiologique (ex : bradycardie sous antiarythmique + collyres β-bloquants)<br />
**Action sur des fonctions physiologiques ayant des points d'interaction (ex : [[anticoagulant]] + [[AINS]])<br />
*'''Association [[AINS]] + IEC''' :<br />
**Diminution de l'efficacité de l'IEC<br />
**Risque d'insuffisance rénale : ↓ pression de perfusion glomérulaire et inhibition des systèmes adaptatifs → ↓ DFG<br />
<br />
= Prescription médicamenteuse sur un terrain à risque =<br />
== Sujet âgé ==<br />
*Prescription délicate car :<br />
**Comorbidités<br />
**Données limitées sur l'efficacité sur une population âgée<br />
**Fréquence des effets indésirables accrue<br />
**Polymédication<br />
**Modifications pharmacocinétiques liées à l'âge<br />
*Polymédication : utilisation d'au moins 5 médicaments en même temps → risque d'interactions +++<br />
*25% de risque d'interaction médicamenteuse entre 60 et 79 ans<br />
*Médicaments les plus souvent impliqués : [[AINS]], [[diurétique]]s, [[anticoagulant]]s<br />
*'''Nécessitent des posologies moindres''' pour une même efficacité sans toxicité → '''débuter bas et augmenter lentement'''<br />
*Si nécessaire, penser aux dosages plasmatiques de suivi (lithium, digoxine, antiépileptiques)<br />
*'''Symptômes fréquents de surdosage''' :<br />
**Asthénie inexpliquée<br />
**Difficultés dans les activités quotidiennes<br />
**[[Syndrome confusionnel]]<br />
**[[Dépression]]<br />
**[[Constipation]]<br />
**[[Incontinence]]<br />
**Hypotension artérielle orthostatique<br />
*Place de la médecine préventive :<br />
**Sujets âgés doivent bénéficier de la médecine préventive<br />
**Mais de façon '''raisonnée''', sans perdre de vue la qualité de vie<br />
**Balance bénéfice/risque modifiée : chez un sujet très âgé, la dénutrition liée à un régime restrictif aura des conséquences plus graves que le déséquilibre d'un [[diabète]]<br />
*'''Règles de prescription chez le sujet âgé''' = '''démarche DICTIAS''' :<br />
**'''D'''iagnostic bien établi ?<br />
**'''I'''ndication correcte ?<br />
**'''C'''ontre-indication présente ?<br />
**Médicament disponible avec même bénéfice escompté mais meilleure '''t'''olérance ?<br />
**'''I'''nteractions médicamenteuses potentielles ?<br />
**'''A'''justement posologique nécessaire ?<br />
**'''S'''écurité : patient capable d'utiliser le médicament sans se tromper et de se soumettre au suivi ?<br />
*Privilégier des formes galéniques simples adaptées aux déficiences prévalentes<br />
*Privilégier des médicaments pour lesquels la sécurité chez le sujet âgé est établie<br />
<br />
== Femme enceinte ==<br />
=== Particularités pharmacocinétiques ===<br />
*'''Perméabilité placentaire''' fonction de :<br />
**Propriétés physico-chimiques du médicament : <br />
***Faible poids moléculaire<br />
***Forte liposolubilité<br />
***Faible fixation aux protéines plasmatiques<br />
***Ionisation faible<br />
**Pharmacocinétique maternelle<br />
**Stade de la grossesse : ↑ perméabilité avec le terme<br />
**Etat de la mère : nutritionnel, pathologique<br />
**Placenta :<br />
***Effractions placentaires<br />
***Transport actif de certaines molécules<br />
***Insertion placentaire<br />
***Altérations de la vascularisation : [[HTA]], [[prééclampsie]]<br />
*'''Modifications pharmacocinétiques liées à la grossesse''' :<br />
{| class="wikitable"<br />
! Propriétés pharmacocinétiques !! Modifications de l'organisme !! Impact pharmacocinétique !! Conséquences thérapeutiques<br />
|-<br />
! Absorption<br />
| Estomac : ↑ pH<br/>Intestin : ↓ motilité || ↓ absorption<br/>↑ absorption || Variabilité +++<br />
|-<br />
! Distribution<br />
| ↑ Volume de distribution<br/>↓ Albuminémie maternelle || ↓ Efficacité<br/>↑ Fraction libre active || Imprévisibles<br />
|-<br />
! Métabolisme <br />
| Inhibition enzymatique hépatique || ↓ Biotransformation || ↑ Efficacité<br/>''( ↓ si prodrogue)''<br />
|-<br />
! Elimination<br />
| ↑ DFG<br/>Variabilité de la réabsorption tubulaire || ↑ Elimination || Variabilité de l'efficacité<br />
|}<br />
=== Conduites à tenir ===<br />
*'''Démarche préventive''' :<br />
**Femme enceinte nécessitant un traitement :<br />
***Rechercher une interaction entre la pathologie et la [[grossesse]]<br />
***Choisir le médicament dont la toxicité est la mieux connue pendant la grossesse<br />
***Programmer une surveillance adaptée pour la mère et l'enfant<br />
***'''Ne pas sous-traiter les femmes enceintes'''<br />
***Conduite à tenir peut dépendre du terme<br />
**Femme traitée au long cours désirant une grossesse :<br />
***'''Programmer la grossesse''' pour éventuellement adapter le traitement si nécessaire<br />
***Mesures associées préventives (ex : acide folique)<br />
***Surveillance rapprochée adaptée<br />
*'''Démarche prospective''' :<br />
**Femme enceinte ayant pris un médicament potentiellement toxique<br />
**'''Rassurer''' : risque malformatif rare<br />
**Connaître le traitement et son indication<br />
**Recherche documentaire sur les données disponibles : littérature, CRPV, CRAT<br />
**En cas de toxicité avérée, discuter une IMG<br />
*'''Démarche rétrospective''' :<br />
**Femme donnant naissance à un enfant malformé ou avec pathologie néonatale + prise médicamenteuse durant la grossesse<br />
**Importance du diagnostic précis de la malformation ou de la pathologie<br />
**Recherche de causes non médicamenteuses (génétiques +++)<br />
**Recherche ± déclaration auprès des CRPV ou du CRAT<br />
*Catégories de médicaments pendant la grossesse :<br />
**Médicaments contre-indiqués (ex : isotrétinoïne), imposent [[contraception]] efficace<br />
**Médicaments déconseillés : suspicion d'effet tératogène ou toxique → déconseillés sauf si le bénéfice thérapeutique le justifie<br />
**Médicaments à éviter : données disponibles rassurantes mais parcellaires → prudence<br />
**Médicaments envisageables : données disponibles rassurantes mais doivent être enrichies<br />
**Médicaments possibles : données disponibles rassurantes<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Pharmacologie]]<br />
[[Category:Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=171_:_Recherche_d%E2%80%99un_terrain_%C3%A0_risque_et_adaptation_th%C3%A9rapeutique._Interactions_m%C3%A9dicamenteuses&diff=1873171 : Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses2014-05-09T13:50:52Z<p>Norfen : /* Sujet âgé */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Identifier les sujets à risque et en déduire les principes d’adaptations thérapeutiques nécessaires<br />
*Identifier les principales associations médicamenteuses responsables d’accidents et leurs modalités de prévention<br />
<br />
= Terrain à risque =<br />
*Recherche d'un terrain à risque permet d'adapter les thérapeutiques pour '''diminuer le risque iatrogène'''<br />
== Effets indésirables ==<br />
*'''Effets indésirables attendus''' :<br />
**Liés aux propriétés pharmacodynamiques connues mais différentes de celles de l'effet recherché<br />
**Fréquence de survenue connue<br />
**Relation dose-effet<br />
**Risque augmenté en cas de situation à risque de surdosage : insuffisance rénale, hépatopathie, cachexie...<br />
*'''Effets indésirables inattendus''' :<br />
**Plus rares, souvent plus sévères<br />
**Non liés à un effet pharmadynamique connu<br />
*'''Réaction allergique'''<br />
*Atteintes les plus fréquentes : cutanée, digestive, neuro-psychique<br />
*Médicaments souvent en cause :<br />
**Cardiovasculaires ([[anticoagulant]]s +++)<br />
**Psychotropes<br />
**Anti-inflammatoires<br />
**Antalgiques<br />
**[[ATB]]<br />
**Médicaments à marge thérapeutique étroite<br />
== Déterminants du risque iatrogène ==<br />
*Facteurs '''liés au médicament''' : cinétique, métabolisme, effets collatéraux<br />
*Facteurs '''liés à l'individu''' : âge, sexe, génétique<br />
*Facteurs '''liés à la pathologie''' : histoire de la maladie, traitements entrepris, pathologies associées, traitements associés<br />
*'''Déterminants extérieurs''' : environnement (polluants, températures extrêmes), habitudes de vie (alcool et tabac ++)<br />
== Lutte contre la iatrogénie évitable ==<br />
*'''30% des pathologies iatrogènes résultent d'un défaut d'adaptation thérapeutique'''<br />
*Veiller aux associations contre-indiquées +++<br />
*Respect des indications, posologies et précautions d'emploi<br />
*Accroître la surveillance en cas de coexistence de facteurs de risque<br />
*'''Limiter les prescriptions multiples'''<br />
*Connaître la pharmacocinétique des médicaments prescrits (métabolisme, élimination, liaison aux protéines plasmatiques)<br />
<br />
= Interactions médicamenteuses =<br />
*Modification des effets d'un médicament par l'administration simultanée d'un autre<br />
== Interactions pharmacocinétiques ==<br />
*Modification de la réponse pharmacologique liée à la modification des concentrations plasmatiques d'un des 2 médicaments<br />
=== Absorption ===<br />
*Modification de la vitesse ou de l'importance de la résorption<br />
*Principaux exemples :<br />
**Antiacides gênant l'absorption des quinolones, tétracyclines, itraconazole, kétoconazole<br />
**Sels de fer peuvent se lier à la lévothyroxine<br />
**Ralentissement/accélération du transit par morphiniques, laxatifs, etc.<br />
=== Distribution ===<br />
*Compétition de 2 médicaments à la fixation forte aux protéines plasmatiques → ↑ fractions libres actives<br />
*Exemple : [[AINS]] + sulfamides hypoglycémiants → risque d'[[hypoglycémie]]<br />
=== Métabolisme ===<br />
*Principalement hépatique<br />
*Elément central = '''cytochrome P450''' (nombreuses isoenzymes)<br />
*Nombreuses molécules capables d'induire ou d'inhiber des cytochromes, dont molécules d'origine alimentaire<br />
*Cytochromes les plus importants en proportion : CYP 3A4 (30%), CYP 2D6<br />
*Polymorphisme génétique du CYP 2D6 : 5% de métaboliseurs lents, 2% de métaboliseurs extensifs<br />
*'''Inhibition enzymatique''' :<br />
**2 mécanismes : inhibition directe ou compétition sur même site de fixation<br />
**Risque de surdosage pour les médicaments métabolisés par le CYP concerné<br />
**Exemples : quinidine inhibe CYP 2D6, jus de pamplemousse inhibe le CYP 3A4<br />
*'''Induction enzymatique''' :<br />
**Augmentation de la synthèse des CYP par des médicaments<br />
**En général, entraînent inactivation du médicament métabolisé<br />
**Substances inductrices non médicamenteuses : alcool, tabac, millepertuis<br />
*En cas de coprescription de médicaments avec risque d'interaction enzymatique, discuter adaptation de doses (diminution si médicament inhibiteur, augmentation si inducteur)<br />
*Exemple de la '''rifampicine''' : diminution de l'efficacité des antiprotéases du [[HIV]], des contraceptifs oraux<br />
=== Elimination ===<br />
*Principalement '''rénale'''<br />
*Elimination d'un médicament peut être modifiée par la prise d'un autre médicament<br />
*Exemples :<br />
**Elimination de la digoxine diminuée par la quinidine, la spironolactone et le diltiazem<br />
**[[AINS]] diminuant le DFG<br />
**Lithium : excrétion diminuée par les thiazidiques et augmentée par la théophylline<br />
== Interactions pharmacodynamiques ==<br />
*Modification de l'effet pharmacologique d'un médicament en cas de coprescription avec un autre médicament<br />
*Pas de modification des concentrations plasmatiques<br />
*Mécanismes :<br />
**Action simultanée sur même fonction physiologique (ex : bradycardie sous antiarythmique + collyres β-bloquants)<br />
**Action sur des fonctions physiologiques ayant des points d'interaction (ex : [[anticoagulant]] + [[AINS]])<br />
*'''Association [[AINS]] + IEC''' :<br />
**Diminution de l'efficacité de l'IEC<br />
**Risque d'insuffisance rénale : ↓ pression de perfusion glomérulaire et inhibition des systèmes adaptatifs → ↓ DFG<br />
<br />
= Prescription médicamenteuse sur un terrain à risque =<br />
== Sujet âgé ==<br />
*Prescription délicate car :<br />
**Comorbidités<br />
**Données limitées sur l'efficacité sur une population âgée<br />
**Fréquence des effets indésirables accrue<br />
**Polymédication<br />
**Modifications pharmacocinétiques liées à l'âge<br />
*Polymédication : utilisation d'au moins 5 médicaments en même temps → risque d'interactions +++<br />
*25% de risque d'interaction médicamenteuse entre 60 et 79 ans<br />
*Médicaments les plus souvent impliqués : [[AINS]], [[diurétique]]s, [[anticoagulant]]s<br />
*'''Nécessitent des posologies moindres''' pour une même efficacité sans toxicité → '''débuter bas et augmenter lentement'''<br />
*Si nécessaire, penser aux dosages plasmatiques de suivi (lithium, digoxine, antiépileptiques)<br />
*'''Symptômes fréquents de surdosage''' :<br />
**Asthénie inexpliquée<br />
**Difficultés dans les activités quotidiennes<br />
**[[Syndrome confusionnel]]<br />
**[[Dépression]]<br />
**[[Constipation]]<br />
**[[Incontinence]]<br />
**Hypotension artérielle orthostatique<br />
*Place de la médecine préventive :<br />
**Sujets âgés doivent bénéficier de la médecine préventive<br />
**Mais de façon '''raisonnée''', sans perdre de vue la qualité de vie<br />
**Balance bénéfice/risque modifiée : chez un sujet très âgé, la dénutrition liée à un régime restrictif aura des conséquences plus graves que le déséquilibre d'un [[diabète]]<br />
*'''Règles de prescription chez le sujet âgé''' = '''démarche DICTIAS''' :<br />
**'''D'''iagnostic bien établi ?<br />
**'''I'''ndication correcte ?<br />
**'''C'''ontre-indication présente ?<br />
**Médicament disponible avec même bénéfice escompté mais meilleure '''t'''olérance ?<br />
**'''I'''nteractions médicamenteuses potentielles ?<br />
**'''A'''justement posologique nécessaire ?<br />
**'''S'''écurité : patient capable d'utiliser le médicament sans se tromper et de se soumettre au suivi ?<br />
*Privilégier des formes galéniques simples adaptées aux déficiences prévalentes<br />
*Privilégier des médicaments pour lesquels la sécurité chez le sujet âgé est établie<br />
<br />
== Femme enceinte ==<br />
=== Particularités pharmacocinétiques ===<br />
*'''Perméabilité placentaire''' fonction de :<br />
**Propriétés physico-chimiques du médicament : <br />
***Faible poids moléculaire<br />
***Forte liposolubilité<br />
***Faible fixation aux protéines plasmatiques<br />
***Ionisation faible<br />
**Pharmacocinétique maternelle<br />
**Stade de la grossesse : ↑ perméabilité avec le terme<br />
**Etat de la mère : nutritionnel, pathologique<br />
**Placenta :<br />
***Effractions placentaires<br />
***Transport actif de certaines molécules<br />
***Insertion placentaire<br />
***Altérations de la vascularisation : [[HTA]], [[prééclampsie]]<br />
*'''Modifications pharmacocinétiques liées à la grossesse''' :<br />
{| class="wikitable"<br />
! Propriétés pharmacocinétiques !! Modifications de l'organisme !! Impact pharmacocinétique !! Conséquences thérapeutiques<br />
|-<br />
! Absorption<br />
| Estomac : ↑ pH<br/>Intestin : ↓ motilité || ↓ absorption<br/>↑ absorption || Variabilité +++<br />
|-<br />
! Distribution<br />
| ↑ Volume de distribution<br/>↓ Albuminémie maternelle || ↓ Efficacité<br/>↑ Fraction libre active || Imprévisibles<br />
|-<br />
! Métabolisme <br />
| Inhibition enzymatique hépatique || ↓ Biotransformation || ↑ Efficacité<br/>''( ↓ si prodrogue)''<br />
|-<br />
! Elimination<br />
| ↑ DFG<br/>Variabilité de la réabsorption tubulaire || ↑ Elimination || Variabilité de l'efficacité<br />
|}<br />
=== Conduites à tenir ===<br />
*'''Démarche préventive''' :<br />
**Femme enceinte nécessitant un traitement :<br />
***Rechercher une interaction entre la pathologie et la [[grossesse]]<br />
***Choisir le médicament dont la toxicité est la mieux connue pendant la grossesse<br />
***Programmer une surveillance adapter pour la mère et l'enfant<br />
***'''Ne pas sous-traiter les femmes enceintes'''<br />
***Conduite à tenir peut dépendre du terme<br />
**Femme traitée au long cours désirant une grossesse :<br />
***'''Programmer la grossesse''' pour éventuellement adapter le traitement si nécessaire<br />
***Mesures associées préventives (ex : acide folique)<br />
***Surveillance rapprochée adaptée<br />
*'''Démarche prospective''' :<br />
**Femme enceinte ayant pris un médicament potentiellement toxique<br />
**'''Rassurer''' : risque malformatif rare<br />
**Connaître le traitement et son indication<br />
**Recherche documentaire sur les données disponibles : littérature, CRPV, CRAT<br />
**En cas de toxicité avérée, discuter une IMG<br />
*'''Démarche rétrospective''' :<br />
**Femme donnant naissance à un enfant malformé ou avec pathologie néonatale + prise médicamenteuse durant la grossesse<br />
**Importance du diagnostic précis de la malformation ou de la pathologie<br />
**Recherche de causes non médicamenteuses (génétiques +++)<br />
**Recherche ± déclaration auprès des CRPV ou du CRAT<br />
*Catégories de médicaments pendant la grossesse :<br />
**Médicaments contre-indiqués (ex : isotrétinoïne), imposent [[contraception]] efficace<br />
**Médicaments déconseillés : suspicion d'effet tératogène ou toxique → déconseillés sauf si le bénéfice thérapeutique le justifie<br />
**Médicaments à éviter : données disponibles rassurantes mais parcellaires → prudence<br />
**Médicaments envisageables : données disponibles rassurantes mais doivent être enrichies<br />
**Médicaments possibles : données disponibles rassurantes<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Pharmacologie]]<br />
[[Category:Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=171_:_Recherche_d%E2%80%99un_terrain_%C3%A0_risque_et_adaptation_th%C3%A9rapeutique._Interactions_m%C3%A9dicamenteuses&diff=1872171 : Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses2014-05-09T13:49:46Z<p>Norfen : /* Sujet âgé */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Identifier les sujets à risque et en déduire les principes d’adaptations thérapeutiques nécessaires<br />
*Identifier les principales associations médicamenteuses responsables d’accidents et leurs modalités de prévention<br />
<br />
= Terrain à risque =<br />
*Recherche d'un terrain à risque permet d'adapter les thérapeutiques pour '''diminuer le risque iatrogène'''<br />
== Effets indésirables ==<br />
*'''Effets indésirables attendus''' :<br />
**Liés aux propriétés pharmacodynamiques connues mais différentes de celles de l'effet recherché<br />
**Fréquence de survenue connue<br />
**Relation dose-effet<br />
**Risque augmenté en cas de situation à risque de surdosage : insuffisance rénale, hépatopathie, cachexie...<br />
*'''Effets indésirables inattendus''' :<br />
**Plus rares, souvent plus sévères<br />
**Non liés à un effet pharmadynamique connu<br />
*'''Réaction allergique'''<br />
*Atteintes les plus fréquentes : cutanée, digestive, neuro-psychique<br />
*Médicaments souvent en cause :<br />
**Cardiovasculaires ([[anticoagulant]]s +++)<br />
**Psychotropes<br />
**Anti-inflammatoires<br />
**Antalgiques<br />
**[[ATB]]<br />
**Médicaments à marge thérapeutique étroite<br />
== Déterminants du risque iatrogène ==<br />
*Facteurs '''liés au médicament''' : cinétique, métabolisme, effets collatéraux<br />
*Facteurs '''liés à l'individu''' : âge, sexe, génétique<br />
*Facteurs '''liés à la pathologie''' : histoire de la maladie, traitements entrepris, pathologies associées, traitements associés<br />
*'''Déterminants extérieurs''' : environnement (polluants, températures extrêmes), habitudes de vie (alcool et tabac ++)<br />
== Lutte contre la iatrogénie évitable ==<br />
*'''30% des pathologies iatrogènes résultent d'un défaut d'adaptation thérapeutique'''<br />
*Veiller aux associations contre-indiquées +++<br />
*Respect des indications, posologies et précautions d'emploi<br />
*Accroître la surveillance en cas de coexistence de facteurs de risque<br />
*'''Limiter les prescriptions multiples'''<br />
*Connaître la pharmacocinétique des médicaments prescrits (métabolisme, élimination, liaison aux protéines plasmatiques)<br />
<br />
= Interactions médicamenteuses =<br />
*Modification des effets d'un médicament par l'administration simultanée d'un autre<br />
== Interactions pharmacocinétiques ==<br />
*Modification de la réponse pharmacologique liée à la modification des concentrations plasmatiques d'un des 2 médicaments<br />
=== Absorption ===<br />
*Modification de la vitesse ou de l'importance de la résorption<br />
*Principaux exemples :<br />
**Antiacides gênant l'absorption des quinolones, tétracyclines, itraconazole, kétoconazole<br />
**Sels de fer peuvent se lier à la lévothyroxine<br />
**Ralentissement/accélération du transit par morphiniques, laxatifs, etc.<br />
=== Distribution ===<br />
*Compétition de 2 médicaments à la fixation forte aux protéines plasmatiques → ↑ fractions libres actives<br />
*Exemple : [[AINS]] + sulfamides hypoglycémiants → risque d'[[hypoglycémie]]<br />
=== Métabolisme ===<br />
*Principalement hépatique<br />
*Elément central = '''cytochrome P450''' (nombreuses isoenzymes)<br />
*Nombreuses molécules capables d'induire ou d'inhiber des cytochromes, dont molécules d'origine alimentaire<br />
*Cytochromes les plus importants en proportion : CYP 3A4 (30%), CYP 2D6<br />
*Polymorphisme génétique du CYP 2D6 : 5% de métaboliseurs lents, 2% de métaboliseurs extensifs<br />
*'''Inhibition enzymatique''' :<br />
**2 mécanismes : inhibition directe ou compétition sur même site de fixation<br />
**Risque de surdosage pour les médicaments métabolisés par le CYP concerné<br />
**Exemples : quinidine inhibe CYP 2D6, jus de pamplemousse inhibe le CYP 3A4<br />
*'''Induction enzymatique''' :<br />
**Augmentation de la synthèse des CYP par des médicaments<br />
**En général, entraînent inactivation du médicament métabolisé<br />
**Substances inductrices non médicamenteuses : alcool, tabac, millepertuis<br />
*En cas de coprescription de médicaments avec risque d'interaction enzymatique, discuter adaptation de doses (diminution si médicament inhibiteur, augmentation si inducteur)<br />
*Exemple de la '''rifampicine''' : diminution de l'efficacité des antiprotéases du [[HIV]], des contraceptifs oraux<br />
=== Elimination ===<br />
*Principalement '''rénale'''<br />
*Elimination d'un médicament peut être modifiée par la prise d'un autre médicament<br />
*Exemples :<br />
**Elimination de la digoxine diminuée par la quinidine, la spironolactone et le diltiazem<br />
**[[AINS]] diminuant le DFG<br />
**Lithium : excrétion diminuée par les thiazidiques et augmentée par la théophylline<br />
== Interactions pharmacodynamiques ==<br />
*Modification de l'effet pharmacologique d'un médicament en cas de coprescription avec un autre médicament<br />
*Pas de modification des concentrations plasmatiques<br />
*Mécanismes :<br />
**Action simultanée sur même fonction physiologique (ex : bradycardie sous antiarythmique + collyres β-bloquants)<br />
**Action sur des fonctions physiologiques ayant des points d'interaction (ex : [[anticoagulant]] + [[AINS]])<br />
*'''Association [[AINS]] + IEC''' :<br />
**Diminution de l'efficacité de l'IEC<br />
**Risque d'insuffisance rénale : ↓ pression de perfusion glomérulaire et inhibition des systèmes adaptatifs → ↓ DFG<br />
<br />
= Prescription médicamenteuse sur un terrain à risque =<br />
== Sujet âgé ==<br />
*Prescription délicate car :<br />
**Comorbidités<br />
**Données limitées sur l'efficacité sur une population âgée<br />
**Fréquence des effets indésirables accrue<br />
**Polymédication<br />
**Modifications pharmacocinétiques liées à l'âge<br />
*Polymédication : utilisation d'au moins 5 médicaments en même temps → risque d'interactions +++<br />
*25% de risque d'interaction médicamenteuse entre 60 et 79 ans<br />
*Médicaments les plus souvent impliqués : [[AINS]], [[diurétique]]s, [[anticoagulant]]s<br />
*'''Nécessitent des posologies moindres''' pour une même efficacité sans toxicité → '''débuter bas et augmenter lentement'''<br />
*Si nécessaire, penser aux dosages plasmatiques de suivi (lithium, digoxine, antiépileptiques)<br />
*'''Symptômes fréquents de surdosage''' :<br />
**Asthénie expliquée<br />
**Difficultés dans les activités quotidiennes<br />
**[[Syndrome confusionnel]]<br />
**[[Dépression]]<br />
**[[Constipation]]<br />
**[[Incontinence]]<br />
**Hypotension artérielle orthostatique<br />
*Place de la médecine préventive :<br />
**Sujets âgés doivent bénéficier de la médecine préventive<br />
**Mais de façon '''raisonnée''', sans perdre de vue la qualité de vie<br />
**Balance bénéfice/risque modifiée : chez un sujet très âgé, la dénutrition liée à un régime restrictif aura des conséquences plus graves que le déséquilibre d'un [[diabète]]<br />
*'''Règles de prescription chez le sujet âgé''' = '''démarche DICTIAS''' :<br />
**'''D'''iagnostic bien établi ?<br />
**'''I'''ndication correcte ?<br />
**'''C'''ontre-indication présente ?<br />
**Médicament disponible avec même bénéfice escompté mais meilleure '''t'''olérance ?<br />
**'''I'''nteractions médicamenteuses potentielles ?<br />
**'''A'''justement posologique nécessaire ?<br />
**'''S'''écurité : patient capable d'utiliser le médicament sans se tromper et de se soumettre au suivi ?<br />
*Privilégier des formes galéniques simples adaptées aux déficiences prévalentes<br />
*Privilégier des médicaments pour lesquels la sécurité chez le sujet âgé est établie<br />
<br />
== Femme enceinte ==<br />
=== Particularités pharmacocinétiques ===<br />
*'''Perméabilité placentaire''' fonction de :<br />
**Propriétés physico-chimiques du médicament : <br />
***Faible poids moléculaire<br />
***Forte liposolubilité<br />
***Faible fixation aux protéines plasmatiques<br />
***Ionisation faible<br />
**Pharmacocinétique maternelle<br />
**Stade de la grossesse : ↑ perméabilité avec le terme<br />
**Etat de la mère : nutritionnel, pathologique<br />
**Placenta :<br />
***Effractions placentaires<br />
***Transport actif de certaines molécules<br />
***Insertion placentaire<br />
***Altérations de la vascularisation : [[HTA]], [[prééclampsie]]<br />
*'''Modifications pharmacocinétiques liées à la grossesse''' :<br />
{| class="wikitable"<br />
! Propriétés pharmacocinétiques !! Modifications de l'organisme !! Impact pharmacocinétique !! Conséquences thérapeutiques<br />
|-<br />
! Absorption<br />
| Estomac : ↑ pH<br/>Intestin : ↓ motilité || ↓ absorption<br/>↑ absorption || Variabilité +++<br />
|-<br />
! Distribution<br />
| ↑ Volume de distribution<br/>↓ Albuminémie maternelle || ↓ Efficacité<br/>↑ Fraction libre active || Imprévisibles<br />
|-<br />
! Métabolisme <br />
| Inhibition enzymatique hépatique || ↓ Biotransformation || ↑ Efficacité<br/>''( ↓ si prodrogue)''<br />
|-<br />
! Elimination<br />
| ↑ DFG<br/>Variabilité de la réabsorption tubulaire || ↑ Elimination || Variabilité de l'efficacité<br />
|}<br />
=== Conduites à tenir ===<br />
*'''Démarche préventive''' :<br />
**Femme enceinte nécessitant un traitement :<br />
***Rechercher une interaction entre la pathologie et la [[grossesse]]<br />
***Choisir le médicament dont la toxicité est la mieux connue pendant la grossesse<br />
***Programmer une surveillance adapter pour la mère et l'enfant<br />
***'''Ne pas sous-traiter les femmes enceintes'''<br />
***Conduite à tenir peut dépendre du terme<br />
**Femme traitée au long cours désirant une grossesse :<br />
***'''Programmer la grossesse''' pour éventuellement adapter le traitement si nécessaire<br />
***Mesures associées préventives (ex : acide folique)<br />
***Surveillance rapprochée adaptée<br />
*'''Démarche prospective''' :<br />
**Femme enceinte ayant pris un médicament potentiellement toxique<br />
**'''Rassurer''' : risque malformatif rare<br />
**Connaître le traitement et son indication<br />
**Recherche documentaire sur les données disponibles : littérature, CRPV, CRAT<br />
**En cas de toxicité avérée, discuter une IMG<br />
*'''Démarche rétrospective''' :<br />
**Femme donnant naissance à un enfant malformé ou avec pathologie néonatale + prise médicamenteuse durant la grossesse<br />
**Importance du diagnostic précis de la malformation ou de la pathologie<br />
**Recherche de causes non médicamenteuses (génétiques +++)<br />
**Recherche ± déclaration auprès des CRPV ou du CRAT<br />
*Catégories de médicaments pendant la grossesse :<br />
**Médicaments contre-indiqués (ex : isotrétinoïne), imposent [[contraception]] efficace<br />
**Médicaments déconseillés : suspicion d'effet tératogène ou toxique → déconseillés sauf si le bénéfice thérapeutique le justifie<br />
**Médicaments à éviter : données disponibles rassurantes mais parcellaires → prudence<br />
**Médicaments envisageables : données disponibles rassurantes mais doivent être enrichies<br />
**Médicaments possibles : données disponibles rassurantes<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Pharmacologie]]<br />
[[Category:Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=Cat%C3%A9gorie:Scores&diff=1871Catégorie:Scores2014-05-07T17:53:23Z<p>Norfen : Page créée avec « Liste (non exhaustive) de scores "transversaux" à l'ECN. »</p>
<hr />
<div>Liste (non exhaustive) de scores "transversaux" à l'ECN.</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=GCS&diff=1870GCS2014-05-07T17:52:14Z<p>Norfen : Page créée avec « L'échelle de Glasgow (''Glasgow Coma Scale'') est un score consensuel utilisé pour évaluer l'état de conscience d'une personne en contexte d'urgence. Un patient est c... »</p>
<hr />
<div>L'échelle de Glasgow (''Glasgow Coma Scale'') est un score consensuel utilisé pour évaluer l'état de conscience d'une personne en contexte d'urgence.<br />
<br />
Un patient est considéré comme dans le coma si le GCS est inférieur ou égal à 8/15.<br />
<br />
== Calcul du score ==<br />
{| class="wikitable"<br />
! Type de réponse !! Réponse obtenue !! Cotation<br />
|-<br />
! rowspan="4" | Ouverture des yeux<br />
| Spontanée || 4<br />
|-<br />
| Au bruit || 3<br />
|-<br />
| A la douleur || 2<br />
|-<br />
| Absente || 1<br />
|-<br />
! rowspan="5" | Meilleure réponse verbale<br />
| Orientée || 5<br />
|-<br />
| Confuse || 4<br />
|-<br />
| Inappropriée || 3<br />
|-<br />
| Incompréhensible || 2<br />
|-<br />
| Aucune || 1<br />
|-<br />
! rowspan="6" | Meilleure réponse motrice<br />
| Sur ordre || 6<br />
|-<br />
| Orientée à la douleur || 5<br />
|-<br />
| D'évitement à la douleur || 4<br />
|-<br />
| Décortication (flexion lente des MS, extension des MI) || 3<br />
|-<br />
| Décérébration (enroulement des MS, flexion plantaire pieds) || 2<br />
|-<br />
| Aucune || 1<br />
|}<br />
<br />
[[Category:Scores]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=214_:_Principales_intoxications_aigu%C3%ABs&diff=1869214 : Principales intoxications aiguës2014-05-07T14:39:16Z<p>Norfen : /* Traitement */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer une intoxication par : <br />
**Les psychotropes,<br />
**Les médicaments cardiotropes,<br />
**Le CO,<br />
**L’alcool<br />
*Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge<br />
<br />
= Diagnostic =<br />
== Clinique ==<br />
*'''Anamnèse''' :<br />
**Circonstances de l'intoxication :<br />
***Tentative de suicide<br />
***Intoxication accidentelle domestique<br />
***Intoxication professionnelle<br />
***Overdose<br />
***Surdosage médicamenteux involontaire<br />
***Intoxication criminelle (impose des '''prélèvements à visée médico-légale''')<br />
**'''Ensemble''' des substances ingérées/injectées/inhalées, association à une prise d'alcool ++<br />
**Doses rapportées pour chaque substance<br />
**Modalités d'administration<br />
**Délai intoxication - prise en charge<br />
*'''Examen physique''' :<br />
**Température : hypothermie en cas de coma prolongé, hyperthermie induite par le toxique ou une pneumopathie d'inhalation (NLP, cocaïne...)<br />
**'''Symptômes neurologiques''' (les plus fréquents) :<br />
***'''Coma''' : ± profond, sans signe de focalisation, réversible (antidotes ++) ; calme ([[BZD]], alcool, opiacés...) ou agité (ATD tricycliques, antihistaminiques)<br />
***Hypotonie<br />
***Hypertonie pyramidale ou extrapyramidale<br />
***Crises convulsives, crise infraclinique<br />
***Myoclonies<br />
***'''Pupilles''' : myosis serré (opiacés), mydriase aréactive (ATD tricycliques, cocaïne, ISRS)<br />
***Hallucinations<br />
**'''Symptômes respiratoires''' : hypoventilation d'origine centrale +++ avec risque d'arrêt respiratoire, signes de pneumopathie d'inhalation<br />
**Symptômes cardiovasculaires : vasoplégie, TdR, TdC...<br />
**Signes cutanés de compression en cas d'immobilisation prolongée avec risque de rhabdomyolyse<br />
**Points d'injection<br />
== Paraclinique ==<br />
*'''Biologie''' :<br />
**Recherche d'éléments d'orientation et de complications<br />
**Hypoglycémie : insuline, ADO, alcool<br />
**Hypokaliémie : chloroquine, théophylline<br />
**Hyperkaliémie : digitaliques<br />
**'''Calcul du trou osmolaire''' : si > 10 mOsm/L, suspicion d'intoxication par alcool éthylique, éthylène glycol ou méthanol<br />
**CPK<br />
**Fonction rénale, ionogramme<br />
**Hépatite cytolytique : paracétamol +++<br />
*'''ECG systématique'''<br />
*'''Radiographie de thorax systématique''' : recherche de pneumopathie d'inhalation, d'atélectasie<br />
*TDM cérébrale au moindre doute sur un traumatisme crânien associé ou en cas de retard d'éveil<br />
*EEG : en cas de prise de médicaments abaissant le seuil épileptogène (ATD tricycliques, NLP) à la recherche d'une crise infraclinique<br />
*'''Analyse toxicologique''' :<br />
**Intérêt limité si intoxication évidente car : qualitative, performances diagnostiques imparfaites, risque de dosage des produits de sédation<br />
**Parfois intérêt médico-légal ou thérapeutique si la concentration change la conduite à tenir<br />
**Doit être '''ciblée''', éviter les batteries systématiques<br />
**Constituer une plasmathèque et une urothèque à l'arrivée, utiles en cas d'interrogations diagnostiques ou thérapeutiques ultérieures<br />
== Toxidromes ==<br />
*Ensemble de symptôme cliniques, biologiques et ECG évoquant une pathologie toxique<br />
*'''Syndrome de myorelaxation''' :<br />
**Coma calme hypotonique et aréflexique, sans signes de focalisation, ± dépression respiratoire<br />
**Principaux toxiques : [[BZD]] et apparentés, barbituriques, carbamates, phénothiazines, alcool<br />
*'''Syndrome atropinique''' :<br />
**[[Syndrome confusionnel]], hallucinations, dysarthrie, tremblements, agitation, mydriase aréactive<br />
**Tachycardie sinusale, [[RAU]], douleurs abdominales, constipation, soif<br />
**Principaux toxiques : [[ATD]] tricycliques, phénothiazines, butyrophénones, quinidine, atropine, antihistaminiques, antiparkinsoniens<br />
*'''Effet stabilisant de membrane''' :<br />
**Troubles de la conduction intraventriculaire et troubles hémodynamiques par blocage du flux sodique entrant<br />
**Principaux toxiques : antiarythmiques de classe I, certains β-bloquants, ATD tricycliques, quinidiniques, phénothiazines, carbamazépine, cocaïne<br />
*'''Syndrome adrénergique''' :<br />
**Hyperthermie, agitation, convulsions, HTA, ischémie myocardique, tachycardie, hyperglycémie, hypokaliémie<br />
**Principaux toxiques : théophylline, amphétamines, cocaïne, LSD, éphédrine<br />
*'''Syndrome sérotoninergique''' :<br />
**Hyperthermie, agitation ou coma, hallucinations, myoclonies, hyperréflexie, mydriase, sueurs, tremblements, diarrhée<br />
**Principaux toxiques : IMAO, ISRS, lithium, tricycliques, ecstasy<br />
*'''Hyperthermie maligne''' :<br />
**Hyperthermie > 40 °C, hypertonie, rhabdomyolyse<br />
**Principaux toxiques : NLP, anesthésiques halogénés, ecstasy<br />
*'''Intoxication aux opioïdes''' : troubles de la vigilance, apnées, myosis serré bilatéral, nausées, vomissements, iléus, prurit, bradycardie, hypotension<br />
<br />
== Tests diagnostiques ==<br />
*'''Naloxone''' :<br />
**0,1 mg IV toutes les 3 minutes jusqu'à ventilation spontanée efficace<br />
**Antidote en cas d'intoxication aux morphiniques<br />
**Attention en cas de prise chronique de morphiniques (toxicomanie, antalgie) : risque de rebond algique, d'agitation et de syndrome de sevrage<br />
*'''Flumazénil''' :<br />
**0,3 mg IV en 1 minute puis augmentation par 0,1 mg jusqu'à 2 mg<br />
**Antidote d'une intoxication aux benzodiazépine<br />
**'''Contre-indiqué en cas d'intoxication polymédicamenteuse ou d'[[épilepsie]]''' : risque de crises convulsives<br />
<br />
= Psychotropes =<br />
== Benzodiazépines ==<br />
*Intoxication la plus fréquente, souvent bénigne<br />
*Effet synergique d'une prise concomitante d'alcool<br />
*Coma calme hypotonique, dépression respiratoire rare sauf sujets fragiles (âgés, insuffisants respiratoires chroniques)<br />
*Durée du tableau fonction de la demi-vie de la (des) molécule(s)<br />
*Antidote = flumazénil, sauf intoxication polymédicamenteuse ou épilepsie connue<br />
*Utilisation prolongée du flumazénil est discutable<br />
== Antidépresseurs tricycliques ==<br />
*Clinique : coma agité, signes d'irritation pyramidale, crises d'épilepsie, syndrome atropinique<br />
*'''Gravité liée à l'effet stabilisateur de membrane''' → '''surveillance scope et ECG'''<br />
*Traitement symptomatique :<br />
**Hospitalisation en réanimation<br />
**Décontamination digestive < 3 h (lavage gastrique, charbon activé)<br />
**Si troubles de la conduction : lactate ou bicarbonate de sodium molaire<br />
== Barbituriques ==<br />
*Coma calme, hypotonique, profond, dépression respiratoire, hypothermie<br />
*Risque de rhabdomyolyse<br />
*Risque de coma ou d'arrêt respiratoire brutal retardé → surveillance en réanimation<br />
== Carbamate ==<br />
*Coma calme hypotonique<br />
*Risque de vasoplégie et effet inotrope négatif<br />
== Lithium ==<br />
*Agitation ou coma, tremblement et myoclonies, convulsions<br />
*En cas de prise chronique : risque d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, de diabète insipide néphrogénique et de tubulopathie distale<br />
*Dosage lithémie et, chez les sujets traités au long cours, du lithium érythrocytaire<br />
*Traitement : hydratation abondante par SSI, EER en cas de signes neurologiques graves (surtout si patient imprégné au long cours)<br />
== Neuroleptiques ==<br />
*Selon les classes, coma calme hypotonique (NLP sédatifs) ou coma agité avec hypertonie extrapyramidale<br />
*Risque de troubles de la conduction<br />
*Risque de syndrome malin des NLP : hyperthermie, hypertonie extrapyramidale, rhabdomyolyse<br />
<br />
= Cardiotropes =<br />
== Digitaliques ==<br />
*Clinique :<br />
**Troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales<br />
**Signes neurosensoriels : troubles de la vigilance, dyschromatopsie, vision floue, scotomes<br />
**Signes cardiovasculaires : troubles de la conduction, troubles du rythme ventriculaire<br />
*Complications : insuffisance rénale, hyperkaliémie<br />
*Traitement :<br />
**Décontamination digestive si précoce<br />
**Mesures de réanimation<br />
**'''Antidote''' : fragment Fab d'anticorps antidigitaliques, indiqué en cas de troubles du rythme ou de la conduction graves/menaçants, d'hyperkaliémie sévère ou de choc cardiogénique<br />
**Si bradycardie : atropine, sonde d'entrainement électrosystolique, fragment Fab<br />
== Chloroquine ==<br />
*Clinique : troubles de la conscience, signes neurosensoriels (flou visuel, acouphènes, vertiges), convulsions, troubles digestifs<br />
*Gravité = effet stabilisateur de membrane<br />
*Traitement :<br />
**Fonction de la dose supposée ingérée, de la PAs et de la '''durée des QRS'''<br />
**Selon gravité : surveillance, diazépam seul ou diazépam + remplissage et adrénaline<br />
== Bêtabloquants ==<br />
*Actions chronotrope, inotrope, dromotrope et bathmotrope négatives<br />
*Effet stabilisateur de membrane pour le sotalol<br />
*Troubles digestifs, respiratoires (bronchospasme), neurologiques (confusion, hallucinations)<br />
*Traitement :<br />
**Mesures de réanimation (hémodynamique +++)<br />
**'''Glucagon''' IVSE<br />
**Isoprénaline<br />
== Inhibiteurs calciques ==<br />
*Inotropes négatifs, vasoplégiants<br />
*Antidote : insuline IVSE (+ DDC) + glucose avec surveillance kaliémie et glycémie<br />
<br />
= Monoxyde de carbone =<br />
*Première cause de mortalité par intoxication dans le monde<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Gaz inodore, incolore, insipide, non irritant, non suffocant → intoxication insidieuse<br />
*Produit par combustion incomplète des hydrocarbures<br />
*Forte affinité de fixation du CO pour l'Hb (>> O<sub>2</sub>), la myoglobine, le cytochrome P450<br />
*→ Hypoxie +++<br />
*Circonstances :<br />
**Intoxication '''accidentelle''' : domestique, collective, hivernale ; ou fumées d'incendie (co-intoxication aux cyanhydriques +++)<br />
**Intoxication volontaire : rare, gaz d'échappement de véhicule automobile<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Clinique ===<br />
*Signes neurologiques :<br />
**Céphalées, vertiges, perte de connaissance<br />
**Altération des fonctions cognitives<br />
**Coma<br />
**Syndrome pyramidal<br />
**Crises convulsives<br />
*Signes digestifs : nausées, vomissements, diarrhée<br />
*Signes cardiovasculaires : [[SCA]], hypotension artérielle<br />
*En cas de choc : évoquer une intoxication cyanhydrique associée<br />
*Signes respiratoires : [[OAP]] cardiogénique ou lésionnel, pneumopathie d'inhalation<br />
*Signes cutanéomuqueux : coloration cochenille des téguments<br />
*'''Mesure du CO expiré'''<br />
=== Biologie ===<br />
*'''Carboxyhémoglobine''' (HbCO) :<br />
**Normale : < 3% chez le non fumeur, < 15% chez le fumeur<br />
**Mauvaise corrélation entre symptomatologie et HbCO<br />
**Intoxication potentiellement mortelle si > 60%<br />
**Oxygénothérapie préhospitalière peut artificiellement baisser l'HbCO et la rendre ininterprétable<br />
*PaO<sub>2</sub> initialement normale<br />
*SaO<sub>2</sub> : diminuée si mesurée avec un appareil pourvu d'un CO-oxymètre, sinon faussement normale<br />
*SpO<sub>2</sub> faussement normale car oxymète ne distingue pas HbCO et HbO<sub>2</sub><br />
*Hyperlactatémie par hypoxie tissulaire (évoquer une cointoxication cyanhydrique si > 10 mmol/L)<br />
== Traitement ==<br />
*'''Urgence médicale'''<br />
*Soustraire la victime de l'ambiance toxique<br />
*Traitement symptomatique des défaillances<br />
*'''Oxygénothérapie à haut débit normobare la plus précoce possible'''<br />
*± '''Oxygénothérapie hyperbare''' :<br />
**Systématique chez la femme enceinte<br />
**Perte connaissance initiale<br />
**Troubles neurologiques persistants<br />
**Complications cardiaques<br />
*Si co-intoxication cyanhidrique : hydroxocobalamine (vitamine B12)<br />
*'''Suivi prolongé''' car risque de complications retardées<br />
*'''Prévention des récidives''' :<br />
**Education des populations<br />
**Identification et remplacement de la source<br />
**Si tentative de [[suicide]] : évaluation du risque suicidaire<br />
**Alerte des services de santé et d'environnement<br />
== Pronostic ==<br />
*Risque de '''troubles secondaires à distance'''<br />
*→ En informer le patient et le médecin traitant<br />
*'''Syndrome post-intervallaire''' :<br />
**Signes neuropsychiatriques 1 à 3 semaines après l'intoxication<br />
**Réversibles dans 50% des cas<br />
*'''Syndrome séquellaire''' :<br />
**Réapparition de signes neuropsychiatriques<br />
**Syndrome extrapyramidal +++<br />
<br />
= Intoxication alcoolique aiguë =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Absorption gastrique (30%) et duodénojéjunal (70%), concentration maximale atteinte en 30 à 60 min<br />
*Elimination : 0,15 g/L/h, la majorité par catabolisme (5% dans l'air expiré, l'urine, la sueur, le lait maternel)<br />
*Métabolisme essentiellement hépatique : oxydation en acétaldéhyde puis en acétate<br />
== Diagnostic ==<br />
*'''Ivresse simple''' :<br />
**Phase d'excitation psychomotrice : désinhibition, euphorie, atteintes cognitives<br />
**Phase d'incoordination : troubles de la vigilance, syndrome cérébelleux, troubles de la vision, troubles vasomoteurs<br />
**Coma profond sans signes de focalisation<br />
*'''Ivresse pathologique''' :<br />
**Ivresse excitomotrice, hallucinatoire, délirante, avec troubles de l'humeur<br />
**Dangerosité majeure survenant à la prise d'alcool<br />
*'''Alcoolémie systématique''' :<br />
**Pas de parallélisme présentation clinique - alcoolémie<br />
**Pronostic vital engagé si > 3 g/L<br />
*'''Signes de gravité''' :<br />
**Intoxication avec manifestations psychiatriques : ivresse excitomotrice, troubles psychosensoriels, hallucinations...<br />
**Intoxication avec complications :<br />
***Neurologiques : coma, crise convulsive<br />
***Respiratoires : pneumopathie d'inhalation, arrêt respiratoire<br />
***Circulatoires : vasoplégie, arythmie, [[SCA]]<br />
***Métaboliques : hypoglycémie, acidocétose, hyponatrémie<br />
***Digestives : Mallory-Weiss, hépatite aiguë<br />
***Musculaires : rhabdomyolyse, IRA, hyperkaliémie<br />
**Intoxication avec pathologie associée : traumatisme +++, autres psychotropes<br />
**Intoxication chez l'enfant<br />
== Traitement ==<br />
*Ivresse simple :<br />
**Surveillance simple<br />
**Hydratation et thiamine par voie orale<br />
*IAA avec agitation psychomotrice :<br />
**Sédation par benzodiazépines IV<br />
**Neuroleptiques en dernier recours<br />
**Contention physique à éviter, sinon sur prescription et réévaluée régulièrement<br />
*Mesures associées :<br />
**Sortie contre avis médical impossible<br />
**Sortie uniquement après rétablissement des fonctions relationnelles et disparition des signes d'alcoolisation aiguë<br />
**Si forces de l'ordre : certificat de non-admission uniquement après avoir vérifié la permanence des fonctions relationnelles et en l'absence d'administration de thérapeutique sédative<br />
*Au décours :<br />
**Evaluation de la consommation d'alcool, recherche d'un mésusage ou d'une [[addiction|dépendance]]<br />
**Recherche de complications de l'alcoolisme<br />
**Intervention brève concernant la consommation<br />
**Avis psychiatrique en cas de comorbidité psychiatrique aiguë ou de nécessité de suivi addictologique<br />
<br />
= Antalgiques =<br />
== Paracétamol ==<br />
*Dose toxique : > 125 mg/kg<br />
*Métabolisme par le cytochrome P450 qui produit de la N-acétyl-p-benzoquinoneimine, toxique, réduite par le glutathion<br />
*Si surdosage → épuisement des réserves de glutathion → lyse hépatocellulaire et risque d''''hépatite fulminante'''<br />
*Meilleur indicateur : paracétamolémie à 4h (normogramme de Matthew)<br />
*Traitement :<br />
**Lavage gastrique, charbon activé<br />
**'''N-acétyl-cystéine''' pendant 24h et jusqu'à normalisation du bilan hépatique<br />
**Si encéphalopathie ou TP < 40%, discuter transplantation hépatique<br />
== Morphiniques ==<br />
*Cliniquement : syndrome opioïde (''vide supra'')<br />
*Antidote = naloxone, IVL jusqu'à normalisation de la '''F<sub>R</sub>'''<br />
*Surveillance continue, éviter un syndrome de sevrage<br />
<br />
= Principes généraux de prise en charge =<br />
== Mesures générales ==<br />
*Rechercher des signes de gravité : terrain, toxique, quantité, pharmacocinétique, polyintoxication, tableau symptomatique<br />
*'''Hospitalisation systématique'''<br />
*Abord veineux périphérique<br />
*Bilan biologique complet, plasmathèque, urothèque, RXT, ECG<br />
*Scope<br />
*En cas de troubles de la conscience : libération VAS, oxygénothérapie, '''recherche et traitement d'une hypoglycémie'''<br />
== Recherche et prise en charge des complications viscérales ==<br />
*'''Neurologiques''' :<br />
**Ne jamais exclure un coma d'origine traumatique<br />
**GCS<br />
**Traitement étiologique rapide : glucosé si hypoglycémie, flumazénil/naloxone<br />
**Protection des VAS par IOT si coma profond<br />
**Traitement d'une crise d'épilepsie<br />
*'''Respiratoires''' :<br />
**Pneumopathie d'inhalation, OAP lésionnel, hypoventilation alvéolaire<br />
**Si intoxication aux morphiniques et bradypnée → naloxone<br />
**Si doute sur pneumopathie d'inhalation → antibiothérapie (amoxiclav)<br />
*'''Cardiocirculatoires''' :<br />
**Mécanismes : hypovolémie par défaut d'accès à l'eau, vasoplégie par toxicité ou sepsis associé, altération de la fonction myocardique<br />
**Remplissage vasculaire et/ou amines vasopressives<br />
**En cas de bradycardie sinusale : atropine IV 1 mg<br />
**Si torsade de pointe : sulfate de Mg IVL, isoprénaline, SEES<br />
**Digitaliques : Fab<br />
**Si [[ACR]] : réanimation prolongée<br />
*'''Hépatiques''' : discuter transplantation en cas d'hépatite fulminante (encéphalopathie, chute TP)<br />
== Décontamination digestive ==<br />
*'''Jamais de vomissements''' : risque d'inhalation<br />
*Lavage gastrique :<br />
**Doit être précoce<br />
**Risque d'inhalation<br />
**Contre-indiqué si : caustiques, hydrocarbures, produits moussants<br />
*Charbon activé : si intoxication précoce ou toxiques à demi-vie longue (carbamates ++, barbituriques, digitoxine)<br />
== Epuration ==<br />
*Jamais de diurèse forcée<br />
*Alcalinisation des urines : intoxication à l'aspirine<br />
*EER : lithium, salicylés, méthanol, éthylène glycol<br />
== Prévention ==<br />
*'''Evaluation du risque suicidaire'''<br />
*Déclaration d'accident de travail si contexte professionnel<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Réanimation]]<br />
[[Category:Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=214_:_Principales_intoxications_aigu%C3%ABs&diff=1868214 : Principales intoxications aiguës2014-05-07T14:08:39Z<p>Norfen : /* Toxidromes */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer une intoxication par : <br />
**Les psychotropes,<br />
**Les médicaments cardiotropes,<br />
**Le CO,<br />
**L’alcool<br />
*Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge<br />
<br />
= Diagnostic =<br />
== Clinique ==<br />
*'''Anamnèse''' :<br />
**Circonstances de l'intoxication :<br />
***Tentative de suicide<br />
***Intoxication accidentelle domestique<br />
***Intoxication professionnelle<br />
***Overdose<br />
***Surdosage médicamenteux involontaire<br />
***Intoxication criminelle (impose des '''prélèvements à visée médico-légale''')<br />
**'''Ensemble''' des substances ingérées/injectées/inhalées, association à une prise d'alcool ++<br />
**Doses rapportées pour chaque substance<br />
**Modalités d'administration<br />
**Délai intoxication - prise en charge<br />
*'''Examen physique''' :<br />
**Température : hypothermie en cas de coma prolongé, hyperthermie induite par le toxique ou une pneumopathie d'inhalation (NLP, cocaïne...)<br />
**'''Symptômes neurologiques''' (les plus fréquents) :<br />
***'''Coma''' : ± profond, sans signe de focalisation, réversible (antidotes ++) ; calme ([[BZD]], alcool, opiacés...) ou agité (ATD tricycliques, antihistaminiques)<br />
***Hypotonie<br />
***Hypertonie pyramidale ou extrapyramidale<br />
***Crises convulsives, crise infraclinique<br />
***Myoclonies<br />
***'''Pupilles''' : myosis serré (opiacés), mydriase aréactive (ATD tricycliques, cocaïne, ISRS)<br />
***Hallucinations<br />
**'''Symptômes respiratoires''' : hypoventilation d'origine centrale +++ avec risque d'arrêt respiratoire, signes de pneumopathie d'inhalation<br />
**Symptômes cardiovasculaires : vasoplégie, TdR, TdC...<br />
**Signes cutanés de compression en cas d'immobilisation prolongée avec risque de rhabdomyolyse<br />
**Points d'injection<br />
== Paraclinique ==<br />
*'''Biologie''' :<br />
**Recherche d'éléments d'orientation et de complications<br />
**Hypoglycémie : insuline, ADO, alcool<br />
**Hypokaliémie : chloroquine, théophylline<br />
**Hyperkaliémie : digitaliques<br />
**'''Calcul du trou osmolaire''' : si > 10 mOsm/L, suspicion d'intoxication par alcool éthylique, éthylène glycol ou méthanol<br />
**CPK<br />
**Fonction rénale, ionogramme<br />
**Hépatite cytolytique : paracétamol +++<br />
*'''ECG systématique'''<br />
*'''Radiographie de thorax systématique''' : recherche de pneumopathie d'inhalation, d'atélectasie<br />
*TDM cérébrale au moindre doute sur un traumatisme crânien associé ou en cas de retard d'éveil<br />
*EEG : en cas de prise de médicaments abaissant le seuil épileptogène (ATD tricycliques, NLP) à la recherche d'une crise infraclinique<br />
*'''Analyse toxicologique''' :<br />
**Intérêt limité si intoxication évidente car : qualitative, performances diagnostiques imparfaites, risque de dosage des produits de sédation<br />
**Parfois intérêt médico-légal ou thérapeutique si la concentration change la conduite à tenir<br />
**Doit être '''ciblée''', éviter les batteries systématiques<br />
**Constituer une plasmathèque et une urothèque à l'arrivée, utiles en cas d'interrogations diagnostiques ou thérapeutiques ultérieures<br />
== Toxidromes ==<br />
*Ensemble de symptôme cliniques, biologiques et ECG évoquant une pathologie toxique<br />
*'''Syndrome de myorelaxation''' :<br />
**Coma calme hypotonique et aréflexique, sans signes de focalisation, ± dépression respiratoire<br />
**Principaux toxiques : [[BZD]] et apparentés, barbituriques, carbamates, phénothiazines, alcool<br />
*'''Syndrome atropinique''' :<br />
**[[Syndrome confusionnel]], hallucinations, dysarthrie, tremblements, agitation, mydriase aréactive<br />
**Tachycardie sinusale, [[RAU]], douleurs abdominales, constipation, soif<br />
**Principaux toxiques : [[ATD]] tricycliques, phénothiazines, butyrophénones, quinidine, atropine, antihistaminiques, antiparkinsoniens<br />
*'''Effet stabilisant de membrane''' :<br />
**Troubles de la conduction intraventriculaire et troubles hémodynamiques par blocage du flux sodique entrant<br />
**Principaux toxiques : antiarythmiques de classe I, certains β-bloquants, ATD tricycliques, quinidiniques, phénothiazines, carbamazépine, cocaïne<br />
*'''Syndrome adrénergique''' :<br />
**Hyperthermie, agitation, convulsions, HTA, ischémie myocardique, tachycardie, hyperglycémie, hypokaliémie<br />
**Principaux toxiques : théophylline, amphétamines, cocaïne, LSD, éphédrine<br />
*'''Syndrome sérotoninergique''' :<br />
**Hyperthermie, agitation ou coma, hallucinations, myoclonies, hyperréflexie, mydriase, sueurs, tremblements, diarrhée<br />
**Principaux toxiques : IMAO, ISRS, lithium, tricycliques, ecstasy<br />
*'''Hyperthermie maligne''' :<br />
**Hyperthermie > 40 °C, hypertonie, rhabdomyolyse<br />
**Principaux toxiques : NLP, anesthésiques halogénés, ecstasy<br />
*'''Intoxication aux opioïdes''' : troubles de la vigilance, apnées, myosis serré bilatéral, nausées, vomissements, iléus, prurit, bradycardie, hypotension<br />
<br />
== Tests diagnostiques ==<br />
*'''Naloxone''' :<br />
**0,1 mg IV toutes les 3 minutes jusqu'à ventilation spontanée efficace<br />
**Antidote en cas d'intoxication aux morphiniques<br />
**Attention en cas de prise chronique de morphiniques (toxicomanie, antalgie) : risque de rebond algique, d'agitation et de syndrome de sevrage<br />
*'''Flumazénil''' :<br />
**0,3 mg IV en 1 minute puis augmentation par 0,1 mg jusqu'à 2 mg<br />
**Antidote d'une intoxication aux benzodiazépine<br />
**'''Contre-indiqué en cas d'intoxication polymédicamenteuse ou d'[[épilepsie]]''' : risque de crises convulsives<br />
<br />
= Psychotropes =<br />
== Benzodiazépines ==<br />
*Intoxication la plus fréquente, souvent bénigne<br />
*Effet synergique d'une prise concomitante d'alcool<br />
*Coma calme hypotonique, dépression respiratoire rare sauf sujets fragiles (âgés, insuffisants respiratoires chroniques)<br />
*Durée du tableau fonction de la demi-vie de la (des) molécule(s)<br />
*Antidote = flumazénil, sauf intoxication polymédicamenteuse ou épilepsie connue<br />
*Utilisation prolongée du flumazénil est discutable<br />
== Antidépresseurs tricycliques ==<br />
*Clinique : coma agité, signes d'irritation pyramidale, crises d'épilepsie, syndrome atropinique<br />
*'''Gravité liée à l'effet stabilisateur de membrane''' → '''surveillance scope et ECG'''<br />
*Traitement symptomatique :<br />
**Hospitalisation en réanimation<br />
**Décontamination digestive < 3 h (lavage gastrique, charbon activé)<br />
**Si troubles de la conduction : lactate ou bicarbonate de sodium molaire<br />
== Barbituriques ==<br />
*Coma calme, hypotonique, profond, dépression respiratoire, hypothermie<br />
*Risque de rhabdomyolyse<br />
*Risque de coma ou d'arrêt respiratoire brutal retardé → surveillance en réanimation<br />
== Carbamate ==<br />
*Coma calme hypotonique<br />
*Risque de vasoplégie et effet inotrope négatif<br />
== Lithium ==<br />
*Agitation ou coma, tremblement et myoclonies, convulsions<br />
*En cas de prise chronique : risque d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, de diabète insipide néphrogénique et de tubulopathie distale<br />
*Dosage lithémie et, chez les sujets traités au long cours, du lithium érythrocytaire<br />
*Traitement : hydratation abondante par SSI, EER en cas de signes neurologiques graves (surtout si patient imprégné au long cours)<br />
== Neuroleptiques ==<br />
*Selon les classes, coma calme hypotonique (NLP sédatifs) ou coma agité avec hypertonie extrapyramidale<br />
*Risque de troubles de la conduction<br />
*Risque de syndrome malin des NLP : hyperthermie, hypertonie extrapyramidale, rhabdomyolyse<br />
<br />
= Cardiotropes =<br />
== Digitaliques ==<br />
*Clinique :<br />
**Troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales<br />
**Signes neurosensoriels : troubles de la vigilance, dyschromatopsie, vision floue, scotomes<br />
**Signes cardiovasculaires : troubles de la conduction, troubles du rythme ventriculaire<br />
*Complications : insuffisance rénale, hyperkaliémie<br />
*Traitement :<br />
**Décontamination digestive si précoce<br />
**Mesures de réanimation<br />
**'''Antidote''' : fragment Fab d'anticorps antidigitaliques, indiqué en cas de troubles du rythme ou de la conduction graves/menaçants, d'hyperkaliémie sévère ou de choc cardiogénique<br />
**Si bradycardie : atropine, sonde d'entrainement électrosystolique, fragment Fab<br />
== Chloroquine ==<br />
*Clinique : troubles de la conscience, signes neurosensoriels (flou visuel, acouphènes, vertiges), convulsions, troubles digestifs<br />
*Gravité = effet stabilisateur de membrane<br />
*Traitement :<br />
**Fonction de la dose supposée ingérée, de la PAs et de la '''durée des QRS'''<br />
**Selon gravité : surveillance, diazépam seul ou diazépam + remplissage et adrénaline<br />
== Bêtabloquants ==<br />
*Actions chronotrope, inotrope, dromotrope et bathmotrope négatives<br />
*Effet stabilisateur de membrane pour le sotalol<br />
*Troubles digestifs, respiratoires (bronchospasme), neurologiques (confusion, hallucinations)<br />
*Traitement :<br />
**Mesures de réanimation (hémodynamique +++)<br />
**'''Glucagon''' IVSE<br />
**Isoprénaline<br />
== Inhibiteurs calciques ==<br />
*Inotropes négatifs, vasoplégiants<br />
*Antidote : insuline IVSE (+ DDC) + glucose avec surveillance kaliémie et glycémie<br />
<br />
= Monoxyde de carbone =<br />
*Première cause de mortalité par intoxication dans le monde<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Gaz inodore, incolore, insipide, non irritant, non suffocant → intoxication insidieuse<br />
*Produit par combustion incomplète des hydrocarbures<br />
*Forte affinité de fixation du CO pour l'Hb (>> O<sub>2</sub>), la myoglobine, le cytochrome P450<br />
*→ Hypoxie +++<br />
*Circonstances :<br />
**Intoxication '''accidentelle''' : domestique, collective, hivernale ; ou fumées d'incendie (co-intoxication aux cyanhydriques +++)<br />
**Intoxication volontaire : rare, gaz d'échappement de véhicule automobile<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Clinique ===<br />
*Signes neurologiques :<br />
**Céphalées, vertiges, perte de connaissance<br />
**Altération des fonctions cognitives<br />
**Coma<br />
**Syndrome pyramidal<br />
**Crises convulsives<br />
*Signes digestifs : nausées, vomissements, diarrhée<br />
*Signes cardiovasculaires : [[SCA]], hypotension artérielle<br />
*En cas de choc : évoquer une intoxication cyanhydrique associée<br />
*Signes respiratoires : [[OAP]] cardiogénique ou lésionnel, pneumopathie d'inhalation<br />
*Signes cutanéomuqueux : coloration cochenille des téguments<br />
*'''Mesure du CO expiré'''<br />
=== Biologie ===<br />
*'''Carboxyhémoglobine''' (HbCO) :<br />
**Normale : < 3% chez le non fumeur, < 15% chez le fumeur<br />
**Mauvaise corrélation entre symptomatologie et HbCO<br />
**Intoxication potentiellement mortelle si > 60%<br />
**Oxygénothérapie préhospitalière peut artificiellement baisser l'HbCO et la rendre ininterprétable<br />
*PaO<sub>2</sub> initialement normale<br />
*SaO<sub>2</sub> : diminuée si mesurée avec un appareil pourvu d'un CO-oxymètre, sinon faussement normale<br />
*SpO<sub>2</sub> faussement normale car oxymète ne distingue pas HbCO et HbO<sub>2</sub><br />
*Hyperlactatémie par hypoxie tissulaire (évoquer une cointoxication cyanhydrique si > 10 mmol/L)<br />
== Traitement ==<br />
*'''Urgence médicale'''<br />
*Soustraire la victime de l'ambiance toxique<br />
*Traitement symptomatique des défaillances<br />
*'''Oxygénothérapie à haut débit normobare la plus précoce possible'''<br />
*± '''Oxygénothérapie hyperbare''' :<br />
**Systématique chez la femme enceinte<br />
**Perte connaissance initiale<br />
**Troubles neurologiques persistants<br />
**Complications cardiaques<br />
*Si co-intoxication cyanhidrique : hydroxocobalamine (vitamine B12)<br />
*'''Suivi prolongé''' car risque de complications retardées<br />
*'''Prévention des récidives''' :<br />
**Education des populations<br />
**Identification et remplacement de la source<br />
**Si tentative de [[suicide]] : évaluation du risque suicidaire<br />
**Alerte des services de santé et d'environnement<br />
== Pronostic ==<br />
*Risque de '''troubles secondaires à distance'''<br />
*→ En informer le patient et le médecin traitant<br />
*'''Syndrome post-intervallaire''' :<br />
**Signes neuropsychiatriques 1 à 3 semaines après l'intoxication<br />
**Réversibles dans 50% des cas<br />
*'''Syndrome séquellaire''' :<br />
**Réapparition de signes neuropsychiatriques<br />
**Syndrome extrapyramidal +++<br />
<br />
= Intoxication alcoolique aiguë =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Absorption gastrique (30%) et duodénojéjunal (70%), concentration maximale atteinte en 30 à 60 min<br />
*Elimination : 0,15 g/L/h, la majorité par catabolisme (5% dans l'air expiré, l'urine, la sueur, le lait maternel)<br />
*Métabolisme essentiellement hépatique : oxydation en acétaldéhyde puis en acétate<br />
== Diagnostic ==<br />
*'''Ivresse simple''' :<br />
**Phase d'excitation psychomotrice : désinhibition, euphorie, atteintes cognitives<br />
**Phase d'incoordination : troubles de la vigilance, syndrome cérébelleux, troubles de la vision, troubles vasomoteurs<br />
**Coma profond sans signes de focalisation<br />
*'''Ivresse pathologique''' :<br />
**Ivresse excitomotrice, hallucinatoire, délirante, avec troubles de l'humeur<br />
**Dangerosité majeure survenant à la prise d'alcool<br />
*'''Alcoolémie systématique''' :<br />
**Pas de parallélisme présentation clinique - alcoolémie<br />
**Pronostic vital engagé si > 3 g/L<br />
*'''Signes de gravité''' :<br />
**Intoxication avec manifestations psychiatriques : ivresse excitomotrice, troubles psychosensoriels, hallucinations...<br />
**Intoxication avec complications :<br />
***Neurologiques : coma, crise convulsive<br />
***Respiratoires : pneumopathie d'inhalation, arrêt respiratoire<br />
***Circulatoires : vasoplégie, arythmie, [[SCA]]<br />
***Métaboliques : hypoglycémie, acidocétose, hyponatrémie<br />
***Digestives : Mallory-Weiss, hépatite aiguë<br />
***Musculaires : rhabdomyolyse, IRA, hyperkaliémie<br />
**Intoxication avec pathologie associée : traumatisme +++, autres psychotropes<br />
**Intoxication chez l'enfant<br />
== Traitement ==<br />
*Ivresse simple :<br />
**Surveillance simple<br />
**Hydratation et thiamine par voie orale<br />
*IAA avec agitation psychomotrice :<br />
**Sédation par benzodiazépines IV<br />
**Neuroleptiques en dernier recours<br />
**Contention physique à éviter, sinon sur prescription et réévaluée régulièrement<br />
*Mesures associées :<br />
**Sortie contre avis médical impossible<br />
**Sortie uniquement après rétablissement des fonctions relationnelles et disparition des signes d'alcoolisation aiguë<br />
**Si forces de l'ordre : certificat de non-admission uniquement après avec vérifié la permanence des fonctions relationnelles et en l'absence d'administration de thérapeutique sédative<br />
*Au décours :<br />
**Evaluation de la consommation d'alcool, recherche d'un mésusage ou d'une [[addiction|dépendance]]<br />
**Recherche de complications de l'alcoolisme<br />
**Intervention brève concernant la consommation<br />
**Avis psychiatrique en cas de comorbidité psychiatrique aiguë ou de nécessité de suivi addictologique<br />
<br />
= Antalgiques =<br />
== Paracétamol ==<br />
*Dose toxique : > 125 mg/kg<br />
*Métabolisme par le cytochrome P450 qui produit de la N-acétyl-p-benzoquinoneimine, toxique, réduite par le glutathion<br />
*Si surdosage → épuisement des réserves de glutathion → lyse hépatocellulaire et risque d''''hépatite fulminante'''<br />
*Meilleur indicateur : paracétamolémie à 4h (normogramme de Matthew)<br />
*Traitement :<br />
**Lavage gastrique, charbon activé<br />
**'''N-acétyl-cystéine''' pendant 24h et jusqu'à normalisation du bilan hépatique<br />
**Si encéphalopathie ou TP < 40%, discuter transplantation hépatique<br />
== Morphiniques ==<br />
*Cliniquement : syndrome opioïde (''vide supra'')<br />
*Antidote = naloxone, IVL jusqu'à normalisation de la '''F<sub>R</sub>'''<br />
*Surveillance continue, éviter un syndrome de sevrage<br />
<br />
= Principes généraux de prise en charge =<br />
== Mesures générales ==<br />
*Rechercher des signes de gravité : terrain, toxique, quantité, pharmacocinétique, polyintoxication, tableau symptomatique<br />
*'''Hospitalisation systématique'''<br />
*Abord veineux périphérique<br />
*Bilan biologique complet, plasmathèque, urothèque, RXT, ECG<br />
*Scope<br />
*En cas de troubles de la conscience : libération VAS, oxygénothérapie, '''recherche et traitement d'une hypoglycémie'''<br />
== Recherche et prise en charge des complications viscérales ==<br />
*'''Neurologiques''' :<br />
**Ne jamais exclure un coma d'origine traumatique<br />
**GCS<br />
**Traitement étiologique rapide : glucosé si hypoglycémie, flumazénil/naloxone<br />
**Protection des VAS par IOT si coma profond<br />
**Traitement d'une crise d'épilepsie<br />
*'''Respiratoires''' :<br />
**Pneumopathie d'inhalation, OAP lésionnel, hypoventilation alvéolaire<br />
**Si intoxication aux morphiniques et bradypnée → naloxone<br />
**Si doute sur pneumopathie d'inhalation → antibiothérapie (amoxiclav)<br />
*'''Cardiocirculatoires''' :<br />
**Mécanismes : hypovolémie par défaut d'accès à l'eau, vasoplégie par toxicité ou sepsis associé, altération de la fonction myocardique<br />
**Remplissage vasculaire et/ou amines vasopressives<br />
**En cas de bradycardie sinusale : atropine IV 1 mg<br />
**Si torsade de pointe : sulfate de Mg IVL, isoprénaline, SEES<br />
**Digitaliques : Fab<br />
**Si [[ACR]] : réanimation prolongée<br />
*'''Hépatiques''' : discuter transplantation en cas d'hépatite fulminante (encéphalopathie, chute TP)<br />
== Décontamination digestive ==<br />
*'''Jamais de vomissements''' : risque d'inhalation<br />
*Lavage gastrique :<br />
**Doit être précoce<br />
**Risque d'inhalation<br />
**Contre-indiqué si : caustiques, hydrocarbures, produits moussants<br />
*Charbon activé : si intoxication précoce ou toxiques à demi-vie longue (carbamates ++, barbituriques, digitoxine)<br />
== Epuration ==<br />
*Jamais de diurèse forcée<br />
*Alcalinisation des urines : intoxication à l'aspirine<br />
*EER : lithium, salicylés, méthanol, éthylène glycol<br />
== Prévention ==<br />
*'''Evaluation du risque suicidaire'''<br />
*Déclaration d'accident de travail si contexte professionnel<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Réanimation]]<br />
[[Category:Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=200_:_Etat_de_choc&diff=1867200 : Etat de choc2014-05-07T13:24:07Z<p>Norfen : /* Etiologique */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer un état de choc<br />
*Prise en charge immédiate '''(P)'''<br />
<br />
= Physiopathologie =<br />
*Syndrome regroupant les manifestations liées à une '''altération aiguë et durable de l'oxygénation tissulaire''' (inadéquation apports/besoins)<br />
*Réorientation du métabolisme cellulaire vers les voies anaérobies → production de lactate<br />
*Types de chocs :<br />
**'''Par diminution du transport artériel en O<sub>2</sub>''' ou quantitatif : chocs cardiogénique, hypovolémique et anaphylactique<br />
**'''Par diminution de l'extraction de l'O<sub>2</sub>''' ou distributif : chocs septique et anaphylactique<br />
*'''Choc hypovolémique''' :<br />
**↓ Volume sanguin → ↓ retour veineux cardiaque → ↓ Q<sub>C</sub> et TaO<sub>2</sub><br />
**Mécanismes compensateurs :<br />
***Stimulation sympathique → ↑ Q<sub>C</sub>, vasoconstriction qui améliore le retour veineux et la perfusion centrale<br />
***↑ Extraction tissulaire de l'O<sub>2</sub><br />
*'''Choc cardiogénique''' :<br />
**Altération de la fonction cardiaque → ↓ Q<sub>C</sub> → ↓ TaO<sub>2</sub><br />
**Compensation : stimulation sympathique et augmentation de l'EO<sub>2</sub><br />
**Auto-aggravation par ↑ pré-charge du VG → OAP<br />
*'''Choc septique''' :<br />
**Cascade inflammatoire entraînée par un constituant du micro-organisme en cause (endotoxine des BGN +++)<br />
**Au niveau plasmatique : activation complément → activation de l'endothélium et de la coagulation → anomalies de la microcirculation et de la distribution<br />
**Au niveau vasculaire : sécrétion de NO pour recruter les phagocytes → vasodilatation intense et troubles de la perméabilité capillaire → œdème interstitiel<br />
**Au niveau cellulaire : libération de cytokines pro-inflammatoires → vasodilatation et hypovolémie relative, stimulation sympathique, altération de la contractilité myocardique et ↓ EO<sub>2</sub><br />
*'''Choc anaphylactique''' :<br />
**Sensibilisation avec développement d'une hypersensibilité immédiate médiée par les IgE<br />
**Nouveau contact → dégranulation des basophiles et mastocytes → libération d'histamine, leucotriènes, TXA2 et PAF → vasodilatation intense<br />
**Existe également des chocs anaphylactiques non médiés par les IgE de physiopathologie inconnue<br />
**Hypovolémie relative par vasoplégie brutale et extravasation plasmatique dans l'interstitium<br />
**Mécanismes compensateurs : stimulation sympathique, ↑ EO<sub>2</sub><br />
<br />
= Etiologie =<br />
== Choc hypovolémique ==<br />
*'''Hémorragie aiguë''' :<br />
**Digestive<br />
**Traumatique<br />
**Chirurgie lourde<br />
*'''Déshydratation extracellulaire''' :<br />
**Pertes digestives<br />
**Pertes rénales<br />
**Pertes cutanées<br />
== Choc cardiogénique ==<br />
*'''[[IDM]]'''<br />
*Décompensation d'une [[insuffisance cardiaque]] d'origine : ischémique, hypertensive, valvulaire, alcoolique, toxique, ou primitive<br />
*Myocardite aiguë<br />
*Cardiopathie valvulaire : [[IAo]] aiguë, [[IM]] aiguë, accident de prothèse valvulaire<br />
*Contusion myocardique<br />
*IVD aiguë : [[EP]] massive, infarctus du VD, tamponnade péricardique ou gazeuse<br />
<br />
== Choc septique ==<br />
*'''Infections à BGN''' : [[PNA]], [[cholécystite aiguë]], [[angiocholite]], [[péritonite]], [[pneumonie]] nosocomiale<br />
*Infection à cocci : méningococcémie, pneumococcie, cellulite, infection de cathéter<br />
*Infections à anaérobies : parties molles ++<br />
*Infection fungique : candidose invasive, aspergillose invasive<br />
<br />
== Choc anaphylactique ==<br />
*Allergène protéique<br />
*Haptène<br />
*Idiopathique<br />
<br />
= Diagnostic =<br />
== Positif ==<br />
*'''Instabilité hémodynamique''' :<br />
**Hypotension artérielle<br />
**PAs < 90 mmHg ou baisse > 30% par rapport à l'état basal<br />
**Parfois tachycardie isolée (enfant +++)<br />
**PAD pincée ou au contraire élargie (vasoplégie)<br />
*'''Signes d'hypoperfusion tissulaire''' :<br />
**Oligurie < 0,5 mL/kg/h<br />
**Marbrures, extrémités froides et cyanosées, TRC allongé<br />
**Altération de la vigilance<br />
*'''Signes d'adaptation''' :<br />
**Tachycardie<br />
**Polypnée<br />
**Sueurs<br />
== Retentissement ==<br />
*Rénal : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle voire [[NTA]]<br />
*Hépatique : foie de choc avec cytolyse ± cholestase<br />
*Cardiaque : altération de la contractilité myocardique, ischémie myocardique secondaire<br />
*Pulmonaire : [[SDRA]]<br />
*Digestif : ischémie mésentérique à risque de translocation bactérienne<br />
*Encéphalopathie<br />
*Endothélial : [[CIVD]]<br />
== Etiologique ==<br />
*Choc hypovolémique non hémorragique :<br />
**Contexte de déshydratation : diarrhée, vomissements, [[syndrome occlusif]], [[diurétiques]]<br />
**Signes cliniques et biologiques de [[DHEC]]<br />
**PAD pincée<br />
*Choc hypovolémique hémorragique :<br />
**Hémorragie extériorisée : hématémèse, méléna, rectorragies, [[métrorragies]], [[HDD]]<br />
**Saignement occulte : touchers pelviens, recherche de sang à l'aspiration gastrique, échographie abdominale<br />
**[[Anémie]]<br />
**PAD pincée<br />
*Choc cardiogénique :<br />
**Contexte : [[SCA]]<br />
**Rechercher des signes d'insuffisance cardiaque droite et gauche<br />
**PAD pincée<br />
*Choc septique :<br />
**Syndrome infectieux pouvant manquer initialement<br />
**Point d'appel clinique inconstant<br />
**PAD élargie<br />
*Choc anaphylactique :<br />
**Notion de sensibilisation<br />
**Signes cutanéo-muqueux : érythème, urticaire, œdème de Quincke<br />
**Signes respiratoires (bronchospasme) et digestifs (hypersialorrhée, douleurs abdominales, diarrhée)<br />
== Explorations complémentaires ==<br />
*Biologie :<br />
**Ionogramme, fonction rénale<br />
**Bilan hépatique complet<br />
**CPK, troponines<br />
**'''Gaz du sang et lactatémie'''<br />
**Hémogramme, hémostase<br />
**CRP, PCT<br />
**'''Hémocultures''', ECBU<br />
*'''Radiographie de thorax'''<br />
*'''ECG'''<br />
*'''Echocardiographie transthoracique au lit''' :<br />
**Evaluation hémodynamique de l'état de choc<br />
**Recherche d'une cause cardiaque<br />
**Analyse des fonctions systolique et diastolique<br />
**Mesure des pressions artérielles pulmonaires<br />
**Recherche d'une valvulopathie<br />
**Evaluation des pressions de remplissage<br />
*'''Cathétérisme artériel pulmonaire de Swan-Ganz''' :<br />
**Mise en place VVC<br />
**Mesure du Q<sub>C</sub>, des pressions de remplissage cardiaque et de la PAPO<br />
**Prélèvement de gaz du sang artériel pulmonaire et veineux pour calcul de l'EO<sub>2</sub> et de la DAV<br />
<br />
= Prise en charge =<br />
*'''Urgence vitale'''<br />
== Mesures générales ==<br />
*'''Hospitalisation en urgence en réanimation'''<br />
*2 VVP de bon calibre, VVC si nécessité d'amines<br />
*'''Oxygénothérapie'''<br />
*Si insuffisance respiratoire sévère ou troubles de conscience : IOT/VM<br />
*Pose d'un cathéter artériel périphérique pour mesure de pression artérielle invasive si amines<br />
*SV, surveillance diurèse<br />
<br />
== Hémodynamique ==<br />
*'''Objectif de PAM''' :<br />
**65 mmHg chez le tout-venant<br />
**80 mmHg chez l'hypertendu (et patient âgé)<br />
**85 mmHg chez le traumatisé crânien<br />
*'''Objectif de diurèse''' : > 0,5 mL/kg/h<br />
*'''Remplissage vasculaire''' :<br />
**Toujours indiqué '''sauf choc cardiogénique avec OAP'''<br />
**Débuté le plus rapidement possible<br />
**En première intention, '''cristalloïdes''' : SSI 500 mL sur 15 minutes répété jusqu'à PAM satisfaisante<br />
**Si choc hémorragique ou anémie associée : concentrés érythrocytaires pour Hb > 8 g/dL (10 si coronarien)<br />
**Albumine : si protidémie < 35 g/L<br />
*'''Catécholamines''' :<br />
**Dobutamine : choc cardiogénique +++, débutée à 5 µg/kg/min<br />
**Noradrénaline : choc septique +++, débutée à 0,2 µg/kg/min<br />
**Adrénaline : choc anaphylactique +++, 0,1 mg IV renouvelable toutes les minutes tant que le choc persiste avec relais IVSE<br />
== Etiologique ==<br />
*Choc anaphylactique :<br />
**Adrénaline, remplissage par cristalloïdes<br />
**Corticoïdes, antihistaminiques<br />
**Eviction de l'allergène<br />
*Choc hypovolémique :<br />
**Remplissage vasculaire, transfusion si nécessaire, voire amines<br />
**Geste d'hémostase en urgence si hémorragique<br />
*Choc septique :<br />
**Remplissage vasculaire et noradrénaline<br />
**'''Antibiothérapie après réalisation rapide des prélèvements microbiologiques'''<br />
**Corticothérapie substitutive par HSHC faibles doses<br />
*Choc cardiogénique :<br />
**Dobutamine<br />
**Remplissage si IVD<br />
**Assistance circulatoire par ballon de contre-pulsion aortique ou CEC si choc réfractaire<br />
**Revascularisation par angioplastie d'un [[IDM]], chirurgie valvulaire en urgence, drainage d'une tamponnade, thrombolyse d'une [[EP]]...<br />
<br />
== Défaillances ==<br />
*Respiratoire : ventilation mécanique<br />
*Rénale : hémodialyse intermittente ou hémofiltration<br />
*[[CIVD]] : transfusion de concentrés plaquettaires si < 50 G/L, PFC si TP < 35%<br />
*Ischémie mésentérique sévère : résection digestive<br />
== Surveillance ==<br />
*'''Rapprochée'''<br />
*Hémodynamique : PA, '''diurèse''', F<sub>C</sub>, signes de perfusion périphérique<br />
*Conscience<br />
*Ventilation<br />
*Biologie : '''lactatémie''', gaz du sang, fonction rénale, BH, hémostase<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Posologies]]<br />
[[Category:Réanimation]]<br />
[[Category:Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=200_:_Etat_de_choc&diff=1866200 : Etat de choc2014-05-07T13:19:02Z<p>Norfen : /* Mesures générales */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer un état de choc<br />
*Prise en charge immédiate '''(P)'''<br />
<br />
= Physiopathologie =<br />
*Syndrome regroupant les manifestations liées à une '''altération aiguë et durable de l'oxygénation tissulaire''' (inadéquation apports/besoins)<br />
*Réorientation du métabolisme cellulaire vers les voies anaérobies → production de lactate<br />
*Types de chocs :<br />
**'''Par diminution du transport artériel en O<sub>2</sub>''' ou quantitatif : chocs cardiogénique, hypovolémique et anaphylactique<br />
**'''Par diminution de l'extraction de l'O<sub>2</sub>''' ou distributif : chocs septique et anaphylactique<br />
*'''Choc hypovolémique''' :<br />
**↓ Volume sanguin → ↓ retour veineux cardiaque → ↓ Q<sub>C</sub> et TaO<sub>2</sub><br />
**Mécanismes compensateurs :<br />
***Stimulation sympathique → ↑ Q<sub>C</sub>, vasoconstriction qui améliore le retour veineux et la perfusion centrale<br />
***↑ Extraction tissulaire de l'O<sub>2</sub><br />
*'''Choc cardiogénique''' :<br />
**Altération de la fonction cardiaque → ↓ Q<sub>C</sub> → ↓ TaO<sub>2</sub><br />
**Compensation : stimulation sympathique et augmentation de l'EO<sub>2</sub><br />
**Auto-aggravation par ↑ pré-charge du VG → OAP<br />
*'''Choc septique''' :<br />
**Cascade inflammatoire entraînée par un constituant du micro-organisme en cause (endotoxine des BGN +++)<br />
**Au niveau plasmatique : activation complément → activation de l'endothélium et de la coagulation → anomalies de la microcirculation et de la distribution<br />
**Au niveau vasculaire : sécrétion de NO pour recruter les phagocytes → vasodilatation intense et troubles de la perméabilité capillaire → œdème interstitiel<br />
**Au niveau cellulaire : libération de cytokines pro-inflammatoires → vasodilatation et hypovolémie relative, stimulation sympathique, altération de la contractilité myocardique et ↓ EO<sub>2</sub><br />
*'''Choc anaphylactique''' :<br />
**Sensibilisation avec développement d'une hypersensibilité immédiate médiée par les IgE<br />
**Nouveau contact → dégranulation des basophiles et mastocytes → libération d'histamine, leucotriènes, TXA2 et PAF → vasodilatation intense<br />
**Existe également des chocs anaphylactiques non médiés par les IgE de physiopathologie inconnue<br />
**Hypovolémie relative par vasoplégie brutale et extravasation plasmatique dans l'interstitium<br />
**Mécanismes compensateurs : stimulation sympathique, ↑ EO<sub>2</sub><br />
<br />
= Etiologie =<br />
== Choc hypovolémique ==<br />
*'''Hémorragie aiguë''' :<br />
**Digestive<br />
**Traumatique<br />
**Chirurgie lourde<br />
*'''Déshydratation extracellulaire''' :<br />
**Pertes digestives<br />
**Pertes rénales<br />
**Pertes cutanées<br />
== Choc cardiogénique ==<br />
*'''[[IDM]]'''<br />
*Décompensation d'une [[insuffisance cardiaque]] d'origine : ischémique, hypertensive, valvulaire, alcoolique, toxique, ou primitive<br />
*Myocardite aiguë<br />
*Cardiopathie valvulaire : [[IAo]] aiguë, [[IM]] aiguë, accident de prothèse valvulaire<br />
*Contusion myocardique<br />
*IVD aiguë : [[EP]] massive, infarctus du VD, tamponnade péricardique ou gazeuse<br />
<br />
== Choc septique ==<br />
*'''Infections à BGN''' : [[PNA]], [[cholécystite aiguë]], [[angiocholite]], [[péritonite]], [[pneumonie]] nosocomiale<br />
*Infection à cocci : méningococcémie, pneumococcie, cellulite, infection de cathéter<br />
*Infections à anaérobies : parties molles ++<br />
*Infection fungique : candidose invasive, aspergillose invasive<br />
<br />
== Choc anaphylactique ==<br />
*Allergène protéique<br />
*Haptène<br />
*Idiopathique<br />
<br />
= Diagnostic =<br />
== Positif ==<br />
*'''Instabilité hémodynamique''' :<br />
**Hypotension artérielle<br />
**PAs < 90 mmHg ou baisse > 30% par rapport à l'état basal<br />
**Parfois tachycardie isolée (enfant +++)<br />
**PAD pincée ou au contraire élargie (vasoplégie)<br />
*'''Signes d'hypoperfusion tissulaire''' :<br />
**Oligurie < 0,5 mL/kg/h<br />
**Marbrures, extrémités froides et cyanosées, TRC allongé<br />
**Altération de la vigilance<br />
*'''Signes d'adaptation''' :<br />
**Tachycardie<br />
**Polypnée<br />
**Sueurs<br />
== Retentissement ==<br />
*Rénal : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle voire [[NTA]]<br />
*Hépatique : foie de choc avec cytolyse ± cholestase<br />
*Cardiaque : altération de la contractilité myocardique, ischémie myocardique secondaire<br />
*Pulmonaire : [[SDRA]]<br />
*Digestif : ischémie mésentérique à risque de translocation bactérienne<br />
*Encéphalopathie<br />
*Endothélial : [[CIVD]]<br />
== Etiologique ==<br />
*Choc hypovolémique non hémorragique :<br />
**Contexte de déshydratation : diarrhée, vomissements, [[syndrome occlusif]], [[diurétiques]]<br />
**Signes cliniques et biologiques de [[DHEC]]<br />
**PAD pincée<br />
*Choc hypovolémique hémorragique :<br />
**Hémorragie extériorisée : hématémèse, méléna, rectorragies, [[métrorragies]], [[HDD]]<br />
**Saignement occulte : touchers pelviens, recherche de sang à l'aspiration gastrique, échographie abdominale<br />
**[[Anémie]]<br />
**PAD pincée<br />
*Choc cardiogénique :<br />
**Contexte : [[SCA]]<br />
**Rechercher des signes d'insuffisance cardiaque droite et gauche<br />
**PAD pincée<br />
*Choc septique :<br />
**Syndrome infectieux pouvant manquer initialement<br />
**Point d'appel clinique inconstant<br />
**PAD élargie<br />
*Choc anaphylactique :<br />
**Notion de sensibilisation<br />
**Signes cutanéo-muqueux : érythème, urticaire, œdème de Quincke<br />
**Signes respiratoires (bronchospasme) et digestifs (hypersialorrhée, douleurs abdominales, diarrhée)<br />
== Explorations complémentaires ==<br />
*Biologie :<br />
**Ionogramme, fonction rénale<br />
**Bilan hépatique complet<br />
**CPK, troponines<br />
**'''Gaz du sang et lactatémie'''<br />
**Hémogramme, hémostase<br />
**CRP, PCT<br />
**'''Hémocultures''', ECBU<br />
*'''Radiographie de thorax'''<br />
*'''ECG'''<br />
*'''Echocardiographie transthoracique au lit''' :<br />
**Evaluation hémodynamique de l'état de choc<br />
**Recherche d'une cause cardiaque<br />
**Analyse des fonctions systolique et diastolique<br />
**Mesure des pressions artérielles pulmonaires<br />
**Recherche d'une valvulopathie<br />
**Evaluation des pressions de remplissage<br />
*'''Cathétérisme artériel pulmonaire de Swan-Ganz''' :<br />
**Mise en place VVC<br />
**Mesure du Q<sub>C</sub>, des pressions de remplissage cardiaque et de la PAPO<br />
**Prélèvement de gaz du sang artériel pulmonaire et veineux pour calcul de l'EO<sub>2</sub> et de la DAV<br />
<br />
= Prise en charge =<br />
*'''Urgence vitale'''<br />
== Mesures générales ==<br />
*'''Hospitalisation en urgence en réanimation'''<br />
*2 VVP de bon calibre, VVC si nécessité d'amines<br />
*'''Oxygénothérapie'''<br />
*Si insuffisance respiratoire sévère ou troubles de conscience : IOT/VM<br />
*Pose d'un cathéter artériel périphérique pour mesure de pression artérielle invasive si amines<br />
*SV, surveillance diurèse<br />
<br />
== Hémodynamique ==<br />
*'''Objectif de PAM''' :<br />
**65 mmHg chez le tout-venant<br />
**80 mmHg chez l'hypertendu (et patient âgé)<br />
**85 mmHg chez le traumatisé crânien<br />
*'''Objectif de diurèse''' : > 0,5 mL/kg/h<br />
*'''Remplissage vasculaire''' :<br />
**Toujours indiqué '''sauf choc cardiogénique avec OAP'''<br />
**Débuté le plus rapidement possible<br />
**En première intention, '''cristalloïdes''' : SSI 500 mL sur 15 minutes répété jusqu'à PAM satisfaisante<br />
**Si choc hémorragique ou anémie associée : concentrés érythrocytaires pour Hb > 8 g/dL (10 si coronarien)<br />
**Albumine : si protidémie < 35 g/L<br />
*'''Catécholamines''' :<br />
**Dobutamine : choc cardiogénique +++, débutée à 5 µg/kg/min<br />
**Noradrénaline : choc septique +++, débutée à 0,2 µg/kg/min<br />
**Adrénaline : choc anaphylactique +++, 0,1 mg IV renouvelable toutes les minutes tant que le choc persiste avec relais IVSE<br />
== Etiologique ==<br />
*Choc anaphylactique :<br />
**Adrénaline, remplissage par cristalloïdes<br />
**Corticoïdes, antihistaminiques<br />
**Eviction de l'allergène<br />
*Choc hypovolémique :<br />
**Remplissage vasculaire, transfusion si nécessaire, voires amines<br />
**Geste d'hémostase en urgence si hémorragique<br />
*Choc septique :<br />
**Remplissage vasculaire et noradrénaline<br />
**'''Antibiothérapie après réalisation rapide des prélèvements microbiologiques'''<br />
**Corticothérapie substitutive par HSHC faibles doses<br />
*Choc cardiogénique :<br />
**Dobutamine<br />
**Remplissage si IVD<br />
**Assistance circulatoire par ballon de contre-pulsion aortique ou CEC si choc réfractaire<br />
**Revascularisation par angioplastie d'un [[IDM]], chirurgie valvulaire en urgence, drainage d'une tamponnade, thrombolyse d'une [[EP]]...<br />
== Défaillances ==<br />
*Respiratoire : ventilation mécanique<br />
*Rénale : hémodialyse intermittente ou hémofiltration<br />
*[[CIVD]] : transfusion de concentrés plaquettaires si < 50 G/L, PFC si TP < 35%<br />
*Ischémie mésentérique sévère : résection digestive<br />
== Surveillance ==<br />
*'''Rapprochée'''<br />
*Hémodynamique : PA, '''diurèse''', F<sub>C</sub>, signes de perfusion périphérique<br />
*Conscience<br />
*Ventilation<br />
*Biologie : '''lactatémie''', gaz du sang, fonction rénale, BH, hémostase<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Posologies]]<br />
[[Category:Réanimation]]<br />
[[Category:Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=200_:_Etat_de_choc&diff=1865200 : Etat de choc2014-05-07T13:11:10Z<p>Norfen : /* Choc septique */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer un état de choc<br />
*Prise en charge immédiate '''(P)'''<br />
<br />
= Physiopathologie =<br />
*Syndrome regroupant les manifestations liées à une '''altération aiguë et durable de l'oxygénation tissulaire''' (inadéquation apports/besoins)<br />
*Réorientation du métabolisme cellulaire vers les voies anaérobies → production de lactate<br />
*Types de chocs :<br />
**'''Par diminution du transport artériel en O<sub>2</sub>''' ou quantitatif : chocs cardiogénique, hypovolémique et anaphylactique<br />
**'''Par diminution de l'extraction de l'O<sub>2</sub>''' ou distributif : chocs septique et anaphylactique<br />
*'''Choc hypovolémique''' :<br />
**↓ Volume sanguin → ↓ retour veineux cardiaque → ↓ Q<sub>C</sub> et TaO<sub>2</sub><br />
**Mécanismes compensateurs :<br />
***Stimulation sympathique → ↑ Q<sub>C</sub>, vasoconstriction qui améliore le retour veineux et la perfusion centrale<br />
***↑ Extraction tissulaire de l'O<sub>2</sub><br />
*'''Choc cardiogénique''' :<br />
**Altération de la fonction cardiaque → ↓ Q<sub>C</sub> → ↓ TaO<sub>2</sub><br />
**Compensation : stimulation sympathique et augmentation de l'EO<sub>2</sub><br />
**Auto-aggravation par ↑ pré-charge du VG → OAP<br />
*'''Choc septique''' :<br />
**Cascade inflammatoire entraînée par un constituant du micro-organisme en cause (endotoxine des BGN +++)<br />
**Au niveau plasmatique : activation complément → activation de l'endothélium et de la coagulation → anomalies de la microcirculation et de la distribution<br />
**Au niveau vasculaire : sécrétion de NO pour recruter les phagocytes → vasodilatation intense et troubles de la perméabilité capillaire → œdème interstitiel<br />
**Au niveau cellulaire : libération de cytokines pro-inflammatoires → vasodilatation et hypovolémie relative, stimulation sympathique, altération de la contractilité myocardique et ↓ EO<sub>2</sub><br />
*'''Choc anaphylactique''' :<br />
**Sensibilisation avec développement d'une hypersensibilité immédiate médiée par les IgE<br />
**Nouveau contact → dégranulation des basophiles et mastocytes → libération d'histamine, leucotriènes, TXA2 et PAF → vasodilatation intense<br />
**Existe également des chocs anaphylactiques non médiés par les IgE de physiopathologie inconnue<br />
**Hypovolémie relative par vasoplégie brutale et extravasation plasmatique dans l'interstitium<br />
**Mécanismes compensateurs : stimulation sympathique, ↑ EO<sub>2</sub><br />
<br />
= Etiologie =<br />
== Choc hypovolémique ==<br />
*'''Hémorragie aiguë''' :<br />
**Digestive<br />
**Traumatique<br />
**Chirurgie lourde<br />
*'''Déshydratation extracellulaire''' :<br />
**Pertes digestives<br />
**Pertes rénales<br />
**Pertes cutanées<br />
== Choc cardiogénique ==<br />
*'''[[IDM]]'''<br />
*Décompensation d'une [[insuffisance cardiaque]] d'origine : ischémique, hypertensive, valvulaire, alcoolique, toxique, ou primitive<br />
*Myocardite aiguë<br />
*Cardiopathie valvulaire : [[IAo]] aiguë, [[IM]] aiguë, accident de prothèse valvulaire<br />
*Contusion myocardique<br />
*IVD aiguë : [[EP]] massive, infarctus du VD, tamponnade péricardique ou gazeuse<br />
<br />
== Choc septique ==<br />
*'''Infections à BGN''' : [[PNA]], [[cholécystite aiguë]], [[angiocholite]], [[péritonite]], [[pneumonie]] nosocomiale<br />
*Infection à cocci : méningococcémie, pneumococcie, cellulite, infection de cathéter<br />
*Infections à anaérobies : parties molles ++<br />
*Infection fungique : candidose invasive, aspergillose invasive<br />
<br />
== Choc anaphylactique ==<br />
*Allergène protéique<br />
*Haptène<br />
*Idiopathique<br />
<br />
= Diagnostic =<br />
== Positif ==<br />
*'''Instabilité hémodynamique''' :<br />
**Hypotension artérielle<br />
**PAs < 90 mmHg ou baisse > 30% par rapport à l'état basal<br />
**Parfois tachycardie isolée (enfant +++)<br />
**PAD pincée ou au contraire élargie (vasoplégie)<br />
*'''Signes d'hypoperfusion tissulaire''' :<br />
**Oligurie < 0,5 mL/kg/h<br />
**Marbrures, extrémités froides et cyanosées, TRC allongé<br />
**Altération de la vigilance<br />
*'''Signes d'adaptation''' :<br />
**Tachycardie<br />
**Polypnée<br />
**Sueurs<br />
== Retentissement ==<br />
*Rénal : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle voire [[NTA]]<br />
*Hépatique : foie de choc avec cytolyse ± cholestase<br />
*Cardiaque : altération de la contractilité myocardique, ischémie myocardique secondaire<br />
*Pulmonaire : [[SDRA]]<br />
*Digestif : ischémie mésentérique à risque de translocation bactérienne<br />
*Encéphalopathie<br />
*Endothélial : [[CIVD]]<br />
== Etiologique ==<br />
*Choc hypovolémique non hémorragique :<br />
**Contexte de déshydratation : diarrhée, vomissements, [[syndrome occlusif]], [[diurétiques]]<br />
**Signes cliniques et biologiques de [[DHEC]]<br />
**PAD pincée<br />
*Choc hypovolémique hémorragique :<br />
**Hémorragie extériorisée : hématémèse, méléna, rectorragies, [[métrorragies]], [[HDD]]<br />
**Saignement occulte : touchers pelviens, recherche de sang à l'aspiration gastrique, échographie abdominale<br />
**[[Anémie]]<br />
**PAD pincée<br />
*Choc cardiogénique :<br />
**Contexte : [[SCA]]<br />
**Rechercher des signes d'insuffisance cardiaque droite et gauche<br />
**PAD pincée<br />
*Choc septique :<br />
**Syndrome infectieux pouvant manquer initialement<br />
**Point d'appel clinique inconstant<br />
**PAD élargie<br />
*Choc anaphylactique :<br />
**Notion de sensibilisation<br />
**Signes cutanéo-muqueux : érythème, urticaire, œdème de Quincke<br />
**Signes respiratoires (bronchospasme) et digestifs (hypersialorrhée, douleurs abdominales, diarrhée)<br />
== Explorations complémentaires ==<br />
*Biologie :<br />
**Ionogramme, fonction rénale<br />
**Bilan hépatique complet<br />
**CPK, troponines<br />
**'''Gaz du sang et lactatémie'''<br />
**Hémogramme, hémostase<br />
**CRP, PCT<br />
**'''Hémocultures''', ECBU<br />
*'''Radiographie de thorax'''<br />
*'''ECG'''<br />
*'''Echocardiographie transthoracique au lit''' :<br />
**Evaluation hémodynamique de l'état de choc<br />
**Recherche d'une cause cardiaque<br />
**Analyse des fonctions systolique et diastolique<br />
**Mesure des pressions artérielles pulmonaires<br />
**Recherche d'une valvulopathie<br />
**Evaluation des pressions de remplissage<br />
*'''Cathétérisme artériel pulmonaire de Swan-Ganz''' :<br />
**Mise en place VVC<br />
**Mesure du Q<sub>C</sub>, des pressions de remplissage cardiaque et de la PAPO<br />
**Prélèvement de gaz du sang artériel pulmonaire et veineux pour calcul de l'EO<sub>2</sub> et de la DAV<br />
<br />
= Prise en charge =<br />
*'''Urgence vitale'''<br />
== Mesures générales ==<br />
*'''Hospitalisation en urgence en réanimation'''<br />
*2 VVP de bon calibres, VVC si nécessité d'amines<br />
*'''Oxygénothérapie'''<br />
*Si insuffisance respiratoire sévère ou troubles de conscience : IOT/VM<br />
*Pose d'un cathéter artériel périphérique pour mesure de pression artérielle invasive si amines<br />
*SV, surveillance diurèse<br />
== Hémodynamique ==<br />
*'''Objectif de PAM''' :<br />
**65 mmHg chez le tout-venant<br />
**80 mmHg chez l'hypertendu (et patient âgé)<br />
**85 mmHg chez le traumatisé crânien<br />
*'''Objectif de diurèse''' : > 0,5 mL/kg/h<br />
*'''Remplissage vasculaire''' :<br />
**Toujours indiqué '''sauf choc cardiogénique avec OAP'''<br />
**Débuté le plus rapidement possible<br />
**En première intention, '''cristalloïdes''' : SSI 500 mL sur 15 minutes répété jusqu'à PAM satisfaisante<br />
**Si choc hémorragique ou anémie associée : concentrés érythrocytaires pour Hb > 8 g/dL (10 si coronarien)<br />
**Albumine : si protidémie < 35 g/L<br />
*'''Catécholamines''' :<br />
**Dobutamine : choc cardiogénique +++, débutée à 5 µg/kg/min<br />
**Noradrénaline : choc septique +++, débutée à 0,2 µg/kg/min<br />
**Adrénaline : choc anaphylactique +++, 0,1 mg IV renouvelable toutes les minutes tant que le choc persiste avec relais IVSE<br />
== Etiologique ==<br />
*Choc anaphylactique :<br />
**Adrénaline, remplissage par cristalloïdes<br />
**Corticoïdes, antihistaminiques<br />
**Eviction de l'allergène<br />
*Choc hypovolémique :<br />
**Remplissage vasculaire, transfusion si nécessaire, voires amines<br />
**Geste d'hémostase en urgence si hémorragique<br />
*Choc septique :<br />
**Remplissage vasculaire et noradrénaline<br />
**'''Antibiothérapie après réalisation rapide des prélèvements microbiologiques'''<br />
**Corticothérapie substitutive par HSHC faibles doses<br />
*Choc cardiogénique :<br />
**Dobutamine<br />
**Remplissage si IVD<br />
**Assistance circulatoire par ballon de contre-pulsion aortique ou CEC si choc réfractaire<br />
**Revascularisation par angioplastie d'un [[IDM]], chirurgie valvulaire en urgence, drainage d'une tamponnade, thrombolyse d'une [[EP]]...<br />
== Défaillances ==<br />
*Respiratoire : ventilation mécanique<br />
*Rénale : hémodialyse intermittente ou hémofiltration<br />
*[[CIVD]] : transfusion de concentrés plaquettaires si < 50 G/L, PFC si TP < 35%<br />
*Ischémie mésentérique sévère : résection digestive<br />
== Surveillance ==<br />
*'''Rapprochée'''<br />
*Hémodynamique : PA, '''diurèse''', F<sub>C</sub>, signes de perfusion périphérique<br />
*Conscience<br />
*Ventilation<br />
*Biologie : '''lactatémie''', gaz du sang, fonction rénale, BH, hémostase<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Posologies]]<br />
[[Category:Réanimation]]<br />
[[Category:Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=200_:_Etat_de_choc&diff=1864200 : Etat de choc2014-05-07T13:09:55Z<p>Norfen : /* Choc cardiogéphique */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer un état de choc<br />
*Prise en charge immédiate '''(P)'''<br />
<br />
= Physiopathologie =<br />
*Syndrome regroupant les manifestations liées à une '''altération aiguë et durable de l'oxygénation tissulaire''' (inadéquation apports/besoins)<br />
*Réorientation du métabolisme cellulaire vers les voies anaérobies → production de lactate<br />
*Types de chocs :<br />
**'''Par diminution du transport artériel en O<sub>2</sub>''' ou quantitatif : chocs cardiogénique, hypovolémique et anaphylactique<br />
**'''Par diminution de l'extraction de l'O<sub>2</sub>''' ou distributif : chocs septique et anaphylactique<br />
*'''Choc hypovolémique''' :<br />
**↓ Volume sanguin → ↓ retour veineux cardiaque → ↓ Q<sub>C</sub> et TaO<sub>2</sub><br />
**Mécanismes compensateurs :<br />
***Stimulation sympathique → ↑ Q<sub>C</sub>, vasoconstriction qui améliore le retour veineux et la perfusion centrale<br />
***↑ Extraction tissulaire de l'O<sub>2</sub><br />
*'''Choc cardiogénique''' :<br />
**Altération de la fonction cardiaque → ↓ Q<sub>C</sub> → ↓ TaO<sub>2</sub><br />
**Compensation : stimulation sympathique et augmentation de l'EO<sub>2</sub><br />
**Auto-aggravation par ↑ pré-charge du VG → OAP<br />
*'''Choc septique''' :<br />
**Cascade inflammatoire entraînée par un constituant du micro-organisme en cause (endotoxine des BGN +++)<br />
**Au niveau plasmatique : activation complément → activation de l'endothélium et de la coagulation → anomalies de la microcirculation et de la distribution<br />
**Au niveau vasculaire : sécrétion de NO pour recruter les phagocytes → vasodilatation intense et troubles de la perméabilité capillaire → œdème interstitiel<br />
**Au niveau cellulaire : libération de cytokines pro-inflammatoires → vasodilatation et hypovolémie relative, stimulation sympathique, altération de la contractilité myocardique et ↓ EO<sub>2</sub><br />
*'''Choc anaphylactique''' :<br />
**Sensibilisation avec développement d'une hypersensibilité immédiate médiée par les IgE<br />
**Nouveau contact → dégranulation des basophiles et mastocytes → libération d'histamine, leucotriènes, TXA2 et PAF → vasodilatation intense<br />
**Existe également des chocs anaphylactiques non médiés par les IgE de physiopathologie inconnue<br />
**Hypovolémie relative par vasoplégie brutale et extravasation plasmatique dans l'interstitium<br />
**Mécanismes compensateurs : stimulation sympathique, ↑ EO<sub>2</sub><br />
<br />
= Etiologie =<br />
== Choc hypovolémique ==<br />
*'''Hémorragie aiguë''' :<br />
**Digestive<br />
**Traumatique<br />
**Chirurgie lourde<br />
*'''Déshydratation extracellulaire''' :<br />
**Pertes digestives<br />
**Pertes rénales<br />
**Pertes cutanées<br />
== Choc cardiogénique ==<br />
*'''[[IDM]]'''<br />
*Décompensation d'une [[insuffisance cardiaque]] d'origine : ischémique, hypertensive, valvulaire, alcoolique, toxique, ou primitive<br />
*Myocardite aiguë<br />
*Cardiopathie valvulaire : [[IAo]] aiguë, [[IM]] aiguë, accident de prothèse valvulaire<br />
*Contusion myocardique<br />
*IVD aiguë : [[EP]] massive, infarctus du VD, tamponnade péricardique ou gazeuse<br />
<br />
== Choc septique ==<br />
*'''Infections à BGN''' : [[PNA]], [[cholécystite aiguë]], [[angiocholite]], [[péritonite]], [[pneumonie]] nosocomiale<br />
*Infection à CGP : méningococcémie, pneumococcie, cellulite, infection de cathéter<br />
*Infections à anaérobies : parties molles ++<br />
*Infection fungique : candidose invasive, aspergillose invasive<br />
<br />
== Choc anaphylactique ==<br />
*Allergène protéique<br />
*Haptène<br />
*Idiopathique<br />
<br />
= Diagnostic =<br />
== Positif ==<br />
*'''Instabilité hémodynamique''' :<br />
**Hypotension artérielle<br />
**PAs < 90 mmHg ou baisse > 30% par rapport à l'état basal<br />
**Parfois tachycardie isolée (enfant +++)<br />
**PAD pincée ou au contraire élargie (vasoplégie)<br />
*'''Signes d'hypoperfusion tissulaire''' :<br />
**Oligurie < 0,5 mL/kg/h<br />
**Marbrures, extrémités froides et cyanosées, TRC allongé<br />
**Altération de la vigilance<br />
*'''Signes d'adaptation''' :<br />
**Tachycardie<br />
**Polypnée<br />
**Sueurs<br />
== Retentissement ==<br />
*Rénal : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle voire [[NTA]]<br />
*Hépatique : foie de choc avec cytolyse ± cholestase<br />
*Cardiaque : altération de la contractilité myocardique, ischémie myocardique secondaire<br />
*Pulmonaire : [[SDRA]]<br />
*Digestif : ischémie mésentérique à risque de translocation bactérienne<br />
*Encéphalopathie<br />
*Endothélial : [[CIVD]]<br />
== Etiologique ==<br />
*Choc hypovolémique non hémorragique :<br />
**Contexte de déshydratation : diarrhée, vomissements, [[syndrome occlusif]], [[diurétiques]]<br />
**Signes cliniques et biologiques de [[DHEC]]<br />
**PAD pincée<br />
*Choc hypovolémique hémorragique :<br />
**Hémorragie extériorisée : hématémèse, méléna, rectorragies, [[métrorragies]], [[HDD]]<br />
**Saignement occulte : touchers pelviens, recherche de sang à l'aspiration gastrique, échographie abdominale<br />
**[[Anémie]]<br />
**PAD pincée<br />
*Choc cardiogénique :<br />
**Contexte : [[SCA]]<br />
**Rechercher des signes d'insuffisance cardiaque droite et gauche<br />
**PAD pincée<br />
*Choc septique :<br />
**Syndrome infectieux pouvant manquer initialement<br />
**Point d'appel clinique inconstant<br />
**PAD élargie<br />
*Choc anaphylactique :<br />
**Notion de sensibilisation<br />
**Signes cutanéo-muqueux : érythème, urticaire, œdème de Quincke<br />
**Signes respiratoires (bronchospasme) et digestifs (hypersialorrhée, douleurs abdominales, diarrhée)<br />
== Explorations complémentaires ==<br />
*Biologie :<br />
**Ionogramme, fonction rénale<br />
**Bilan hépatique complet<br />
**CPK, troponines<br />
**'''Gaz du sang et lactatémie'''<br />
**Hémogramme, hémostase<br />
**CRP, PCT<br />
**'''Hémocultures''', ECBU<br />
*'''Radiographie de thorax'''<br />
*'''ECG'''<br />
*'''Echocardiographie transthoracique au lit''' :<br />
**Evaluation hémodynamique de l'état de choc<br />
**Recherche d'une cause cardiaque<br />
**Analyse des fonctions systolique et diastolique<br />
**Mesure des pressions artérielles pulmonaires<br />
**Recherche d'une valvulopathie<br />
**Evaluation des pressions de remplissage<br />
*'''Cathétérisme artériel pulmonaire de Swan-Ganz''' :<br />
**Mise en place VVC<br />
**Mesure du Q<sub>C</sub>, des pressions de remplissage cardiaque et de la PAPO<br />
**Prélèvement de gaz du sang artériel pulmonaire et veineux pour calcul de l'EO<sub>2</sub> et de la DAV<br />
<br />
= Prise en charge =<br />
*'''Urgence vitale'''<br />
== Mesures générales ==<br />
*'''Hospitalisation en urgence en réanimation'''<br />
*2 VVP de bon calibres, VVC si nécessité d'amines<br />
*'''Oxygénothérapie'''<br />
*Si insuffisance respiratoire sévère ou troubles de conscience : IOT/VM<br />
*Pose d'un cathéter artériel périphérique pour mesure de pression artérielle invasive si amines<br />
*SV, surveillance diurèse<br />
== Hémodynamique ==<br />
*'''Objectif de PAM''' :<br />
**65 mmHg chez le tout-venant<br />
**80 mmHg chez l'hypertendu (et patient âgé)<br />
**85 mmHg chez le traumatisé crânien<br />
*'''Objectif de diurèse''' : > 0,5 mL/kg/h<br />
*'''Remplissage vasculaire''' :<br />
**Toujours indiqué '''sauf choc cardiogénique avec OAP'''<br />
**Débuté le plus rapidement possible<br />
**En première intention, '''cristalloïdes''' : SSI 500 mL sur 15 minutes répété jusqu'à PAM satisfaisante<br />
**Si choc hémorragique ou anémie associée : concentrés érythrocytaires pour Hb > 8 g/dL (10 si coronarien)<br />
**Albumine : si protidémie < 35 g/L<br />
*'''Catécholamines''' :<br />
**Dobutamine : choc cardiogénique +++, débutée à 5 µg/kg/min<br />
**Noradrénaline : choc septique +++, débutée à 0,2 µg/kg/min<br />
**Adrénaline : choc anaphylactique +++, 0,1 mg IV renouvelable toutes les minutes tant que le choc persiste avec relais IVSE<br />
== Etiologique ==<br />
*Choc anaphylactique :<br />
**Adrénaline, remplissage par cristalloïdes<br />
**Corticoïdes, antihistaminiques<br />
**Eviction de l'allergène<br />
*Choc hypovolémique :<br />
**Remplissage vasculaire, transfusion si nécessaire, voires amines<br />
**Geste d'hémostase en urgence si hémorragique<br />
*Choc septique :<br />
**Remplissage vasculaire et noradrénaline<br />
**'''Antibiothérapie après réalisation rapide des prélèvements microbiologiques'''<br />
**Corticothérapie substitutive par HSHC faibles doses<br />
*Choc cardiogénique :<br />
**Dobutamine<br />
**Remplissage si IVD<br />
**Assistance circulatoire par ballon de contre-pulsion aortique ou CEC si choc réfractaire<br />
**Revascularisation par angioplastie d'un [[IDM]], chirurgie valvulaire en urgence, drainage d'une tamponnade, thrombolyse d'une [[EP]]...<br />
== Défaillances ==<br />
*Respiratoire : ventilation mécanique<br />
*Rénale : hémodialyse intermittente ou hémofiltration<br />
*[[CIVD]] : transfusion de concentrés plaquettaires si < 50 G/L, PFC si TP < 35%<br />
*Ischémie mésentérique sévère : résection digestive<br />
== Surveillance ==<br />
*'''Rapprochée'''<br />
*Hémodynamique : PA, '''diurèse''', F<sub>C</sub>, signes de perfusion périphérique<br />
*Conscience<br />
*Ventilation<br />
*Biologie : '''lactatémie''', gaz du sang, fonction rénale, BH, hémostase<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Posologies]]<br />
[[Category:Réanimation]]<br />
[[Category:Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=343_:_Ulc%C3%A9rations_ou_%C3%A9rosion_des_muqueuses_orales_et/ou_g%C3%A9nitales&diff=1863343 : Ulcérations ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales2014-05-06T15:16:03Z<p>Norfen : /* Aiguës ou récidivantes */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Devant des ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou génitales :<br />
**Argumenter les principales hypothèses diagnostiques<br />
**Justifier les examens complémentaires pertinents<br />
<br />
= Diagnostic positif =<br />
*'''Erosion''' :<br />
**Perte de substance superficielle mettant ± à nu la partie superficielle du chorion<br />
**Souvent post-vésiculeuse, post-bulleuse ou post-traumatique<br />
**Absence de cicatrice<br />
*'''Ulcération''' :<br />
**Perte de substance profonde<br />
**Atteinte du chorion profond<br />
**Cicatrice fréquente<br />
*'''Chancre''' : érosion ou ulcération provoquée par la pénétration d'un agent infectieux spécifique<br />
<br />
= Diagnostic étiologique =<br />
== Démarche diagnostique ==<br />
*Interrogatoire :<br />
**Age<br />
**ATCD personnels : [[IST]], épisodes similaires<br />
**Notion de contage, de voyage, d'épidémie<br />
**Traitements en cours, application de topiques<br />
**Signes fonctionnels : douleur, prurit, retentissement fonctionnel<br />
**Signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement<br />
**Signes associés : syndrome urétral, ADP<br />
**Evolution<br />
*Examen physique :<br />
**De la lésion : lésion primaire ou secondaire, souple ou indurée, inflammatoire/nécrotique/infectée, topographie, taille, nombre<br />
**Examen des autres muqueuses et de tout le tégument<br />
**Examen régional : ADP, urogénital<br />
**Examen général : fièvre, pathologies ORL<br />
*Examens complémentaires orientés :<br />
**Prélèvements locaux à visée microbiologique (examen direct, culture, PCR)<br />
**Examen cytologique ou histologique (biopsie)<br />
**Sérologies : TPHA-VDRL, sérologies virales<br />
**Ag p24<br />
**Bilan biologique : hémogramme, CRP, bilan hépatique...<br />
== Ulcérations buccales ==<br />
=== Aiguës ou récidivantes ===<br />
*'''Aphtose''' :<br />
**Ulcération douloureuse de petite taille, précédée d'une sensation de cuisson, à fond jaune avec liseré rouge, non indurée<br />
**Guérison spontanée en 8 - 10 jours<br />
**Rechercher une aphtose bipolaire (atteinte génitale)<br />
**Aphtes particuliers : aphtes profonds (> 1 cm), aphtes herpétiformes (1-3 mm), aphtes géants, aphtes miliaires<br />
**Cause la plus fréquente = aphtose idiopathique bénigne, pouvant être réactivée par certains aliments<br />
**'''Médicaments''' : [[AINS]], nicorandil, aldendronate, βB, opiacés, chimiothérapies<br />
**Aphtose complexe (> 3 aphtes récurrents) : [[MICI]], [[maladie cœliaque]], carence martiale<br />
**'''Maladie de Behçet''' :<br />
***Lésions oculaires : uvéite antérieure/postérieure, hyalite, vasculite rétinienne<br />
***Ulcérations génitales récidivantes<br />
***Ulcérations buccales récidivantes (≥ 3/an)<br />
***Lésions cutanées : érythème noueux, pseudo-folliculite, nodules acnéiformes<br />
***Lésions vasculaires : [[TVP]], thromboses artérielles<br />
***Test de pathergie cutané positif<br />
*'''Ulcérations traumatiques ou chimiques''' :<br />
**Unique, douloureuse, contours géographiques avec nécrose jaunâtre<br />
**Rechercher : prothèse inadaptée, traumatisme dentaire, hygiène buccale agressive, contact caustique<br />
**En l'absence de cicatrisation après 15 j : '''suspecter une complication infectieuse ou carcinomateuse'''<br />
*'''Infections''' :<br />
**Herpès : <br />
***La plus fréquente<br />
***Erosions douloureuses polycycliques succédant à un bouquet de vésicules<br />
***Evolution peut être croûteuse, fissuraire, aphtoïde<br />
***Fébricule, ADP régionales<br />
***Gingivo-stomatite si primo-infection<br />
***Récurrence : érosion récidivant sur un site constant après facteur déclenchant (épisode fébrile, exposition solaire, stress, menstruations)<br />
**Varicelle et zona<br />
**Infections à ''Coxsackievirus'' : herpangine (pharyngite vésiculeuse avec dysphagie fébrile) ou syndrome pieds-mains-bouche (vésicules, fièvre)<br />
**'''Primo-infection [[HIV]]''' : érosions aphtoïdes, fièvre, arthralgies, parfois exanthème morbilliforme, syndrome mononucléosique<br />
**Infections bactériennes : surtout en cas de déficit immunitaire, d'hygiène buccodentaire déficiente, ou [[IST]] (chancre syphilitique +++)<br />
*Erythème polymorphe :<br />
**Affection aiguë érythémato-bulleuse pouvant récidiver<br />
**Prédominance muqueuse avec dysphagie ++<br />
*'''[[SSJ]] et [[syndrome de Lyell]]'''<br />
<br />
=== Chroniques ===<br />
*Maladies bulleuses auto-immunes :<br />
**Pemphigus auto-immun commun ou paranéoplasique, pemphigoïde cicatricielle<br />
**Diagnostic confirmé en histologie avec IFD et IFI<br />
*'''Néoplasies''' :<br />
**Carcinome épidermoïde : ulcération indurée indolore, ADP régionale, AEG, patient âgé alcoolo-tabagique<br />
**Hémopathies malignes<br />
*Lichen érosif : syndrome douloureux érosif diffus pouvant révéler une hépatite C<br />
== Ulcérations génitales ==<br />
*'''Herpès''' :<br />
**Primo-infection génitale : <br />
***AEG fébrile<br />
***Douleurs intenses, érythème avec vésicules évoluant vers des érosions polycycliques<br />
***Signes d'accompagnement : syndrome urétral (homme), leucorrhée, lésions cutanées adjacentes, ADP régionales inflammatoires, syndrome méningé<br />
**Récurrence génitale : souvent asymptomatique ou atypique, risque de '''transmission ''per-partum'''''<br />
*'''[[Syphilis]]''' :<br />
**Chancre :<br />
***Caractéristiques : unique, muqueux, induré, indolore, propre<br />
***'''Prélèvement systématique devant toute ulcération génitale'''<br />
***ADP régionale<br />
**Syphilis secondaire : lésions érosives, plaques fauchées (érosions buccales)<br />
*Chancre mou :<br />
**Contamination tropicale liée à la prostitution<br />
**Chancre inflammatoire, non induré, > 1 cm, profond, sale, douloureux<br />
**Bubon inguinal évoluant vers la fistulisation<br />
**Diagnostic par mise en évidence d'''Haemophilus ducreyi'' par culture ou PCR<br />
**'''Rechercher une co-infection syphilis ou HIV'''<br />
*Maladie de Nicolas-Favre :<br />
**Infection à ''Chlamydia trachomatis'' sérotypes L<br />
**Rare<br />
**Lésion primaire éphémère à type de papule, pustule ou érosion<br />
**Localisation anorectale ++ car épidémie chez les homosexuels masculins<br />
**ADP inflammatoire pouvant se fistuliser<br />
**Diagnostic par PCR<br />
*Donovanose :<br />
**Rare, tropicale<br />
**Ulcération rouge vif, indolore, surélevée en plateau, à bord en margelle de puits<br />
**Pas d'ADP<br />
**Diagnostic par visualisation de corps de Donovan au frottis<br />
*'''Primo-infection [[HIV]]'''<br />
*Chez l'immunodéprimé :<br />
**Ulcération extensive, chronique, douloureuse<br />
**Infections opportunistes ++<br />
**Présentation atypique d'infection commune : HSV, CMV<br />
**Causes tumorales<br />
*'''Bilan recommandé devant une ulcération génitale aiguë''' :<br />
**Culture/PCR HSV1 et 2<br />
**Recherche syphilis : microscope fond noir, TPHA, VDRL ± FTAbs<br />
**Sérologie HIV ou Ag p24<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=343_:_Ulc%C3%A9rations_ou_%C3%A9rosion_des_muqueuses_orales_et/ou_g%C3%A9nitales&diff=1862343 : Ulcérations ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales2014-05-06T15:15:26Z<p>Norfen : /* Aiguës ou récidivantes */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Devant des ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou génitales :<br />
**Argumenter les principales hypothèses diagnostiques<br />
**Justifier les examens complémentaires pertinents<br />
<br />
= Diagnostic positif =<br />
*'''Erosion''' :<br />
**Perte de substance superficielle mettant ± à nu la partie superficielle du chorion<br />
**Souvent post-vésiculeuse, post-bulleuse ou post-traumatique<br />
**Absence de cicatrice<br />
*'''Ulcération''' :<br />
**Perte de substance profonde<br />
**Atteinte du chorion profond<br />
**Cicatrice fréquente<br />
*'''Chancre''' : érosion ou ulcération provoquée par la pénétration d'un agent infectieux spécifique<br />
<br />
= Diagnostic étiologique =<br />
== Démarche diagnostique ==<br />
*Interrogatoire :<br />
**Age<br />
**ATCD personnels : [[IST]], épisodes similaires<br />
**Notion de contage, de voyage, d'épidémie<br />
**Traitements en cours, application de topiques<br />
**Signes fonctionnels : douleur, prurit, retentissement fonctionnel<br />
**Signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement<br />
**Signes associés : syndrome urétral, ADP<br />
**Evolution<br />
*Examen physique :<br />
**De la lésion : lésion primaire ou secondaire, souple ou indurée, inflammatoire/nécrotique/infectée, topographie, taille, nombre<br />
**Examen des autres muqueuses et de tout le tégument<br />
**Examen régional : ADP, urogénital<br />
**Examen général : fièvre, pathologies ORL<br />
*Examens complémentaires orientés :<br />
**Prélèvements locaux à visée microbiologique (examen direct, culture, PCR)<br />
**Examen cytologique ou histologique (biopsie)<br />
**Sérologies : TPHA-VDRL, sérologies virales<br />
**Ag p24<br />
**Bilan biologique : hémogramme, CRP, bilan hépatique...<br />
== Ulcérations buccales ==<br />
=== Aiguës ou récidivantes ===<br />
*'''Aphtose''' :<br />
**Ulcération douloureuse de petite taille, précédée d'une sensation de cuisson, à fond jaune avec liseré rouge, non indurée<br />
**Guérison spontanée en 8 - 10 jours<br />
**Rechercher une aphtose bipolaire (atteinte génitale)<br />
**Aphtes particuliers : aphtes profonds (> 1 cm), aphtes herpétiformes (1-3 mm), aphtes géants, aphtes miliaires<br />
**Cause la plus fréquente = aphtose idiopathique bénigne, pouvant être réactivée par certains aliments<br />
**'''Médicaments''' : [[AINS]], nicorandil, aldendronate, βB, opiacés, chimiothérapies<br />
**Aphtose complexe (> 3 aphtes récurrents) : [[MICI]], [[maladie cœliaque]], carence martiale<br />
**'''Maladie de Behçet''' :<br />
***Lésions oculaires : uvéite antérieure/postérieure, hyalite, vasculite rétinienne<br />
***Ulcérations génitales récidivantes<br />
***Ulcérations buccales récidivantes (≥ 3/an)<br />
***Lésions cutanées : érythème noueux, pseudo-folliculite, nodules acnéiformes<br />
***Lésions vasculaires : [[TVP]], thromboses artérielles<br />
***Test de pathergie cutané positif<br />
*'''Ulcérations traumatiques ou chimiques''' :<br />
**Unique, douloureuse, contours géographiques avec nécrose jaunâtre<br />
**Rechercher : prothèse inadaptée, traumatisme dentaire, hygiène buccale agressive, contact caustique<br />
**En l'absence de cicatrisation après 15 j : '''suspecter une complication infection ou carcinomateuse'''<br />
*'''Infections''' :<br />
**Herpès : <br />
***La plus fréquente<br />
***Erosions douloureuses polycycliques succédant à un bouquet de vésicules<br />
***Evolution peut être croûteuse, fissuraire, aphtoïde<br />
***Fébricule, ADP régionales<br />
***Gingivo-stomatite si primo-infection<br />
***Récurrence : érosion récidivant sur un site constant après facteur déclenchant (épisode fébrile, exposition solaire, stress, menstruations)<br />
**Varicelle et zona<br />
**Infections à ''Coxsackievirus'' : herpangine (pharyngite vésiculeuse avec dysphagie fébrile) ou syndrome pieds-mains-bouche (vésicules, fièvre)<br />
**'''Primo-infection [[HIV]]''' : érosions aphtoïdes, fièvre, arthralgies, parfois exanthème morbilliforme, syndrome mononucléosique<br />
**Infections bactériennes : surtout en cas de déficit immunitaire, d'hygiène buccodentaire déficiente, ou [[IST]] (chancre syphilitique +++)<br />
*Erythème polymorphe :<br />
**Affection aiguë érythémato-bulleuse pouvant récidiver<br />
**Prédominance muqueuse avec dysphagie ++<br />
*'''[[SSJ]] et [[syndrome de Lyell]]'''<br />
<br />
=== Chroniques ===<br />
*Maladies bulleuses auto-immunes :<br />
**Pemphigus auto-immun commun ou paranéoplasique, pemphigoïde cicatricielle<br />
**Diagnostic confirmé en histologie avec IFD et IFI<br />
*'''Néoplasies''' :<br />
**Carcinome épidermoïde : ulcération indurée indolore, ADP régionale, AEG, patient âgé alcoolo-tabagique<br />
**Hémopathies malignes<br />
*Lichen érosif : syndrome douloureux érosif diffus pouvant révéler une hépatite C<br />
== Ulcérations génitales ==<br />
*'''Herpès''' :<br />
**Primo-infection génitale : <br />
***AEG fébrile<br />
***Douleurs intenses, érythème avec vésicules évoluant vers des érosions polycycliques<br />
***Signes d'accompagnement : syndrome urétral (homme), leucorrhée, lésions cutanées adjacentes, ADP régionales inflammatoires, syndrome méningé<br />
**Récurrence génitale : souvent asymptomatique ou atypique, risque de '''transmission ''per-partum'''''<br />
*'''[[Syphilis]]''' :<br />
**Chancre :<br />
***Caractéristiques : unique, muqueux, induré, indolore, propre<br />
***'''Prélèvement systématique devant toute ulcération génitale'''<br />
***ADP régionale<br />
**Syphilis secondaire : lésions érosives, plaques fauchées (érosions buccales)<br />
*Chancre mou :<br />
**Contamination tropicale liée à la prostitution<br />
**Chancre inflammatoire, non induré, > 1 cm, profond, sale, douloureux<br />
**Bubon inguinal évoluant vers la fistulisation<br />
**Diagnostic par mise en évidence d'''Haemophilus ducreyi'' par culture ou PCR<br />
**'''Rechercher une co-infection syphilis ou HIV'''<br />
*Maladie de Nicolas-Favre :<br />
**Infection à ''Chlamydia trachomatis'' sérotypes L<br />
**Rare<br />
**Lésion primaire éphémère à type de papule, pustule ou érosion<br />
**Localisation anorectale ++ car épidémie chez les homosexuels masculins<br />
**ADP inflammatoire pouvant se fistuliser<br />
**Diagnostic par PCR<br />
*Donovanose :<br />
**Rare, tropicale<br />
**Ulcération rouge vif, indolore, surélevée en plateau, à bord en margelle de puits<br />
**Pas d'ADP<br />
**Diagnostic par visualisation de corps de Donovan au frottis<br />
*'''Primo-infection [[HIV]]'''<br />
*Chez l'immunodéprimé :<br />
**Ulcération extensive, chronique, douloureuse<br />
**Infections opportunistes ++<br />
**Présentation atypique d'infection commune : HSV, CMV<br />
**Causes tumorales<br />
*'''Bilan recommandé devant une ulcération génitale aiguë''' :<br />
**Culture/PCR HSV1 et 2<br />
**Recherche syphilis : microscope fond noir, TPHA, VDRL ± FTAbs<br />
**Sérologie HIV ou Ag p24<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=329_:_Prurit_(avec_le_traitement)&diff=1861329 : Prurit (avec le traitement)2014-05-06T15:08:22Z<p>Norfen : /* Traitement symptomatique */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Chez un sujet se plaignant d’un prurit :<br />
**Argumenter les principales hypothèses diagnostiques<br />
**Justifier les examens complémentaires pertinents <br />
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient<br />
<br />
= Diagnostic =<br />
== Positif ==<br />
*Prurit = sensation qui provoque le besoin de se gratter<br />
*Peut toucher la peau ou les muqueuses<br />
*Pathologique si induit des lésions de grattage ou qu'il incite à consulter<br />
*'''Lésions de grattage''' :<br />
**Excoriations, stries linéaires, ulcérations<br />
**Prurigo : papulo-vésicules, papules excoriées ou croûteuses, nodules<br />
**Lichénification : sclérose cutanée, épaississement, quadrillage<br />
**Surinfection : impétigo, pyodermite<br />
== Différentiel ==<br />
*Dysesthésies<br />
*Paresthésies<br />
*Douleur<br />
<br />
= Etiologie =<br />
== Démarche étiologique ==<br />
*Interrogatoire :<br />
**Localisé ou diffus<br />
**Sévérité : insomniant, troubles du comportement, retentissement sur l'état général, gêne dans les activités<br />
**Circonstances déclenchantes ou apaisantes<br />
**Horaires de survenue<br />
**Evolution : aiguë, chronique, paroxystique<br />
**'''Prise de médicaments''', traitements locaux<br />
**Signes généraux<br />
**'''Recherche caractère collectif'''<br />
**Profession<br />
*Examen physique :<br />
**Recherche de '''lésions cutanées non expliquées par le grattage''' (dermatose)<br />
**Dermographisme<br />
**ADP périphériques<br />
**HMG, SMG<br />
== Causes de prurit diffus ==<br />
=== Avec lésions dermatologiques spécifiques ===<br />
*'''[[Urticaire]] et dermographisme''' :<br />
**Papules œdémateuses, rosées, fugaces, migratrices, récidivantes<br />
**Dermographisme : strie urticarienne induite par le passage d'une pointe mousse<br />
*'''[[Eczéma]]''' : placards érythémato-vésiculeux d'extension progressive, constitutionnel ou allergique<br />
*'''Ectoparasitoses''' : [[gale]] +++ avec recrudescence nocturne et sillons scabieux, pédiculose corporelle<br />
*'''[[Psoriasis]]'''<br />
*Lichen plan :<br />
**Papules brunâtres ou violines recouvertes de stries blanchâtres en réseau<br />
**Prédominance à la face antérieure des poignets et avant-bras, aux coudes, genoux et à la région lombaire<br />
**Symétrique<br />
**Biopsie cutanée : infiltrat cellulaire dermique superficiel<br />
*Dermatoses bulleuses auto-immunes :<br />
**Pemphigoïde<br />
**Dermatite herpétiforme<br />
*Mycosis fongoïde :<br />
**Lymphome T cutané épidermotrope<br />
**Sujet âgé<br />
**Placards érythémato-squameux prurigineux avec infiltration et squames épaisses<br />
**Forme érythrodermique = syndrome de Sézary<br />
=== Sans lésions spécifiques ===<br />
*'''Causes générales''' :<br />
**Cholestase +++ avec ou sans ictère<br />
**[[IRC|Insuffisance rénale chronique]], surtout chez les dialysés<br />
**Causes métaboliques : [[hyperthyroïdie]], [[hypothyroïdie]]<br />
**'''Médicaments''' : opiacés +++, médicaments inducteurs de cholestase<br />
**Infections : parasitoses internes avec migration tissulaire et hyperéosinophilie (cysticercose, hydatidose, échinococcose, anguillulose, toxocarose, ascaridiose...) ; [[HIV]]<br />
**Carences : martiale, vitaminique<br />
*'''Causes environnementales''' :<br />
**Agents irritants : végétaux, laine de verre, caustiques<br />
**Prurit aquagénique<br />
**Xérose cutanée (personnes âgées ++)<br />
**Variation de température/d'humidité<br />
*'''Bilan de 1<sup>ère</sup> intention en l'absence de cause évidente''' :<br />
**Hémogramme<br />
**Bilan hépatique avec γGT et PAL<br />
**Fonction rénale<br />
**TSH<br />
**Sérologiques [[HBV]], [[HCV]], [[HIV]]<br />
**Radiographie de thorax<br />
**Echographie abdominale<br />
== Causes de prurit localisé ==<br />
*'''Mycoses''' : candidoses, dermatophytoses<br />
*'''Parasitoses''' :<br />
**Ectoparasitoses : poux, gale<br />
**Helminthiases tropicales :<br />
***Contexte : séjour en pays d'endémie, hyperéosinophilie<br />
***Causes : onchocercose, loase, filariose lymphatique, bilharzioses, syndrome de ''larva migrans'' cutanée<br />
**Dermatite des nageurs : macules érythémateuses prurigineuses disséminée dans les heures suivant un bain en étang, liée à des parasites d'oiseaux<br />
== Autres ==<br />
*Prurit psychogène : diagnostic d'élimination, rechercher une pathologie psychiatrique associée<br />
*Terrains particuliers :<br />
**Grossesse : cholestase intrahépatique +++, dermatose bulleuse auto-immune spécifique (pemphigoïde de la grossesse, éruption polymorphe de la grossesse)<br />
**Sujet âgé : prurit sénile par modifications cutanées physiologiques<br />
**[[HIV]]+ : prurit fréquent, ± éruption papuleuse associée, sans cause retrouvée<br />
<br />
= Traitement =<br />
== Mesures générales ==<br />
*Privilégier un traitement étiologique<br />
*'''Eviter les facteurs aggravants''' :<br />
**Arrêt des médicaments susceptibles d'induire un prurit<br />
**Limiter les facteurs irritants : antiseptiques alcooliques, sparadrap, dermocorticoïdes, savons très parfumés/acides<br />
**Eviter le contact avec la laine et les vêtements trop serrés<br />
**Couper les ongles courts<br />
== Traitement symptomatique==<br />
*'''Local''' :<br />
**Emollients, savons surgras, syndets +++<br />
**Dermocorticoïdes uniquement en cas de lésions provoquées de grattage<br />
*'''Général''' :<br />
**Anti-H<sub>1</sub> : surtout par effet sédatif (soir +++)<br />
**Cholestyramine : en cas de prurit cholestatique<br />
**Techniques de relaxation<br />
**Photothérapie, crénothérapie<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=288_:_Troubles_des_phan%C3%A8res&diff=1860288 : Troubles des phanères2014-05-06T14:42:38Z<p>Norfen : /* Atteintes particulières aux orteils */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer une alopécie et un onyxis<br />
<br />
= Alopécie =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Croissance cyclique du follicule pileux :<br />
**Phase anagène : longue phase de croissance, poussée à vitesse constante de durée ± longue<br />
**Phase catagène : involution en quelques semaines<br />
**Phase télogène : phase de repos, 2 à 6 mois, avant nouveau cycle<br />
*Chute physiologique : 30 à 150 cheveux/j<br />
*Phase anagène nécessite : facteurs de croissance, apports nutritionnels (fer, protéines, zinc, vitamines)<br />
*Mécanismes des alopécies :<br />
**Aplasie/hypoplasie/dysplasie pilaire : origine génétique<br />
**Destruction du follicule :<br />
***Exogène : traumatisme, brûlure, radiodermite<br />
***Processus tumoral, infectieux ou inflammatoire : alopécies cicatricielles (lichen et lupus ++)<br />
**Modification de la croissance pilaire :<br />
***Métaboliques : dysthyroïdies, carences (fer ++)<br />
***Effluvium télogène : synchronisation brutale en phase terminale de nombreux follicules pilosébacés après un stress<br />
***Toxiques : chimiothérapies<br />
***Infections : teignes ++<br />
***Trichotillomanie, habitudes de coiffage<br />
***Auto-immune : pelade<br />
***Inhibition par les androgènes : alopécie androgénogénétique (physiologique)<br />
== Diagnostic ==<br />
*Interrogatoire :<br />
**Chronologie : chute récente et rapide ou chute ancienne et progressive<br />
**Age<br />
**Circonstances de survenue<br />
**ATCD : endocrinopathies +++, carences (régime alimentaire ++)<br />
**ATCD familiaux d'alopécie androgénogénétique<br />
**'''Prise de médicaments'''<br />
**Habitudes cosmétiques<br />
**Traitements entrepris<br />
*Examen physique :<br />
**Localisation : diffuse, en plaques<br />
**'''Aspect du cuir chevelu au niveau des plaques''' : normal, squames, pustules, cicatriciel scléreux ou inflammatoire<br />
**Aspect des cheveux, recherche de dysplasie pilaire<br />
**Présence de cheveux cassés ou dystrophiques (trichotillomanie ++)<br />
**Test de traction<br />
**Atteinte des autres zones pileuses et des ongles<br />
**Si lésions squameuses : '''examen en lumière de Wood'''<br />
**Chez la femme : recherche de '''signes d'hyperandrogénie''' (hirsutisme, acné)<br />
**Chez l'enfant : recherche de syndromes génétiques polymalformatifs<br />
== Etiologie ==<br />
*'''Effluvium télogène''' :<br />
**Chute de cheveux diffuse<br />
**Cuir chevelu sain<br />
**Facteur déclenchant souvent retrouvé : ''post partum'', fièvre élevée, infection, poussée de maladie inflammatoire, choc opératoire, médicaments<br />
**Peut se chroniciser → raréfaction capillaire progressive = effluvium télogène chronique<br />
**'''Si durée > 6 mois : bilan martial + TSH'''<br />
*'''Alopécies androgénogénétiques''' :<br />
**Héréditaire, début à la fin de l'adolescence<br />
**Homme : évolution progressive, cuir sain, golfes temporaux, vertex, tonsure<br />
**Femme : raréfaction ovale du vertex, '''rechercher des signes d'hyperandrogénie''' ; si présents :<br />
***Suspicion d'hyperandrogénie d'origine ovarienne ([[SOPK]]) ou surrénalienne (bloc en 21-hydroxylase)<br />
***Dosages dans les 5 premiers jours du cycle : testostérone libre, 17-OH-Progestérone, Δ4-androstènedione<br />
***Echographie ovarienne<br />
**Rechercher une prise exogène d'androgènes<br />
**Traitements possibles :<br />
***Homme : finastéride oral (inhibiteur 5α-réductase)<br />
***Femme : antiandrogènes (acétate de cyprotérone) ou spironolactone<br />
***Soutien psychologique<br />
*'''Pelade''' (ou ''alopecia areata'') :<br />
**Alopécie en aires circonscrites, acquise, non cicatricielle<br />
**Peut se généraliser (pelade décalvante) ou atteindre l'ensemble des zones pileuses (pelade universelle)<br />
**Cheveux absents (ou poils blancs) sur une zone ovalaire à cuir sain<br />
**Parfois atteinte unguéale : ongles grésés (stries longitudinales, microabrasions)<br />
**Evolution imprévisible, risque de récidive<br />
**Pas de traitement de référence, possibilités :<br />
***Dermocorticoïdes si atteinte limitée<br />
***Photothérapie (PUVA, UVB)<br />
***Immunosuppresseurs ou bolus de corticoïdes dans les formes récentes et étendues<br />
*'''Teignes dermatophytiques''' :<br />
**Enfant +++<br />
**Cuir chevelu squameux, cheveux cassés<br />
**Teigne microsporique : grandes plaques peu nombreuses (''Microsporum canis'' ++)<br />
**Teigne trichophytique (''Trichophyton violaceum'' ou ''soudanense'') : nombreuses plaques petites<br />
**Prélèvement mycologique des squames et des cheveux pour examen direct et mise en culture sur milieu de Sabouraud<br />
**'''Dépister la fratrie'''<br />
**Traitement de tous les sujets atteints ± de la source de la contamination (animaux domestiques +++)<br />
*'''Autres''' :<br />
**Cuir érythémato-squameux, inflammatoire, infiltré, papulo-pustuleux<br />
**Justifie une '''biopsie cutanée'''<br />
**Données de l'examen général pour identifier une cause<br />
**Causes fréquentes : [[LED]], lichen plan pilaire, folliculites décalvantes à neutrophiles, [[sarcoïdose]], sclérodermie, métastases<br />
<br />
= Onyxis =<br />
*Presque toutes les dermatoses et tumeurs cutanées peuvent toucher l'appareil unguéal<br />
== Séméiologie clinique ==<br />
*'''Onyxis''' :<br />
**Atteinte directe de la tablette unguéale<br />
**Inflammatoire ou infectieuse<br />
**En cas d'atteinte matricielle associée : dystrophie de la tablette<br />
**En cas d'atteinte du lit : décollement ou épaississement des tissus sous-unguéaux<br />
*'''Périonyxis''' : atteinte des replis cutanés périunguéaux<br />
== Etiologie selon le type d'atteinte ==<br />
=== Atteinte matricielle avec modification de la tablette ===<br />
*Hyperstriation longitudinale :<br />
**Sillons (dépressions) et crêtes (relief), souvent multiples<br />
**Généralisées, pathologiques : [[psoriasis]], lichen, pelade<br />
**Dépression longitudinale unique : rechercher une '''tupeur du repli sus-unguéal'''<br />
**Peut être physiologique (fragilité)<br />
*Hyperstriation transversale :<br />
**Sillons reproduisant la forme de la lunule<br />
**Traduit un ralentissement/un arrêt de la croissance de l'ongle<br />
**Principale cause : '''onychotrillomanie''' (refoulement des cuticules) → atteinte des pouces, cuticules absentes, périonyxis excorié<br />
*Dépression ponctuées :<br />
**Aspect en dé à coudre<br />
**[[Psoriasis]] +++<br />
*Atrophie des ongles :<br />
**Réduction de l'épaisseur de la tablette unguéale avec fragilité et aspect irrégulier<br />
**Indolore, parfois disparition complète de l'ongle<br />
**Causes : traumatismes répétés, dermatoses inflammatoires (lichen, GVH, dermatoses bulleuses)<br />
=== Mélanonychie longitudinale ===<br />
*Physiologiques :<br />
**Sujet à peau pigmentée<br />
**Multiples<br />
*Pathologiques ('''suspicion [[mélanome]]''') :<br />
**Phototype clair, âge avancé, ATCD familial de mélanome<br />
**Bande s'étendant en largueur, à bords flous<br />
**Diagnostic différentiel : lentigo, nævus<br />
=== Atteinte du lit de l'ongle ===<br />
*Mécanique<br />
*Infectieuses : '''mycose''' (onycholyse jaunâtre ++)<br />
*Inflammatoires : [[psoriasis]], lichen, eczéma<br />
*[[Maladie professionnelle|Professionnelle]] : microtraumatismes répétés, exposition à l'humidité, produits caustiques<br />
*Onycholyse psoriasique : distale, cernée par un liseré érythémateux, avec hyperkératose sous-unguéale<br />
=== Périonyxis ===<br />
*Infectieux : aigu (staphylococcique) ou chronique (candidosique)<br />
*Possibilité d'onycholyse secondaire<br />
*[[Psoriasis]]<br />
=== Atteinte d'un seul doigt ===<br />
*'''Atteinte unique, chronique, déformante est une tumeur de l'appareil unguéal jusqu'à preuve du contraire''' :<br />
**Bénigne : tumeur glomique (douleur au moindre choc), exostose sous-unguéale (RX)<br />
**Maligne : carcinome épidermoïde ''in situ'' (maladie de Bowen), carcinome épidermoïde, [[mélanome]] acral<br />
*'''Biopsie cutanée matricielle''' confirme le diagnostic<br />
=== Atteintes particulières aux orteils ===<br />
*Causes :<br />
**Les plus fréquentes : onychopathies mécaniques par microtraumatismes répétés<br />
**30% d'origine mycosique<br />
**[[Psoriasis]]<br />
*Diagnostic clinique difficile → prélèvements mycologiques avant tout traitement antimycotique<br />
*A part : incarnation unguéale (adulte jeune, tablette ungéale large, parties molles périungéales charnues) → traitement chirurgical<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Deuxième partie : Maladies et grands syndromes]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=288_:_Troubles_des_phan%C3%A8res&diff=1859288 : Troubles des phanères2014-05-06T14:38:24Z<p>Norfen : /* Etiologie */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer une alopécie et un onyxis<br />
<br />
= Alopécie =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Croissance cyclique du follicule pileux :<br />
**Phase anagène : longue phase de croissance, poussée à vitesse constante de durée ± longue<br />
**Phase catagène : involution en quelques semaines<br />
**Phase télogène : phase de repos, 2 à 6 mois, avant nouveau cycle<br />
*Chute physiologique : 30 à 150 cheveux/j<br />
*Phase anagène nécessite : facteurs de croissance, apports nutritionnels (fer, protéines, zinc, vitamines)<br />
*Mécanismes des alopécies :<br />
**Aplasie/hypoplasie/dysplasie pilaire : origine génétique<br />
**Destruction du follicule :<br />
***Exogène : traumatisme, brûlure, radiodermite<br />
***Processus tumoral, infectieux ou inflammatoire : alopécies cicatricielles (lichen et lupus ++)<br />
**Modification de la croissance pilaire :<br />
***Métaboliques : dysthyroïdies, carences (fer ++)<br />
***Effluvium télogène : synchronisation brutale en phase terminale de nombreux follicules pilosébacés après un stress<br />
***Toxiques : chimiothérapies<br />
***Infections : teignes ++<br />
***Trichotillomanie, habitudes de coiffage<br />
***Auto-immune : pelade<br />
***Inhibition par les androgènes : alopécie androgénogénétique (physiologique)<br />
== Diagnostic ==<br />
*Interrogatoire :<br />
**Chronologie : chute récente et rapide ou chute ancienne et progressive<br />
**Age<br />
**Circonstances de survenue<br />
**ATCD : endocrinopathies +++, carences (régime alimentaire ++)<br />
**ATCD familiaux d'alopécie androgénogénétique<br />
**'''Prise de médicaments'''<br />
**Habitudes cosmétiques<br />
**Traitements entrepris<br />
*Examen physique :<br />
**Localisation : diffuse, en plaques<br />
**'''Aspect du cuir chevelu au niveau des plaques''' : normal, squames, pustules, cicatriciel scléreux ou inflammatoire<br />
**Aspect des cheveux, recherche de dysplasie pilaire<br />
**Présence de cheveux cassés ou dystrophiques (trichotillomanie ++)<br />
**Test de traction<br />
**Atteinte des autres zones pileuses et des ongles<br />
**Si lésions squameuses : '''examen en lumière de Wood'''<br />
**Chez la femme : recherche de '''signes d'hyperandrogénie''' (hirsutisme, acné)<br />
**Chez l'enfant : recherche de syndromes génétiques polymalformatifs<br />
== Etiologie ==<br />
*'''Effluvium télogène''' :<br />
**Chute de cheveux diffuse<br />
**Cuir chevelu sain<br />
**Facteur déclenchant souvent retrouvé : ''post partum'', fièvre élevée, infection, poussée de maladie inflammatoire, choc opératoire, médicaments<br />
**Peut se chroniciser → raréfaction capillaire progressive = effluvium télogène chronique<br />
**'''Si durée > 6 mois : bilan martial + TSH'''<br />
*'''Alopécies androgénogénétiques''' :<br />
**Héréditaire, début à la fin de l'adolescence<br />
**Homme : évolution progressive, cuir sain, golfes temporaux, vertex, tonsure<br />
**Femme : raréfaction ovale du vertex, '''rechercher des signes d'hyperandrogénie''' ; si présents :<br />
***Suspicion d'hyperandrogénie d'origine ovarienne ([[SOPK]]) ou surrénalienne (bloc en 21-hydroxylase)<br />
***Dosages dans les 5 premiers jours du cycle : testostérone libre, 17-OH-Progestérone, Δ4-androstènedione<br />
***Echographie ovarienne<br />
**Rechercher une prise exogène d'androgènes<br />
**Traitements possibles :<br />
***Homme : finastéride oral (inhibiteur 5α-réductase)<br />
***Femme : antiandrogènes (acétate de cyprotérone) ou spironolactone<br />
***Soutien psychologique<br />
*'''Pelade''' (ou ''alopecia areata'') :<br />
**Alopécie en aires circonscrites, acquise, non cicatricielle<br />
**Peut se généraliser (pelade décalvante) ou atteindre l'ensemble des zones pileuses (pelade universelle)<br />
**Cheveux absents (ou poils blancs) sur une zone ovalaire à cuir sain<br />
**Parfois atteinte unguéale : ongles grésés (stries longitudinales, microabrasions)<br />
**Evolution imprévisible, risque de récidive<br />
**Pas de traitement de référence, possibilités :<br />
***Dermocorticoïdes si atteinte limitée<br />
***Photothérapie (PUVA, UVB)<br />
***Immunosuppresseurs ou bolus de corticoïdes dans les formes récentes et étendues<br />
*'''Teignes dermatophytiques''' :<br />
**Enfant +++<br />
**Cuir chevelu squameux, cheveux cassés<br />
**Teigne microsporique : grandes plaques peu nombreuses (''Microsporum canis'' ++)<br />
**Teigne trichophytique (''Trichophyton violaceum'' ou ''soudanense'') : nombreuses plaques petites<br />
**Prélèvement mycologique des squames et des cheveux pour examen direct et mise en culture sur milieu de Sabouraud<br />
**'''Dépister la fratrie'''<br />
**Traitement de tous les sujets atteints ± de la source de la contamination (animaux domestiques +++)<br />
*'''Autres''' :<br />
**Cuir érythémato-squameux, inflammatoire, infiltré, papulo-pustuleux<br />
**Justifie une '''biopsie cutanée'''<br />
**Données de l'examen général pour identifier une cause<br />
**Causes fréquentes : [[LED]], lichen plan pilaire, folliculites décalvantes à neutrophiles, [[sarcoïdose]], sclérodermie, métastases<br />
<br />
= Onyxis =<br />
*Presque toutes les dermatoses et tumeurs cutanées peuvent toucher l'appareil unguéal<br />
== Séméiologie clinique ==<br />
*'''Onyxis''' :<br />
**Atteinte directe de la tablette unguéale<br />
**Inflammatoire ou infectieuse<br />
**En cas d'atteinte matricielle associée : dystrophie de la tablette<br />
**En cas d'atteinte du lit : décollement ou épaississement des tissus sous-unguéaux<br />
*'''Périonyxis''' : atteinte des replis cutanés périunguéaux<br />
== Etiologie selon le type d'atteinte ==<br />
=== Atteinte matricielle avec modification de la tablette ===<br />
*Hyperstriation longitudinale :<br />
**Sillons (dépressions) et crêtes (relief), souvent multiples<br />
**Généralisées, pathologiques : [[psoriasis]], lichen, pelade<br />
**Dépression longitudinale unique : rechercher une '''tupeur du repli sus-unguéal'''<br />
**Peut être physiologique (fragilité)<br />
*Hyperstriation transversale :<br />
**Sillons reproduisant la forme de la lunule<br />
**Traduit un ralentissement/un arrêt de la croissance de l'ongle<br />
**Principale cause : '''onychotrillomanie''' (refoulement des cuticules) → atteinte des pouces, cuticules absentes, périonyxis excorié<br />
*Dépression ponctuées :<br />
**Aspect en dé à coudre<br />
**[[Psoriasis]] +++<br />
*Atrophie des ongles :<br />
**Réduction de l'épaisseur de la tablette unguéale avec fragilité et aspect irrégulier<br />
**Indolore, parfois disparition complète de l'ongle<br />
**Causes : traumatismes répétés, dermatoses inflammatoires (lichen, GVH, dermatoses bulleuses)<br />
=== Mélanonychie longitudinale ===<br />
*Physiologiques :<br />
**Sujet à peau pigmentée<br />
**Multiples<br />
*Pathologiques ('''suspicion [[mélanome]]''') :<br />
**Phototype clair, âge avancé, ATCD familial de mélanome<br />
**Bande s'étendant en largueur, à bords flous<br />
**Diagnostic différentiel : lentigo, nævus<br />
=== Atteinte du lit de l'ongle ===<br />
*Mécanique<br />
*Infectieuses : '''mycose''' (onycholyse jaunâtre ++)<br />
*Inflammatoires : [[psoriasis]], lichen, eczéma<br />
*[[Maladie professionnelle|Professionnelle]] : microtraumatismes répétés, exposition à l'humidité, produits caustiques<br />
*Onycholyse psoriasique : distale, cernée par un liseré érythémateux, avec hyperkératose sous-unguéale<br />
=== Périonyxis ===<br />
*Infectieux : aigu (staphylococcique) ou chronique (candidosique)<br />
*Possibilité d'onycholyse secondaire<br />
*[[Psoriasis]]<br />
=== Atteinte d'un seul doigt ===<br />
*'''Atteinte unique, chronique, déformante est une tumeur de l'appareil unguéal jusqu'à preuve du contraire''' :<br />
**Bénigne : tumeur glomique (douleur au moindre choc), exostose sous-unguéale (RX)<br />
**Maligne : carcinome épidermoïde ''in situ'' (maladie de Bowen), carcinome épidermoïde, [[mélanome]] acral<br />
*'''Biopsie cutanée matricielle''' confirme le diagnostic<br />
=== Atteintes particulières aux orteils ===<br />
*Causes :<br />
**Les plus fréquentes : onychopathies mécaniques par microtraumatismes répétés<br />
**30% d'origine mycosique<br />
**[[Psoriasis]]<br />
*Diagnostic clinique difficile → prélèvements mycologiques avant tout traitement antimycotique<br />
*A part : incarnation unguéale (adulte jeune, tablette ungéale large, parties molles périungéales charnues) → traitement chirurgicala<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Deuxième partie : Maladies et grands syndromes]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=232_:_Dermatoses_faciales_:_acn%C3%A9,_rosac%C3%A9e,_dermatite_s%C3%A9borrh%C3%A9ique&diff=1858232 : Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique2014-05-06T14:05:06Z<p>Norfen : /* Traitement */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer : <br />
**L’acné,<br />
**La rosacée,<br />
**La dermatite séborrhéique<br />
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient<br />
<br />
= Acné =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Dermatose inflammatoire chronique du follicule pilosébacé<br />
*Le plus souvent primitive, débutant à la puberté<br />
*3 facteurs élémentaires :<br />
**'''Séborrhée''' : sécrétion excessive de sébum sous l'effet de la dihydrotestostérone par hypersensibilité de la glande (et non excès d'androgènes circulants)<br />
**'''Kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé''' → formation du comédon, par hyperprolifération et anomalies de différenciation<br />
**'''Microbes et inflammation''' : effet pro-inflammatoire de ''Propionibacterium acnes''<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Lésions élémentaires ===<br />
*'''Séborrhée''' :<br />
**Peau grasse et luisante<br />
**Prédomine à la partie centrale du visage et dans la région thoracique supérieure<br />
*'''Lésions de rétention''' :<br />
**'''Microkystes''' :<br />
***Papule de 3 mm, mal visible, pouvant s'enflammer<br />
***= Accumulation de sébum et de kératine dans le canal folliculaire dilaté par l'obstruction<br />
**'''Comédons ouverts''' :<br />
***Points noirs, 1-3 mm<br />
***Peut s'expulser spontanément ou s'enflammer<br />
***Accumulation de kératocytes oxydés<br />
*'''Lésions inflammatoires''' :<br />
**Superficielles :<br />
***Papules : < 5 mm, issues d'un microkyste, fermes, douloureuses<br />
***Pustules : papule avec contenu purulent jaune au sommet<br />
**Profondes = nodules : lésion inflammatoire profonde du derme évoluant vers l'abcédation, la rupture et la formation d'une cicatrice<br />
*Cicatrices<br />
=== Formes cliniques ===<br />
*Communes :<br />
**Acné mixte juvénile :<br />
***La plus fréquente<br />
***Débute à la puberté<br />
***Lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles<br />
**Acné rétentionnelle : microkystes et comédons ouverts essentiellement<br />
*Graves :<br />
**Acné conglobata (acné nodulaire) :<br />
***Nodules inflammatoires pouvant s'abcéder ou se fistuliser en profondeur<br />
***Atteinte du tronc ++<br />
***Evolution chronique<br />
***Cicatrices séquellaires ++<br />
**Acné fulminante :<br />
***Exceptionnelle<br />
***Début brutal, AEG, hyperthermie<br />
***Arthralgies, hyperleucocytose<br />
***Nombreux nodules inflammatoires<br />
***Ulcérations nécrotiques, hémorragies<br />
=== Formes étiologiques ===<br />
*Acné néonatale :<br />
**Dès les premières semaines de vie<br />
**Régression spontanée en quelques semaines<br />
**Par stimulation androgénique maternelle<br />
*Acné prépubertaire : lésions rétentionnelles ++<br />
*Acnés exogènes :<br />
**Prédominance de lésions rétentionnelles<br />
**Après contact prolongé avec huiles minérales : garagistes, mécaniciens, fraiseurs... (bras et cuisses ++)<br />
**Acnés aux cosmétiques<br />
*Acné de la femme adulte :<br />
**Femme > 25 ans<br />
**3 formes chronologiques : acné juvénile se prolongeant, rechute, ou début tardif<br />
**Papules ou nodules inflammatoires localisés à la partie basse du visage<br />
**Peu de lésions rétentionnelles<br />
*Acné sur endocrinopathie :<br />
**Acné grave résistant aux traitements<br />
**Acné accompagnée de signes d'hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles du cycle menstruel<br />
**Dosages hormonaux : testostérone, 17-OH-Progestérone, DHAS, Δ4-androstènedione<br />
**[[SOPK]] +++<br />
<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Folliculite infectieuse : bactérienne, à ''Demodex'', à ''Candida''<br />
*Folliculites médicamenteuses :<br />
**Lésions monomorphes, papulo-pustuleuses, sans comédons<br />
**Début et arrêt rapides au début/à l'arrêt du traitement<br />
**Médicaments fréquemment en cause : '''androgènes''', progestatifs de synthèse, corticostéroïdes, antiépileptiques, antituberculeux, vitamine B12, halogènes, sels de lithium<br />
*Rosacée<br />
*Syphilides acnéiformes<br />
*[[Sarcoïdose]] cutanée<br />
*Acné excoriée :<br />
**Femme<br />
**Manipulations excessives de la peau du visage entraînant des érosions<br />
**Souffrance psychologique<br />
== Traitement ==<br />
=== Moyens ===<br />
*Traitement local :<br />
**'''Rétinoïdes topiques''' :<br />
***Molécules : acide rétinoïque tout-trans, trétinoïne, isotrétinoïne<br />
***Action principalement sur les lésions rétentionnelles<br />
***Effet indésirable principal : irritation<br />
**'''Peroxyde de benzoyle''' :<br />
***Action surtout anti-inflammatoire et anti-bactérienne, légèrement comédolytique<br />
***Surtout au niveau du dos<br />
***Effets secondaires : irritation, phototoxicité<br />
**'''Antibiotiques locaux''' :<br />
***Molécules : érythromycine, clindamycine<br />
***Action principalement anti-bactérienne, partiellement anti-inflammatoire<br />
***'''A ne jamais prescrire seuls''' (toujours avec rétinoïdes ou peroxyde de benzoyle)<br />
*Traitement général :<br />
**'''Antibiotiques''' :<br />
***Cyclines +++ : doxycycline, lymécycline ; macrolides si échec ou contre-indication (érythromycine, josamycine)<br />
***Action principalement antiséborrhéique et anti-inflammatoire, légèrement antibactérienne (doses faibles)<br />
***Durée du traitement : 4 mois (éviter la sélection de souches résistantes)<br />
***Effets secondaires : phototoxicité, candidoses<br />
**'''Gluconate de zinc''' :<br />
***Activité anti-inflammatoire<br />
***Utilisé en cas de contre-indication aux cyclines : saison estivale, grossesse<br />
**'''Isotrétinoïne''' :<br />
***Inhibe la sécrétion sébacée, action anti-inflammatoire modérée<br />
***Puissant +++ mais risque d''''effets indésirables''' :<br />
****Tératogénicité → contraception débutée 1 mois avant et jusqu'à 1 mois après + test de grossesse sanguin mensuel jusqu'à 5 semaines après arrêt<br />
****Surveillance trimestrielle des transaminases et du bilan lipidique<br />
****Sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante<br />
****Risque d'exacerbation initale de l'acné<br />
****Risque d'HTIC si association avec cyclines → '''association aux cyclines contre-indiquée'''<br />
***Mesures associées : carnet de prescription, information éclairée + consentement écrit<br />
**'''Hormonothérapie''' :<br />
***Femmes uniquement<br />
***Œstrogène + antiandrogène (acétate de cyprotérone) : efficacité limitée<br />
***Pilule ayant une indication dans l'acné : peu d'effet androgénique<br />
<br />
=== Indications ===<br />
*Mesures communes :<br />
**Observance médiocre à renforcer<br />
**'''Conseils et information''' :<br />
***Ne pas presser les comédons<br />
***Nettoyage de peau ne suffit pas <br />
***Pas d'antiseptique sur les lésions<br />
***Eviter l'exposition solaire : induit une amélioration transitoire mais une recrudescence à l'arrêt de l'exposition<br />
***Aucun régime alimentaire particulier<br />
***'''Effets du traitement retardés''' de plusieurs mois<br />
*Acné rétentionnelle : rétinoïdes topiques +++, 1 application le soir<br />
*Acné modérément inflammatoire :<br />
**Rétinoïdes topiques seuls ou associés au peroxyde de benzoyle/à une antibiothérapie locale<br />
**Peroxyde de benzoyle seul possible en l'absence de lésions rétentionnelles<br />
*Acné papulo-pustuleuse :<br />
**Antibiothérapie générale pendant 4 mois : cycline +++ ou érythromycine ou gluconate de zinc<br />
**Associée à un traitement local : peroxyde de benzoyle ou rétinoïde topique<br />
*Acné nodulaire ou conglobata :<br />
**Première intention : antibiothérapie orale + traitement local<br />
**Si échec : '''isotrétinoïne par voie générale'''<br />
=== Suivi ===<br />
*Traitements principalement suspensifs<br />
*Rechercher une rechute à l'arrêt<br />
*Si rechute invalidante → rétinoïde topique en traitement d'entretien<br />
<br />
= Rosacée =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Dermatose faciale des femmes de 40-50 ans, à peau claire, yeux clairs et cheveux clairs<br />
*Anomalie de vascularisation faciale entraînant des bouffées vasomotrices avec érythème permanent = couperose<br />
*Colonisation par un acarien : ''Demodex folliculorum'', entraînant des lésions inflammatoires (papules, pustules)<br />
*Facteurs favorisants : climat froid, travail à la chaleur, exposition solaire<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Positif ===<br />
*'''Forme vasculaire''' :<br />
**Bouffées vasomotrices (''flushes'') :<br />
***Phénomènes vasculaires paroxystiques, soudains<br />
***Sensation de chaleur du visage et du cou sans signe systémique<br />
***Retour à la normale en quelques minutes<br />
***Déclenchées par : changements de température, absorption de boissons chaudes/d'alcool/d'aliments épicés<br />
**Rosacée érythémato-télangiectasique :<br />
***Phénomène vasculaire permanent<br />
***Lésions des joues, du nez, du menton et de la partie médiane du frond<br />
***Erythrose faciale : érythème diffus disparaissant à la vitropression<br />
***Télangiectasies (couperose)<br />
*'''Forme papulo-pustuleuse''' :<br />
**La plus fréquente<br />
**Papules inflammatoires et pustules sur fond d'érythème permanent<br />
**Respect du pourtour de la bouche et des yeux<br />
**Pas de comédon ou de cicatrice<br />
*'''Forme hypertrophique = rhinophyma''' :<br />
**Hommes > 50 ans<br />
**Nez augmenté de volume, rouge, orifices folliculaires dilatés<br />
**Peau épaissie, fibreuse, aspect du nez de "trogne"<br />
=== Différentiel ===<br />
*Rosacée stéroïdienne :<br />
**Rosacée induite par l'application prolongée de dermocorticoïdes forts sur le visage<br />
**Dépendance aux corticoïdes +++<br />
**Atteinte péri-buccale et péri-oculaire<br />
**'''Recherche systématique d'une application de [[corticoïdes]] locaux devant une rosacée de présentation atypique'''<br />
*[[LED]] :<br />
**Absence de bouffée vasomotrices et de papules/pustules<br />
**Atrophie et hyperkératose<br />
**Si doute : biopsie cutanée<br />
*Acné :<br />
**Age jeune<br />
**Présence de lésions rétentionnelles et de séborrhée<br />
**Absence de bouffées vasomotrices<br />
*Dermatite séborrhéique :<br />
**Fond parsemé de squames grasses<br />
**Localisation : ailes du nez, sourcils, lisière antérieure du cuir chevelu<br />
**Possibilité d'association rosacée + dermatite séborrhéique chez un même sujet = dermatose mixte du visage<br />
=== Complications ===<br />
*'''Oculaires''' :<br />
**Sécheresse<br />
**Conjonctivite, blépharite<br />
**Voire kératite<br />
*Rhinophyma : irréversible<br />
== Traitement ==<br />
*Erythème et couperose : laser vasculaire, électrocoagulation<br />
*Formes mineures : gels/crèmes au métronidazole, 2 applications par jour pendant 3 mois (alternative : acide azélaïque)<br />
*Formes diffuses :<br />
**Antibiothérapie générale par cyclines pendant 3 mois<br />
**± Métronidazole topique<br />
*Rhinophyma : réduction chirurgicale ou au laser<br />
*Soins de paupières si blépharite<br />
*'''Contre-indication aux dermocorticoïdes'''<br />
*Suivi :<br />
**Informer de l'effet uniquement suspensif des traitements<br />
**Traitement d'entretien par application quotidienne de métronidazole<br />
**Hygiène locale : éviter les topiques gras et les fonds de teint occlusifs<br />
**Toilette à l'eau tiède seule + émollient fluide<br />
<br />
= Dermatite séborrhéique =<br />
*Dermatose chronique touchant les régions séborrhéiques (sans modification du sébum), favorisée par la colonisation à levures du genre ''Malassezia'' (''furfur'' ++)<br />
== Diagnostic ==<br />
*'''Clinique'''<br />
=== Positif ===<br />
*'''Dermatite séborrhéique de l'adulte''' :<br />
**Terrain : hommes entre 18 et 40 ans<br />
**Aggravation par le stress émotionnel, amélioration l'été<br />
**Atteinte du visage :<br />
***Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses<br />
***Localisations préférentielles : sillons nasolabiaux, sourcils, glabelle, lisière antérieure du cuir chevelu<br />
**Atteinte du cuir chevelu :<br />
***Formes peu sévère : cuir chevelu recouvert de squames non adhérentes, état pelliculaire (pytiriasis capitis)<br />
***Signes associés inconstants : prurit, sensation de brûlure<br />
***Formes sévères : casque engainant des touffes de cheveux (pitriasis amiantacé)<br />
**Atteinte du tronc : plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse de la région présternale<br />
**Autres zones : pileuses, génitales<br />
*'''Dermatite séborrhéique du nouveau-né et du nourrisson''' :<br />
**Apparition à partir de la 2<sup>ème</sup> semaine<br />
**Forme typique : croûtes jaunâtres du cuir chevelu et du visage ; atteinte inconstante du siège et des plis axillaires (squames grasses)<br />
**Forme extensive : [[érythrodermie]] de Leiner-Moussous, évolution spontanément favorable<br />
*'''Dermatite séborrhéique sévère''' :<br />
**Terrain : [[maladie de Parkinson]], alcoolisme chronique, cancer des VADS, patients [[HIV]]+<br />
**Atteintes sévères et étendues<br />
**'''Une DS grave doit faire rechercher une infection à [[HIV]]'''<br />
=== Différentiel ===<br />
*Psoriasis des régions séborrhéiques :<br />
**Psoriasis du cuir chevelu impossible à différencier d'une DS<br />
**Différenciation sur localisations extrafaciales et les ATCD<br />
*[[Dermatite atopique]] :<br />
**Difficile surtout si ne persiste qu'à la tête et au cou<br />
**En général, déborde les régions séborrhéiques<br />
== Traitement ==<br />
*Information du patient :<br />
**Affection chronique<br />
**Traitement n'offrent pas une guérison définitive<br />
**Traitement au long cours<br />
**Rechutes quasi-constantes à l'arrêt du traitement<br />
*Etat pelliculaire simple : shampooings à la pyrithione de zinc, à la piroctone-olamine, au kétoconazole<br />
*DS de la face et du tronc :<br />
**Forme habituelle : antifongiques locaux (dérivés azolés) ou gluconate de lithium ; 4 semaines de traitement puis traitement d'entretien séquentiel<br />
**Forme inflammatoire : corticoïdes locaux pendant quelques jours puis relais par antifongiques locaux imidazolés<br />
**Erythrodermie de Leiner-Moussous : kétoconazole topique<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Deuxième partie : Maladies et grands syndromes]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=232_:_Dermatoses_faciales_:_acn%C3%A9,_rosac%C3%A9e,_dermatite_s%C3%A9borrh%C3%A9ique&diff=1857232 : Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique2014-05-06T13:27:49Z<p>Norfen : /* Moyens */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer : <br />
**L’acné,<br />
**La rosacée,<br />
**La dermatite séborrhéique<br />
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient<br />
<br />
= Acné =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Dermatose inflammatoire chronique du follicule pilosébacé<br />
*Le plus souvent primitive, débutant à la puberté<br />
*3 facteurs élémentaires :<br />
**'''Séborrhée''' : sécrétion excessive de sébum sous l'effet de la dihydrotestostérone par hypersensibilité de la glande (et non excès d'androgènes circulants)<br />
**'''Kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé''' → formation du comédon, par hyperprolifération et anomalies de différenciation<br />
**'''Microbes et inflammation''' : effet pro-inflammatoire de ''Propionibacterium acnes''<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Lésions élémentaires ===<br />
*'''Séborrhée''' :<br />
**Peau grasse et luisante<br />
**Prédomine à la partie centrale du visage et dans la région thoracique supérieure<br />
*'''Lésions de rétention''' :<br />
**'''Microkystes''' :<br />
***Papule de 3 mm, mal visible, pouvant s'enflammer<br />
***= Accumulation de sébum et de kératine dans le canal folliculaire dilaté par l'obstruction<br />
**'''Comédons ouverts''' :<br />
***Points noirs, 1-3 mm<br />
***Peut s'expulser spontanément ou s'enflammer<br />
***Accumulation de kératocytes oxydés<br />
*'''Lésions inflammatoires''' :<br />
**Superficielles :<br />
***Papules : < 5 mm, issues d'un microkyste, fermes, douloureuses<br />
***Pustules : papule avec contenu purulent jaune au sommet<br />
**Profondes = nodules : lésion inflammatoire profonde du derme évoluant vers l'abcédation, la rupture et la formation d'une cicatrice<br />
*Cicatrices<br />
=== Formes cliniques ===<br />
*Communes :<br />
**Acné mixte juvénile :<br />
***La plus fréquente<br />
***Débute à la puberté<br />
***Lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles<br />
**Acné rétentionnelle : microkystes et comédons ouverts essentiellement<br />
*Graves :<br />
**Acné conglobata (acné nodulaire) :<br />
***Nodules inflammatoires pouvant s'abcéder ou se fistuliser en profondeur<br />
***Atteinte du tronc ++<br />
***Evolution chronique<br />
***Cicatrices séquellaires ++<br />
**Acné fulminante :<br />
***Exceptionnelle<br />
***Début brutal, AEG, hyperthermie<br />
***Arthralgies, hyperleucocytose<br />
***Nombreux nodules inflammatoires<br />
***Ulcérations nécrotiques, hémorragies<br />
=== Formes étiologiques ===<br />
*Acné néonatale :<br />
**Dès les premières semaines de vie<br />
**Régression spontanée en quelques semaines<br />
**Par stimulation androgénique maternelle<br />
*Acné prépubertaire : lésions rétentionnelles ++<br />
*Acnés exogènes :<br />
**Prédominance de lésions rétentionnelles<br />
**Après contact prolongé avec huiles minérales : garagistes, mécaniciens, fraiseurs... (bras et cuisses ++)<br />
**Acnés aux cosmétiques<br />
*Acné de la femme adulte :<br />
**Femme > 25 ans<br />
**3 formes chronologiques : acné juvénile se prolongeant, rechute, ou début tardif<br />
**Papules ou nodules inflammatoires localisés à la partie basse du visage<br />
**Peu de lésions rétentionnelles<br />
*Acné sur endocrinopathie :<br />
**Acné grave résistant aux traitements<br />
**Acné accompagnée de signes d'hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles du cycle menstruel<br />
**Dosages hormonaux : testostérone, 17-OH-Progestérone, DHAS, Δ4-androstènedione<br />
**[[SOPK]] +++<br />
<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Folliculite infectieuse : bactérienne, à ''Demodex'', à ''Candida''<br />
*Folliculites médicamenteuses :<br />
**Lésions monomorphes, papulo-pustuleuses, sans comédons<br />
**Début et arrêt rapides au début/à l'arrêt du traitement<br />
**Médicaments fréquemment en cause : '''androgènes''', progestatifs de synthèse, corticostéroïdes, antiépileptiques, antituberculeux, vitamine B12, halogènes, sels de lithium<br />
*Rosacée<br />
*Syphilides acnéiformes<br />
*[[Sarcoïdose]] cutanée<br />
*Acné excoriée :<br />
**Femme<br />
**Manipulations excessives de la peau du visage entraînant des érosions<br />
**Souffrance psychologique<br />
== Traitement ==<br />
=== Moyens ===<br />
*Traitement local :<br />
**'''Rétinoïdes topiques''' :<br />
***Molécules : acide rétinoïque tout-trans, trétinoïne, isotrétinoïne<br />
***Action principalement sur les lésions rétentionnelles<br />
***Effet indésirable principal : irritation<br />
**'''Peroxyde de benzoyle''' :<br />
***Action surtout anti-inflammatoire et anti-bactérienne, légèrement comédolytique<br />
***Surtout au niveau du dos<br />
***Effets secondaires : irritation, phototoxicité<br />
**'''Antibiotiques locaux''' :<br />
***Molécules : érythromycine, clindamycine<br />
***Action principalement anti-bactérienne, partiellement anti-inflammatoire<br />
***'''A ne jamais prescrire seuls''' (toujours avec rétinoïdes ou peroxyde de benzoyle)<br />
*Traitement général :<br />
**'''Antibiotiques''' :<br />
***Cyclines +++ : doxycycline, lymécycline ; macrolides si échec ou contre-indication (érythromycine, josamycine)<br />
***Action principalement antiséborrhéique et anti-inflammatoire, légèrement antibactérienne (doses faibles)<br />
***Durée du traitement : 4 mois (éviter la sélection de souches résistantes)<br />
***Effets secondaires : phototoxicité, candidoses<br />
**'''Gluconate de zinc''' :<br />
***Activité anti-inflammatoire<br />
***Utilisé en cas de contre-indication aux cyclines : saison estivale, grossesse<br />
**'''Isotrétinoïne''' :<br />
***Inhibe la sécrétion sébacée, action anti-inflammatoire modérée<br />
***Puissant +++ mais risque d''''effets indésirables''' :<br />
****Tératogénicité → contraception débutée 1 mois avant et jusqu'à 1 mois après + test de grossesse sanguin mensuel jusqu'à 5 semaines après arrêt<br />
****Surveillance trimestrielle des transaminases et du bilan lipidique<br />
****Sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante<br />
****Risque d'exacerbation initale de l'acné<br />
****Risque d'HTIC si association avec cyclines → '''association aux cyclines contre-indiquée'''<br />
***Mesures associées : carnet de prescription, information éclairée + consentement écrit<br />
**'''Hormonothérapie''' :<br />
***Femmes uniquement<br />
***Œstrogène + antiandrogène (acétate de cyprotérone) : efficacité limitée<br />
***Pilule ayant une indication dans l'acné : peu d'effet androgénique<br />
<br />
=== Indications ===<br />
*Mesures communes :<br />
**Observance médiocre à renforcer<br />
**'''Conseils et information''' :<br />
***Ne pas presser les comédons<br />
***Nettoyage de peau ne suffit pas <br />
***Pas d'antiseptique sur les lésions<br />
***Eviter l'exposition solaire : induit une amélioration transitoire mais une recrudescence à l'arrêt de l'exposition<br />
***Aucun régime alimentaire particulier<br />
***'''Effets du traitement retardés''' de plusieurs mois<br />
*Acné rétentionnelle : rétinoïdes topiques +++, 1 application le soir<br />
*Acné modérément inflammatoire :<br />
**Rétinoïdes topiques seuls ou associés au peroxyde de benzoyle/à une antibiothérapie locale<br />
**Peroxyde de benzoyle seul possible en l'absence de lésions rétentionnelles<br />
*Acné papulo-pustuleuse :<br />
**Antibiothérapie générale pendant 4 mois : cycline +++ ou érythromycine ou gluconate de zinc<br />
**Associée à un traitement local : peroxyde de benzoyle ou rétinoïde topique<br />
*Acné nodulaire ou conglobata :<br />
**Première intention : antibiothérapie orale + traitement local<br />
**Si échec : '''isotrétinoïne par voie générale'''<br />
=== Suivi ===<br />
*Traitements principalement suspensifs<br />
*Rechercher une rechute à l'arrêt<br />
*Si rechute invalidante → rétinoïde topique en traitement d'entretien<br />
<br />
= Rosacée =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Dermatose faciale des femmes de 40-50 ans, à peau claire, yeux clairs et cheveux clairs<br />
*Anomalie de vascularisation faciale entraînant des bouffées vasomotrices avec érythème permanent = couperose<br />
*Colonisation par un acarien : ''Demodex folliculorum'', entraînant des lésions inflammatoires (papules, pustules)<br />
*Facteurs favorisants : climat froid, travail à la chaleur, exposition solaire<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Positif ===<br />
*'''Forme vasculaire''' :<br />
**Bouffées vasomotrices (''flushes'') :<br />
***Phénomènes vasculaires paroxystiques, soudains<br />
***Sensation de chaleur du visage et du cou sans signe systémique<br />
***Retour à la normale en quelques minutes<br />
***Déclenchées par : changements de température, absorption de boissons chaudes/d'alcool/d'aliments épicés<br />
**Rosacée érythémato-télangiectasique :<br />
***Phénomène vasculaire permanent<br />
***Lésions des joues, du nez, du menton et de la partie médiane du frond<br />
***Erythrose faciale : érythème diffus disparaissant à la vitropression<br />
***Télangiectasies (couperose)<br />
*'''Forme papulo-pustuleuse''' :<br />
**La plus fréquente<br />
**Papules inflammatoires et pustules sur fond d'érythème permanent<br />
**Respect du pourtour de la bouche et des yeux<br />
**Pas de comédon ou de cicatrice<br />
*'''Forme hypertrophique = rhinophyma''' :<br />
**Hommes > 50 ans<br />
**Nez augmenté de volume, rouge, orifices folliculaires dilatés<br />
**Peau épaissie, fibreuse, aspect du nez de "trogne"<br />
=== Différentiel ===<br />
*Rosacée stéroïdienne :<br />
**Rosacée induite par l'application prolongée de dermocorticoïdes forts sur le visage<br />
**Dépendance aux corticoïdes +++<br />
**Atteinte péri-buccale et péri-oculaire<br />
**'''Recherche systématique d'une application de [[corticoïdes]] locaux devant une rosacée de présentation atypique'''<br />
*[[LED]] :<br />
**Absence de bouffée vasomotrices et de papules/pustules<br />
**Atrophie et hyperkératose<br />
**Si doute : biopsie cutanée<br />
*Acné :<br />
**Age jeune<br />
**Présence de lésions rétentionnelles et de séborrhée<br />
**Absence de bouffées vasomotrices<br />
*Dermatite séborrhéique :<br />
**Fond parsemé de squames grasses<br />
**Localisation : ailes du nez, sourcils, lisière antérieure du cuir chevelu<br />
**Possibilité d'association rosacée + dermatite séborrhéique chez un même sujet = dermatose mixte du visage<br />
=== Complications ===<br />
*'''Oculaires''' :<br />
**Sécheresse<br />
**Conjonctivite, blépharite<br />
**Voire kératite<br />
*Rhinophyma : irréversible<br />
== Traitement ==<br />
*Erythème et couperose : laser vasculaire, électrocoagulation<br />
*Formes mineures : gels/crèmes au métronidazole, 2 applications par jour pendant 3 mois (alternative : acide azélaïque)<br />
*Formes diffuses :<br />
**Antibiothérapie générale par cyclines pendant 3 mois<br />
**± Métronidazole topique<br />
*Rhinophyma : réduction chirurgicale ou au laser<br />
*Soins de paupières si blépharite<br />
*'''Contre-indication aux dermocorticoïdes'''<br />
*Suivi :<br />
**Informer du traitement de l'effet uniquement suspensif des traitements<br />
**Traitement d'entretien par application quotidienne de métronidazole<br />
**Hygiène locale : éviter les topiques gras et les fonds de teint occlusifs<br />
**Toilette à l'eau tiède seule + émollient fluide<br />
<br />
= Dermatite séborrhéique =<br />
*Dermatose chronique touchant les régions séborrhéiques (sans modification du sébum), favorisée par la colonisation à levures du genre ''Malassezia'' (''furfur'' ++)<br />
== Diagnostic ==<br />
*'''Clinique'''<br />
=== Positif ===<br />
*'''Dermatite séborrhéique de l'adulte''' :<br />
**Terrain : hommes entre 18 et 40 ans<br />
**Aggravation par le stress émotionnel, amélioration l'été<br />
**Atteinte du visage :<br />
***Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses<br />
***Localisations préférentielles : sillons nasolabiaux, sourcils, glabelle, lisière antérieure du cuir chevelu<br />
**Atteinte du cuir chevelu :<br />
***Formes peu sévère : cuir chevelu recouvert de squames non adhérentes, état pelliculaire (pytiriasis capitis)<br />
***Signes associés inconstants : prurit, sensation de brûlure<br />
***Formes sévères : casque engainant des touffes de cheveux (pitriasis amiantacé)<br />
**Atteinte du tronc : plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse de la région présternale<br />
**Autres zones : pileuses, génitales<br />
*'''Dermatite séborrhéique du nouveau-né et du nourrisson''' :<br />
**Apparition à partir de la 2<sup>ème</sup> semaine<br />
**Forme typique : croûtes jaunâtres du cuir chevelu et du visage ; atteinte inconstante du siège et des plis axillaires (squames grasses)<br />
**Forme extensive : [[érythrodermie]] de Leiner-Moussous, évolution spontanément favorable<br />
*'''Dermatite séborrhéique sévère''' :<br />
**Terrain : [[maladie de Parkinson]], alcoolisme chronique, cancer des VADS, patients [[HIV]]+<br />
**Atteintes sévères et étendues<br />
**'''Une DS grave doit faire rechercher une infection à [[HIV]]'''<br />
=== Différentiel ===<br />
*Psoriasis des régions séborrhéiques :<br />
**Psoriasis du cuir chevelu impossible à différencier d'une DS<br />
**Différenciation sur localisations extrafaciales et les ATCD<br />
*[[Dermatite atopique]] :<br />
**Difficile surtout si ne persiste qu'à la tête et au cou<br />
**En général, déborde les régions séborrhéiques<br />
== Traitement ==<br />
*Information du patient :<br />
**Affection chronique<br />
**Traitement n'offrent pas une guérison définitive<br />
**Traitement au long cours<br />
**Rechutes quasi-constantes à l'arrêt du traitement<br />
*Etat pelliculaire simple : shampooings à la pyrithione de zinc, à la piroctone-olamine, au kétoconazole<br />
*DS de la face et du tronc :<br />
**Forme habituelle : antifongiques locaux (dérivés azolés) ou gluconate de lithium ; 4 semaines de traitement puis traitement d'entretien séquentiel<br />
**Forme inflammatoire : corticoïdes locaux pendant quelques jours puis relais par antifongiques locaux imidazolés<br />
**Erythrodermie de Leiner-Moussous : kétoconazole topique<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Deuxième partie : Maladies et grands syndromes]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=232_:_Dermatoses_faciales_:_acn%C3%A9,_rosac%C3%A9e,_dermatite_s%C3%A9borrh%C3%A9ique&diff=1856232 : Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique2014-05-06T13:25:38Z<p>Norfen : /* Formes étiologiques */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer : <br />
**L’acné,<br />
**La rosacée,<br />
**La dermatite séborrhéique<br />
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient<br />
<br />
= Acné =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Dermatose inflammatoire chronique du follicule pilosébacé<br />
*Le plus souvent primitive, débutant à la puberté<br />
*3 facteurs élémentaires :<br />
**'''Séborrhée''' : sécrétion excessive de sébum sous l'effet de la dihydrotestostérone par hypersensibilité de la glande (et non excès d'androgènes circulants)<br />
**'''Kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé''' → formation du comédon, par hyperprolifération et anomalies de différenciation<br />
**'''Microbes et inflammation''' : effet pro-inflammatoire de ''Propionibacterium acnes''<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Lésions élémentaires ===<br />
*'''Séborrhée''' :<br />
**Peau grasse et luisante<br />
**Prédomine à la partie centrale du visage et dans la région thoracique supérieure<br />
*'''Lésions de rétention''' :<br />
**'''Microkystes''' :<br />
***Papule de 3 mm, mal visible, pouvant s'enflammer<br />
***= Accumulation de sébum et de kératine dans le canal folliculaire dilaté par l'obstruction<br />
**'''Comédons ouverts''' :<br />
***Points noirs, 1-3 mm<br />
***Peut s'expulser spontanément ou s'enflammer<br />
***Accumulation de kératocytes oxydés<br />
*'''Lésions inflammatoires''' :<br />
**Superficielles :<br />
***Papules : < 5 mm, issues d'un microkyste, fermes, douloureuses<br />
***Pustules : papule avec contenu purulent jaune au sommet<br />
**Profondes = nodules : lésion inflammatoire profonde du derme évoluant vers l'abcédation, la rupture et la formation d'une cicatrice<br />
*Cicatrices<br />
=== Formes cliniques ===<br />
*Communes :<br />
**Acné mixte juvénile :<br />
***La plus fréquente<br />
***Débute à la puberté<br />
***Lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles<br />
**Acné rétentionnelle : microkystes et comédons ouverts essentiellement<br />
*Graves :<br />
**Acné conglobata (acné nodulaire) :<br />
***Nodules inflammatoires pouvant s'abcéder ou se fistuliser en profondeur<br />
***Atteinte du tronc ++<br />
***Evolution chronique<br />
***Cicatrices séquellaires ++<br />
**Acné fulminante :<br />
***Exceptionnelle<br />
***Début brutal, AEG, hyperthermie<br />
***Arthralgies, hyperleucocytose<br />
***Nombreux nodules inflammatoires<br />
***Ulcérations nécrotiques, hémorragies<br />
=== Formes étiologiques ===<br />
*Acné néonatale :<br />
**Dès les premières semaines de vie<br />
**Régression spontanée en quelques semaines<br />
**Par stimulation androgénique maternelle<br />
*Acné prépubertaire : lésions rétentionnelles ++<br />
*Acnés exogènes :<br />
**Prédominance de lésions rétentionnelles<br />
**Après contact prolongé avec huiles minérales : garagistes, mécaniciens, fraiseurs... (bras et cuisses ++)<br />
**Acnés aux cosmétiques<br />
*Acné de la femme adulte :<br />
**Femme > 25 ans<br />
**3 formes chronologiques : acné juvénile se prolongeant, rechute, ou début tardif<br />
**Papules ou nodules inflammatoires localisés à la partie basse du visage<br />
**Peu de lésions rétentionnelles<br />
*Acné sur endocrinopathie :<br />
**Acné grave résistant aux traitements<br />
**Acné accompagnée de signes d'hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles du cycle menstruel<br />
**Dosages hormonaux : testostérone, 17-OH-Progestérone, DHAS, Δ4-androstènedione<br />
**[[SOPK]] +++<br />
<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Folliculite infectieuse : bactérienne, à ''Demodex'', à ''Candida''<br />
*Folliculites médicamenteuses :<br />
**Lésions monomorphes, papulo-pustuleuses, sans comédons<br />
**Début et arrêt rapides au début/à l'arrêt du traitement<br />
**Médicaments fréquemment en cause : '''androgènes''', progestatifs de synthèse, corticostéroïdes, antiépileptiques, antituberculeux, vitamine B12, halogènes, sels de lithium<br />
*Rosacée<br />
*Syphilides acnéiformes<br />
*[[Sarcoïdose]] cutanée<br />
*Acné excoriée :<br />
**Femme<br />
**Manipulations excessives de la peau du visage entraînant des érosions<br />
**Souffrance psychologique<br />
== Traitement ==<br />
=== Moyens ===<br />
*Traitement local :<br />
**'''Rétinoïdes topiques''' :<br />
***Molécules : acide rétinoïque tout-trans, trétinoïne, isotrétinoïne<br />
***Action principalement sur les lésions rétentionnelles<br />
***Effet indésirable principal : irritation<br />
**'''Peroxyde de benzoyle''' :<br />
***Action surtout anti-inflammatoire et anti-bactérienne, légèrement comédolytique<br />
***Surtout au niveau du dos<br />
***Effets secondaires : irritation, phototoxicité<br />
**'''Antibiotiques locaux''' :<br />
***Molécules : érythromycine, clindamycine<br />
***Action principalement anti-bactérienne, partiellement anti-inflammatoire<br />
***'''A ne jamais prescrire seuls''' (toujours avec rétinoïdes ou peroxyde de benzoyle)<br />
*Traitement général :<br />
**'''Antibiotiques''' :<br />
***Cyclines +++ : doxycycline, lymécycline ; macrolides si échec ou contre-indication (érythromycine, josamycine)<br />
***Action principalement antiséborrhéique et anti-inflammatoire, légèrement antibactérienne (doses faibles)<br />
***Durée du traitement : 4 mois (éviter la sélection de souches résistantes)<br />
***Effets secondaires : phototoxicité, candidoses<br />
**'''Gluconate de zinc''' :<br />
***Activité anti-inflammatoire<br />
***Utilisé en cas de contre-indication aux cycles : saison estivale, grossesse<br />
**'''Isotrétinoïne''' :<br />
***Inhibe la sécrétion sébacée, action anti-inflammatoire modérée<br />
***Puissant +++ mais risque d''''effets indésirables''' :<br />
****Tératogénicité → contraception débutée 1 mois avant et jusqu'à 1 mois après + test de grossesse sanguin mensuel jusqu'à 5 semaines après arrêt<br />
****Surveillance trimestrielle des transaminases et du bilan lipidique<br />
****Sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante<br />
****Risque d'exacerbation initale de l'acné<br />
****Risque d'HTIC si association avec cyclines → '''association aux cyclines contre-indiquée'''<br />
***Mesures associées : carnet de prescription, information éclairée + consentement écrit<br />
**'''Hormonothérapie''' :<br />
***Femmes uniquement<br />
***Œstrogène + antiandrogène (acétate de cyprotérone) : efficacité limitée<br />
***Pilule ayant une indication dans l'acné : peu d'effet androgénique<br />
=== Indications ===<br />
*Mesures communes :<br />
**Observance médiocre à renforcer<br />
**'''Conseils et information''' :<br />
***Ne pas presser les comédons<br />
***Nettoyage de peau ne suffit pas <br />
***Pas d'antiseptique sur les lésions<br />
***Eviter l'exposition solaire : induit une amélioration transitoire mais une recrudescence à l'arrêt de l'exposition<br />
***Aucun régime alimentaire particulier<br />
***'''Effets du traitement retardés''' de plusieurs mois<br />
*Acné rétentionnelle : rétinoïdes topiques +++, 1 application le soir<br />
*Acné modérément inflammatoire :<br />
**Rétinoïdes topiques seuls ou associés au peroxyde de benzoyle/à une antibiothérapie locale<br />
**Peroxyde de benzoyle seul possible en l'absence de lésions rétentionnelles<br />
*Acné papulo-pustuleuse :<br />
**Antibiothérapie générale pendant 4 mois : cycline +++ ou érythromycine ou gluconate de zinc<br />
**Associée à un traitement local : peroxyde de benzoyle ou rétinoïde topique<br />
*Acné nodulaire ou conglobata :<br />
**Première intention : antibiothérapie orale + traitement local<br />
**Si échec : '''isotrétinoïne par voie générale'''<br />
=== Suivi ===<br />
*Traitements principalement suspensifs<br />
*Rechercher une rechute à l'arrêt<br />
*Si rechute invalidante → rétinoïde topique en traitement d'entretien<br />
<br />
= Rosacée =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Dermatose faciale des femmes de 40-50 ans, à peau claire, yeux clairs et cheveux clairs<br />
*Anomalie de vascularisation faciale entraînant des bouffées vasomotrices avec érythème permanent = couperose<br />
*Colonisation par un acarien : ''Demodex folliculorum'', entraînant des lésions inflammatoires (papules, pustules)<br />
*Facteurs favorisants : climat froid, travail à la chaleur, exposition solaire<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Positif ===<br />
*'''Forme vasculaire''' :<br />
**Bouffées vasomotrices (''flushes'') :<br />
***Phénomènes vasculaires paroxystiques, soudains<br />
***Sensation de chaleur du visage et du cou sans signe systémique<br />
***Retour à la normale en quelques minutes<br />
***Déclenchées par : changements de température, absorption de boissons chaudes/d'alcool/d'aliments épicés<br />
**Rosacée érythémato-télangiectasique :<br />
***Phénomène vasculaire permanent<br />
***Lésions des joues, du nez, du menton et de la partie médiane du frond<br />
***Erythrose faciale : érythème diffus disparaissant à la vitropression<br />
***Télangiectasies (couperose)<br />
*'''Forme papulo-pustuleuse''' :<br />
**La plus fréquente<br />
**Papules inflammatoires et pustules sur fond d'érythème permanent<br />
**Respect du pourtour de la bouche et des yeux<br />
**Pas de comédon ou de cicatrice<br />
*'''Forme hypertrophique = rhinophyma''' :<br />
**Hommes > 50 ans<br />
**Nez augmenté de volume, rouge, orifices folliculaires dilatés<br />
**Peau épaissie, fibreuse, aspect du nez de "trogne"<br />
=== Différentiel ===<br />
*Rosacée stéroïdienne :<br />
**Rosacée induite par l'application prolongée de dermocorticoïdes forts sur le visage<br />
**Dépendance aux corticoïdes +++<br />
**Atteinte péri-buccale et péri-oculaire<br />
**'''Recherche systématique d'une application de [[corticoïdes]] locaux devant une rosacée de présentation atypique'''<br />
*[[LED]] :<br />
**Absence de bouffée vasomotrices et de papules/pustules<br />
**Atrophie et hyperkératose<br />
**Si doute : biopsie cutanée<br />
*Acné :<br />
**Age jeune<br />
**Présence de lésions rétentionnelles et de séborrhée<br />
**Absence de bouffées vasomotrices<br />
*Dermatite séborrhéique :<br />
**Fond parsemé de squames grasses<br />
**Localisation : ailes du nez, sourcils, lisière antérieure du cuir chevelu<br />
**Possibilité d'association rosacée + dermatite séborrhéique chez un même sujet = dermatose mixte du visage<br />
=== Complications ===<br />
*'''Oculaires''' :<br />
**Sécheresse<br />
**Conjonctivite, blépharite<br />
**Voire kératite<br />
*Rhinophyma : irréversible<br />
== Traitement ==<br />
*Erythème et couperose : laser vasculaire, électrocoagulation<br />
*Formes mineures : gels/crèmes au métronidazole, 2 applications par jour pendant 3 mois (alternative : acide azélaïque)<br />
*Formes diffuses :<br />
**Antibiothérapie générale par cyclines pendant 3 mois<br />
**± Métronidazole topique<br />
*Rhinophyma : réduction chirurgicale ou au laser<br />
*Soins de paupières si blépharite<br />
*'''Contre-indication aux dermocorticoïdes'''<br />
*Suivi :<br />
**Informer du traitement de l'effet uniquement suspensif des traitements<br />
**Traitement d'entretien par application quotidienne de métronidazole<br />
**Hygiène locale : éviter les topiques gras et les fonds de teint occlusifs<br />
**Toilette à l'eau tiède seule + émollient fluide<br />
<br />
= Dermatite séborrhéique =<br />
*Dermatose chronique touchant les régions séborrhéiques (sans modification du sébum), favorisée par la colonisation à levures du genre ''Malassezia'' (''furfur'' ++)<br />
== Diagnostic ==<br />
*'''Clinique'''<br />
=== Positif ===<br />
*'''Dermatite séborrhéique de l'adulte''' :<br />
**Terrain : hommes entre 18 et 40 ans<br />
**Aggravation par le stress émotionnel, amélioration l'été<br />
**Atteinte du visage :<br />
***Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses<br />
***Localisations préférentielles : sillons nasolabiaux, sourcils, glabelle, lisière antérieure du cuir chevelu<br />
**Atteinte du cuir chevelu :<br />
***Formes peu sévère : cuir chevelu recouvert de squames non adhérentes, état pelliculaire (pytiriasis capitis)<br />
***Signes associés inconstants : prurit, sensation de brûlure<br />
***Formes sévères : casque engainant des touffes de cheveux (pitriasis amiantacé)<br />
**Atteinte du tronc : plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse de la région présternale<br />
**Autres zones : pileuses, génitales<br />
*'''Dermatite séborrhéique du nouveau-né et du nourrisson''' :<br />
**Apparition à partir de la 2<sup>ème</sup> semaine<br />
**Forme typique : croûtes jaunâtres du cuir chevelu et du visage ; atteinte inconstante du siège et des plis axillaires (squames grasses)<br />
**Forme extensive : [[érythrodermie]] de Leiner-Moussous, évolution spontanément favorable<br />
*'''Dermatite séborrhéique sévère''' :<br />
**Terrain : [[maladie de Parkinson]], alcoolisme chronique, cancer des VADS, patients [[HIV]]+<br />
**Atteintes sévères et étendues<br />
**'''Une DS grave doit faire rechercher une infection à [[HIV]]'''<br />
=== Différentiel ===<br />
*Psoriasis des régions séborrhéiques :<br />
**Psoriasis du cuir chevelu impossible à différencier d'une DS<br />
**Différenciation sur localisations extrafaciales et les ATCD<br />
*[[Dermatite atopique]] :<br />
**Difficile surtout si ne persiste qu'à la tête et au cou<br />
**En général, déborde les régions séborrhéiques<br />
== Traitement ==<br />
*Information du patient :<br />
**Affection chronique<br />
**Traitement n'offrent pas une guérison définitive<br />
**Traitement au long cours<br />
**Rechutes quasi-constantes à l'arrêt du traitement<br />
*Etat pelliculaire simple : shampooings à la pyrithione de zinc, à la piroctone-olamine, au kétoconazole<br />
*DS de la face et du tronc :<br />
**Forme habituelle : antifongiques locaux (dérivés azolés) ou gluconate de lithium ; 4 semaines de traitement puis traitement d'entretien séquentiel<br />
**Forme inflammatoire : corticoïdes locaux pendant quelques jours puis relais par antifongiques locaux imidazolés<br />
**Erythrodermie de Leiner-Moussous : kétoconazole topique<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Deuxième partie : Maladies et grands syndromes]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=149_:_Tumeurs_cutan%C3%A9es,_%C3%A9pith%C3%A9liales_et_m%C3%A9laniques&diff=1855149 : Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques2014-05-06T13:17:21Z<p>Norfen : /* Pronostic */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer une tumeur cutanée, épithéliale ou mélanique<br />
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient<br />
<br />
= Carcinomes cutanés =<br />
== Epidémiologie ==<br />
*Cancers les plus fréquents de l'adulte<br />
*Histoire naturelle : <br />
**Phase d'initiation par un agent carcinogène → accumulation d'événements génétiques mutagènes<br />
**Phase de promotion et de progression favorisée par les cocarcinogènes : UV, immunosuppression, HPV<br />
*Rarement avant 40 ans<br />
*'''Facteurs de risque''' :<br />
**'''Age avancé'''<br />
**'''Exposition solaire''' (UV) : exposition chronique et cumulée (CE)/intenses intermittentes dans la première partie de la vie (CBC)<br />
**'''Phototype''' génétiquement déterminé : peaux claires (I et II) plus à risque que les peaux foncées (IV et V)<br />
**Autres affections génétiques : ''xeroderma pigmentosum'', épidermodysplasie verruciforme, naevomatose basocellulaire<br />
**Immunosuppressions acquises : [[HIV]] +++, transplantés<br />
**Infections à HPV<br />
**Radiations ionisantes<br />
**Dermatoses inflammatoires : [[LED|lupus cutané]]<br />
**Plaies chroniques : ulcères ++, brûlures<br />
**Exposition à des carcinogènes chimiques : arsenic, goudron, '''tabac'''<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Carcinome épidermoïde ===<br />
*'''Lésions précancéreuses''' :<br />
**Cutanées = '''kératoses photo-induites''' :<br />
***Kératose actinique, kératose sénile<br />
***Sur les zones photoexposées : lésions squameuse/croûteuses, multiples, ± érythémateuses, fines rugosités saignant facilement au grattage<br />
***Coexistence fréquente avec un authentique CE<br />
***Accessibles à un traitement : cryothérapie, photothérapie dynamique, électrocoagulation, laser CO<sub>2</sub>, 5-fluorouracile en application locale ou imiquimod en crème<br />
**Muqueuses = '''leucoplasies''' :<br />
***Kératinisation de la muqueuse par exposition aux UV ou au tabac<br />
***Lésions blanchâtres, bien limitées, asymptomatiques, ne saignant pas au contact<br />
***Accessibles à un traitement : chirurgie, électrocoagulation, laser CO<sub>2</sub><br />
***Importance de l'arrêt du tabac<br />
***Autres atteintes rares : lichen scléreux génital, lichen érosif buccal<br />
*'''Carcinome ''in situ''''' :<br />
**Autres dénominations : carcinome intraépithélial, maladie de Bowen<br />
**Pas de franchissement de la membrane basale<br />
**Au niveau cutané :<br />
***Lésion unique en zone photoexposée<br />
***Plaque érythémateuse ± pigmentée et squameuse/croûteuse, bien limitée, à bordure festonnée<br />
**Au niveau muqueux :<br />
***Lésion unique, plane, peu infiltrée, rosée et parcourue de plages pigmentées<br />
***Chez l'homme : érythroplasie de Queyrat (érythème du gland)<br />
***Infiltration ou ulcération signent l'invasivité → potentiel métastatique<br />
*'''Carcinome épidermoïde primitif invasif''' :<br />
**Terrain : homme, > 60 ans<br />
**Lésion croûteuse, jaunâtre, indurée, ulcération centrale<br />
**Lésion végétante ou bourgeonnante<br />
**Au niveau cutané ou muqueux (à rechercher)<br />
**→ '''Biopsie systématique'''<br />
**Histologie : prolifération de kératinocytes de grande taille organisés en lobules ou travées ± anastomosées, mal limitées, envahissant ± le derme et l'hypoderme ; nombreuses mitoses et atypies cellulaires<br />
*'''Bilan d'extension''' :<br />
**Recherche clinique d'autres carcinomes associés<br />
**Palpation des aires ganglionnaires<br />
**Si CE primitif à risque important de métastase : échographie locorégionale de la zone de drainage<br />
**RXT + écho abdo/TDM TAP uniquement si atteinte ganglionnaire avérée<br />
<br />
=== Carcinome basocellulaire ===<br />
*Age > 50 ans<br />
*Facteurs de risque : exposition solaire intermittente aiguë dans l'enfance, phototype clair<br />
*Zones photoexposées (peau uniquement)<br />
*Aspect général : lésion perlée, papule arrondie ou translucide, télangiectasies<br />
*Formes cliniques :<br />
**CBC nodulaire : tumeur ferme bien limitée pouvant simuler une lésion kystique, d'extension centrifuge (la plus fréquente)<br />
**CBC superficiel : plaque érythémato-squameuse bordée de perles, s'étendant progressivement<br />
**CBC sclérodermiforme : cicatrice blanchâtre, mal limitée et atrophique<br />
*Risque d'ulcération ou de pigmentation (diagnostic différentiel mélanome)<br />
*'''Biopsie systématique'''<br />
*Histologie : amas de kératinocytes issus de la zone basale, petites cellules basophiles à limites nettes avec disposition en palissade ± fibrose du derme<br />
== Traitement ==<br />
=== Chirurgie ===<br />
*1<sup>ère</sup> intention<br />
*A la fois diagnostique et curative : biopsie-exérèse large d'emblée<br />
*Selon la lésion : sous AL avec suture ou sous AG en 2 temps avec reconstruction<br />
*Indication d'une biopsie préalable :<br />
**Diagnostic clinique incertain : suspicion de tumeur maligne, lésion chronique ne répondant pas à un traitement topique<br />
**Diagnostic clinique certain : lésion non accessible à un traitement chirurgical, zone de rançon esthétique importante, grande taille, geste chirurgical complexe<br />
*Reprise si exérèse incomplète<br />
=== Autres ===<br />
*Maladies inopérables après biopsie<br />
*Radiothérapie<br />
*Traitements locaux pour les CBC superficiels : cryochirurgie, photothérapie dynamique, imiquimod<br />
*CE de grande taille : chimiothérapie de réduction tumorale avant opération<br />
*Chimiothérapie pour les CE inopérables<br />
*CE métastatiques :<br />
**RCP<br />
**Exérèse chirurgicale si possible<br />
**Radiothérapie adjuvante à discuter<br />
*Traitement palliatif si métastases à distance<br />
=== Suivi ===<br />
*Suivi annuel à vie<br />
*Dépister :<br />
**Récidive locale<br />
**Nouveau CBC/CE<br />
**Mélanome<br />
=== Prévention ===<br />
*Eviter l'exposition solaire<br />
*Eviter les lampes à UV<br />
*Limiter l'exposition solaire dans l'enfance, surtout pour les phototypes clairs<br />
*Application d'écrans solaires<br />
== Evolution ==<br />
=== Carcinome épidermoïde ===<br />
*Risque d'agressivité<br />
*Facteurs de mauvais pronostic :<br />
**Cliniques :<br />
***Localisation : nez, visage, muqueuses, CE sur cicatrice/ulcère/radiodermite<br />
***Taille (> 2 cm)<br />
***Invasion locale<br />
***Récidive locale<br />
***Immunodépression<br />
**Histologiques :<br />
***Epaisseur > 3 mm<br />
***Invasion dépassant le derme profond<br />
***Cellules peu différenciées<br />
***Infiltration périnerveuse<br />
***Formes histologiques à haut risque<br />
*Principaux risques :<br />
**Agressivité locale<br />
**Récidive (7%)<br />
**Métastase à distance : lymphatique voire hématogène<br />
=== Carcinome basocellulaire ===<br />
*'''Ne métastase jamais'''<br />
*Risques : récidive et extension locorégionale<br />
*Formes avancées : destruction à l'origine de douleurs, saignements, surinfection, destruction des structures de voisinage<br />
*Facteurs de mauvais pronostic :<br />
**Extrémité céphalique<br />
**CBC sclérodermiforme<br />
**Taille > 2 cm<br />
**Récidive<br />
<br />
= Tumeurs à papillomavirus =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*HPV :<br />
**> 120 génotypes caractérisés<br />
**Infection des kératinocytes de la couche basale à l'occasion d'une effraction épithéliale<br />
**Réplication virale utilisant la prolifération de la cellule hôte → cytopathogène sur les kératinocytes = koïlocytes<br />
**Persistance à l'état quiescent épisomal de l'ADN viral libre<br />
**Intégration dans le génome cellulaire → risque oncogène<br />
**HPV à haut risque oncogène : 16 et 18 ++<br />
*Oncogénicité nécessite d'autres facteurs : tabac, immunosuppression, [[HIV]]<br />
*Verrues cutanées :<br />
**10% de la population générale, enfants scolarisés et adultes jeunes ++<br />
**Transmission favorisée par les microtraumatismes et la fréquentation des piscines/salles de sport<br />
**Parfois exposition professionnelle : bouchers, vétérinaires, abattoirs, poissonniers<br />
*Condylomes :<br />
**Adultes jeunes<br />
**Portage asymptomatique au niveau génital<br />
**Transmission sexuelle +++ ou non sexuelle (linges humides contaminés, accouchement)<br />
*Chez l'immunodéprimé :<br />
**Infections plus fréquentes et plus graves<br />
**Corrélation à la durée et à la profondeur de l'immunodépression<br />
**'''Suivi dermatologique''' chez les transplantés d'organes<br />
**Risque néoplasique important chez le sujet HIV+<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Lésions cutanées ===<br />
*'''Verrues plantaires''' :<br />
**Myrmécie (HPV1) : verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou quelques unités, circonscrite par un anneau kératosique, piqueté micro-hémorragique<br />
**Verrues en mosaïque (HPV2) : moins fréquente, indolore, multiples verrues regroupées en placard kératosique<br />
*'''Verrues vulgaires''' :<br />
**Face dorsale des mains et des doigts<br />
**Surélévations de quelques mm, surface hémisphérique ou aplatie hérissée de saillies villeuses kératosiques ± sillons<br />
**Possibilité d'altérations unguéales si développement périunguéal<br />
**Verrues filiformes parfois : visage, cuir chevelu, cou (barbe ++)<br />
*'''Verrues planes communes''' :<br />
**HPV3<br />
**Visage, dos des mains, membres<br />
**Petites papules jaunes, brunes ou chamois, surface lisse ou mamelonnée<br />
**Possibilité de régression spontanée<br />
<br />
=== Lésions muqueuses ===<br />
*En cas de lésion génitale, '''colposcopie ou péniscopie systématique''' (acide acétique) à la recherche de lésions associées (examen proctologique si lésions anales)<br />
*Pas de biopsie sauf : doute, koïlocytes au frottis vaginal, lésion suspecte<br />
*'''Condylomes acuminés''' (crêtes de coq) : masse charnue hérissée de verrucosité kératosiques<br />
*'''Condylomes plans''' : macules isolées/en nappes, couleur rosée, révélées par l'application d'acide acétique, limitation franche avec la muqueuse saine<br />
*'''Néoplasies intraépithéliales''' :<br />
**Lésions précancéreuses, risque de carcinome épidermoïde invasif<br />
**Néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) I à III, précurseurs du cancer du col utérin<br />
**Autres : néoplasies intraépithéliales vulvaires, anales, pénienne<br />
=== Formes particulières ===<br />
*Condylomes géants de Buschke-Löwenstein : forme rare, aspect tumoral inquiétant mais bénin à la biopsie<br />
*Papulose bowénoïde : multiples lésions ± confluentes, roses/brunes, à surface ± lisse, squameuses ou kératosiques, d'évolution chronique<br />
*Chez la femme :<br />
**Condylomes vulvaires : grandes/petites lèvres, clitoris, vestibule<br />
**Imposent examen gynécologique et anal complet<br />
**'''Risque de co-infection à HPV à haut risque oncogène''' → frottis cervical ++<br />
**Recherche de condylome plan : colposcopie + acide acétique/Lugol<br />
*Chez l'homme : lésions fréquentes de la face interne du prépuce, sillon et frein balano-préputiaux<br />
*Chez l'enfant : contamination manuportée par verrues vulgaires ou linge domestique mais discuter sévices sexuels<br />
<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Verrue plantaire :<br />
**Durillon : frottement chronique sur un relief osseux avec chaussure trop serrée<br />
**Cicatrice fibreuse<br />
**Granulome sur corps étranger<br />
*Verrues périunguéales persistantes : carcinome ''in situ''<br />
*Condylomes acuminés :<br />
**Hyperplasie des papilles de la couronne du gland<br />
**Papillomatose vestibulaire vulvaire physiologique<br />
**Syphilides secondaires végétantes<br />
**Carcinome ''in situ''<br />
== Traitement ==<br />
=== Verrues cutanées ===<br />
*Régression spontanée fréquente → éviter l'acharnement thérapeutique<br />
*Prévention :<br />
**Eviction des situations à risque : piscines, salles de sport, linges humides contaminés<br />
**Vernis incolore à la surface des verrues lors des séances de sport pieds nus<br />
**Soins d'hygiène simple<br />
**'''Surveillance dermatologique systématique des patients immunodéprimés'''<br />
*Traitement curatif :<br />
**Destruction chimique par kératolytiques : simple, indolore, préparations à base d'acide salicylique<br />
**Cryothérapie : azote liquide après décapage au bistouri ; douloureux<br />
**Laser CO<sub>2</sub> sous AL, risque de cicatrice<br />
**'''Pas de traitement agressif chez l'enfant'''<br />
=== Condylomes ===<br />
*Information du patient sur le risque de transmission sexuelle et d'infection à HPV oncogène<br />
*Examen des partenaires, '''recherche d'autres [[IST]]'''<br />
*Prévention :<br />
**'''[[Vaccination]]'''<br />
**Rapports protégés pendant le traitement des condylomes<br />
*Traitement curatif :<br />
**Cryothérapie et laser CO<sub>2</sub><br />
**Electrocoagulation sous AL<br />
**Podophyllotoxine : résine naturelle en application locale, indolore, 3 semaines, contre-indiquée chez l'enfant et la femme enceinte<br />
**Imiquimod : traitement immunomodulateur capable d'induire la production de cytokines antivirales ; application 3 fois pendant 16 semaines<br />
*Situations particulières :<br />
**Grossesse : risque de recrudescence, de papillomatose laryngée de l'enfant par transmission MF → traitement par laser CO<sub>2</sub> au début du 3<sup>ème</sup> trimestre<br />
**Enfants : discuter des sévices sexuels<br />
<br />
= Mélanomes =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Risque lié à l'exposition solaire :<br />
**Expositions intermittentes et intenses dans l'enfance +++<br />
**Expositions chroniques cumulatives pour les mélanomes de Dubreuilh<br />
*Facteurs génétiques :<br />
**Contexte familial : 2 personnes au moins atteintes de mélanome dans une famille<br />
**Rôle direct de gènes suppresseurs de tumeur<br />
**Rôle indirect de la transmission génétique du phototype et du syndrome du nævus atypique<br />
*Facteurs de risque :<br />
**ATCD familiaux et personnels de mélanome<br />
**Phototype clair<br />
**Nombre élevé de nævi<br />
**ATCD de coups de soleil<br />
*Extension biphasique :<br />
**Horizontale intraépidermique<br />
**Verticale avec envahissement du derme et de l'hypoderme<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Clinique ===<br />
*'''Critères ABCDE''' :<br />
**Asymétrique<br />
**Bords irréguliers<br />
**Coloration hétérogène<br />
**Diamètre > 6 mm<br />
**Evolution récente documentée<br />
*Autres signes évocateurs : prurit, saignement au contact<br />
*Signe du vilain petit canard : nævus différent des autres chez le sujet âgé<br />
*'''Biopsie exérèse systématique'''<br />
=== Histologie ===<br />
*Affirme la nature mélanocytaire<br />
*Affirme la malignité<br />
*Préciser si l'exérèse est complète ou non<br />
*Grade histopronostique = '''indice de Breslow''' selon épaisseur tumorale de la couche granuleuse à la cellule la plus profonde<br />
=== Classification ===<br />
*'''Mélanomes avec phase d'extension horizontale''' :<br />
**Mélanome superficiel extensif (SSM) : croissance intraépidermique horizontale puis verticale<br />
**Mélanome de Dubreuilh : zones photoexposées, personne âgée, évolution longtemps horizontale<br />
**Mélanome acral lentigineux : paumes, plantes, bords latéraux des doigts/orteils, ongles<br />
**Mélanome des muqueuses<br />
*'''Mélanomes sans phase d'extension horizontale''' :<br />
**Mélanome nodulaire d'emblée<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Tumeurs mélanocytaires : nævus cliniquement atypique<br />
*Tumeurs non mélanocytaires :<br />
**Kératose séborrhéique : surface mate, bords nets, petits grains blanchâtres<br />
**Carcinomes basocellulaires pigmentés : aspect perlé<br />
**Histiocytofibromes pigmentés : pastille indurée à la palpation<br />
**Angiomes thrombosés<br />
*'''Exérèse et histologie au moindre doute'''<br />
== Prise en charge ==<br />
*Premier temps systématique = '''biopsie exérèse de la lésion complète jusqu'au fascia'''<br />
*Bilan d'extension fonction du stade :<br />
**Stade I (localisé à faible risque évolutif) : examen clinique complet (peau, muqueuses, aires ganglionnaires)<br />
**Stade II (localisé avec risque de rechute) : examen clinique complet ± échographie des aires ganglionnaires suspectes<br />
**Stade III (atteinte ganglionnaire régionale) : examen clinique, échographie des aires ganglionnaires atteintes<br />
**Stade IV (métastase > 1<sup>er</sup> relais ganglionnaire régional) : discuter imagerie selon contexte<br />
*Dépistage et prévention :<br />
**Prévention primaire : information sur les risques liés à l'exposition solaire, réduction de l'exposition solaire (enfants +++)<br />
**Prévention secondaire : '''dépistage''' précoce par examen clinique régulier, information de la population sur les signes devant faire consulter<br />
*Radio/chimiothérapie jamais indiquées au stade local<br />
*Après exérèse chirurgicale large, rarement, traitement adjuvant par IFNα discuté au cas par cas en cas d'atteinte ganglionnaire<br />
*'''Suivi prolongé''' :<br />
**Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans (plus rapproché si stades avancés)<br />
**'''Education à l'autodépistage'''<br />
**Echographie de la zone de drainage lymphatique optionnelle<br />
<br />
== Evolution ==<br />
*Risques :<br />
**'''Récidive'''<br />
**Métastases en transit (cutanées), ganglionnaires et viscérales<br />
**Survenue d'un second mélanome primitif<br />
*Facteurs pronostiques :<br />
**Au stade de tumeur primaire isolée :<br />
***Précocité du diagnostic et de l'exérèse<br />
***Indice de Breslow élevé<br />
***Ulcération<br />
***Index mitotique élevé<br />
***Sexe masculin, âge avancé<br />
***Localisation : tronc, tête, cou<br />
**Au stade d'atteinte ganglionnaire clinique :<br />
***Nombre de ganglions métastatiques<br />
***Epaisseur tumorale initiale et ulcération<br />
**Au stade de métastase à distance :<br />
***Pronostic très sombre<br />
***LDH sériques élevés<br />
<br />
= Naevi =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Nævus commun : tumeur bénigne acquise mélanocytaire (mélanocytes regroupés en amas ou en thèques dans l'épiderme ou le derme)<br />
*Phénomènes malformatifs : nævi congénitaux, hamartomes congénitaux, mélanoses dermiques (tache mongoloïde, nævus d'Ota)<br />
*Formes anatomopathologiques :<br />
**Nævus jonctionnel : disposition éparse dans la couche basale<br />
**Nævus dermique : prolifération mélanocytaire strictement intradermique<br />
**Nævus mixte : dans le derme et la jonction dermo-épidermique<br />
*Histoire naturelle d'un nævus commun :<br />
**Apparition à partir de l'âge de 4 ans<br />
**Augmentation en nombre et en taille<br />
**Plateau vers 40 ans puis régression (rares après 60 ans)<br />
**Dans l'enfance, prédominance de lésions planes<br />
**Chez l'adulte, majorité de lésions du tronc ou du visage avec aspect tubéreux (en relief)<br />
**Croissance des nævi parallèle à celle de la peau (adolescence, grossesse)<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Formes symptomatiques ===<br />
*'''Nævus commun''' :<br />
**Pigmentés : teinte brune, taille < 1 cm, plan (jonctionnel) ou mollusciforme (mixte ou dermique)<br />
**Tubéreux : peu pigmenté, visage ++, mixte ou dermique<br />
*Selon la pigmentation :<br />
**Bleue : nævus de localisation profonde ; lésion plane ou saillante, âge adulte ++<br />
**Achromique : type tubéreux ++ parfois centré par un poil<br />
*'''Nævus cliniquement atypique''' :<br />
**Grande taille > 5 mm<br />
**Couleur rosée ou brune<br />
**Caractéristiques proches des mélanomes : asymétrie des bords, forme irrégulière, coloration hétérogène<br />
**Histologiquement : type jonctionnel<br />
**En cas de NCA nombreux, sujets sont plus à risque de développer un mélanome<br />
**Mais les NCA ne dégénèrent qu'exceptionnellement en mélanome<br />
**Parfois formes héréditaires<br />
**'''Pas d'exérèse systématique''' sauf doute avec mélanome<br />
=== Formes topographiques ===<br />
*Nævus du lit de l'ongle :<br />
**Mélanonychie en bande<br />
**Eléments évocateurs de mélanome : modification récente, caractère monodactylique<br />
*Nævi des muqueuses, des paumes, des plantes<br />
=== Formes évolutives ===<br />
*'''Lésions congénitales''' :<br />
**Hamartomes pigmentaires : lésion localisée, surface devient progressivement irrégulière avec hypertrichose<br />
**Nævus congénital géant suivant une distribution métamérique<br />
**Tache mongoloïde = nævus bleu congénital, fréquent chez les enfants africains/asiatiques<br />
**Nævus d'Ota : unilatéral, sur le territoire des 2 branches supérieures du trijumeau, avec atteinte possible de la sclérotique et de la conjonctive<br />
*'''Phénomène de Sutton''' :<br />
**Halo achromatique circulaire autour de nævi pigmentés<br />
**Aboutit à la disparition progressive mais totale des lésions en question<br />
**Rassurer le patient sauf si survenue après 40 ans<br />
=== Formes compliquées ===<br />
*Traumatismes :<br />
**Pas de risque de transformation maligne en cas de microtraumatismes répétés<br />
**Possibilité d'exérèse à titre de confort<br />
**'''Saignement spontané est suspect'''<br />
*Folliculite sous-nævique :<br />
**Favorisée par un traumatisme<br />
**Nævus inflammatoire, sensible<br />
**Régression spontanée<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Lentigos de petite taille : macules pigmentées de quelques mm, teinte uniforme, zones exposées<br />
*Ephélides : macules brun clair s'accentuant avec le soleil<br />
*Histiocytofibrome : consistance dure à la palpation<br />
*Kératose séborrhéique : tumeur épithéliale bénigne, lésion pigmentée, âge > 40 ans<br />
*CBC nodulaire pigmenté : télangiectasies, lésion perlée, zones photoexposées<br />
*Angiome<br />
*'''Mélanome débutant de type superficiel extensif'''<br />
*En cas de doute :<br />
**Examen en épiluminescence avec agrandissement (dermoscopie)<br />
**Exérèse chirurgicale pour histologie<br />
== Prise en charge ==<br />
=== Modalités d'exérèse ===<br />
*A titre diagnostique : en cas de lésion suspecte<br />
*A titre fonctionnel ou esthétique : à la demande du patient ; balance bénéfice/risque en fonction de la rançon cicatricielle<br />
*Exérèse sous AL, au bistouri à lame, avec '''examen anatomopathologique systématique''' de la pièce d'exérèse<br />
=== Mesures spécifiques ===<br />
*Nævus congénital :<br />
**Exérèse discutée au cas par cas, surtout pour les grands nævi congénitaux<br />
**Surveillance du risque rare de transformation<br />
*Nævus commun :<br />
**Pas d'exérèse systématique préventive<br />
**Pas de surveillance systématique<br />
**'''Education à l'autosurveillance des lésions pigmentées'''<br />
**Information sur les risques liés à l'exposition solaire excessive<br />
== Pronostic ==<br />
*Facteurs favorisant la présence d'un grand nombre de nævi :<br />
**'''Phototypes'''<br />
**Cheveux blonds/roux<br />
**Teint et yeux clairs<br />
**Forte sensibilité à l'exposition solaire<br />
**Immunodépression<br />
*Risque de transformation :<br />
**Exceptionnelle pour un nævus commun ou congénital de petite taille<br />
**10% de transformation pour les nævi congénitaux géants<br />
*'''Les nævi communs sont des marqueurs de risque de mélanome''' :<br />
**Si présents en grand nombre<br />
**Surtout si grande taille (> 5 mm)<br />
**Surtout ni nombreux NCA<br />
**ATCD familiaux de mélanome<br />
**Surtout si phototype clair<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Oncologie]]<br />
[[Category:Module 10 : Cancérologie - Oncohématologie]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=149_:_Tumeurs_cutan%C3%A9es,_%C3%A9pith%C3%A9liales_et_m%C3%A9laniques&diff=1854149 : Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques2014-05-06T13:06:00Z<p>Norfen : /* Prise en charge */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer une tumeur cutanée, épithéliale ou mélanique<br />
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient<br />
<br />
= Carcinomes cutanés =<br />
== Epidémiologie ==<br />
*Cancers les plus fréquents de l'adulte<br />
*Histoire naturelle : <br />
**Phase d'initiation par un agent carcinogène → accumulation d'événements génétiques mutagènes<br />
**Phase de promotion et de progression favorisée par les cocarcinogènes : UV, immunosuppression, HPV<br />
*Rarement avant 40 ans<br />
*'''Facteurs de risque''' :<br />
**'''Age avancé'''<br />
**'''Exposition solaire''' (UV) : exposition chronique et cumulée (CE)/intenses intermittentes dans la première partie de la vie (CBC)<br />
**'''Phototype''' génétiquement déterminé : peaux claires (I et II) plus à risque que les peaux foncées (IV et V)<br />
**Autres affections génétiques : ''xeroderma pigmentosum'', épidermodysplasie verruciforme, naevomatose basocellulaire<br />
**Immunosuppressions acquises : [[HIV]] +++, transplantés<br />
**Infections à HPV<br />
**Radiations ionisantes<br />
**Dermatoses inflammatoires : [[LED|lupus cutané]]<br />
**Plaies chroniques : ulcères ++, brûlures<br />
**Exposition à des carcinogènes chimiques : arsenic, goudron, '''tabac'''<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Carcinome épidermoïde ===<br />
*'''Lésions précancéreuses''' :<br />
**Cutanées = '''kératoses photo-induites''' :<br />
***Kératose actinique, kératose sénile<br />
***Sur les zones photoexposées : lésions squameuse/croûteuses, multiples, ± érythémateuses, fines rugosités saignant facilement au grattage<br />
***Coexistence fréquente avec un authentique CE<br />
***Accessibles à un traitement : cryothérapie, photothérapie dynamique, électrocoagulation, laser CO<sub>2</sub>, 5-fluorouracile en application locale ou imiquimod en crème<br />
**Muqueuses = '''leucoplasies''' :<br />
***Kératinisation de la muqueuse par exposition aux UV ou au tabac<br />
***Lésions blanchâtres, bien limitées, asymptomatiques, ne saignant pas au contact<br />
***Accessibles à un traitement : chirurgie, électrocoagulation, laser CO<sub>2</sub><br />
***Importance de l'arrêt du tabac<br />
***Autres atteintes rares : lichen scléreux génital, lichen érosif buccal<br />
*'''Carcinome ''in situ''''' :<br />
**Autres dénominations : carcinome intraépithélial, maladie de Bowen<br />
**Pas de franchissement de la membrane basale<br />
**Au niveau cutané :<br />
***Lésion unique en zone photoexposée<br />
***Plaque érythémateuse ± pigmentée et squameuse/croûteuse, bien limitée, à bordure festonnée<br />
**Au niveau muqueux :<br />
***Lésion unique, plane, peu infiltrée, rosée et parcourue de plages pigmentées<br />
***Chez l'homme : érythroplasie de Queyrat (érythème du gland)<br />
***Infiltration ou ulcération signent l'invasivité → potentiel métastatique<br />
*'''Carcinome épidermoïde primitif invasif''' :<br />
**Terrain : homme, > 60 ans<br />
**Lésion croûteuse, jaunâtre, indurée, ulcération centrale<br />
**Lésion végétante ou bourgeonnante<br />
**Au niveau cutané ou muqueux (à rechercher)<br />
**→ '''Biopsie systématique'''<br />
**Histologie : prolifération de kératinocytes de grande taille organisés en lobules ou travées ± anastomosées, mal limitées, envahissant ± le derme et l'hypoderme ; nombreuses mitoses et atypies cellulaires<br />
*'''Bilan d'extension''' :<br />
**Recherche clinique d'autres carcinomes associés<br />
**Palpation des aires ganglionnaires<br />
**Si CE primitif à risque important de métastase : échographie locorégionale de la zone de drainage<br />
**RXT + écho abdo/TDM TAP uniquement si atteinte ganglionnaire avérée<br />
<br />
=== Carcinome basocellulaire ===<br />
*Age > 50 ans<br />
*Facteurs de risque : exposition solaire intermittente aiguë dans l'enfance, phototype clair<br />
*Zones photoexposées (peau uniquement)<br />
*Aspect général : lésion perlée, papule arrondie ou translucide, télangiectasies<br />
*Formes cliniques :<br />
**CBC nodulaire : tumeur ferme bien limitée pouvant simuler une lésion kystique, d'extension centrifuge (la plus fréquente)<br />
**CBC superficiel : plaque érythémato-squameuse bordée de perles, s'étendant progressivement<br />
**CBC sclérodermiforme : cicatrice blanchâtre, mal limitée et atrophique<br />
*Risque d'ulcération ou de pigmentation (diagnostic différentiel mélanome)<br />
*'''Biopsie systématique'''<br />
*Histologie : amas de kératinocytes issus de la zone basale, petites cellules basophiles à limites nettes avec disposition en palissade ± fibrose du derme<br />
== Traitement ==<br />
=== Chirurgie ===<br />
*1<sup>ère</sup> intention<br />
*A la fois diagnostique et curative : biopsie-exérèse large d'emblée<br />
*Selon la lésion : sous AL avec suture ou sous AG en 2 temps avec reconstruction<br />
*Indication d'une biopsie préalable :<br />
**Diagnostic clinique incertain : suspicion de tumeur maligne, lésion chronique ne répondant pas à un traitement topique<br />
**Diagnostic clinique certain : lésion non accessible à un traitement chirurgical, zone de rançon esthétique importante, grande taille, geste chirurgical complexe<br />
*Reprise si exérèse incomplète<br />
=== Autres ===<br />
*Maladies inopérables après biopsie<br />
*Radiothérapie<br />
*Traitements locaux pour les CBC superficiels : cryochirurgie, photothérapie dynamique, imiquimod<br />
*CE de grande taille : chimiothérapie de réduction tumorale avant opération<br />
*Chimiothérapie pour les CE inopérables<br />
*CE métastatiques :<br />
**RCP<br />
**Exérèse chirurgicale si possible<br />
**Radiothérapie adjuvante à discuter<br />
*Traitement palliatif si métastases à distance<br />
=== Suivi ===<br />
*Suivi annuel à vie<br />
*Dépister :<br />
**Récidive locale<br />
**Nouveau CBC/CE<br />
**Mélanome<br />
=== Prévention ===<br />
*Eviter l'exposition solaire<br />
*Eviter les lampes à UV<br />
*Limiter l'exposition solaire dans l'enfance, surtout pour les phototypes clairs<br />
*Application d'écrans solaires<br />
== Evolution ==<br />
=== Carcinome épidermoïde ===<br />
*Risque d'agressivité<br />
*Facteurs de mauvais pronostic :<br />
**Cliniques :<br />
***Localisation : nez, visage, muqueuses, CE sur cicatrice/ulcère/radiodermite<br />
***Taille (> 2 cm)<br />
***Invasion locale<br />
***Récidive locale<br />
***Immunodépression<br />
**Histologiques :<br />
***Epaisseur > 3 mm<br />
***Invasion dépassant le derme profond<br />
***Cellules peu différenciées<br />
***Infiltration périnerveuse<br />
***Formes histologiques à haut risque<br />
*Principaux risques :<br />
**Agressivité locale<br />
**Récidive (7%)<br />
**Métastase à distance : lymphatique voire hématogène<br />
=== Carcinome basocellulaire ===<br />
*'''Ne métastase jamais'''<br />
*Risques : récidive et extension locorégionale<br />
*Formes avancées : destruction à l'origine de douleurs, saignements, surinfection, destruction des structures de voisinage<br />
*Facteurs de mauvais pronostic :<br />
**Extrémité céphalique<br />
**CBC sclérodermiforme<br />
**Taille > 2 cm<br />
**Récidive<br />
<br />
= Tumeurs à papillomavirus =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*HPV :<br />
**> 120 génotypes caractérisés<br />
**Infection des kératinocytes de la couche basale à l'occasion d'une effraction épithéliale<br />
**Réplication virale utilisant la prolifération de la cellule hôte → cytopathogène sur les kératinocytes = koïlocytes<br />
**Persistance à l'état quiescent épisomal de l'ADN viral libre<br />
**Intégration dans le génome cellulaire → risque oncogène<br />
**HPV à haut risque oncogène : 16 et 18 ++<br />
*Oncogénicité nécessite d'autres facteurs : tabac, immunosuppression, [[HIV]]<br />
*Verrues cutanées :<br />
**10% de la population générale, enfants scolarisés et adultes jeunes ++<br />
**Transmission favorisée par les microtraumatismes et la fréquentation des piscines/salles de sport<br />
**Parfois exposition professionnelle : bouchers, vétérinaires, abattoirs, poissonniers<br />
*Condylomes :<br />
**Adultes jeunes<br />
**Portage asymptomatique au niveau génital<br />
**Transmission sexuelle +++ ou non sexuelle (linges humides contaminés, accouchement)<br />
*Chez l'immunodéprimé :<br />
**Infections plus fréquentes et plus graves<br />
**Corrélation à la durée et à la profondeur de l'immunodépression<br />
**'''Suivi dermatologique''' chez les transplantés d'organes<br />
**Risque néoplasique important chez le sujet HIV+<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Lésions cutanées ===<br />
*'''Verrues plantaires''' :<br />
**Myrmécie (HPV1) : verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou quelques unités, circonscrite par un anneau kératosique, piqueté micro-hémorragique<br />
**Verrues en mosaïque (HPV2) : moins fréquente, indolore, multiples verrues regroupées en placard kératosique<br />
*'''Verrues vulgaires''' :<br />
**Face dorsale des mains et des doigts<br />
**Surélévations de quelques mm, surface hémisphérique ou aplatie hérissée de saillies villeuses kératosiques ± sillons<br />
**Possibilité d'altérations unguéales si développement périunguéal<br />
**Verrues filiformes parfois : visage, cuir chevelu, cou (barbe ++)<br />
*'''Verrues planes communes''' :<br />
**HPV3<br />
**Visage, dos des mains, membres<br />
**Petites papules jaunes, brunes ou chamois, surface lisse ou mamelonnée<br />
**Possibilité de régression spontanée<br />
<br />
=== Lésions muqueuses ===<br />
*En cas de lésion génitale, '''colposcopie ou péniscopie systématique''' (acide acétique) à la recherche de lésions associées (examen proctologique si lésions anales)<br />
*Pas de biopsie sauf : doute, koïlocytes au frottis vaginal, lésion suspecte<br />
*'''Condylomes acuminés''' (crêtes de coq) : masse charnue hérissée de verrucosité kératosiques<br />
*'''Condylomes plans''' : macules isolées/en nappes, couleur rosée, révélées par l'application d'acide acétique, limitation franche avec la muqueuse saine<br />
*'''Néoplasies intraépithéliales''' :<br />
**Lésions précancéreuses, risque de carcinome épidermoïde invasif<br />
**Néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) I à III, précurseurs du cancer du col utérin<br />
**Autres : néoplasies intraépithéliales vulvaires, anales, pénienne<br />
=== Formes particulières ===<br />
*Condylomes géants de Buschke-Löwenstein : forme rare, aspect tumoral inquiétant mais bénin à la biopsie<br />
*Papulose bowénoïde : multiples lésions ± confluentes, roses/brunes, à surface ± lisse, squameuses ou kératosiques, d'évolution chronique<br />
*Chez la femme :<br />
**Condylomes vulvaires : grandes/petites lèvres, clitoris, vestibule<br />
**Imposent examen gynécologique et anal complet<br />
**'''Risque de co-infection à HPV à haut risque oncogène''' → frottis cervical ++<br />
**Recherche de condylome plan : colposcopie + acide acétique/Lugol<br />
*Chez l'homme : lésions fréquentes de la face interne du prépuce, sillon et frein balano-préputiaux<br />
*Chez l'enfant : contamination manuportée par verrues vulgaires ou linge domestique mais discuter sévices sexuels<br />
<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Verrue plantaire :<br />
**Durillon : frottement chronique sur un relief osseux avec chaussure trop serrée<br />
**Cicatrice fibreuse<br />
**Granulome sur corps étranger<br />
*Verrues périunguéales persistantes : carcinome ''in situ''<br />
*Condylomes acuminés :<br />
**Hyperplasie des papilles de la couronne du gland<br />
**Papillomatose vestibulaire vulvaire physiologique<br />
**Syphilides secondaires végétantes<br />
**Carcinome ''in situ''<br />
== Traitement ==<br />
=== Verrues cutanées ===<br />
*Régression spontanée fréquente → éviter l'acharnement thérapeutique<br />
*Prévention :<br />
**Eviction des situations à risque : piscines, salles de sport, linges humides contaminés<br />
**Vernis incolore à la surface des verrues lors des séances de sport pieds nus<br />
**Soins d'hygiène simple<br />
**'''Surveillance dermatologique systématique des patients immunodéprimés'''<br />
*Traitement curatif :<br />
**Destruction chimique par kératolytiques : simple, indolore, préparations à base d'acide salicylique<br />
**Cryothérapie : azote liquide après décapage au bistouri ; douloureux<br />
**Laser CO<sub>2</sub> sous AL, risque de cicatrice<br />
**'''Pas de traitement agressif chez l'enfant'''<br />
=== Condylomes ===<br />
*Information du patient sur le risque de transmission sexuelle et d'infection à HPV oncogène<br />
*Examen des partenaires, '''recherche d'autres [[IST]]'''<br />
*Prévention :<br />
**'''[[Vaccination]]'''<br />
**Rapports protégés pendant le traitement des condylomes<br />
*Traitement curatif :<br />
**Cryothérapie et laser CO<sub>2</sub><br />
**Electrocoagulation sous AL<br />
**Podophyllotoxine : résine naturelle en application locale, indolore, 3 semaines, contre-indiquée chez l'enfant et la femme enceinte<br />
**Imiquimod : traitement immunomodulateur capable d'induire la production de cytokines antivirales ; application 3 fois pendant 16 semaines<br />
*Situations particulières :<br />
**Grossesse : risque de recrudescence, de papillomatose laryngée de l'enfant par transmission MF → traitement par laser CO<sub>2</sub> au début du 3<sup>ème</sup> trimestre<br />
**Enfants : discuter des sévices sexuels<br />
<br />
= Mélanomes =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Risque lié à l'exposition solaire :<br />
**Expositions intermittentes et intenses dans l'enfance +++<br />
**Expositions chroniques cumulatives pour les mélanomes de Dubreuilh<br />
*Facteurs génétiques :<br />
**Contexte familial : 2 personnes au moins atteintes de mélanome dans une famille<br />
**Rôle direct de gènes suppresseurs de tumeur<br />
**Rôle indirect de la transmission génétique du phototype et du syndrome du nævus atypique<br />
*Facteurs de risque :<br />
**ATCD familiaux et personnels de mélanome<br />
**Phototype clair<br />
**Nombre élevé de nævi<br />
**ATCD de coups de soleil<br />
*Extension biphasique :<br />
**Horizontale intraépidermique<br />
**Verticale avec envahissement du derme et de l'hypoderme<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Clinique ===<br />
*'''Critères ABCDE''' :<br />
**Asymétrique<br />
**Bords irréguliers<br />
**Coloration hétérogène<br />
**Diamètre > 6 mm<br />
**Evolution récente documentée<br />
*Autres signes évocateurs : prurit, saignement au contact<br />
*Signe du vilain petit canard : nævus différent des autres chez le sujet âgé<br />
*'''Biopsie exérèse systématique'''<br />
=== Histologie ===<br />
*Affirme la nature mélanocytaire<br />
*Affirme la malignité<br />
*Préciser si l'exérèse est complète ou non<br />
*Grade histopronostique = '''indice de Breslow''' selon épaisseur tumorale de la couche granuleuse à la cellule la plus profonde<br />
=== Classification ===<br />
*'''Mélanomes avec phase d'extension horizontale''' :<br />
**Mélanome superficiel extensif (SSM) : croissance intraépidermique horizontale puis verticale<br />
**Mélanome de Dubreuilh : zones photoexposées, personne âgée, évolution longtemps horizontale<br />
**Mélanome acral lentigineux : paumes, plantes, bords latéraux des doigts/orteils, ongles<br />
**Mélanome des muqueuses<br />
*'''Mélanomes sans phase d'extension horizontale''' :<br />
**Mélanome nodulaire d'emblée<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Tumeurs mélanocytaires : nævus cliniquement atypique<br />
*Tumeurs non mélanocytaires :<br />
**Kératose séborrhéique : surface mate, bords nets, petits grains blanchâtres<br />
**Carcinomes basocellulaires pigmentés : aspect perlé<br />
**Histiocytofibromes pigmentés : pastille indurée à la palpation<br />
**Angiomes thrombosés<br />
*'''Exérèse et histologie au moindre doute'''<br />
== Prise en charge ==<br />
*Premier temps systématique = '''biopsie exérèse de la lésion complète jusqu'au fascia'''<br />
*Bilan d'extension fonction du stade :<br />
**Stade I (localisé à faible risque évolutif) : examen clinique complet (peau, muqueuses, aires ganglionnaires)<br />
**Stade II (localisé avec risque de rechute) : examen clinique complet ± échographie des aires ganglionnaires suspectes<br />
**Stade III (atteinte ganglionnaire régionale) : examen clinique, échographie des aires ganglionnaires atteintes<br />
**Stade IV (métastase > 1<sup>er</sup> relais ganglionnaire régional) : discuter imagerie selon contexte<br />
*Dépistage et prévention :<br />
**Prévention primaire : information sur les risques liés à l'exposition solaire, réduction de l'exposition solaire (enfants +++)<br />
**Prévention secondaire : '''dépistage''' précoce par examen clinique régulier, information de la population sur les signes devant faire consulter<br />
*Radio/chimiothérapie jamais indiquées au stade local<br />
*Après exérèse chirurgicale large, rarement, traitement adjuvant par IFNα discuté au cas par cas en cas d'atteinte ganglionnaire<br />
*'''Suivi prolongé''' :<br />
**Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans (plus rapproché si stades avancés)<br />
**'''Education à l'autodépistage'''<br />
**Echographie de la zone de drainage lymphatique optionnelle<br />
<br />
== Evolution ==<br />
*Risques :<br />
**'''Récidive'''<br />
**Métastases en transit (cutanées), ganglionnaires et viscérales<br />
**Survenue d'un second mélanome primitif<br />
*Facteurs pronostiques :<br />
**Au stade de tumeur primaire isolée :<br />
***Précocité du diagnostic et de l'exérèse<br />
***Indice de Breslow élevé<br />
***Ulcération<br />
***Index mitotique élevé<br />
***Sexe masculin, âge avancé<br />
***Localisation : tronc, tête, cou<br />
**Au stade d'atteinte ganglionnaire clinique :<br />
***Nombre de ganglions métastatiques<br />
***Epaisseur tumorale initiale et ulcération<br />
**Au stade de métastase à distance :<br />
***Pronostic très sombre<br />
***LDH sériques élevés<br />
<br />
= Naevi =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Nævus commun : tumeur bénigne acquise mélanocytaire (mélanocytes regroupés en amas ou en thèques dans l'épiderme ou le derme)<br />
*Phénomènes malformatifs : nævi congénitaux, hamartomes congénitaux, mélanoses dermiques (tache mongoloïde, nævus d'Ota)<br />
*Formes anatomopathologiques :<br />
**Nævus jonctionnel : disposition éparse dans la couche basale<br />
**Nævus dermique : prolifération mélanocytaire strictement intradermique<br />
**Nævus mixte : dans le derme et la jonction dermo-épidermique<br />
*Histoire naturelle d'un nævus commun :<br />
**Apparition à partir de l'âge de 4 ans<br />
**Augmentation en nombre et en taille<br />
**Plateau vers 40 ans puis régression (rares après 60 ans)<br />
**Dans l'enfance, prédominance de lésions planes<br />
**Chez l'adulte, majorité de lésions du tronc ou du visage avec aspect tubéreux (en relief)<br />
**Croissance des nævi parallèle à celle de la peau (adolescence, grossesse)<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Formes symptomatiques ===<br />
*'''Nævus commun''' :<br />
**Pigmentés : teinte brune, taille < 1 cm, plan (jonctionnel) ou mollusciforme (mixte ou dermique)<br />
**Tubéreux : peu pigmenté, visage ++, mixte ou dermique<br />
*Selon la pigmentation :<br />
**Bleue : nævus de localisation profonde ; lésion plane ou saillante, âge adulte ++<br />
**Achromique : type tubéreux ++ parfois centré par un poil<br />
*'''Nævus cliniquement atypique''' :<br />
**Grande taille > 5 mm<br />
**Couleur rosée ou brune<br />
**Caractéristiques proches des mélanomes : asymétrie des bords, forme irrégulière, coloration hétérogène<br />
**Histologiquement : type jonctionnel<br />
**En cas de NCA nombreux, sujets sont plus à risque de développer un mélanome<br />
**Mais les NCA ne dégénèrent qu'exceptionnellement en mélanome<br />
**Parfois formes héréditaires<br />
**'''Pas d'exérèse systématique''' sauf doute avec mélanome<br />
=== Formes topographiques ===<br />
*Nævus du lit de l'ongle :<br />
**Mélanonychie en bande<br />
**Eléments évocateurs de mélanome : modification récente, caractère monodactylique<br />
*Nævi des muqueuses, des paumes, des plantes<br />
=== Formes évolutives ===<br />
*'''Lésions congénitales''' :<br />
**Hamartomes pigmentaires : lésion localisée, surface devient progressivement irrégulière avec hypertrichose<br />
**Nævus congénital géant suivant une distribution métamérique<br />
**Tache mongoloïde = nævus bleu congénital, fréquent chez les enfants africains/asiatiques<br />
**Nævus d'Ota : unilatéral, sur le territoire des 2 branches supérieures du trijumeau, avec atteinte possible de la sclérotique et de la conjonctive<br />
*'''Phénomène de Sutton''' :<br />
**Halo achromatique circulaire autour de nævi pigmentés<br />
**Aboutit à la disparition progressive mais totale des lésions en question<br />
**Rassurer le patient sauf si survenue après 40 ans<br />
=== Formes compliquées ===<br />
*Traumatismes :<br />
**Pas de risque de transformation maligne en cas de microtraumatismes répétés<br />
**Possibilité d'exérèse à titre de confort<br />
**'''Saignement spontané est suspect'''<br />
*Folliculite sous-nævique :<br />
**Favorisée par un traumatisme<br />
**Nævus inflammatoire, sensible<br />
**Régression spontanée<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Lentigos de petite taille : macules pigmentées de quelques mm, teinte uniforme, zones exposées<br />
*Ephélides : macules brun clair s'accentuant avec le soleil<br />
*Histiocytofibrome : consistance dure à la palpation<br />
*Kératose séborrhéique : tumeur épithéliale bénigne, lésion pigmentée, âge > 40 ans<br />
*CBC nodulaire pigmenté : télangiectasies, lésion perlée, zones photoexposées<br />
*Angiome<br />
*'''Mélanome débutant de type superficiel extensif'''<br />
*En cas de doute :<br />
**Examen en épiluminescence avec agrandissement (dermoscopie)<br />
**Exérèse chirurgicale pour histologie<br />
== Prise en charge ==<br />
=== Modalités d'exérèse ===<br />
*A titre diagnostique : en cas de lésion suspecte<br />
*A titre fonctionnel ou esthétique : à la demande du patient ; balance bénéfice/risque en fonction de la rançon cicatricielle<br />
*Exérèse sous AL, au bistouri à lame, avec '''examen anatomopathologique systématique''' de la pièce d'exérèse<br />
=== Mesures spécifiques ===<br />
*Nævus congénital :<br />
**Exérèse discutée au cas par cas, surtout pour les grands nævi congénitaux<br />
**Surveillance du risque rare de transformation<br />
*Nævus commun :<br />
**Pas d'exérèse systématique préventive<br />
**Pas de surveillance systématique<br />
**'''Education à l'autosurveillance des lésions pigmentées'''<br />
**Information sur les risques liés à l'exposition solaire excessive<br />
== Pronostic ==<br />
*Facteurs favorisant la présence d'un grand nombre de nævi :<br />
**'''Phototypes'''<br />
**Cheveux blonds/roux<br />
**Teint et yeux clairs<br />
**Forte sensibilité à l'exposition solaire<br />
**Immunodépression<br />
*Risque de transformation :<br />
**Exceptionnelle pour un nævus commun et congénitaux de petite taille<br />
**10% de transformation pour les nævi congénitaux géants<br />
*'''Les nævi communs sont des marqueurs de risque de mélanome''' :<br />
**Si présents en grand nombre<br />
**Surtout si grande taille (> 5 mm)<br />
**Surtout ni nombreux NCA<br />
**ATCD familiaux de mélanome<br />
**Surtout si phototype clair<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Oncologie]]<br />
[[Category:Module 10 : Cancérologie - Oncohématologie]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=149_:_Tumeurs_cutan%C3%A9es,_%C3%A9pith%C3%A9liales_et_m%C3%A9laniques&diff=1853149 : Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques2014-05-06T12:55:54Z<p>Norfen : /* Formes particulières */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer une tumeur cutanée, épithéliale ou mélanique<br />
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient<br />
<br />
= Carcinomes cutanés =<br />
== Epidémiologie ==<br />
*Cancers les plus fréquents de l'adulte<br />
*Histoire naturelle : <br />
**Phase d'initiation par un agent carcinogène → accumulation d'événements génétiques mutagènes<br />
**Phase de promotion et de progression favorisée par les cocarcinogènes : UV, immunosuppression, HPV<br />
*Rarement avant 40 ans<br />
*'''Facteurs de risque''' :<br />
**'''Age avancé'''<br />
**'''Exposition solaire''' (UV) : exposition chronique et cumulée (CE)/intenses intermittentes dans la première partie de la vie (CBC)<br />
**'''Phototype''' génétiquement déterminé : peaux claires (I et II) plus à risque que les peaux foncées (IV et V)<br />
**Autres affections génétiques : ''xeroderma pigmentosum'', épidermodysplasie verruciforme, naevomatose basocellulaire<br />
**Immunosuppressions acquises : [[HIV]] +++, transplantés<br />
**Infections à HPV<br />
**Radiations ionisantes<br />
**Dermatoses inflammatoires : [[LED|lupus cutané]]<br />
**Plaies chroniques : ulcères ++, brûlures<br />
**Exposition à des carcinogènes chimiques : arsenic, goudron, '''tabac'''<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Carcinome épidermoïde ===<br />
*'''Lésions précancéreuses''' :<br />
**Cutanées = '''kératoses photo-induites''' :<br />
***Kératose actinique, kératose sénile<br />
***Sur les zones photoexposées : lésions squameuse/croûteuses, multiples, ± érythémateuses, fines rugosités saignant facilement au grattage<br />
***Coexistence fréquente avec un authentique CE<br />
***Accessibles à un traitement : cryothérapie, photothérapie dynamique, électrocoagulation, laser CO<sub>2</sub>, 5-fluorouracile en application locale ou imiquimod en crème<br />
**Muqueuses = '''leucoplasies''' :<br />
***Kératinisation de la muqueuse par exposition aux UV ou au tabac<br />
***Lésions blanchâtres, bien limitées, asymptomatiques, ne saignant pas au contact<br />
***Accessibles à un traitement : chirurgie, électrocoagulation, laser CO<sub>2</sub><br />
***Importance de l'arrêt du tabac<br />
***Autres atteintes rares : lichen scléreux génital, lichen érosif buccal<br />
*'''Carcinome ''in situ''''' :<br />
**Autres dénominations : carcinome intraépithélial, maladie de Bowen<br />
**Pas de franchissement de la membrane basale<br />
**Au niveau cutané :<br />
***Lésion unique en zone photoexposée<br />
***Plaque érythémateuse ± pigmentée et squameuse/croûteuse, bien limitée, à bordure festonnée<br />
**Au niveau muqueux :<br />
***Lésion unique, plane, peu infiltrée, rosée et parcourue de plages pigmentées<br />
***Chez l'homme : érythroplasie de Queyrat (érythème du gland)<br />
***Infiltration ou ulcération signent l'invasivité → potentiel métastatique<br />
*'''Carcinome épidermoïde primitif invasif''' :<br />
**Terrain : homme, > 60 ans<br />
**Lésion croûteuse, jaunâtre, indurée, ulcération centrale<br />
**Lésion végétante ou bourgeonnante<br />
**Au niveau cutané ou muqueux (à rechercher)<br />
**→ '''Biopsie systématique'''<br />
**Histologie : prolifération de kératinocytes de grande taille organisés en lobules ou travées ± anastomosées, mal limitées, envahissant ± le derme et l'hypoderme ; nombreuses mitoses et atypies cellulaires<br />
*'''Bilan d'extension''' :<br />
**Recherche clinique d'autres carcinomes associés<br />
**Palpation des aires ganglionnaires<br />
**Si CE primitif à risque important de métastase : échographie locorégionale de la zone de drainage<br />
**RXT + écho abdo/TDM TAP uniquement si atteinte ganglionnaire avérée<br />
<br />
=== Carcinome basocellulaire ===<br />
*Age > 50 ans<br />
*Facteurs de risque : exposition solaire intermittente aiguë dans l'enfance, phototype clair<br />
*Zones photoexposées (peau uniquement)<br />
*Aspect général : lésion perlée, papule arrondie ou translucide, télangiectasies<br />
*Formes cliniques :<br />
**CBC nodulaire : tumeur ferme bien limitée pouvant simuler une lésion kystique, d'extension centrifuge (la plus fréquente)<br />
**CBC superficiel : plaque érythémato-squameuse bordée de perles, s'étendant progressivement<br />
**CBC sclérodermiforme : cicatrice blanchâtre, mal limitée et atrophique<br />
*Risque d'ulcération ou de pigmentation (diagnostic différentiel mélanome)<br />
*'''Biopsie systématique'''<br />
*Histologie : amas de kératinocytes issus de la zone basale, petites cellules basophiles à limites nettes avec disposition en palissade ± fibrose du derme<br />
== Traitement ==<br />
=== Chirurgie ===<br />
*1<sup>ère</sup> intention<br />
*A la fois diagnostique et curative : biopsie-exérèse large d'emblée<br />
*Selon la lésion : sous AL avec suture ou sous AG en 2 temps avec reconstruction<br />
*Indication d'une biopsie préalable :<br />
**Diagnostic clinique incertain : suspicion de tumeur maligne, lésion chronique ne répondant pas à un traitement topique<br />
**Diagnostic clinique certain : lésion non accessible à un traitement chirurgical, zone de rançon esthétique importante, grande taille, geste chirurgical complexe<br />
*Reprise si exérèse incomplète<br />
=== Autres ===<br />
*Maladies inopérables après biopsie<br />
*Radiothérapie<br />
*Traitements locaux pour les CBC superficiels : cryochirurgie, photothérapie dynamique, imiquimod<br />
*CE de grande taille : chimiothérapie de réduction tumorale avant opération<br />
*Chimiothérapie pour les CE inopérables<br />
*CE métastatiques :<br />
**RCP<br />
**Exérèse chirurgicale si possible<br />
**Radiothérapie adjuvante à discuter<br />
*Traitement palliatif si métastases à distance<br />
=== Suivi ===<br />
*Suivi annuel à vie<br />
*Dépister :<br />
**Récidive locale<br />
**Nouveau CBC/CE<br />
**Mélanome<br />
=== Prévention ===<br />
*Eviter l'exposition solaire<br />
*Eviter les lampes à UV<br />
*Limiter l'exposition solaire dans l'enfance, surtout pour les phototypes clairs<br />
*Application d'écrans solaires<br />
== Evolution ==<br />
=== Carcinome épidermoïde ===<br />
*Risque d'agressivité<br />
*Facteurs de mauvais pronostic :<br />
**Cliniques :<br />
***Localisation : nez, visage, muqueuses, CE sur cicatrice/ulcère/radiodermite<br />
***Taille (> 2 cm)<br />
***Invasion locale<br />
***Récidive locale<br />
***Immunodépression<br />
**Histologiques :<br />
***Epaisseur > 3 mm<br />
***Invasion dépassant le derme profond<br />
***Cellules peu différenciées<br />
***Infiltration périnerveuse<br />
***Formes histologiques à haut risque<br />
*Principaux risques :<br />
**Agressivité locale<br />
**Récidive (7%)<br />
**Métastase à distance : lymphatique voire hématogène<br />
=== Carcinome basocellulaire ===<br />
*'''Ne métastase jamais'''<br />
*Risques : récidive et extension locorégionale<br />
*Formes avancées : destruction à l'origine de douleurs, saignements, surinfection, destruction des structures de voisinage<br />
*Facteurs de mauvais pronostic :<br />
**Extrémité céphalique<br />
**CBC sclérodermiforme<br />
**Taille > 2 cm<br />
**Récidive<br />
<br />
= Tumeurs à papillomavirus =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*HPV :<br />
**> 120 génotypes caractérisés<br />
**Infection des kératinocytes de la couche basale à l'occasion d'une effraction épithéliale<br />
**Réplication virale utilisant la prolifération de la cellule hôte → cytopathogène sur les kératinocytes = koïlocytes<br />
**Persistance à l'état quiescent épisomal de l'ADN viral libre<br />
**Intégration dans le génome cellulaire → risque oncogène<br />
**HPV à haut risque oncogène : 16 et 18 ++<br />
*Oncogénicité nécessite d'autres facteurs : tabac, immunosuppression, [[HIV]]<br />
*Verrues cutanées :<br />
**10% de la population générale, enfants scolarisés et adultes jeunes ++<br />
**Transmission favorisée par les microtraumatismes et la fréquentation des piscines/salles de sport<br />
**Parfois exposition professionnelle : bouchers, vétérinaires, abattoirs, poissonniers<br />
*Condylomes :<br />
**Adultes jeunes<br />
**Portage asymptomatique au niveau génital<br />
**Transmission sexuelle +++ ou non sexuelle (linges humides contaminés, accouchement)<br />
*Chez l'immunodéprimé :<br />
**Infections plus fréquentes et plus graves<br />
**Corrélation à la durée et à la profondeur de l'immunodépression<br />
**'''Suivi dermatologique''' chez les transplantés d'organes<br />
**Risque néoplasique important chez le sujet HIV+<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Lésions cutanées ===<br />
*'''Verrues plantaires''' :<br />
**Myrmécie (HPV1) : verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou quelques unités, circonscrite par un anneau kératosique, piqueté micro-hémorragique<br />
**Verrues en mosaïque (HPV2) : moins fréquente, indolore, multiples verrues regroupées en placard kératosique<br />
*'''Verrues vulgaires''' :<br />
**Face dorsale des mains et des doigts<br />
**Surélévations de quelques mm, surface hémisphérique ou aplatie hérissée de saillies villeuses kératosiques ± sillons<br />
**Possibilité d'altérations unguéales si développement périunguéal<br />
**Verrues filiformes parfois : visage, cuir chevelu, cou (barbe ++)<br />
*'''Verrues planes communes''' :<br />
**HPV3<br />
**Visage, dos des mains, membres<br />
**Petites papules jaunes, brunes ou chamois, surface lisse ou mamelonnée<br />
**Possibilité de régression spontanée<br />
<br />
=== Lésions muqueuses ===<br />
*En cas de lésion génitale, '''colposcopie ou péniscopie systématique''' (acide acétique) à la recherche de lésions associées (examen proctologique si lésions anales)<br />
*Pas de biopsie sauf : doute, koïlocytes au frottis vaginal, lésion suspecte<br />
*'''Condylomes acuminés''' (crêtes de coq) : masse charnue hérissée de verrucosité kératosiques<br />
*'''Condylomes plans''' : macules isolées/en nappes, couleur rosée, révélées par l'application d'acide acétique, limitation franche avec la muqueuse saine<br />
*'''Néoplasies intraépithéliales''' :<br />
**Lésions précancéreuses, risque de carcinome épidermoïde invasif<br />
**Néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) I à III, précurseurs du cancer du col utérin<br />
**Autres : néoplasies intraépithéliales vulvaires, anales, pénienne<br />
=== Formes particulières ===<br />
*Condylomes géants de Buschke-Löwenstein : forme rare, aspect tumoral inquiétant mais bénin à la biopsie<br />
*Papulose bowénoïde : multiples lésions ± confluentes, roses/brunes, à surface ± lisse, squameuses ou kératosiques, d'évolution chronique<br />
*Chez la femme :<br />
**Condylomes vulvaires : grandes/petites lèvres, clitoris, vestibule<br />
**Imposent examen gynécologique et anal complet<br />
**'''Risque de co-infection à HPV à haut risque oncogène''' → frottis cervical ++<br />
**Recherche de condylome plan : colposcopie + acide acétique/Lugol<br />
*Chez l'homme : lésions fréquentes de la face interne du prépuce, sillon et frein balano-préputiaux<br />
*Chez l'enfant : contamination manuportée par verrues vulgaires ou linge domestique mais discuter sévices sexuels<br />
<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Verrue plantaire :<br />
**Durillon : frottement chronique sur un relief osseux avec chaussure trop serrée<br />
**Cicatrice fibreuse<br />
**Granulome sur corps étranger<br />
*Verrues périunguéales persistantes : carcinome ''in situ''<br />
*Condylomes acuminés :<br />
**Hyperplasie des papilles de la couronne du gland<br />
**Papillomatose vestibulaire vulvaire physiologique<br />
**Syphilides secondaires végétantes<br />
**Carcinome ''in situ''<br />
== Traitement ==<br />
=== Verrues cutanées ===<br />
*Régression spontanée fréquente → éviter l'acharnement thérapeutique<br />
*Prévention :<br />
**Eviction des situations à risque : piscines, salles de sport, linges humides contaminés<br />
**Vernis incolore à la surface des verrues lors des séances de sport pieds nus<br />
**Soins d'hygiène simple<br />
**'''Surveillance dermatologique systématique des patients immunodéprimés'''<br />
*Traitement curatif :<br />
**Destruction chimique par kératolytiques : simple, indolore, préparations à base d'acide salicylique<br />
**Cryothérapie : azote liquide après décapage au bistouri ; douloureux<br />
**Laser CO<sub>2</sub> sous AL, risque de cicatrice<br />
**'''Pas de traitement agressif chez l'enfant'''<br />
=== Condylomes ===<br />
*Information du patient sur le risque de transmission sexuelle et d'infection à HPV oncogène<br />
*Examen des partenaires, '''recherche d'autres [[IST]]'''<br />
*Prévention :<br />
**'''[[Vaccination]]'''<br />
**Rapports protégés pendant le traitement des condylomes<br />
*Traitement curatif :<br />
**Cryothérapie et laser CO<sub>2</sub><br />
**Electrocoagulation sous AL<br />
**Podophyllotoxine : résine naturelle en application locale, indolore, 3 semaines, contre-indiquée chez l'enfant et la femme enceinte<br />
**Imiquimod : traitement immunomodulateur capable d'induire la production de cytokines antivirales ; application 3 fois pendant 16 semaines<br />
*Situations particulières :<br />
**Grossesse : risque de recrudescence, de papillomatose laryngée de l'enfant par transmission MF → traitement par laser CO<sub>2</sub> au début du 3<sup>ème</sup> trimestre<br />
**Enfants : discuter des sévices sexuels<br />
<br />
= Mélanomes =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Risque lié à l'exposition solaire :<br />
**Expositions intermittentes et intenses dans l'enfance +++<br />
**Expositions chroniques cumulatives pour les mélanomes de Dubreuilh<br />
*Facteurs génétiques :<br />
**Contexte familial : 2 personnes au moins atteintes de mélanome dans une famille<br />
**Rôle direct de gènes suppresseurs de tumeur<br />
**Rôle indirect de la transmission génétique du phototype et du syndrome du nævus atypique<br />
*Facteurs de risque :<br />
**ATCD familiaux et personnels de mélanome<br />
**Phototype clair<br />
**Nombre élevé de nævi<br />
**ATCD de coups de soleil<br />
*Extension biphasique :<br />
**Horizontale intraépidermique<br />
**Verticale avec envahissement du derme et de l'hypoderme<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Clinique ===<br />
*'''Critères ABCDE''' :<br />
**Asymétrique<br />
**Bords irréguliers<br />
**Coloration hétérogène<br />
**Diamètre > 6 mm<br />
**Evolution récente documentée<br />
*Autres signes évocateurs : prurit, saignement au contact<br />
*Signe du vilain petit canard : nævus différent des autres chez le sujet âgé<br />
*'''Biopsie exérèse systématique'''<br />
=== Histologie ===<br />
*Affirme la nature mélanocytaire<br />
*Affirme la malignité<br />
*Préciser si l'exérèse est complète ou non<br />
*Grade histopronostique = '''indice de Breslow''' selon épaisseur tumorale de la couche granuleuse à la cellule la plus profonde<br />
=== Classification ===<br />
*'''Mélanomes avec phase d'extension horizontale''' :<br />
**Mélanome superficiel extensif (SSM) : croissance intraépidermique horizontale puis verticale<br />
**Mélanome de Dubreuilh : zones photoexposées, personne âgée, évolution longtemps horizontale<br />
**Mélanome acral lentigineux : paumes, plantes, bords latéraux des doigts/orteils, ongles<br />
**Mélanome des muqueuses<br />
*'''Mélanomes sans phase d'extension horizontale''' :<br />
**Mélanome nodulaire d'emblée<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Tumeurs mélanocytaires : nævus cliniquement atypique<br />
*Tumeurs non mélanocytaires :<br />
**Kératose séborrhéique : surface mate, bords nets, petits grains blanchâtres<br />
**Carcinomes basocellulaires pigmentés : aspect perlé<br />
**Histiocytofibromes pigmentés : pastille indurée à la palpation<br />
**Angiomes thrombosés<br />
*'''Exérèse et histologie au moindre doute'''<br />
== Prise en charge ==<br />
*Premier temps systématique = '''biopsie exérèse de la lésion complète jusqu'au fascia'''<br />
*Bilan d'extension fonction du stade :<br />
**Stade I (localisé à faible risque évolutif) : examen clinique complet (peau, muqueuses, aires ganglionnaires)<br />
**Stade II (localisé avec risque de rechute) : examen clinique complet ± échographie des aires ganglionnaires suspectes<br />
**Stade III (atteinte ganglionnaire régionale) : examen clinique, échographie des aires ganglionnaires atteintes<br />
**Stade IV (métastase > 1<sup>er</sup> relais ganglionnaire régional) : discuté imagerie selon contexte<br />
*Dépistage et prévention :<br />
**Prévention primaire : information sur les risques liés à l'exposition solaire, réduction de l'exposition solaire (enfants +++)<br />
**Prévention secondaire : '''dépistage''' précoce par examen clinique régulier, information de la population sur les signes devant faire consulter<br />
*Radio/chimiothérapie jamais indiquées au stade local<br />
*Après exérèse chirurgicale large, rarement, traitement adjuvant par IFNα discuté au cas par cas en cas d'atteinte ganglionnaire<br />
*'''Suivi prolongé''' :<br />
**Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans (plus rapproché si stades avancés)<br />
**'''Education à l'autodépistage'''<br />
**Echographie de la zone de drainage lymphatique optionnelle<br />
== Evolution ==<br />
*Risques :<br />
**'''Récidive'''<br />
**Métastases en transit (cutanées), ganglionnaires et viscérales<br />
**Survenue d'un second mélanome primitif<br />
*Facteurs pronostiques :<br />
**Au stade de tumeur primaire isolée :<br />
***Précocité du diagnostic et de l'exérèse<br />
***Indice de Breslow élevé<br />
***Ulcération<br />
***Index mitotique élevé<br />
***Sexe masculin, âge avancé<br />
***Localisation : tronc, tête, cou<br />
**Au stade d'atteinte ganglionnaire clinique :<br />
***Nombre de ganglions métastatiques<br />
***Epaisseur tumorale initiale et ulcération<br />
**Au stade de métastase à distance :<br />
***Pronostic très sombre<br />
***LDH sériques élevés<br />
<br />
= Naevi =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Nævus commun : tumeur bénigne acquise mélanocytaire (mélanocytes regroupés en amas ou en thèques dans l'épiderme ou le derme)<br />
*Phénomènes malformatifs : nævi congénitaux, hamartomes congénitaux, mélanoses dermiques (tache mongoloïde, nævus d'Ota)<br />
*Formes anatomopathologiques :<br />
**Nævus jonctionnel : disposition éparse dans la couche basale<br />
**Nævus dermique : prolifération mélanocytaire strictement intradermique<br />
**Nævus mixte : dans le derme et la jonction dermo-épidermique<br />
*Histoire naturelle d'un nævus commun :<br />
**Apparition à partir de l'âge de 4 ans<br />
**Augmentation en nombre et en taille<br />
**Plateau vers 40 ans puis régression (rares après 60 ans)<br />
**Dans l'enfance, prédominance de lésions planes<br />
**Chez l'adulte, majorité de lésions du tronc ou du visage avec aspect tubéreux (en relief)<br />
**Croissance des nævi parallèle à celle de la peau (adolescence, grossesse)<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Formes symptomatiques ===<br />
*'''Nævus commun''' :<br />
**Pigmentés : teinte brune, taille < 1 cm, plan (jonctionnel) ou mollusciforme (mixte ou dermique)<br />
**Tubéreux : peu pigmenté, visage ++, mixte ou dermique<br />
*Selon la pigmentation :<br />
**Bleue : nævus de localisation profonde ; lésion plane ou saillante, âge adulte ++<br />
**Achromique : type tubéreux ++ parfois centré par un poil<br />
*'''Nævus cliniquement atypique''' :<br />
**Grande taille > 5 mm<br />
**Couleur rosée ou brune<br />
**Caractéristiques proches des mélanomes : asymétrie des bords, forme irrégulière, coloration hétérogène<br />
**Histologiquement : type jonctionnel<br />
**En cas de NCA nombreux, sujets sont plus à risque de développer un mélanome<br />
**Mais les NCA ne dégénèrent qu'exceptionnellement en mélanome<br />
**Parfois formes héréditaires<br />
**'''Pas d'exérèse systématique''' sauf doute avec mélanome<br />
=== Formes topographiques ===<br />
*Nævus du lit de l'ongle :<br />
**Mélanonychie en bande<br />
**Eléments évocateurs de mélanome : modification récente, caractère monodactylique<br />
*Nævi des muqueuses, des paumes, des plantes<br />
=== Formes évolutives ===<br />
*'''Lésions congénitales''' :<br />
**Hamartomes pigmentaires : lésion localisée, surface devient progressivement irrégulière avec hypertrichose<br />
**Nævus congénital géant suivant une distribution métamérique<br />
**Tache mongoloïde = nævus bleu congénital, fréquent chez les enfants africains/asiatiques<br />
**Nævus d'Ota : unilatéral, sur le territoire des 2 branches supérieures du trijumeau, avec atteinte possible de la sclérotique et de la conjonctive<br />
*'''Phénomène de Sutton''' :<br />
**Halo achromatique circulaire autour de nævi pigmentés<br />
**Aboutit à la disparition progressive mais totale des lésions en question<br />
**Rassurer le patient sauf si survenue après 40 ans<br />
=== Formes compliquées ===<br />
*Traumatismes :<br />
**Pas de risque de transformation maligne en cas de microtraumatismes répétés<br />
**Possibilité d'exérèse à titre de confort<br />
**'''Saignement spontané est suspect'''<br />
*Folliculite sous-nævique :<br />
**Favorisée par un traumatisme<br />
**Nævus inflammatoire, sensible<br />
**Régression spontanée<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Lentigos de petite taille : macules pigmentées de quelques mm, teinte uniforme, zones exposées<br />
*Ephélides : macules brun clair s'accentuant avec le soleil<br />
*Histiocytofibrome : consistance dure à la palpation<br />
*Kératose séborrhéique : tumeur épithéliale bénigne, lésion pigmentée, âge > 40 ans<br />
*CBC nodulaire pigmenté : télangiectasies, lésion perlée, zones photoexposées<br />
*Angiome<br />
*'''Mélanome débutant de type superficiel extensif'''<br />
*En cas de doute :<br />
**Examen en épiluminescence avec agrandissement (dermoscopie)<br />
**Exérèse chirurgicale pour histologie<br />
== Prise en charge ==<br />
=== Modalités d'exérèse ===<br />
*A titre diagnostique : en cas de lésion suspecte<br />
*A titre fonctionnel ou esthétique : à la demande du patient ; balance bénéfice/risque en fonction de la rançon cicatricielle<br />
*Exérèse sous AL, au bistouri à lame, avec '''examen anatomopathologique systématique''' de la pièce d'exérèse<br />
=== Mesures spécifiques ===<br />
*Nævus congénital :<br />
**Exérèse discutée au cas par cas, surtout pour les grands nævi congénitaux<br />
**Surveillance du risque rare de transformation<br />
*Nævus commun :<br />
**Pas d'exérèse systématique préventive<br />
**Pas de surveillance systématique<br />
**'''Education à l'autosurveillance des lésions pigmentées'''<br />
**Information sur les risques liés à l'exposition solaire excessive<br />
== Pronostic ==<br />
*Facteurs favorisant la présence d'un grand nombre de nævi :<br />
**'''Phototypes'''<br />
**Cheveux blonds/roux<br />
**Teint et yeux clairs<br />
**Forte sensibilité à l'exposition solaire<br />
**Immunodépression<br />
*Risque de transformation :<br />
**Exceptionnelle pour un nævus commun et congénitaux de petite taille<br />
**10% de transformation pour les nævi congénitaux géants<br />
*'''Les nævi communs sont des marqueurs de risque de mélanome''' :<br />
**Si présents en grand nombre<br />
**Surtout si grande taille (> 5 mm)<br />
**Surtout ni nombreux NCA<br />
**ATCD familiaux de mélanome<br />
**Surtout si phototype clair<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Oncologie]]<br />
[[Category:Module 10 : Cancérologie - Oncohématologie]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=149_:_Tumeurs_cutan%C3%A9es,_%C3%A9pith%C3%A9liales_et_m%C3%A9laniques&diff=1852149 : Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques2014-05-06T12:51:48Z<p>Norfen : /* Lésions cutanées */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer une tumeur cutanée, épithéliale ou mélanique<br />
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient<br />
<br />
= Carcinomes cutanés =<br />
== Epidémiologie ==<br />
*Cancers les plus fréquents de l'adulte<br />
*Histoire naturelle : <br />
**Phase d'initiation par un agent carcinogène → accumulation d'événements génétiques mutagènes<br />
**Phase de promotion et de progression favorisée par les cocarcinogènes : UV, immunosuppression, HPV<br />
*Rarement avant 40 ans<br />
*'''Facteurs de risque''' :<br />
**'''Age avancé'''<br />
**'''Exposition solaire''' (UV) : exposition chronique et cumulée (CE)/intenses intermittentes dans la première partie de la vie (CBC)<br />
**'''Phototype''' génétiquement déterminé : peaux claires (I et II) plus à risque que les peaux foncées (IV et V)<br />
**Autres affections génétiques : ''xeroderma pigmentosum'', épidermodysplasie verruciforme, naevomatose basocellulaire<br />
**Immunosuppressions acquises : [[HIV]] +++, transplantés<br />
**Infections à HPV<br />
**Radiations ionisantes<br />
**Dermatoses inflammatoires : [[LED|lupus cutané]]<br />
**Plaies chroniques : ulcères ++, brûlures<br />
**Exposition à des carcinogènes chimiques : arsenic, goudron, '''tabac'''<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Carcinome épidermoïde ===<br />
*'''Lésions précancéreuses''' :<br />
**Cutanées = '''kératoses photo-induites''' :<br />
***Kératose actinique, kératose sénile<br />
***Sur les zones photoexposées : lésions squameuse/croûteuses, multiples, ± érythémateuses, fines rugosités saignant facilement au grattage<br />
***Coexistence fréquente avec un authentique CE<br />
***Accessibles à un traitement : cryothérapie, photothérapie dynamique, électrocoagulation, laser CO<sub>2</sub>, 5-fluorouracile en application locale ou imiquimod en crème<br />
**Muqueuses = '''leucoplasies''' :<br />
***Kératinisation de la muqueuse par exposition aux UV ou au tabac<br />
***Lésions blanchâtres, bien limitées, asymptomatiques, ne saignant pas au contact<br />
***Accessibles à un traitement : chirurgie, électrocoagulation, laser CO<sub>2</sub><br />
***Importance de l'arrêt du tabac<br />
***Autres atteintes rares : lichen scléreux génital, lichen érosif buccal<br />
*'''Carcinome ''in situ''''' :<br />
**Autres dénominations : carcinome intraépithélial, maladie de Bowen<br />
**Pas de franchissement de la membrane basale<br />
**Au niveau cutané :<br />
***Lésion unique en zone photoexposée<br />
***Plaque érythémateuse ± pigmentée et squameuse/croûteuse, bien limitée, à bordure festonnée<br />
**Au niveau muqueux :<br />
***Lésion unique, plane, peu infiltrée, rosée et parcourue de plages pigmentées<br />
***Chez l'homme : érythroplasie de Queyrat (érythème du gland)<br />
***Infiltration ou ulcération signent l'invasivité → potentiel métastatique<br />
*'''Carcinome épidermoïde primitif invasif''' :<br />
**Terrain : homme, > 60 ans<br />
**Lésion croûteuse, jaunâtre, indurée, ulcération centrale<br />
**Lésion végétante ou bourgeonnante<br />
**Au niveau cutané ou muqueux (à rechercher)<br />
**→ '''Biopsie systématique'''<br />
**Histologie : prolifération de kératinocytes de grande taille organisés en lobules ou travées ± anastomosées, mal limitées, envahissant ± le derme et l'hypoderme ; nombreuses mitoses et atypies cellulaires<br />
*'''Bilan d'extension''' :<br />
**Recherche clinique d'autres carcinomes associés<br />
**Palpation des aires ganglionnaires<br />
**Si CE primitif à risque important de métastase : échographie locorégionale de la zone de drainage<br />
**RXT + écho abdo/TDM TAP uniquement si atteinte ganglionnaire avérée<br />
<br />
=== Carcinome basocellulaire ===<br />
*Age > 50 ans<br />
*Facteurs de risque : exposition solaire intermittente aiguë dans l'enfance, phototype clair<br />
*Zones photoexposées (peau uniquement)<br />
*Aspect général : lésion perlée, papule arrondie ou translucide, télangiectasies<br />
*Formes cliniques :<br />
**CBC nodulaire : tumeur ferme bien limitée pouvant simuler une lésion kystique, d'extension centrifuge (la plus fréquente)<br />
**CBC superficiel : plaque érythémato-squameuse bordée de perles, s'étendant progressivement<br />
**CBC sclérodermiforme : cicatrice blanchâtre, mal limitée et atrophique<br />
*Risque d'ulcération ou de pigmentation (diagnostic différentiel mélanome)<br />
*'''Biopsie systématique'''<br />
*Histologie : amas de kératinocytes issus de la zone basale, petites cellules basophiles à limites nettes avec disposition en palissade ± fibrose du derme<br />
== Traitement ==<br />
=== Chirurgie ===<br />
*1<sup>ère</sup> intention<br />
*A la fois diagnostique et curative : biopsie-exérèse large d'emblée<br />
*Selon la lésion : sous AL avec suture ou sous AG en 2 temps avec reconstruction<br />
*Indication d'une biopsie préalable :<br />
**Diagnostic clinique incertain : suspicion de tumeur maligne, lésion chronique ne répondant pas à un traitement topique<br />
**Diagnostic clinique certain : lésion non accessible à un traitement chirurgical, zone de rançon esthétique importante, grande taille, geste chirurgical complexe<br />
*Reprise si exérèse incomplète<br />
=== Autres ===<br />
*Maladies inopérables après biopsie<br />
*Radiothérapie<br />
*Traitements locaux pour les CBC superficiels : cryochirurgie, photothérapie dynamique, imiquimod<br />
*CE de grande taille : chimiothérapie de réduction tumorale avant opération<br />
*Chimiothérapie pour les CE inopérables<br />
*CE métastatiques :<br />
**RCP<br />
**Exérèse chirurgicale si possible<br />
**Radiothérapie adjuvante à discuter<br />
*Traitement palliatif si métastases à distance<br />
=== Suivi ===<br />
*Suivi annuel à vie<br />
*Dépister :<br />
**Récidive locale<br />
**Nouveau CBC/CE<br />
**Mélanome<br />
=== Prévention ===<br />
*Eviter l'exposition solaire<br />
*Eviter les lampes à UV<br />
*Limiter l'exposition solaire dans l'enfance, surtout pour les phototypes clairs<br />
*Application d'écrans solaires<br />
== Evolution ==<br />
=== Carcinome épidermoïde ===<br />
*Risque d'agressivité<br />
*Facteurs de mauvais pronostic :<br />
**Cliniques :<br />
***Localisation : nez, visage, muqueuses, CE sur cicatrice/ulcère/radiodermite<br />
***Taille (> 2 cm)<br />
***Invasion locale<br />
***Récidive locale<br />
***Immunodépression<br />
**Histologiques :<br />
***Epaisseur > 3 mm<br />
***Invasion dépassant le derme profond<br />
***Cellules peu différenciées<br />
***Infiltration périnerveuse<br />
***Formes histologiques à haut risque<br />
*Principaux risques :<br />
**Agressivité locale<br />
**Récidive (7%)<br />
**Métastase à distance : lymphatique voire hématogène<br />
=== Carcinome basocellulaire ===<br />
*'''Ne métastase jamais'''<br />
*Risques : récidive et extension locorégionale<br />
*Formes avancées : destruction à l'origine de douleurs, saignements, surinfection, destruction des structures de voisinage<br />
*Facteurs de mauvais pronostic :<br />
**Extrémité céphalique<br />
**CBC sclérodermiforme<br />
**Taille > 2 cm<br />
**Récidive<br />
<br />
= Tumeurs à papillomavirus =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*HPV :<br />
**> 120 génotypes caractérisés<br />
**Infection des kératinocytes de la couche basale à l'occasion d'une effraction épithéliale<br />
**Réplication virale utilisant la prolifération de la cellule hôte → cytopathogène sur les kératinocytes = koïlocytes<br />
**Persistance à l'état quiescent épisomal de l'ADN viral libre<br />
**Intégration dans le génome cellulaire → risque oncogène<br />
**HPV à haut risque oncogène : 16 et 18 ++<br />
*Oncogénicité nécessite d'autres facteurs : tabac, immunosuppression, [[HIV]]<br />
*Verrues cutanées :<br />
**10% de la population générale, enfants scolarisés et adultes jeunes ++<br />
**Transmission favorisée par les microtraumatismes et la fréquentation des piscines/salles de sport<br />
**Parfois exposition professionnelle : bouchers, vétérinaires, abattoirs, poissonniers<br />
*Condylomes :<br />
**Adultes jeunes<br />
**Portage asymptomatique au niveau génital<br />
**Transmission sexuelle +++ ou non sexuelle (linges humides contaminés, accouchement)<br />
*Chez l'immunodéprimé :<br />
**Infections plus fréquentes et plus graves<br />
**Corrélation à la durée et à la profondeur de l'immunodépression<br />
**'''Suivi dermatologique''' chez les transplantés d'organes<br />
**Risque néoplasique important chez le sujet HIV+<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Lésions cutanées ===<br />
*'''Verrues plantaires''' :<br />
**Myrmécie (HPV1) : verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou quelques unités, circonscrite par un anneau kératosique, piqueté micro-hémorragique<br />
**Verrues en mosaïque (HPV2) : moins fréquente, indolore, multiples verrues regroupées en placard kératosique<br />
*'''Verrues vulgaires''' :<br />
**Face dorsale des mains et des doigts<br />
**Surélévations de quelques mm, surface hémisphérique ou aplatie hérissée de saillies villeuses kératosiques ± sillons<br />
**Possibilité d'altérations unguéales si développement périunguéal<br />
**Verrues filiformes parfois : visage, cuir chevelu, cou (barbe ++)<br />
*'''Verrues planes communes''' :<br />
**HPV3<br />
**Visage, dos des mains, membres<br />
**Petites papules jaunes, brunes ou chamois, surface lisse ou mamelonnée<br />
**Possibilité de régression spontanée<br />
<br />
=== Lésions muqueuses ===<br />
*En cas de lésion génitale, '''colposcopie ou péniscopie systématique''' (acide acétique) à la recherche de lésions associées (examen proctologique si lésions anales)<br />
*Pas de biopsie sauf : doute, koïlocytes au frottis vaginal, lésion suspecte<br />
*'''Condylomes acuminés''' (crêtes de coq) : masse charnue hérissée de verrucosité kératosiques<br />
*'''Condylomes plans''' : macules isolées/en nappes, couleur rosée, révélées par l'application d'acide acétique, limitation franche avec la muqueuse saine<br />
*'''Néoplasies intraépithéliales''' :<br />
**Lésions précancéreuses, risque de carcinome épidermoïde invasif<br />
**Néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) I à III, précurseurs du cancer du col utérin<br />
**Autres : néoplasies intraépithéliales vulvaires, anales, pénienne<br />
=== Formes particulières ===<br />
*Condylomes géants de Buschke-Löwenstein : forme rare, aspect tumoral inquiétant mais bénin à la biopsie<br />
*Papulose bowénoïde : multiples lésions ± confluentes, roses/brunes, à surface ± lise, squameuses ou kératosiques, d'évolution chronique<br />
*Chez la femme :<br />
**Condylomes vulvaires : grandes/petites lèvres, clitoris, vestibule<br />
**Imposent examen gynécologique et anal complet<br />
**'''Risque de co-infection à HPV à haut risque oncogène''' → frottis cervical ++<br />
**Recherche de condylome plan : colposcopie + acide acétique/Lugol<br />
*Chez l'homme : lésions fréquentes de la face interne du prépuce, sillon et frein balano-préputiaux<br />
*Chez l'enfant : contamination manuportée par verrues vulgaires ou linge domestique mais discuter sévices sexuels<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Verrue plantaire :<br />
**Durillon : frottement chronique sur un relief osseux avec chaussure trop serrée<br />
**Cicatrice fibreuse<br />
**Granulome sur corps étranger<br />
*Verrues périunguéales persistantes : carcinome ''in situ''<br />
*Condylomes acuminés :<br />
**Hyperplasie des papilles de la couronne du gland<br />
**Papillomatose vestibulaire vulvaire physiologique<br />
**Syphilides secondaires végétantes<br />
**Carcinome ''in situ''<br />
== Traitement ==<br />
=== Verrues cutanées ===<br />
*Régression spontanée fréquente → éviter l'acharnement thérapeutique<br />
*Prévention :<br />
**Eviction des situations à risque : piscines, salles de sport, linges humides contaminés<br />
**Vernis incolore à la surface des verrues lors des séances de sport pieds nus<br />
**Soins d'hygiène simple<br />
**'''Surveillance dermatologique systématique des patients immunodéprimés'''<br />
*Traitement curatif :<br />
**Destruction chimique par kératolytiques : simple, indolore, préparations à base d'acide salicylique<br />
**Cryothérapie : azote liquide après décapage au bistouri ; douloureux<br />
**Laser CO<sub>2</sub> sous AL, risque de cicatrice<br />
**'''Pas de traitement agressif chez l'enfant'''<br />
=== Condylomes ===<br />
*Information du patient sur le risque de transmission sexuelle et d'infection à HPV oncogène<br />
*Examen des partenaires, '''recherche d'autres [[IST]]'''<br />
*Prévention :<br />
**'''[[Vaccination]]'''<br />
**Rapports protégés pendant le traitement des condylomes<br />
*Traitement curatif :<br />
**Cryothérapie et laser CO<sub>2</sub><br />
**Electrocoagulation sous AL<br />
**Podophyllotoxine : résine naturelle en application locale, indolore, 3 semaines, contre-indiquée chez l'enfant et la femme enceinte<br />
**Imiquimod : traitement immunomodulateur capable d'induire la production de cytokines antivirales ; application 3 fois pendant 16 semaines<br />
*Situations particulières :<br />
**Grossesse : risque de recrudescence, de papillomatose laryngée de l'enfant par transmission MF → traitement par laser CO<sub>2</sub> au début du 3<sup>ème</sup> trimestre<br />
**Enfants : discuter des sévices sexuels<br />
<br />
= Mélanomes =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Risque lié à l'exposition solaire :<br />
**Expositions intermittentes et intenses dans l'enfance +++<br />
**Expositions chroniques cumulatives pour les mélanomes de Dubreuilh<br />
*Facteurs génétiques :<br />
**Contexte familial : 2 personnes au moins atteintes de mélanome dans une famille<br />
**Rôle direct de gènes suppresseurs de tumeur<br />
**Rôle indirect de la transmission génétique du phototype et du syndrome du nævus atypique<br />
*Facteurs de risque :<br />
**ATCD familiaux et personnels de mélanome<br />
**Phototype clair<br />
**Nombre élevé de nævi<br />
**ATCD de coups de soleil<br />
*Extension biphasique :<br />
**Horizontale intraépidermique<br />
**Verticale avec envahissement du derme et de l'hypoderme<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Clinique ===<br />
*'''Critères ABCDE''' :<br />
**Asymétrique<br />
**Bords irréguliers<br />
**Coloration hétérogène<br />
**Diamètre > 6 mm<br />
**Evolution récente documentée<br />
*Autres signes évocateurs : prurit, saignement au contact<br />
*Signe du vilain petit canard : nævus différent des autres chez le sujet âgé<br />
*'''Biopsie exérèse systématique'''<br />
=== Histologie ===<br />
*Affirme la nature mélanocytaire<br />
*Affirme la malignité<br />
*Préciser si l'exérèse est complète ou non<br />
*Grade histopronostique = '''indice de Breslow''' selon épaisseur tumorale de la couche granuleuse à la cellule la plus profonde<br />
=== Classification ===<br />
*'''Mélanomes avec phase d'extension horizontale''' :<br />
**Mélanome superficiel extensif (SSM) : croissance intraépidermique horizontale puis verticale<br />
**Mélanome de Dubreuilh : zones photoexposées, personne âgée, évolution longtemps horizontale<br />
**Mélanome acral lentigineux : paumes, plantes, bords latéraux des doigts/orteils, ongles<br />
**Mélanome des muqueuses<br />
*'''Mélanomes sans phase d'extension horizontale''' :<br />
**Mélanome nodulaire d'emblée<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Tumeurs mélanocytaires : nævus cliniquement atypique<br />
*Tumeurs non mélanocytaires :<br />
**Kératose séborrhéique : surface mate, bords nets, petits grains blanchâtres<br />
**Carcinomes basocellulaires pigmentés : aspect perlé<br />
**Histiocytofibromes pigmentés : pastille indurée à la palpation<br />
**Angiomes thrombosés<br />
*'''Exérèse et histologie au moindre doute'''<br />
== Prise en charge ==<br />
*Premier temps systématique = '''biopsie exérèse de la lésion complète jusqu'au fascia'''<br />
*Bilan d'extension fonction du stade :<br />
**Stade I (localisé à faible risque évolutif) : examen clinique complet (peau, muqueuses, aires ganglionnaires)<br />
**Stade II (localisé avec risque de rechute) : examen clinique complet ± échographie des aires ganglionnaires suspectes<br />
**Stade III (atteinte ganglionnaire régionale) : examen clinique, échographie des aires ganglionnaires atteintes<br />
**Stade IV (métastase > 1<sup>er</sup> relais ganglionnaire régional) : discuté imagerie selon contexte<br />
*Dépistage et prévention :<br />
**Prévention primaire : information sur les risques liés à l'exposition solaire, réduction de l'exposition solaire (enfants +++)<br />
**Prévention secondaire : '''dépistage''' précoce par examen clinique régulier, information de la population sur les signes devant faire consulter<br />
*Radio/chimiothérapie jamais indiquées au stade local<br />
*Après exérèse chirurgicale large, rarement, traitement adjuvant par IFNα discuté au cas par cas en cas d'atteinte ganglionnaire<br />
*'''Suivi prolongé''' :<br />
**Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans (plus rapproché si stades avancés)<br />
**'''Education à l'autodépistage'''<br />
**Echographie de la zone de drainage lymphatique optionnelle<br />
== Evolution ==<br />
*Risques :<br />
**'''Récidive'''<br />
**Métastases en transit (cutanées), ganglionnaires et viscérales<br />
**Survenue d'un second mélanome primitif<br />
*Facteurs pronostiques :<br />
**Au stade de tumeur primaire isolée :<br />
***Précocité du diagnostic et de l'exérèse<br />
***Indice de Breslow élevé<br />
***Ulcération<br />
***Index mitotique élevé<br />
***Sexe masculin, âge avancé<br />
***Localisation : tronc, tête, cou<br />
**Au stade d'atteinte ganglionnaire clinique :<br />
***Nombre de ganglions métastatiques<br />
***Epaisseur tumorale initiale et ulcération<br />
**Au stade de métastase à distance :<br />
***Pronostic très sombre<br />
***LDH sériques élevés<br />
<br />
= Naevi =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Nævus commun : tumeur bénigne acquise mélanocytaire (mélanocytes regroupés en amas ou en thèques dans l'épiderme ou le derme)<br />
*Phénomènes malformatifs : nævi congénitaux, hamartomes congénitaux, mélanoses dermiques (tache mongoloïde, nævus d'Ota)<br />
*Formes anatomopathologiques :<br />
**Nævus jonctionnel : disposition éparse dans la couche basale<br />
**Nævus dermique : prolifération mélanocytaire strictement intradermique<br />
**Nævus mixte : dans le derme et la jonction dermo-épidermique<br />
*Histoire naturelle d'un nævus commun :<br />
**Apparition à partir de l'âge de 4 ans<br />
**Augmentation en nombre et en taille<br />
**Plateau vers 40 ans puis régression (rares après 60 ans)<br />
**Dans l'enfance, prédominance de lésions planes<br />
**Chez l'adulte, majorité de lésions du tronc ou du visage avec aspect tubéreux (en relief)<br />
**Croissance des nævi parallèle à celle de la peau (adolescence, grossesse)<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Formes symptomatiques ===<br />
*'''Nævus commun''' :<br />
**Pigmentés : teinte brune, taille < 1 cm, plan (jonctionnel) ou mollusciforme (mixte ou dermique)<br />
**Tubéreux : peu pigmenté, visage ++, mixte ou dermique<br />
*Selon la pigmentation :<br />
**Bleue : nævus de localisation profonde ; lésion plane ou saillante, âge adulte ++<br />
**Achromique : type tubéreux ++ parfois centré par un poil<br />
*'''Nævus cliniquement atypique''' :<br />
**Grande taille > 5 mm<br />
**Couleur rosée ou brune<br />
**Caractéristiques proches des mélanomes : asymétrie des bords, forme irrégulière, coloration hétérogène<br />
**Histologiquement : type jonctionnel<br />
**En cas de NCA nombreux, sujets sont plus à risque de développer un mélanome<br />
**Mais les NCA ne dégénèrent qu'exceptionnellement en mélanome<br />
**Parfois formes héréditaires<br />
**'''Pas d'exérèse systématique''' sauf doute avec mélanome<br />
=== Formes topographiques ===<br />
*Nævus du lit de l'ongle :<br />
**Mélanonychie en bande<br />
**Eléments évocateurs de mélanome : modification récente, caractère monodactylique<br />
*Nævi des muqueuses, des paumes, des plantes<br />
=== Formes évolutives ===<br />
*'''Lésions congénitales''' :<br />
**Hamartomes pigmentaires : lésion localisée, surface devient progressivement irrégulière avec hypertrichose<br />
**Nævus congénital géant suivant une distribution métamérique<br />
**Tache mongoloïde = nævus bleu congénital, fréquent chez les enfants africains/asiatiques<br />
**Nævus d'Ota : unilatéral, sur le territoire des 2 branches supérieures du trijumeau, avec atteinte possible de la sclérotique et de la conjonctive<br />
*'''Phénomène de Sutton''' :<br />
**Halo achromatique circulaire autour de nævi pigmentés<br />
**Aboutit à la disparition progressive mais totale des lésions en question<br />
**Rassurer le patient sauf si survenue après 40 ans<br />
=== Formes compliquées ===<br />
*Traumatismes :<br />
**Pas de risque de transformation maligne en cas de microtraumatismes répétés<br />
**Possibilité d'exérèse à titre de confort<br />
**'''Saignement spontané est suspect'''<br />
*Folliculite sous-nævique :<br />
**Favorisée par un traumatisme<br />
**Nævus inflammatoire, sensible<br />
**Régression spontanée<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Lentigos de petite taille : macules pigmentées de quelques mm, teinte uniforme, zones exposées<br />
*Ephélides : macules brun clair s'accentuant avec le soleil<br />
*Histiocytofibrome : consistance dure à la palpation<br />
*Kératose séborrhéique : tumeur épithéliale bénigne, lésion pigmentée, âge > 40 ans<br />
*CBC nodulaire pigmenté : télangiectasies, lésion perlée, zones photoexposées<br />
*Angiome<br />
*'''Mélanome débutant de type superficiel extensif'''<br />
*En cas de doute :<br />
**Examen en épiluminescence avec agrandissement (dermoscopie)<br />
**Exérèse chirurgicale pour histologie<br />
== Prise en charge ==<br />
=== Modalités d'exérèse ===<br />
*A titre diagnostique : en cas de lésion suspecte<br />
*A titre fonctionnel ou esthétique : à la demande du patient ; balance bénéfice/risque en fonction de la rançon cicatricielle<br />
*Exérèse sous AL, au bistouri à lame, avec '''examen anatomopathologique systématique''' de la pièce d'exérèse<br />
=== Mesures spécifiques ===<br />
*Nævus congénital :<br />
**Exérèse discutée au cas par cas, surtout pour les grands nævi congénitaux<br />
**Surveillance du risque rare de transformation<br />
*Nævus commun :<br />
**Pas d'exérèse systématique préventive<br />
**Pas de surveillance systématique<br />
**'''Education à l'autosurveillance des lésions pigmentées'''<br />
**Information sur les risques liés à l'exposition solaire excessive<br />
== Pronostic ==<br />
*Facteurs favorisant la présence d'un grand nombre de nævi :<br />
**'''Phototypes'''<br />
**Cheveux blonds/roux<br />
**Teint et yeux clairs<br />
**Forte sensibilité à l'exposition solaire<br />
**Immunodépression<br />
*Risque de transformation :<br />
**Exceptionnelle pour un nævus commun et congénitaux de petite taille<br />
**10% de transformation pour les nævi congénitaux géants<br />
*'''Les nævi communs sont des marqueurs de risque de mélanome''' :<br />
**Si présents en grand nombre<br />
**Surtout si grande taille (> 5 mm)<br />
**Surtout ni nombreux NCA<br />
**ATCD familiaux de mélanome<br />
**Surtout si phototype clair<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Oncologie]]<br />
[[Category:Module 10 : Cancérologie - Oncohématologie]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=149_:_Tumeurs_cutan%C3%A9es,_%C3%A9pith%C3%A9liales_et_m%C3%A9laniques&diff=1851149 : Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques2014-05-06T12:50:20Z<p>Norfen : /* Physiopathologie */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer une tumeur cutanée, épithéliale ou mélanique<br />
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient<br />
<br />
= Carcinomes cutanés =<br />
== Epidémiologie ==<br />
*Cancers les plus fréquents de l'adulte<br />
*Histoire naturelle : <br />
**Phase d'initiation par un agent carcinogène → accumulation d'événements génétiques mutagènes<br />
**Phase de promotion et de progression favorisée par les cocarcinogènes : UV, immunosuppression, HPV<br />
*Rarement avant 40 ans<br />
*'''Facteurs de risque''' :<br />
**'''Age avancé'''<br />
**'''Exposition solaire''' (UV) : exposition chronique et cumulée (CE)/intenses intermittentes dans la première partie de la vie (CBC)<br />
**'''Phototype''' génétiquement déterminé : peaux claires (I et II) plus à risque que les peaux foncées (IV et V)<br />
**Autres affections génétiques : ''xeroderma pigmentosum'', épidermodysplasie verruciforme, naevomatose basocellulaire<br />
**Immunosuppressions acquises : [[HIV]] +++, transplantés<br />
**Infections à HPV<br />
**Radiations ionisantes<br />
**Dermatoses inflammatoires : [[LED|lupus cutané]]<br />
**Plaies chroniques : ulcères ++, brûlures<br />
**Exposition à des carcinogènes chimiques : arsenic, goudron, '''tabac'''<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Carcinome épidermoïde ===<br />
*'''Lésions précancéreuses''' :<br />
**Cutanées = '''kératoses photo-induites''' :<br />
***Kératose actinique, kératose sénile<br />
***Sur les zones photoexposées : lésions squameuse/croûteuses, multiples, ± érythémateuses, fines rugosités saignant facilement au grattage<br />
***Coexistence fréquente avec un authentique CE<br />
***Accessibles à un traitement : cryothérapie, photothérapie dynamique, électrocoagulation, laser CO<sub>2</sub>, 5-fluorouracile en application locale ou imiquimod en crème<br />
**Muqueuses = '''leucoplasies''' :<br />
***Kératinisation de la muqueuse par exposition aux UV ou au tabac<br />
***Lésions blanchâtres, bien limitées, asymptomatiques, ne saignant pas au contact<br />
***Accessibles à un traitement : chirurgie, électrocoagulation, laser CO<sub>2</sub><br />
***Importance de l'arrêt du tabac<br />
***Autres atteintes rares : lichen scléreux génital, lichen érosif buccal<br />
*'''Carcinome ''in situ''''' :<br />
**Autres dénominations : carcinome intraépithélial, maladie de Bowen<br />
**Pas de franchissement de la membrane basale<br />
**Au niveau cutané :<br />
***Lésion unique en zone photoexposée<br />
***Plaque érythémateuse ± pigmentée et squameuse/croûteuse, bien limitée, à bordure festonnée<br />
**Au niveau muqueux :<br />
***Lésion unique, plane, peu infiltrée, rosée et parcourue de plages pigmentées<br />
***Chez l'homme : érythroplasie de Queyrat (érythème du gland)<br />
***Infiltration ou ulcération signent l'invasivité → potentiel métastatique<br />
*'''Carcinome épidermoïde primitif invasif''' :<br />
**Terrain : homme, > 60 ans<br />
**Lésion croûteuse, jaunâtre, indurée, ulcération centrale<br />
**Lésion végétante ou bourgeonnante<br />
**Au niveau cutané ou muqueux (à rechercher)<br />
**→ '''Biopsie systématique'''<br />
**Histologie : prolifération de kératinocytes de grande taille organisés en lobules ou travées ± anastomosées, mal limitées, envahissant ± le derme et l'hypoderme ; nombreuses mitoses et atypies cellulaires<br />
*'''Bilan d'extension''' :<br />
**Recherche clinique d'autres carcinomes associés<br />
**Palpation des aires ganglionnaires<br />
**Si CE primitif à risque important de métastase : échographie locorégionale de la zone de drainage<br />
**RXT + écho abdo/TDM TAP uniquement si atteinte ganglionnaire avérée<br />
<br />
=== Carcinome basocellulaire ===<br />
*Age > 50 ans<br />
*Facteurs de risque : exposition solaire intermittente aiguë dans l'enfance, phototype clair<br />
*Zones photoexposées (peau uniquement)<br />
*Aspect général : lésion perlée, papule arrondie ou translucide, télangiectasies<br />
*Formes cliniques :<br />
**CBC nodulaire : tumeur ferme bien limitée pouvant simuler une lésion kystique, d'extension centrifuge (la plus fréquente)<br />
**CBC superficiel : plaque érythémato-squameuse bordée de perles, s'étendant progressivement<br />
**CBC sclérodermiforme : cicatrice blanchâtre, mal limitée et atrophique<br />
*Risque d'ulcération ou de pigmentation (diagnostic différentiel mélanome)<br />
*'''Biopsie systématique'''<br />
*Histologie : amas de kératinocytes issus de la zone basale, petites cellules basophiles à limites nettes avec disposition en palissade ± fibrose du derme<br />
== Traitement ==<br />
=== Chirurgie ===<br />
*1<sup>ère</sup> intention<br />
*A la fois diagnostique et curative : biopsie-exérèse large d'emblée<br />
*Selon la lésion : sous AL avec suture ou sous AG en 2 temps avec reconstruction<br />
*Indication d'une biopsie préalable :<br />
**Diagnostic clinique incertain : suspicion de tumeur maligne, lésion chronique ne répondant pas à un traitement topique<br />
**Diagnostic clinique certain : lésion non accessible à un traitement chirurgical, zone de rançon esthétique importante, grande taille, geste chirurgical complexe<br />
*Reprise si exérèse incomplète<br />
=== Autres ===<br />
*Maladies inopérables après biopsie<br />
*Radiothérapie<br />
*Traitements locaux pour les CBC superficiels : cryochirurgie, photothérapie dynamique, imiquimod<br />
*CE de grande taille : chimiothérapie de réduction tumorale avant opération<br />
*Chimiothérapie pour les CE inopérables<br />
*CE métastatiques :<br />
**RCP<br />
**Exérèse chirurgicale si possible<br />
**Radiothérapie adjuvante à discuter<br />
*Traitement palliatif si métastases à distance<br />
=== Suivi ===<br />
*Suivi annuel à vie<br />
*Dépister :<br />
**Récidive locale<br />
**Nouveau CBC/CE<br />
**Mélanome<br />
=== Prévention ===<br />
*Eviter l'exposition solaire<br />
*Eviter les lampes à UV<br />
*Limiter l'exposition solaire dans l'enfance, surtout pour les phototypes clairs<br />
*Application d'écrans solaires<br />
== Evolution ==<br />
=== Carcinome épidermoïde ===<br />
*Risque d'agressivité<br />
*Facteurs de mauvais pronostic :<br />
**Cliniques :<br />
***Localisation : nez, visage, muqueuses, CE sur cicatrice/ulcère/radiodermite<br />
***Taille (> 2 cm)<br />
***Invasion locale<br />
***Récidive locale<br />
***Immunodépression<br />
**Histologiques :<br />
***Epaisseur > 3 mm<br />
***Invasion dépassant le derme profond<br />
***Cellules peu différenciées<br />
***Infiltration périnerveuse<br />
***Formes histologiques à haut risque<br />
*Principaux risques :<br />
**Agressivité locale<br />
**Récidive (7%)<br />
**Métastase à distance : lymphatique voire hématogène<br />
=== Carcinome basocellulaire ===<br />
*'''Ne métastase jamais'''<br />
*Risques : récidive et extension locorégionale<br />
*Formes avancées : destruction à l'origine de douleurs, saignements, surinfection, destruction des structures de voisinage<br />
*Facteurs de mauvais pronostic :<br />
**Extrémité céphalique<br />
**CBC sclérodermiforme<br />
**Taille > 2 cm<br />
**Récidive<br />
<br />
= Tumeurs à papillomavirus =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*HPV :<br />
**> 120 génotypes caractérisés<br />
**Infection des kératinocytes de la couche basale à l'occasion d'une effraction épithéliale<br />
**Réplication virale utilisant la prolifération de la cellule hôte → cytopathogène sur les kératinocytes = koïlocytes<br />
**Persistance à l'état quiescent épisomal de l'ADN viral libre<br />
**Intégration dans le génome cellulaire → risque oncogène<br />
**HPV à haut risque oncogène : 16 et 18 ++<br />
*Oncogénicité nécessite d'autres facteurs : tabac, immunosuppression, [[HIV]]<br />
*Verrues cutanées :<br />
**10% de la population générale, enfants scolarisés et adultes jeunes ++<br />
**Transmission favorisée par les microtraumatismes et la fréquentation des piscines/salles de sport<br />
**Parfois exposition professionnelle : bouchers, vétérinaires, abattoirs, poissonniers<br />
*Condylomes :<br />
**Adultes jeunes<br />
**Portage asymptomatique au niveau génital<br />
**Transmission sexuelle +++ ou non sexuelle (linges humides contaminés, accouchement)<br />
*Chez l'immunodéprimé :<br />
**Infections plus fréquentes et plus graves<br />
**Corrélation à la durée et à la profondeur de l'immunodépression<br />
**'''Suivi dermatologique''' chez les transplantés d'organes<br />
**Risque néoplasique important chez le sujet HIV+<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Lésions cutanées ===<br />
*'''Verrues plantaires''' :<br />
**Myrmécie (HPV1) : verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou quelques unités, circonscrite par un anneau kératosique, piqueté micro-hémorragique<br />
**Verrues en mosaïque (HPV2) : moins fréquente, indolore, multiples verrues regroupées en placard kératosique<br />
*'''Verrues vulgaires''' :<br />
**Face dorsale des mains et des doigts<br />
**Surélévations de quelques mm, surface hémisphérique ou aplatie hérissée de saillies villeuses kératoniques ± sillons<br />
**Possibilité d'altérations unguéales si développement périunguéal<br />
**Verrues filiformes parfois : visage, cuir chevelu, cou (barbe ++)<br />
*'''Verrues planes communes''' :<br />
**HPV3<br />
**Visage, dos des mains, membres<br />
**Petites papules jaunes, brunes ou chamois, surface lisse ou mamelonnée<br />
**Possibilité de régression spontanée<br />
=== Lésions muqueuses ===<br />
*En cas de lésion génitale, '''colposcopie ou péniscopie systématique''' (acide acétique) à la recherche de lésions associées (examen proctologique si lésions anales)<br />
*Pas de biopsie sauf : doute, koïlocytes au frottis vaginal, lésion suspecte<br />
*'''Condylomes acuminés''' (crêtes de coq) : masse charnue hérissée de verrucosité kératosiques<br />
*'''Condylomes plans''' : macules isolées/en nappes, couleur rosée, révélées par l'application d'acide acétique, limitation franche avec la muqueuse saine<br />
*'''Néoplasies intraépithéliales''' :<br />
**Lésions précancéreuses, risque de carcinome épidermoïde invasif<br />
**Néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) I à III, précurseurs du cancer du col utérin<br />
**Autres : néoplasies intraépithéliales vulvaires, anales, pénienne<br />
=== Formes particulières ===<br />
*Condylomes géants de Buschke-Löwenstein : forme rare, aspect tumoral inquiétant mais bénin à la biopsie<br />
*Papulose bowénoïde : multiples lésions ± confluentes, roses/brunes, à surface ± lise, squameuses ou kératosiques, d'évolution chronique<br />
*Chez la femme :<br />
**Condylomes vulvaires : grandes/petites lèvres, clitoris, vestibule<br />
**Imposent examen gynécologique et anal complet<br />
**'''Risque de co-infection à HPV à haut risque oncogène''' → frottis cervical ++<br />
**Recherche de condylome plan : colposcopie + acide acétique/Lugol<br />
*Chez l'homme : lésions fréquentes de la face interne du prépuce, sillon et frein balano-préputiaux<br />
*Chez l'enfant : contamination manuportée par verrues vulgaires ou linge domestique mais discuter sévices sexuels<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Verrue plantaire :<br />
**Durillon : frottement chronique sur un relief osseux avec chaussure trop serrée<br />
**Cicatrice fibreuse<br />
**Granulome sur corps étranger<br />
*Verrues périunguéales persistantes : carcinome ''in situ''<br />
*Condylomes acuminés :<br />
**Hyperplasie des papilles de la couronne du gland<br />
**Papillomatose vestibulaire vulvaire physiologique<br />
**Syphilides secondaires végétantes<br />
**Carcinome ''in situ''<br />
== Traitement ==<br />
=== Verrues cutanées ===<br />
*Régression spontanée fréquente → éviter l'acharnement thérapeutique<br />
*Prévention :<br />
**Eviction des situations à risque : piscines, salles de sport, linges humides contaminés<br />
**Vernis incolore à la surface des verrues lors des séances de sport pieds nus<br />
**Soins d'hygiène simple<br />
**'''Surveillance dermatologique systématique des patients immunodéprimés'''<br />
*Traitement curatif :<br />
**Destruction chimique par kératolytiques : simple, indolore, préparations à base d'acide salicylique<br />
**Cryothérapie : azote liquide après décapage au bistouri ; douloureux<br />
**Laser CO<sub>2</sub> sous AL, risque de cicatrice<br />
**'''Pas de traitement agressif chez l'enfant'''<br />
=== Condylomes ===<br />
*Information du patient sur le risque de transmission sexuelle et d'infection à HPV oncogène<br />
*Examen des partenaires, '''recherche d'autres [[IST]]'''<br />
*Prévention :<br />
**'''[[Vaccination]]'''<br />
**Rapports protégés pendant le traitement des condylomes<br />
*Traitement curatif :<br />
**Cryothérapie et laser CO<sub>2</sub><br />
**Electrocoagulation sous AL<br />
**Podophyllotoxine : résine naturelle en application locale, indolore, 3 semaines, contre-indiquée chez l'enfant et la femme enceinte<br />
**Imiquimod : traitement immunomodulateur capable d'induire la production de cytokines antivirales ; application 3 fois pendant 16 semaines<br />
*Situations particulières :<br />
**Grossesse : risque de recrudescence, de papillomatose laryngée de l'enfant par transmission MF → traitement par laser CO<sub>2</sub> au début du 3<sup>ème</sup> trimestre<br />
**Enfants : discuter des sévices sexuels<br />
<br />
= Mélanomes =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Risque lié à l'exposition solaire :<br />
**Expositions intermittentes et intenses dans l'enfance +++<br />
**Expositions chroniques cumulatives pour les mélanomes de Dubreuilh<br />
*Facteurs génétiques :<br />
**Contexte familial : 2 personnes au moins atteintes de mélanome dans une famille<br />
**Rôle direct de gènes suppresseurs de tumeur<br />
**Rôle indirect de la transmission génétique du phototype et du syndrome du nævus atypique<br />
*Facteurs de risque :<br />
**ATCD familiaux et personnels de mélanome<br />
**Phototype clair<br />
**Nombre élevé de nævi<br />
**ATCD de coups de soleil<br />
*Extension biphasique :<br />
**Horizontale intraépidermique<br />
**Verticale avec envahissement du derme et de l'hypoderme<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Clinique ===<br />
*'''Critères ABCDE''' :<br />
**Asymétrique<br />
**Bords irréguliers<br />
**Coloration hétérogène<br />
**Diamètre > 6 mm<br />
**Evolution récente documentée<br />
*Autres signes évocateurs : prurit, saignement au contact<br />
*Signe du vilain petit canard : nævus différent des autres chez le sujet âgé<br />
*'''Biopsie exérèse systématique'''<br />
=== Histologie ===<br />
*Affirme la nature mélanocytaire<br />
*Affirme la malignité<br />
*Préciser si l'exérèse est complète ou non<br />
*Grade histopronostique = '''indice de Breslow''' selon épaisseur tumorale de la couche granuleuse à la cellule la plus profonde<br />
=== Classification ===<br />
*'''Mélanomes avec phase d'extension horizontale''' :<br />
**Mélanome superficiel extensif (SSM) : croissance intraépidermique horizontale puis verticale<br />
**Mélanome de Dubreuilh : zones photoexposées, personne âgée, évolution longtemps horizontale<br />
**Mélanome acral lentigineux : paumes, plantes, bords latéraux des doigts/orteils, ongles<br />
**Mélanome des muqueuses<br />
*'''Mélanomes sans phase d'extension horizontale''' :<br />
**Mélanome nodulaire d'emblée<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Tumeurs mélanocytaires : nævus cliniquement atypique<br />
*Tumeurs non mélanocytaires :<br />
**Kératose séborrhéique : surface mate, bords nets, petits grains blanchâtres<br />
**Carcinomes basocellulaires pigmentés : aspect perlé<br />
**Histiocytofibromes pigmentés : pastille indurée à la palpation<br />
**Angiomes thrombosés<br />
*'''Exérèse et histologie au moindre doute'''<br />
== Prise en charge ==<br />
*Premier temps systématique = '''biopsie exérèse de la lésion complète jusqu'au fascia'''<br />
*Bilan d'extension fonction du stade :<br />
**Stade I (localisé à faible risque évolutif) : examen clinique complet (peau, muqueuses, aires ganglionnaires)<br />
**Stade II (localisé avec risque de rechute) : examen clinique complet ± échographie des aires ganglionnaires suspectes<br />
**Stade III (atteinte ganglionnaire régionale) : examen clinique, échographie des aires ganglionnaires atteintes<br />
**Stade IV (métastase > 1<sup>er</sup> relais ganglionnaire régional) : discuté imagerie selon contexte<br />
*Dépistage et prévention :<br />
**Prévention primaire : information sur les risques liés à l'exposition solaire, réduction de l'exposition solaire (enfants +++)<br />
**Prévention secondaire : '''dépistage''' précoce par examen clinique régulier, information de la population sur les signes devant faire consulter<br />
*Radio/chimiothérapie jamais indiquées au stade local<br />
*Après exérèse chirurgicale large, rarement, traitement adjuvant par IFNα discuté au cas par cas en cas d'atteinte ganglionnaire<br />
*'''Suivi prolongé''' :<br />
**Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans (plus rapproché si stades avancés)<br />
**'''Education à l'autodépistage'''<br />
**Echographie de la zone de drainage lymphatique optionnelle<br />
== Evolution ==<br />
*Risques :<br />
**'''Récidive'''<br />
**Métastases en transit (cutanées), ganglionnaires et viscérales<br />
**Survenue d'un second mélanome primitif<br />
*Facteurs pronostiques :<br />
**Au stade de tumeur primaire isolée :<br />
***Précocité du diagnostic et de l'exérèse<br />
***Indice de Breslow élevé<br />
***Ulcération<br />
***Index mitotique élevé<br />
***Sexe masculin, âge avancé<br />
***Localisation : tronc, tête, cou<br />
**Au stade d'atteinte ganglionnaire clinique :<br />
***Nombre de ganglions métastatiques<br />
***Epaisseur tumorale initiale et ulcération<br />
**Au stade de métastase à distance :<br />
***Pronostic très sombre<br />
***LDH sériques élevés<br />
<br />
= Naevi =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Nævus commun : tumeur bénigne acquise mélanocytaire (mélanocytes regroupés en amas ou en thèques dans l'épiderme ou le derme)<br />
*Phénomènes malformatifs : nævi congénitaux, hamartomes congénitaux, mélanoses dermiques (tache mongoloïde, nævus d'Ota)<br />
*Formes anatomopathologiques :<br />
**Nævus jonctionnel : disposition éparse dans la couche basale<br />
**Nævus dermique : prolifération mélanocytaire strictement intradermique<br />
**Nævus mixte : dans le derme et la jonction dermo-épidermique<br />
*Histoire naturelle d'un nævus commun :<br />
**Apparition à partir de l'âge de 4 ans<br />
**Augmentation en nombre et en taille<br />
**Plateau vers 40 ans puis régression (rares après 60 ans)<br />
**Dans l'enfance, prédominance de lésions planes<br />
**Chez l'adulte, majorité de lésions du tronc ou du visage avec aspect tubéreux (en relief)<br />
**Croissance des nævi parallèle à celle de la peau (adolescence, grossesse)<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Formes symptomatiques ===<br />
*'''Nævus commun''' :<br />
**Pigmentés : teinte brune, taille < 1 cm, plan (jonctionnel) ou mollusciforme (mixte ou dermique)<br />
**Tubéreux : peu pigmenté, visage ++, mixte ou dermique<br />
*Selon la pigmentation :<br />
**Bleue : nævus de localisation profonde ; lésion plane ou saillante, âge adulte ++<br />
**Achromique : type tubéreux ++ parfois centré par un poil<br />
*'''Nævus cliniquement atypique''' :<br />
**Grande taille > 5 mm<br />
**Couleur rosée ou brune<br />
**Caractéristiques proches des mélanomes : asymétrie des bords, forme irrégulière, coloration hétérogène<br />
**Histologiquement : type jonctionnel<br />
**En cas de NCA nombreux, sujets sont plus à risque de développer un mélanome<br />
**Mais les NCA ne dégénèrent qu'exceptionnellement en mélanome<br />
**Parfois formes héréditaires<br />
**'''Pas d'exérèse systématique''' sauf doute avec mélanome<br />
=== Formes topographiques ===<br />
*Nævus du lit de l'ongle :<br />
**Mélanonychie en bande<br />
**Eléments évocateurs de mélanome : modification récente, caractère monodactylique<br />
*Nævi des muqueuses, des paumes, des plantes<br />
=== Formes évolutives ===<br />
*'''Lésions congénitales''' :<br />
**Hamartomes pigmentaires : lésion localisée, surface devient progressivement irrégulière avec hypertrichose<br />
**Nævus congénital géant suivant une distribution métamérique<br />
**Tache mongoloïde = nævus bleu congénital, fréquent chez les enfants africains/asiatiques<br />
**Nævus d'Ota : unilatéral, sur le territoire des 2 branches supérieures du trijumeau, avec atteinte possible de la sclérotique et de la conjonctive<br />
*'''Phénomène de Sutton''' :<br />
**Halo achromatique circulaire autour de nævi pigmentés<br />
**Aboutit à la disparition progressive mais totale des lésions en question<br />
**Rassurer le patient sauf si survenue après 40 ans<br />
=== Formes compliquées ===<br />
*Traumatismes :<br />
**Pas de risque de transformation maligne en cas de microtraumatismes répétés<br />
**Possibilité d'exérèse à titre de confort<br />
**'''Saignement spontané est suspect'''<br />
*Folliculite sous-nævique :<br />
**Favorisée par un traumatisme<br />
**Nævus inflammatoire, sensible<br />
**Régression spontanée<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Lentigos de petite taille : macules pigmentées de quelques mm, teinte uniforme, zones exposées<br />
*Ephélides : macules brun clair s'accentuant avec le soleil<br />
*Histiocytofibrome : consistance dure à la palpation<br />
*Kératose séborrhéique : tumeur épithéliale bénigne, lésion pigmentée, âge > 40 ans<br />
*CBC nodulaire pigmenté : télangiectasies, lésion perlée, zones photoexposées<br />
*Angiome<br />
*'''Mélanome débutant de type superficiel extensif'''<br />
*En cas de doute :<br />
**Examen en épiluminescence avec agrandissement (dermoscopie)<br />
**Exérèse chirurgicale pour histologie<br />
== Prise en charge ==<br />
=== Modalités d'exérèse ===<br />
*A titre diagnostique : en cas de lésion suspecte<br />
*A titre fonctionnel ou esthétique : à la demande du patient ; balance bénéfice/risque en fonction de la rançon cicatricielle<br />
*Exérèse sous AL, au bistouri à lame, avec '''examen anatomopathologique systématique''' de la pièce d'exérèse<br />
=== Mesures spécifiques ===<br />
*Nævus congénital :<br />
**Exérèse discutée au cas par cas, surtout pour les grands nævi congénitaux<br />
**Surveillance du risque rare de transformation<br />
*Nævus commun :<br />
**Pas d'exérèse systématique préventive<br />
**Pas de surveillance systématique<br />
**'''Education à l'autosurveillance des lésions pigmentées'''<br />
**Information sur les risques liés à l'exposition solaire excessive<br />
== Pronostic ==<br />
*Facteurs favorisant la présence d'un grand nombre de nævi :<br />
**'''Phototypes'''<br />
**Cheveux blonds/roux<br />
**Teint et yeux clairs<br />
**Forte sensibilité à l'exposition solaire<br />
**Immunodépression<br />
*Risque de transformation :<br />
**Exceptionnelle pour un nævus commun et congénitaux de petite taille<br />
**10% de transformation pour les nævi congénitaux géants<br />
*'''Les nævi communs sont des marqueurs de risque de mélanome''' :<br />
**Si présents en grand nombre<br />
**Surtout si grande taille (> 5 mm)<br />
**Surtout ni nombreux NCA<br />
**ATCD familiaux de mélanome<br />
**Surtout si phototype clair<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Oncologie]]<br />
[[Category:Module 10 : Cancérologie - Oncohématologie]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=149_:_Tumeurs_cutan%C3%A9es,_%C3%A9pith%C3%A9liales_et_m%C3%A9laniques&diff=1850149 : Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques2014-05-06T12:32:00Z<p>Norfen : /* Carcinome épidermoïde */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Diagnostiquer une tumeur cutanée, épithéliale ou mélanique<br />
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient<br />
<br />
= Carcinomes cutanés =<br />
== Epidémiologie ==<br />
*Cancers les plus fréquents de l'adulte<br />
*Histoire naturelle : <br />
**Phase d'initiation par un agent carcinogène → accumulation d'événements génétiques mutagènes<br />
**Phase de promotion et de progression favorisée par les cocarcinogènes : UV, immunosuppression, HPV<br />
*Rarement avant 40 ans<br />
*'''Facteurs de risque''' :<br />
**'''Age avancé'''<br />
**'''Exposition solaire''' (UV) : exposition chronique et cumulée (CE)/intenses intermittentes dans la première partie de la vie (CBC)<br />
**'''Phototype''' génétiquement déterminé : peaux claires (I et II) plus à risque que les peaux foncées (IV et V)<br />
**Autres affections génétiques : ''xeroderma pigmentosum'', épidermodysplasie verruciforme, naevomatose basocellulaire<br />
**Immunosuppressions acquises : [[HIV]] +++, transplantés<br />
**Infections à HPV<br />
**Radiations ionisantes<br />
**Dermatoses inflammatoires : [[LED|lupus cutané]]<br />
**Plaies chroniques : ulcères ++, brûlures<br />
**Exposition à des carcinogènes chimiques : arsenic, goudron, '''tabac'''<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Carcinome épidermoïde ===<br />
*'''Lésions précancéreuses''' :<br />
**Cutanées = '''kératoses photo-induites''' :<br />
***Kératose actinique, kératose sénile<br />
***Sur les zones photoexposées : lésions squameuse/croûteuses, multiples, ± érythémateuses, fines rugosités saignant facilement au grattage<br />
***Coexistence fréquente avec un authentique CE<br />
***Accessibles à un traitement : cryothérapie, photothérapie dynamique, électrocoagulation, laser CO<sub>2</sub>, 5-fluorouracile en application locale ou imiquimod en crème<br />
**Muqueuses = '''leucoplasies''' :<br />
***Kératinisation de la muqueuse par exposition aux UV ou au tabac<br />
***Lésions blanchâtres, bien limitées, asymptomatiques, ne saignant pas au contact<br />
***Accessibles à un traitement : chirurgie, électrocoagulation, laser CO<sub>2</sub><br />
***Importance de l'arrêt du tabac<br />
***Autres atteintes rares : lichen scléreux génital, lichen érosif buccal<br />
*'''Carcinome ''in situ''''' :<br />
**Autres dénominations : carcinome intraépithélial, maladie de Bowen<br />
**Pas de franchissement de la membrane basale<br />
**Au niveau cutané :<br />
***Lésion unique en zone photoexposée<br />
***Plaque érythémateuse ± pigmentée et squameuse/croûteuse, bien limitée, à bordure festonnée<br />
**Au niveau muqueux :<br />
***Lésion unique, plane, peu infiltrée, rosée et parcourue de plages pigmentées<br />
***Chez l'homme : érythroplasie de Queyrat (érythème du gland)<br />
***Infiltration ou ulcération signent l'invasivité → potentiel métastatique<br />
*'''Carcinome épidermoïde primitif invasif''' :<br />
**Terrain : homme, > 60 ans<br />
**Lésion croûteuse, jaunâtre, indurée, ulcération centrale<br />
**Lésion végétante ou bourgeonnante<br />
**Au niveau cutané ou muqueux (à rechercher)<br />
**→ '''Biopsie systématique'''<br />
**Histologie : prolifération de kératinocytes de grande taille organisés en lobules ou travées ± anastomosées, mal limitées, envahissant ± le derme et l'hypoderme ; nombreuses mitoses et atypies cellulaires<br />
*'''Bilan d'extension''' :<br />
**Recherche clinique d'autres carcinomes associés<br />
**Palpation des aires ganglionnaires<br />
**Si CE primitif à risque important de métastase : échographie locorégionale de la zone de drainage<br />
**RXT + écho abdo/TDM TAP uniquement si atteinte ganglionnaire avérée<br />
<br />
=== Carcinome basocellulaire ===<br />
*Age > 50 ans<br />
*Facteurs de risque : exposition solaire intermittente aiguë dans l'enfance, phototype clair<br />
*Zones photoexposées (peau uniquement)<br />
*Aspect général : lésion perlée, papule arrondie ou translucide, télangiectasies<br />
*Formes cliniques :<br />
**CBC nodulaire : tumeur ferme bien limitée pouvant simuler une lésion kystique, d'extension centrifuge (la plus fréquente)<br />
**CBC superficiel : plaque érythémato-squameuse bordée de perles, s'étendant progressivement<br />
**CBC sclérodermiforme : cicatrice blanchâtre, mal limitée et atrophique<br />
*Risque d'ulcération ou de pigmentation (diagnostic différentiel mélanome)<br />
*'''Biopsie systématique'''<br />
*Histologie : amas de kératinocytes issus de la zone basale, petites cellules basophiles à limites nettes avec disposition en palissade ± fibrose du derme<br />
== Traitement ==<br />
=== Chirurgie ===<br />
*1<sup>ère</sup> intention<br />
*A la fois diagnostique et curative : biopsie-exérèse large d'emblée<br />
*Selon la lésion : sous AL avec suture ou sous AG en 2 temps avec reconstruction<br />
*Indication d'une biopsie préalable :<br />
**Diagnostic clinique incertain : suspicion de tumeur maligne, lésion chronique ne répondant pas à un traitement topique<br />
**Diagnostic clinique certain : lésion non accessible à un traitement chirurgical, zone de rançon esthétique importante, grande taille, geste chirurgical complexe<br />
*Reprise si exérèse incomplète<br />
=== Autres ===<br />
*Maladies inopérables après biopsie<br />
*Radiothérapie<br />
*Traitements locaux pour les CBC superficiels : cryochirurgie, photothérapie dynamique, imiquimod<br />
*CE de grande taille : chimiothérapie de réduction tumorale avant opération<br />
*Chimiothérapie pour les CE inopérables<br />
*CE métastatiques :<br />
**RCP<br />
**Exérèse chirurgicale si possible<br />
**Radiothérapie adjuvante à discuter<br />
*Traitement palliatif si métastases à distance<br />
=== Suivi ===<br />
*Suivi annuel à vie<br />
*Dépister :<br />
**Récidive locale<br />
**Nouveau CBC/CE<br />
**Mélanome<br />
=== Prévention ===<br />
*Eviter l'exposition solaire<br />
*Eviter les lampes à UV<br />
*Limiter l'exposition solaire dans l'enfance, surtout pour les phototypes clairs<br />
*Application d'écrans solaires<br />
== Evolution ==<br />
=== Carcinome épidermoïde ===<br />
*Risque d'agressivité<br />
*Facteurs de mauvais pronostic :<br />
**Cliniques :<br />
***Localisation : nez, visage, muqueuses, CE sur cicatrice/ulcère/radiodermite<br />
***Taille (> 2 cm)<br />
***Invasion locale<br />
***Récidive locale<br />
***Immunodépression<br />
**Histologiques :<br />
***Epaisseur > 3 mm<br />
***Invasion dépassant le derme profond<br />
***Cellules peu différenciées<br />
***Infiltration périnerveuse<br />
***Formes histologiques à haut risque<br />
*Principaux risques :<br />
**Agressivité locale<br />
**Récidive (7%)<br />
**Métastase à distance : lymphatique voire hématogène<br />
=== Carcinome basocellulaire ===<br />
*'''Ne métastase jamais'''<br />
*Risques : récidive et extension locorégionale<br />
*Formes avancées : destruction à l'origine de douleurs, saignements, surinfection, destruction des structures de voisinage<br />
*Facteurs de mauvais pronostic :<br />
**Extrémité céphalique<br />
**CBC sclérodermiforme<br />
**Taille > 2 cm<br />
**Récidive<br />
<br />
= Tumeurs à papillomavirus =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*HPV :<br />
**> 120 génotypes caractérisés<br />
**Infection des kératinocytes de la couche basale à l'occasion d'une effraction épithéliale<br />
**Réplication virale utilisant la prolifération de la cellule hôte → cytopathogène sur les kératinocytes = koïlocytes<br />
**Persistance à l'état quiescent épisomal de l'ADN viral libre<br />
**Intégration dans le génome cellulaire → risque oncogène<br />
**HPV à haut risque oncogène : 16 et 18 ++<br />
*Oncogénicité nécessite d'autres facteurs : tabac, immunosuppression, [[HIV]])<br />
*Verrues cutanées :<br />
**10% de la population générale, enfants scolarisés et adultes jeunes ++<br />
**Transmission favorisée par les microtraumatismes et la fréquentation des piscines/salles de sport<br />
**Parfois exposition professionnelle : bouchers, vétérinaires, abattoirs, poissonniers<br />
*Condylomes :<br />
**Adultes jeunes<br />
**Portage asymptomatique au niveau génital<br />
**Transmission sexuelle +++ ou non sexuelle (linges humides contaminés, accouchement)<br />
*Chez l'immunodéprimé :<br />
**Infections plus fréquentes et plus graves<br />
**Corrélation à la durée et à la profondeur de l'immunodépression<br />
**'''Suivi dermatologique''' chez les transplantés d'organes<br />
**Risque néoplasique important chez le sujet HIV+<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Lésions cutanées ===<br />
*'''Verrues plantaires''' :<br />
**Myrmécie (HPV1) : verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou quelques unités, circonscrite par un anneau kératosique, piqueté micro-hémorragique<br />
**Verrues en mosaïque (HPV2) : moins fréquente, indolore, multiples verrues regroupées en placard kératosique<br />
*'''Verrues vulgaires''' :<br />
**Face dorsale des mains et des doigts<br />
**Surélévations de quelques mm, surface hémisphérique ou aplatie hérissée de saillies villeuses kératoniques ± sillons<br />
**Possibilité d'altérations unguéales si développement périunguéal<br />
**Verrues filiformes parfois : visage, cuir chevelu, cou (barbe ++)<br />
*'''Verrues planes communes''' :<br />
**HPV3<br />
**Visage, dos des mains, membres<br />
**Petites papules jaunes, brunes ou chamois, surface lisse ou mamelonnée<br />
**Possibilité de régression spontanée<br />
=== Lésions muqueuses ===<br />
*En cas de lésion génitale, '''colposcopie ou péniscopie systématique''' (acide acétique) à la recherche de lésions associées (examen proctologique si lésions anales)<br />
*Pas de biopsie sauf : doute, koïlocytes au frottis vaginal, lésion suspecte<br />
*'''Condylomes acuminés''' (crêtes de coq) : masse charnue hérissée de verrucosité kératosiques<br />
*'''Condylomes plans''' : macules isolées/en nappes, couleur rosée, révélées par l'application d'acide acétique, limitation franche avec la muqueuse saine<br />
*'''Néoplasies intraépithéliales''' :<br />
**Lésions précancéreuses, risque de carcinome épidermoïde invasif<br />
**Néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) I à III, précurseurs du cancer du col utérin<br />
**Autres : néoplasies intraépithéliales vulvaires, anales, pénienne<br />
=== Formes particulières ===<br />
*Condylomes géants de Buschke-Löwenstein : forme rare, aspect tumoral inquiétant mais bénin à la biopsie<br />
*Papulose bowénoïde : multiples lésions ± confluentes, roses/brunes, à surface ± lise, squameuses ou kératosiques, d'évolution chronique<br />
*Chez la femme :<br />
**Condylomes vulvaires : grandes/petites lèvres, clitoris, vestibule<br />
**Imposent examen gynécologique et anal complet<br />
**'''Risque de co-infection à HPV à haut risque oncogène''' → frottis cervical ++<br />
**Recherche de condylome plan : colposcopie + acide acétique/Lugol<br />
*Chez l'homme : lésions fréquentes de la face interne du prépuce, sillon et frein balano-préputiaux<br />
*Chez l'enfant : contamination manuportée par verrues vulgaires ou linge domestique mais discuter sévices sexuels<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Verrue plantaire :<br />
**Durillon : frottement chronique sur un relief osseux avec chaussure trop serrée<br />
**Cicatrice fibreuse<br />
**Granulome sur corps étranger<br />
*Verrues périunguéales persistantes : carcinome ''in situ''<br />
*Condylomes acuminés :<br />
**Hyperplasie des papilles de la couronne du gland<br />
**Papillomatose vestibulaire vulvaire physiologique<br />
**Syphilides secondaires végétantes<br />
**Carcinome ''in situ''<br />
== Traitement ==<br />
=== Verrues cutanées ===<br />
*Régression spontanée fréquente → éviter l'acharnement thérapeutique<br />
*Prévention :<br />
**Eviction des situations à risque : piscines, salles de sport, linges humides contaminés<br />
**Vernis incolore à la surface des verrues lors des séances de sport pieds nus<br />
**Soins d'hygiène simple<br />
**'''Surveillance dermatologique systématique des patients immunodéprimés'''<br />
*Traitement curatif :<br />
**Destruction chimique par kératolytiques : simple, indolore, préparations à base d'acide salicylique<br />
**Cryothérapie : azote liquide après décapage au bistouri ; douloureux<br />
**Laser CO<sub>2</sub> sous AL, risque de cicatrice<br />
**'''Pas de traitement agressif chez l'enfant'''<br />
=== Condylomes ===<br />
*Information du patient sur le risque de transmission sexuelle et d'infection à HPV oncogène<br />
*Examen des partenaires, '''recherche d'autres [[IST]]'''<br />
*Prévention :<br />
**'''[[Vaccination]]'''<br />
**Rapports protégés pendant le traitement des condylomes<br />
*Traitement curatif :<br />
**Cryothérapie et laser CO<sub>2</sub><br />
**Electrocoagulation sous AL<br />
**Podophyllotoxine : résine naturelle en application locale, indolore, 3 semaines, contre-indiquée chez l'enfant et la femme enceinte<br />
**Imiquimod : traitement immunomodulateur capable d'induire la production de cytokines antivirales ; application 3 fois pendant 16 semaines<br />
*Situations particulières :<br />
**Grossesse : risque de recrudescence, de papillomatose laryngée de l'enfant par transmission MF → traitement par laser CO<sub>2</sub> au début du 3<sup>ème</sup> trimestre<br />
**Enfants : discuter des sévices sexuels<br />
<br />
= Mélanomes =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Risque lié à l'exposition solaire :<br />
**Expositions intermittentes et intenses dans l'enfance +++<br />
**Expositions chroniques cumulatives pour les mélanomes de Dubreuilh<br />
*Facteurs génétiques :<br />
**Contexte familial : 2 personnes au moins atteintes de mélanome dans une famille<br />
**Rôle direct de gènes suppresseurs de tumeur<br />
**Rôle indirect de la transmission génétique du phototype et du syndrome du nævus atypique<br />
*Facteurs de risque :<br />
**ATCD familiaux et personnels de mélanome<br />
**Phototype clair<br />
**Nombre élevé de nævi<br />
**ATCD de coups de soleil<br />
*Extension biphasique :<br />
**Horizontale intraépidermique<br />
**Verticale avec envahissement du derme et de l'hypoderme<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Clinique ===<br />
*'''Critères ABCDE''' :<br />
**Asymétrique<br />
**Bords irréguliers<br />
**Coloration hétérogène<br />
**Diamètre > 6 mm<br />
**Evolution récente documentée<br />
*Autres signes évocateurs : prurit, saignement au contact<br />
*Signe du vilain petit canard : nævus différent des autres chez le sujet âgé<br />
*'''Biopsie exérèse systématique'''<br />
=== Histologie ===<br />
*Affirme la nature mélanocytaire<br />
*Affirme la malignité<br />
*Préciser si l'exérèse est complète ou non<br />
*Grade histopronostique = '''indice de Breslow''' selon épaisseur tumorale de la couche granuleuse à la cellule la plus profonde<br />
=== Classification ===<br />
*'''Mélanomes avec phase d'extension horizontale''' :<br />
**Mélanome superficiel extensif (SSM) : croissance intraépidermique horizontale puis verticale<br />
**Mélanome de Dubreuilh : zones photoexposées, personne âgée, évolution longtemps horizontale<br />
**Mélanome acral lentigineux : paumes, plantes, bords latéraux des doigts/orteils, ongles<br />
**Mélanome des muqueuses<br />
*'''Mélanomes sans phase d'extension horizontale''' :<br />
**Mélanome nodulaire d'emblée<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Tumeurs mélanocytaires : nævus cliniquement atypique<br />
*Tumeurs non mélanocytaires :<br />
**Kératose séborrhéique : surface mate, bords nets, petits grains blanchâtres<br />
**Carcinomes basocellulaires pigmentés : aspect perlé<br />
**Histiocytofibromes pigmentés : pastille indurée à la palpation<br />
**Angiomes thrombosés<br />
*'''Exérèse et histologie au moindre doute'''<br />
== Prise en charge ==<br />
*Premier temps systématique = '''biopsie exérèse de la lésion complète jusqu'au fascia'''<br />
*Bilan d'extension fonction du stade :<br />
**Stade I (localisé à faible risque évolutif) : examen clinique complet (peau, muqueuses, aires ganglionnaires)<br />
**Stade II (localisé avec risque de rechute) : examen clinique complet ± échographie des aires ganglionnaires suspectes<br />
**Stade III (atteinte ganglionnaire régionale) : examen clinique, échographie des aires ganglionnaires atteintes<br />
**Stade IV (métastase > 1<sup>er</sup> relais ganglionnaire régional) : discuté imagerie selon contexte<br />
*Dépistage et prévention :<br />
**Prévention primaire : information sur les risques liés à l'exposition solaire, réduction de l'exposition solaire (enfants +++)<br />
**Prévention secondaire : '''dépistage''' précoce par examen clinique régulier, information de la population sur les signes devant faire consulter<br />
*Radio/chimiothérapie jamais indiquées au stade local<br />
*Après exérèse chirurgicale large, rarement, traitement adjuvant par IFNα discuté au cas par cas en cas d'atteinte ganglionnaire<br />
*'''Suivi prolongé''' :<br />
**Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans (plus rapproché si stades avancés)<br />
**'''Education à l'autodépistage'''<br />
**Echographie de la zone de drainage lymphatique optionnelle<br />
== Evolution ==<br />
*Risques :<br />
**'''Récidive'''<br />
**Métastases en transit (cutanées), ganglionnaires et viscérales<br />
**Survenue d'un second mélanome primitif<br />
*Facteurs pronostiques :<br />
**Au stade de tumeur primaire isolée :<br />
***Précocité du diagnostic et de l'exérèse<br />
***Indice de Breslow élevé<br />
***Ulcération<br />
***Index mitotique élevé<br />
***Sexe masculin, âge avancé<br />
***Localisation : tronc, tête, cou<br />
**Au stade d'atteinte ganglionnaire clinique :<br />
***Nombre de ganglions métastatiques<br />
***Epaisseur tumorale initiale et ulcération<br />
**Au stade de métastase à distance :<br />
***Pronostic très sombre<br />
***LDH sériques élevés<br />
<br />
= Naevi =<br />
== Physiopathologie ==<br />
*Nævus commun : tumeur bénigne acquise mélanocytaire (mélanocytes regroupés en amas ou en thèques dans l'épiderme ou le derme)<br />
*Phénomènes malformatifs : nævi congénitaux, hamartomes congénitaux, mélanoses dermiques (tache mongoloïde, nævus d'Ota)<br />
*Formes anatomopathologiques :<br />
**Nævus jonctionnel : disposition éparse dans la couche basale<br />
**Nævus dermique : prolifération mélanocytaire strictement intradermique<br />
**Nævus mixte : dans le derme et la jonction dermo-épidermique<br />
*Histoire naturelle d'un nævus commun :<br />
**Apparition à partir de l'âge de 4 ans<br />
**Augmentation en nombre et en taille<br />
**Plateau vers 40 ans puis régression (rares après 60 ans)<br />
**Dans l'enfance, prédominance de lésions planes<br />
**Chez l'adulte, majorité de lésions du tronc ou du visage avec aspect tubéreux (en relief)<br />
**Croissance des nævi parallèle à celle de la peau (adolescence, grossesse)<br />
== Diagnostic ==<br />
=== Formes symptomatiques ===<br />
*'''Nævus commun''' :<br />
**Pigmentés : teinte brune, taille < 1 cm, plan (jonctionnel) ou mollusciforme (mixte ou dermique)<br />
**Tubéreux : peu pigmenté, visage ++, mixte ou dermique<br />
*Selon la pigmentation :<br />
**Bleue : nævus de localisation profonde ; lésion plane ou saillante, âge adulte ++<br />
**Achromique : type tubéreux ++ parfois centré par un poil<br />
*'''Nævus cliniquement atypique''' :<br />
**Grande taille > 5 mm<br />
**Couleur rosée ou brune<br />
**Caractéristiques proches des mélanomes : asymétrie des bords, forme irrégulière, coloration hétérogène<br />
**Histologiquement : type jonctionnel<br />
**En cas de NCA nombreux, sujets sont plus à risque de développer un mélanome<br />
**Mais les NCA ne dégénèrent qu'exceptionnellement en mélanome<br />
**Parfois formes héréditaires<br />
**'''Pas d'exérèse systématique''' sauf doute avec mélanome<br />
=== Formes topographiques ===<br />
*Nævus du lit de l'ongle :<br />
**Mélanonychie en bande<br />
**Eléments évocateurs de mélanome : modification récente, caractère monodactylique<br />
*Nævi des muqueuses, des paumes, des plantes<br />
=== Formes évolutives ===<br />
*'''Lésions congénitales''' :<br />
**Hamartomes pigmentaires : lésion localisée, surface devient progressivement irrégulière avec hypertrichose<br />
**Nævus congénital géant suivant une distribution métamérique<br />
**Tache mongoloïde = nævus bleu congénital, fréquent chez les enfants africains/asiatiques<br />
**Nævus d'Ota : unilatéral, sur le territoire des 2 branches supérieures du trijumeau, avec atteinte possible de la sclérotique et de la conjonctive<br />
*'''Phénomène de Sutton''' :<br />
**Halo achromatique circulaire autour de nævi pigmentés<br />
**Aboutit à la disparition progressive mais totale des lésions en question<br />
**Rassurer le patient sauf si survenue après 40 ans<br />
=== Formes compliquées ===<br />
*Traumatismes :<br />
**Pas de risque de transformation maligne en cas de microtraumatismes répétés<br />
**Possibilité d'exérèse à titre de confort<br />
**'''Saignement spontané est suspect'''<br />
*Folliculite sous-nævique :<br />
**Favorisée par un traumatisme<br />
**Nævus inflammatoire, sensible<br />
**Régression spontanée<br />
=== Diagnostic différentiel ===<br />
*Lentigos de petite taille : macules pigmentées de quelques mm, teinte uniforme, zones exposées<br />
*Ephélides : macules brun clair s'accentuant avec le soleil<br />
*Histiocytofibrome : consistance dure à la palpation<br />
*Kératose séborrhéique : tumeur épithéliale bénigne, lésion pigmentée, âge > 40 ans<br />
*CBC nodulaire pigmenté : télangiectasies, lésion perlée, zones photoexposées<br />
*Angiome<br />
*'''Mélanome débutant de type superficiel extensif'''<br />
*En cas de doute :<br />
**Examen en épiluminescence avec agrandissement (dermoscopie)<br />
**Exérèse chirurgicale pour histologie<br />
== Prise en charge ==<br />
=== Modalités d'exérèse ===<br />
*A titre diagnostique : en cas de lésion suspecte<br />
*A titre fonctionnel ou esthétique : à la demande du patient ; balance bénéfice/risque en fonction de la rançon cicatricielle<br />
*Exérèse sous AL, au bistouri à lame, avec '''examen anatomopathologique systématique''' de la pièce d'exérèse<br />
=== Mesures spécifiques ===<br />
*Nævus congénital :<br />
**Exérèse discutée au cas par cas, surtout pour les grands nævi congénitaux<br />
**Surveillance du risque rare de transformation<br />
*Nævus commun :<br />
**Pas d'exérèse systématique préventive<br />
**Pas de surveillance systématique<br />
**'''Education à l'autosurveillance des lésions pigmentées'''<br />
**Information sur les risques liés à l'exposition solaire excessive<br />
== Pronostic ==<br />
*Facteurs favorisant la présence d'un grand nombre de nævi :<br />
**'''Phototypes'''<br />
**Cheveux blonds/roux<br />
**Teint et yeux clairs<br />
**Forte sensibilité à l'exposition solaire<br />
**Immunodépression<br />
*Risque de transformation :<br />
**Exceptionnelle pour un nævus commun et congénitaux de petite taille<br />
**10% de transformation pour les nævi congénitaux géants<br />
*'''Les nævi communs sont des marqueurs de risque de mélanome''' :<br />
**Si présents en grand nombre<br />
**Surtout si grande taille (> 5 mm)<br />
**Surtout ni nombreux NCA<br />
**ATCD familiaux de mélanome<br />
**Surtout si phototype clair<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Dermatologie]]<br />
[[Category:Oncologie]]<br />
[[Category:Module 10 : Cancérologie - Oncohématologie]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=23_:_Evaluation_et_soins_du_nouveau-n%C3%A9_%C3%A0_terme&diff=184923 : Evaluation et soins du nouveau-né à terme2014-05-05T15:41:09Z<p>Norfen : /* Examen abdomino-pelvien */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme <br />
*Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée<br />
*Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant<br />
*Expliquer aux parents les bases de la puériculture<br />
<br />
= Examen du nouveau-né à terme =<br />
== En salle de naissance ==<br />
*Anticiper toute situation à risque<br />
*Consultation du dossier obstétrical<br />
**ATCD familiaux<br />
**Suivi de grossesse, échographies, terme prévu<br />
**Anomalies dépistées en anténatal<br />
**Etat clinique maternel<br />
**Monitoring fœtal pendant l'accouchement<br />
=== Soins systématiques ===<br />
*'''Clampage du cordon ombilical''' dans les premières secondes de vie<br />
**Vérification présence 2 artères et 1 veine<br />
**Mesure pH au cordon pour détecter hypoxie per-partum<br />
**Section<br />
*'''Prévention de l'hypothermie''' : atmosphère chaude, séchage rapide, placé en linge réchauffé sur table radiante<br />
*'''Examen physique obligatoire'''<br />
**[[Score d'Apgar]] à 1, 3 et 5 minutes (± à 10 minutes)<br />
**Nouveau-né normal : Apgar ≥ 7<br />
*'''Rechercher une imperforation'''<br />
**Anale : lors de la prise de température rectale<br />
**Sonde gastrique : éliminer une atrésie des choanes et une atrésie de l’œsophage, pas d'aspiration systématique<br />
*Antibioprophylaxie conjonctivale néonatale si ATCD ou FdR d'IST<br />
*'''Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né''' : 2 mg de vitamine K1 ''per os'' à la naissance et au troisième jour de vie (+ relais hebdomadaire si allaitement maternel)<br />
*Mesure des paramètres de naissance (T, P, PC) consignés dans le carnet de Santé<br />
*Toilette et pose d'un bracelet d'identification<br />
=== Indication d'une prise en charge spécifique ===<br />
*Situations à risque<br />
**Maternelles : RPM, métrorragies au 3<sup>ème</sup> trimestre, HTA gravidique/chronique, prise de toxique, maladie chronique, infection maternelle, grossesse non-suivie, ATCD de MFIU<br />
**Fœtales : grossesse multiple, prématurité < 35 SA ou dépassement de terme, RCIU, anasarque, hydramnios, oligoamnios, ↓ MAF avant le travail, anomalies congénitales, chorio-amniotite, immunisation materno-fœtale<br />
**Obstétricales : Souffrance fœtale aiguë, présentation anormale, procidence du cordon, travail prolongé ou rapide, hémorragie anténatale, accouchement par forceps/ventouse/césarienne<br />
*4 questions ILCOR :<br />
**Enfant né à terme ?<br />
**LA clair, non-méconial, pas de contexte infectieux ?<br />
**Enfant crie ou respire ?<br />
**Tonus musculaire normal ?<br />
**→ Si un seul "Non" → '''Prise en charge sur table de réanimation'''<br />
*Si Apgar < 4 :<br />
**Désobstruction des voies aériennes<br />
**Stimulation<br />
**Aspiration pharyngée<br />
**Ventilation assistée à l'AMBU + masque<br />
**Intubation trachéale<br />
**Massage cardiaque externe<br />
**Adrénaline<br />
*Dans tous les cas, si Apgar < 7 → mesures appropriées (désobstruction, ventilation au masque)<br />
== Evaluation clinique initiale ==<br />
=== Examen de dépistage appareil par appareil ===<br />
*Un examen obligatoire avant le 8<sup>ème</sup> jour → dans carnet de santé + certificat du 8<sup>ème</sup> jour<br />
*Après consultation du dossier obstétrical<br />
*Sur un enfant déshabillé, calme, entre deux tétées, pièce chaude, en présence de la mère<br />
==== Examen général ====<br />
*Poids, taille, périmètre crânien<br />
**Normes : 2500 - 4200 g, 46 - 52 cm, PC = T/2 + 10<br />
*'''Attitude au repos''' : <br />
**Flexion spontanée des quatre membres<br />
**Gesticulation spontanée symétrique<br />
**Irritabilité modérée et tremblement des extrémités physiologiques<br />
**Cri clair et vigoureux<br />
*'''Coloration''' : normalement rose vif ou rouge, acrocyanose peut être physiologique<br />
==== Examen cardiovasculaire ====<br />
*'''Palpation des pouls''', fémoraux +++<br />
**Absence des pouls fémoraux → suspecter une coarctation de l'aorte<br />
**Pouls fémoraux hyperpulsatiles → suspecter une persistance du canal artériel<br />
*Fréquence cardiaque au repos (en l'absence de pleurs) : 120 à 160 bpm<br />
*Temps de recoloration cutanée < 3 sec<br />
*Auscultation cardiaque<br />
**Souffle systolique (fréquent dans les 2 premiers jours) → Impose '''échographie cardiaque''' + surveillance rapprochée<br />
*'''Auscultation de la fontanelle antérieure'''<br />
**Evoquer une malformation artério-veineuse en cas de souffle<br />
*Pression artérielle systolique : 60 à 80 mmHg<br />
==== Examen pulmonaire ====<br />
*Respiration normale = nasale et silencieuse<br />
*Stridor : si isolé et bien toléré, laryngomalacie qui peut régresser dans la première année de vie<br />
*Fréquence respiratoire au repos (en dehors des pleurs) = 40 à 60 cpm<br />
*Mouvements du thorax symétriques<br />
*Murmure vésiculaire symétrique<br />
*[[Score de Silverman]] : signes de lutte<br />
==== Examen abdomino-pelvien ====<br />
*Abdomen souvent un peu météorisé<br />
*Foie palpable, débord < 2 cm<br />
*Pôle inférieur de la rate et reins parfois perçus<br />
*Hernie ombilicale physiologique jusqu'à 2 ans<br />
*Chute du cordon : variable, vers le 10<sup>ème</sup> jour en général<br />
**Si > 1 mois, rechercher un déficit immunitaire<br />
*Miction :<br />
**S'assurer de l'absence de globe vésical<br />
**Noter l'heure de la première miction et la qualité du jet chez le garçon<br />
**Première miction '''avant 48 heures''' de vie<br />
*Emissions fécales :<br />
**Méconium = noirâtre, avant 36 heures<br />
**Retard à l'élimination du méconium → Evoquer [[hypothyroïdie]], [[mucoviscidose]] et maladie de Hirschsprung<br />
*Rechercher une ambiguïté sexuelle<br />
*Particularités urogénitales chez le garçon :<br />
**Adhérences balano-préputiales et étroitesse de l'orifice préputial pendant la première année → ne pas forcer le décalottage<br />
***Si persistance au-delà d'un an → dermocorticoïdes locaux vers 18 mois, chirurgie à partir de 3 ans si échec<br />
**Palpation des bourses et recherche des testicules en cas de bourses vides<br />
***Descente physiologique possible jusqu'à 6 mois, au-delà, prise en charge chirurgicale<br />
**Hydrocèle vaginale fréquente régressant spontanément avant 6 mois<br />
*Particularités urogénitales chez la fille :<br />
**Petites lèvres et clitoris souvent hypertrophiées<br />
**''Crise génitale'' peu après la naissance → sécrétion vaginale blanchâtre parfois hémorragique<br />
**Fréquence de la '''hernie inguinale'''<br />
***Tuméfaction intermittente, impulsive aux pleurs, réductible, indolore<br />
***Contenu intestinal ou ovarien chez la fille < 1 an (→ pas de réduction forcée car risque de torsion d'annexe)<br />
***Hernie inguinale étranglée → prise en charge chirurgicale en urgence<br />
***Toute hernie inguinale non-compliquée doit être opérée, dans les jours suivants chez la fille et dans les semaines suivantes chez le garçon<br />
<br />
==== Examen de la tête et du cou ====<br />
*Fontanelles :<br />
**Antérieure : losangique, se ferme entre 8 mois et 2 ans<br />
**Postérieure : palpable dans les 3 premières semaines<br />
*Bosse sérosanguine : tuméfaction sous-cutanée molle mal limitée œdématiée et ecchymotique, résorption en quelques jours<br />
*Céphalhématome : épanchement sous-périosté limité par les sutures, résorption en quelques jours<br />
*Examen du cou :<br />
**Mobilités actives et passives<br />
**Torticolis : préciser si réductible<br />
**Palpation des muscles sterno-cléido-mastoïdiens : recherche d'un hématome (''fibromatis colli'')<br />
**Recherche d'une masse anormale, d'un orifice cutané<br />
*Examen de la face<br />
**Bouche : recherche de fente (vélo-)palatine, de brièveté du frein de la langue<br />
**Oreilles : niveau d'implantation, aspect des pavillons<br />
**Yeux : orientation des fentes palpébrales, aspect des conjonctives et pupilles<br />
*Recherche d'un syndrome dysmorphique<br />
**Syndrome de Down ([[trisomie 21]])<br />
**Syndrome de Pierre-Robin : fente vélopalatine, microrétrognatisme, glossoptose<br />
==== Examen cutané ====<br />
*Peau rose et chaude<br />
*Livedo lors des cris et au déshabillage<br />
*Particularités disparaissant au cours de la première semaine :<br />
**Lanugo : fin duvet au niveau du front, dos et épaules<br />
**Grains de milium : amas sébacés punctiformes blancs sur nez et la face<br />
**Erythème toxique : éruption maculeuse rouge centrée par une élevure jaunâtre<br />
*[[Hémangiome]] '''absent à la naissance''' mais apparaissant dans les premiers jours de vie<br />
**Cutané (coloration rouge vif) ou dermique profond<br />
**Phase de croissance (6 à 10 mois)<br />
**Involution spontanée sans séquelle<br />
*Angiome plan : malformation vasculaire, tache rouge visible à la naissance ne régressant pas spontanément<br />
*Examen de la '''région lombo-sacrée'''<br />
**Tache mongoloïde : placard bleu ardoisé fréquente dans les populations originaires des régions méditerranéennes, régressant dans les premières années<br />
**Fossette sacro-coccygienne profonde ou touffe de poils → evoquer ''spina bifida''<br />
==== Examen neurosensoriel ====<br />
*Examen neurologique du nouveau-né (''vide infra'')<br />
**Tonus passif et actif<br />
**Automatismes primaires<br />
*Vérification des fonctions sensorielles : poursuite oculaire, réaction au bruit, stimulation tactile<br />
==== Examen ostéoarticulaire ====<br />
*Recherche de malformations des membres :<br />
**Syndactylie, polydactylie<br />
**Hypoplasies et aplasies<br />
**Déformations des pieds<br />
*Inspection : asymétrie de gesticulation → évoquer une paralysie obstétricale du plexus brachial ou une fracture de la clavicule<br />
*'''Dépistage d'une luxation congénitale de hanche ([[LCH]])''' :<br />
**Symétrie des mouvements d'abduction<br />
**Recherche d'une instabilité : manœuvres de Barlow et d'Ortolani<br />
**Echographie systématique si facteurs de risque<br />
<br />
=== Critères de maturation ===<br />
*Comparer l'âge gestationnel annoncé par rapport à des tables de référence<br />
*Distinction prématuré (< 37 SA)/à terme (37 - 42 SA)/post-mature (> 42 SA)<br />
*Critères morphologiques : cheveux, diamètres mamelonnaires, pavillons de l'oreille, OGE, striations plantaires<br />
*'''Tonus passif et actif''' :<br />
**Modifié par les sédatifs, la souffrance cérébrale et le type de présentation<br />
**Tonus passif :<br />
***Posture spontanée<br />
***Retour en flexion après extension passive<br />
***Foulard : coude ne dépassant pas la ligne médiane, poignet attiré vers l'épaule controlatérale<br />
***Mesure des angles poplité (≤ 90°), de dorsiflexion du pied (≤ 20°), talon-oreille (= 90°)<br />
**Tonus actif :<br />
***Hypertonie des membres en flexion<br />
***Hypotonie axiale, tenue de tête limitée<br />
***Gesticulation spontanée en flexion-extension<br />
*Automatismes primaires :<br />
**Acquisition dans le sens céphalo-caudal<br />
**'''Absence est toujours pathologique'''<br />
**Disparaissent entre 2 et 6 mois<br />
**'''Succion''' du doigt, synchrone à la déglutition<br />
**'''Points cardinaux''' : déviation de la tête vers le doigt à la stimulation des lèvres en 4 secteurs<br />
**'''Grasping'''<br />
**'''Réflexe de Moro'''<br />
**'''Allongement croisé''' : extension puis adduction du membre inférieur opposé après stimulation de la plante<br />
**'''Marche automatique'''<br />
<br />
== Dépistage néonatal ==<br />
*Test de Guthrie<br />
*Dans les 72 heures de vie, sur papier buvard, après information et consentement écrit des parents<br />
*Critères de dépistage :<br />
**Problème de santé publique, maladie fréquente et/ou grave<br />
**Physiopathologie connue, évolution grave sans traitement précoce<br />
**Test fiable et reproductible, peu coûteux, acceptable<br />
*'''Phénylcétonurie''' :<br />
**1/16 000, maladie génétique autosomique récessive<br />
**Déficit en phénylalanine-hydroxylase (Phe → Tyr)<br />
**Dépistage par dosage de la phénylalanine sanguine (↑)<br />
**Retard psychomoteur sévère en l'absence de traitement<br />
**Traitement = régime alimentaire, apport quotidien suffisant mais non-excessif<br />
*'''Hypothyroïdie congénitale''' :<br />
**1/4 000, dysgénésie thyroïdienne ou trouble de l'hormonogenèse thyroïdienne<br />
**Dosage sanguin de la TSH (↑)<br />
**Retard mental et ostéodystrophie avec nanisme en l'absence de traitement<br />
**Signes cliniques : ictère néonatal prolongé, constipation, hypotonie, pleurs rauques, difficulté à la succion, fontanelles larges, hypothermie, macroglossie<br />
**Traitement = substitution par L-Thyroxine<br />
*'''Hyperplasie congénitale des surrénales'''<br />
**1/17 000, maladie génétique autosomique récessive<br />
**Déficit en 21-β-hydroxylase dans 95% des cas, entraînant un déficit en cortisol et aldostérone + hyperproduction de testostérone<br />
**Dosage de la 17-OH-Progestérone (↑)<br />
**Clinique : perte de sel avec vomissements, déshydratation, troubles métaboliques, virilisation (d'un fœtus féminin ou puberté précoce chez le garçon), croissance osseuse accélérée (taille augmentée pendant l'enfance et petite taille adulte)<br />
**Traitement = substitution par hydrocortisone et fludrocortisone + éducation thérapeutique : adaptation du traitement si stress, infection ou chirurgie<br />
*'''[[Mucoviscidose]]'''<br />
**1/3 500, maladie autosomique récessive, anomalie du gène CFTR<br />
**Dosage de la trypsine immunoréactive (↑) puis recherche de mutation génétique après consentement écrit<br />
**Clinique : retard à l'émission du méconium, bronchite chronique, diarrhée chronique, retard staturopondéral, dénutrition<br />
**Prise en charge multidisciplinaire (kiné respi, traitement des infections, extraits pancréatiques, vitamines liposolubles) + conseil génétique<br />
*'''Drépanocytose'''<br />
**Parents dont l'origine est à risque (Afrique subsaharienne, département d'Outre-Mer)<br />
**Maladie génétique autosomique récessive, anomalie de la chaîne β de l'Hb<br />
**Obstruction des microvaisseaux et hémolyse<br />
**Dépistage par électrophorèse de l'Hb (HbS)<br />
**Clinique : crises vaso-occlusives, infections bactériennes, épisodes d'anémie aiguë<br />
**Prise en charge multidisciplinaire : traitement préventif (éviction des facteurs déclenchants des CVO, ATBthérapie quotidienne, vaccinations), et des crises (hydratation, antalgiques, ± transfusions et échanges plasmatiques)<br />
**Conseil génétique pour confirmation diagnostique<br />
<br />
= Situations nécessitant une prise en charge spécialisée =<br />
== Prématurité ==<br />
*Terme < 37 SA<br />
*Première cause de morbi-mortalité périnatales<br />
*Trois groupes :<br />
**Moyenne prématurité : 32 à 37 SA<br />
**Grande prématurité : 28 à 32 SA<br />
**Très grande prématurité : < 28 SA<br />
*Différencier prématurité spontanée et provoquée<br />
=== Principaux risques par appareil ===<br />
*Thermique → Hypothermie<br />
*Immunité → Infection néonatale précoce<br />
*Métabolique → Anémie, hypoglycémie, hypocalcémie<br />
*Cérébrale → Hémorragie intraventriculaire, leucomalacie périventriculaire, apnées<br />
*Pulmonaire → Maladie des membranes hyalines, apnées<br />
*Cardiaque → Persistance du canal artériel<br />
*Digestive → Difficultés d'alimentation, entérocolite ulcéro-nécrosante<br />
*Hépatique → Ictère, hypoglycémie<br />
<br />
=== Pathologies fréquentes ===<br />
*'''Leucomalacie périventriculaire''' :<br />
**5 à 10% des grands prématurés, lésions destructrices de la substance blanche périventriculaire<br />
**FdR : prématurité, RPM, chorioamniotite<br />
**Suspicion repose sur l'EEG : pointes positives rolandiques ; et échographie transfontanellaire : hyperéchogénicité périventriculaire avec cavités dans la SB<br />
**Traitement : préventif +++ (Corticothérapie prénatale, ATBthérapie maternelle si RPM, éviction des traitements neurotoxiques)<br />
**Séquelles : troubles du développement psychomoteur avec risque de handicap<br />
*'''Maladie des membranes hyalines''' :<br />
**80% des prématurés < 34 SA<br />
**Inefficacité du surfactant → collapsus alvéolaire<br />
**Détresse respiratoire aiguë sans intervalle libre après la naissance<br />
**Traitement : instillation trachéale de surfactant exogène<br />
**Prévention : corticothérapie prénatale si < 34 SA<br />
*'''Persistance du canal artériel''' :<br />
**Fréquence augmente avec un terme bas mais possible aussi chez les nés à terme<br />
**Dans les premiers jours de vie, évoqué par aggravation respiratoire secondaire après phase aiguë de MMH ou souffle systolique continu ou hyperpulsatilité artérielle (pouls fémoraux)<br />
**Diagnostic par écho-Doppler cardiaque<br />
**Prise en charge : restriction hydrosodée, prostaglandine IV (ibuprofène, indométacine)<br />
**Si échec → Clip chirurgical<br />
*'''Apnées centrales''' :<br />
**Immaturité des centres régulateurs<br />
**Traitement = administration orale de caféine quotidienne<br />
**Prévention par corticothérapie < 34 SA<br />
*'''Entérocolite ulcéro-nécrosante''' :<br />
**Atteinte multifocale du grêle et du côlon, plages de nécrose ischémique et hémorragique à départ muqueux, ± pneumatose (infiltration gazeuse de la paroi)<br />
**Clinique : météorisme abdominal volumineux, douloureux avec défense, résidus gastriques verts, rectorragies, syndrome infectieux sévère<br />
**ASP : dilatation des anses, pneumatose intestinale et/ou porte, pneumopéritoine (= complication)<br />
**'''Urgence digestive médico-chirurgicale''' : expansion volémique, ATB, aspiration digestive, alimentation parentérale, ± PEC chirurgicale<br />
<br />
=== Prise en charge du prématuré ===<br />
*A la naissance :<br />
**Hypothermie → Réchauffement dans une couveuse<br />
**Détresse respiratoire → Monitoring, oxygénothérapie si besoin<br />
**Infection → Soins de nursing et asepsie<br />
**Hypoglycémie → Nutrition précoce<br />
**Carences → Supplémentation vitamine A D E C et Acide folique<br />
*Surveillance :<br />
**Constantes, transit digestif, examen neurologique répété<br />
**NFS, glycémie, ionogramme sanguin, calcémie, bilirubinémie, EEG, ETF (échographie transfontanellaire)<br />
*Suivi :<br />
**Critères de sortie d'hospitalisation : stabilité respiratoire, absence de FdR de carence nutritionnelle, bon niveau de compréhension parentale<br />
**Calendrier vaccinal débuté à partir de 2 mois d'âge chronologique<br />
**Suivi médical prolongé :<br />
***De la croissance staturopondérale : alimentation par lait pour prématuré, rattrapage pondéral avant 2 ans<br />
***Evolution pulmonaire (dysplasie bronchopulmonaire)<br />
***Développement psychomoteur, intégration scolaire<br />
***Développement neurosensoriel : troubles visuels et auditifs<br />
*Prise en charge psychologique des parents<br />
*Coordination pédiatre - PMI<br />
<br />
== Infections néonatales ==<br />
*1% des enfants à terme, 20% des prématurés<br />
*Critères anamnestiques de suspicion :<br />
**Majeurs : tableau de chorioamniotite, jumeau infecté, T°c maternelle > 38°C, prématurité <35 SA, durée rupture PDE > 18H, RPM, pas d'antibioprophylaxie dans une situation à risque de SGB<br />
**Mineurs : Durée de rupture PDE > 12h < 18h, prématurité > 35 SA, ARCF inexpliquées, LA teinté<br />
**Imposent une surveillance rapprochée dans les 24 premières heures<br />
*Suspicion d'IMF devant :<br />
**Température (> 38°C ou < 35°C)<br />
**Signes hémodynamiques (teint gris, tachycardie, TRC allongé, hypotension)<br />
**Signes respiratoires (signes de lutte, tachypnée, pauses respiratoires)<br />
**Signes neurologiques (somnolence, fontanelle tendue, troubles du tonus, convulsions)<br />
**HSMG, purpura, éruption, ictère<br />
*Diagnostic paraclinique +++ :<br />
**'''Hémocultures''' avec recherche et typage de Streptocoque du groupe B et d'''E. coli'', éventuellement hémocultures maternelles si fébrile<br />
**Bilan inflammatoire (NFS, CRP)<br />
**Prélèvement de liquide gastrique : examen direct + culture, avant 6 heures de vie<br />
**Prélèvement du conduit auditif externe<br />
**Examen du LCR si AEG, signes neurologiques ou sepsis<br />
**Frottis et culture placentaire si transmission hématogène<br />
*Prise en charge :<br />
**Antibiothérapie probabiliste IV '''en urgence''' : bithérapie type β-lactamine (péni A ou C3G) + aminoside<br />
**Réévaluation à 48h → Adaptation ou poursuite en probabiliste ou arrêt selon résultats<br />
**Chez le nouveau-né asymptomatique avec critères anamnestiques seuls, pas d'ATB sauf chorioamniotite et infection du jumeau<br />
== Détresse respiratoire ==<br />
*Etiologie :<br />
**Pulmonaire : '''retard de résorption du liquide pulmonaire''', inhalation de LA, infection, maladie des membranes hyalines, pneumothorax<br />
**Extra-pulmonaire :<br />
***Cardiaques : cardiopathie congénitale, persistance du canal artériel<br />
***Malformations<br />
***Hernie diaphragmatique néonatale<br />
***ORL : imperforation choanale, sténose sous-glottique, rhinite obstructive<br />
***Cause neuromusculaire<br />
*Diagnostic :<br />
**Apprécier la détresse respiratoire : liberté des VA, F<sub>R</sub>, constantes, [[score de Silverman]], cyanose, pauses respiratoires<br />
**Rechercher des signes en faveur d'une cause<br />
**RXT, GdSA, prélèvements bactériologiques<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
! Etiologie !! Retard de résorption !! Inhalation méconiale !! Infection néonatale !! Maladie des membranes hyalines<br />
|-<br />
! scope="row" | Contexte <br />
| Césarienne || Souffrance fœtale aiguë || IMF || Prématurité, DG<br />
|-<br />
! scope="row" | Lutte <br />
| ++ || ± || ± || +++<br />
|-<br />
! scope="row" | RXT <br />
| Images interstitielles discrètes || Opacités alvéolaires asymétriques || Opacités alvéolaires irrégulières || Opacités alvéolaires symétriques<br />
|-<br />
! scope="row" | Traitement <br />
| O<sub>2</sub> || Aspiration trachéale ± ventilation || ATB || Surfactant exogène<br />
|-<br />
! scope="row" | Pronostic <br />
| Excellent || Selon la cause || Pronostic de l'infection || Selon prématurité et dysplasie bronchopulmonaire<br />
|}<br />
*Prise en charge :<br />
**Oxygénothérapie par canules nasales<br />
**Intubation si besoin, période d'intubation la plus courte possible<br />
**'''Eviter l'hypoxie prolongée et l'hyperoxie'''<br />
= Bases de la puériculture =<br />
*'''Importance de la relation parents-enfant'''<br />
**Privilégier le contact physique dès la naissance<br />
**Accompagnement et apprentissage des soins du nouveau-né en maternité<br />
*'''Promotion de l'[[allaitement]] maternel'''<br />
*Conseils pratiques<br />
**Ne jamais laisser le nouveau-né seul à domicile<br />
**Interdiction de secouer le nouveau-né<br />
**Eviter le tabagisme passif<br />
**Tenue du carnet de santé à amener pour toute consultation<br />
**Importance de la qualité du sommeil<br />
**Consulter en cas de fièvre ou de vomissement<br />
*'''Prévention de la [[MIN]] : couchage au calme, endroit non-enfumé, T° 19°C, sur le dos, pas de couverture, matelas ferme<br />
<br />
<br />
[[Category:Items|023]]<br />
[[Category:Gynécologie - Obstétrique|023]]<br />
[[Category:Pédiatrie|023]]<br />
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<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Devant un trouble de la miction :<br />
**Argumenter les principales hypothèses diagnostiques<br />
**Justifier les examens complémentaires pertinents<br />
<br />
= Physiologie =<br />
*'''Miction normale''' :<br />
**Complète<br />
**Volontaire<br />
**Indolore<br />
**Exclusivement diurne<br />
**< 1 min<br />
**Espacée de 3 à 4 h<br />
**Environ 350 mL<br />
**Nécessite une coordination entre la contraction du détrusor et le relâchement des sphincters<br />
**Nécessite la perméabilité des voies urinaires distales<br />
*Méthodes d'exploration :<br />
**Débitmétrie : enregistrement du débit en consultation<br />
**Echographie post-mictionnelle : recherche de résidu postmictionnel<br />
**Calendrier mictionnel : ensemble des épisodes urinaires (physiologiques et pathologiques) sur > 24h<br />
**Bilan urodynamique : examen spécialisé, débitmétrie, cystomanométrie, profil de pressions urétrales, ± EMG<br />
<br />
= Séméiologie clinique =<br />
== Signes fonctionnels ==<br />
*'''Phase de remplissage''' :<br />
**Pollakiurie diurne : augmentation fréquence<br />
**Pollakiurie nocturne : augmentation fréquence la nuit<br />
**Nycturie : miction obligeant le réveil<br />
**Urgenturie : désir soudain, impérieux et irrépressible<br />
**Incontinence urinaire : à l'effort, par urgenturie, mixte<br />
**Incontinence permanente<br />
**Enurésie : miction involontaire<br />
**Enurésie nocturne<br />
**Sensibilité vésicale augmentée : besoin d'uriner précoce et persistant<br />
**Sensibilité vésicale réduite : sensation de remplissage vésical sans besoin d'uriner<br />
**Sensibilité vésicale absente : aucune sensation de remplissage ou de besoin<br />
*'''Phase mictionnelle''' :<br />
**Faiblesse du jet<br />
**Jet en arrosoir<br />
**Jet haché<br />
**Jet hésitant : retard à l'initiation<br />
**Miction par poussée<br />
**Gouttes terminales : achèvement lent, progressif, goutte-à-goutte<br />
**Brûlures mictionnelles<br />
*'''Phase postmictionnelle''' :<br />
**Sensation de vidange incomplète<br />
**Gouttes retardataires<br />
== Signes physiques ==<br />
*'''Calendrier mictionnel''' :<br />
**Fréquence mictionnelle diurne<br />
**Nycturie<br />
**Fréquence mictionnelle journalière<br />
**Diurèse des 24h<br />
**Polyurie : diurèse > 2,8 L/24h<br />
**Diurèse nocturne<br />
**Volume mictionnel maximal (en 1 miction)<br />
*'''Questionnaire''' = IPSS (''International Prostatic Symptom Score'') :<br />
**Autoquestionnaire validé<br />
**Evaluation de la symptomatologie liée à l'[[HBP]]<br />
**Retentissement sur la qualité de vie<br />
*'''Examen physique''' :<br />
**Palpation des fosses lombaires et de l'abdomen<br />
**Examen des OGE<br />
**'''Touchers pelviens'''<br />
**'''BU'''<br />
**Examen neurologique, gynécologique et proctologique<br />
<br />
= Bilan urodynamique =<br />
*Confirmation objective des troubles fonctionnels<br />
*Pas indispensable, utile en cas de diagnostic difficile<br />
*'''Débitmétrie''' :<br />
**Mesure du débit urinaire au cours d'une miction spontanée<br />
**Examen de 1<sup>ère</sup> intention<br />
**Mesure du volume uriné, du débit maximal et de la durée totale<br />
*'''Cystomanométrie''' :<br />
**Enregistrement des pressions intravésicales au cours du remplissage et de la miction<br />
**Mesure la capacité vésicale fonctionnelle, la compliance vésicale, la sensibilité et la contractilité vésicales<br />
*'''Profil de pressions urétrales''' :<br />
**Mesure des pressions en chaque point de l'urètre<br />
**Mesure de la pression sphinctérienne et de la transmission de la pression abdominale<br />
*Electromyographie : activité du sphincter strié urétral<br />
<br />
= Démarche diagnostique =<br />
== Syndrome pollakiurie-urgenturie ==<br />
*Interrogatoire :<br />
**Recherche d'autres SFU, notamment [[hématurie]], dysurie, brûlures<br />
**Recherche de signes digestifs ou neurologiques associés<br />
**'''Calendrier mictionnel'''<br />
**IPSS chez l'homme<br />
*Examen physique :<br />
**Palpation abdominale et lombaire<br />
**Examen des OGE<br />
**Touchers pelviens<br />
**BU<br />
*'''ECBU systématique'''<br />
*Examens orientés : mesure RPM, échographie, cytologie urinaire, cystoscopie, BUD, recherche de BK ou d'oeufs de bilharziose<br />
*'''Causes''' :<br />
**Organiques :<br />
***Irritation :<br />
****Lésions vésicales : '''cystite''', lithiase, tumeur, CIS<br />
****Lésions prostatiques : [[HBP]], [[cancer de prostate]]<br />
****Lésions neurologiques : [[SEP]], [[maladie de Parkinson]], lésions médullaires<br />
****Pathologie de voisinage : [[péritonite]], [[appendicite aiguë]], [[sigmoïdite]], [[IGH]]<br />
***Réduction de la capacité vésicale :<br />
****Troubles de la compliance : [[TB]], bilharziose, vessie radique<br />
****Compression extrinsèque : '''tumeur''', [[grossesse]]<br />
***Rétention vésicale chronique : mictions par regorgement<br />
**Psychogènes :<br />
***Sensorielle : à l'émotion, au froid<br />
***De précaution<br />
***Réflexe : ''syndrome de la clef dans la serrure''<br />
== Syndrome dysurique ==<br />
*Homme +++<br />
*Difficultés à la vidange vésicale<br />
*'''Risque de complications''' : destruction du bas appareil (vessie claquée), insuffisance rénale obstructive par hydronéphrose<br />
*Peut être caché par des mictions par regorgement<br />
*Interrogatoire :<br />
**Autres SFU<br />
**ATCD urologiques : traumatisme urétral +++<br />
*Examen physique :<br />
**Palpation abdominale et lombaire<br />
**'''Touchers pelviens'''<br />
**Examen des OGE et du méat<br />
**Examen neurologique du périnée<br />
**'''BU'''<br />
**Palpation des orifices herniaires<br />
*Paraclinique :<br />
**'''Débitmétrie systématique''' : débit maximal < 10 mL/s (sur miction > 100 mL)<br />
**ECBU<br />
**Echographie réno-vésico-prostatique<br />
**Fonction rénale<br />
**Urétrocystoscopie<br />
**PSA<br />
**BUD si besoin<br />
*'''Causes''' :<br />
**Obstruction : '''lithiase''' vésicale, caillotage, corps étranger urétral<br />
**Neurologique : [[SEP]], [[maladie de Parkinson]], traumatisme médullaire, [[diabète]], alcoolisme chronique<br />
**Fonctionnelle : vessie claquée, fécalome<br />
**Spécifiques à l'homme : '''[[HBP]]''', sténose de l'urètre<br />
**Spécifiques à la femme : prolapsus urogénital, tumeur gynécologique, sténose méatique<br />
**'''Médicaments''' : α-stimulants, anticholinergiques, parasympathicolytiques<br />
<br />
== Brûlures mictionnelles ==<br />
*Interrogatoire :<br />
**Circonstances de survenue : rapport, grossesse, geste urologique<br />
**Signes fonctionnels urinaires associés<br />
**'''Signes généraux'''<br />
*Clinique :<br />
**Recherche de syndrome infectieux<br />
**Recherche arguments pour une [[PNA]]<br />
**Examen gynécologique et digestif<br />
*Paraclinique :<br />
**'''ECBU systématique'''<br />
**Cytologie urinaire<br />
**Cystoscopie<br />
**Recherche de BK ou d’œufs de bilharziose<br />
*'''Causes''' :<br />
**'''[[Infection urinaire|Infections urinaires]]'''<br />
**Carcinome ''in situ'' vésical<br />
**Tumeur urétrale<br />
**Cystite interstitielle<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Urologie - Andrologie]]<br />
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=341_:_Troubles_de_la_miction&diff=1844341 : Troubles de la miction2014-05-05T15:30:45Z<p>Norfen : /* Bilan urodynamique */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Devant un trouble de la miction :<br />
**Argumenter les principales hypothèses diagnostiques<br />
**Justifier les examens complémentaires pertinents<br />
<br />
= Physiologie =<br />
*'''Miction normale''' :<br />
**Complète<br />
**Volontaire<br />
**Indolore<br />
**Exclusivement diurne<br />
**< 1 min<br />
**Espacée de 3 à 4 h<br />
**Environ 350 mL<br />
**Nécessite une coordination entre la contraction du détrusor et le relâchement des sphincters<br />
**Nécessite la perméabilité des voies urinaires distales<br />
*Méthodes d'exploration :<br />
**Débitmétrie : enregistrement du débit en consultation<br />
**Echographie post-mictionnelle : recherche de résidu postmictionnel<br />
**Calendrier mictionnel : ensemble des épisodes urinaires (physiologiques et pathologiques) sur > 24h<br />
**Bilan urodynamique : examen spécialisé, débitmétrie, cystomanométrie, profil de pressions urétrales, ± EMG<br />
<br />
= Séméiologie clinique =<br />
== Signes fonctionnels ==<br />
*'''Phase de remplissage''' :<br />
**Pollakiurie diurne : augmentation fréquence<br />
**Pollakiurie nocturne : augmentation fréquence la nuit<br />
**Nycturie : miction obligeant le réveil<br />
**Urgenturie : désir soudain, impérieux et irrépressible<br />
**Incontinence urinaire : à l'effort, par urgenturie, mixte<br />
**Incontinence permanente<br />
**Enurésie : miction involontaire<br />
**Enurésie nocturne<br />
**Sensibilité vésicale augmentée : besoin d'uriner précoce et persistant<br />
**Sensibilité vésicale réduite : sensation de remplissage vésical sans besoin d'uriner<br />
**Sensibilité vésicale absente : aucune sensation de remplissage ou de besoin<br />
*'''Phase mictionnelle''' :<br />
**Faiblesse du jet<br />
**Jet en arrosoir<br />
**Jet haché<br />
**Jet hésitant : retard à l'initiation<br />
**Miction par poussée<br />
**Gouttes terminales : achèvement lent, progressif, goutte-à-goutte<br />
**Brûlures mictionnelles<br />
*'''Phase postmictionnelle''' :<br />
**Sensation de vidange incomplète<br />
**Gouttes retardataires<br />
== Signes physiques ==<br />
*'''Calendrier mictionnel''' :<br />
**Fréquence mictionnelle diurne<br />
**Nycturie<br />
**Fréquence mictionnelle journalière<br />
**Diurèse des 24h<br />
**Polyurie : diurèse > 2,8 L/24h<br />
**Diurèse nocturne<br />
**Volume mictionnel maximal (en 1 miction)<br />
*'''Questionnaire''' = IPSS (''International Prostatic Symptom Score'') :<br />
**Autoquestionnaire validé<br />
**Evaluation de la symptomatologie liée à l'[[HBP]]<br />
**Retentissement sur la qualité de vie<br />
*'''Examen physique''' :<br />
**Palpation des fosses lombaires et de l'abdomen<br />
**Examen des OGE<br />
**'''Touchers pelviens'''<br />
**'''BU'''<br />
**Examen neurologique, gynécologique et proctologique<br />
<br />
= Bilan urodynamique =<br />
*Confirmation objective des troubles fonctionnels<br />
*Pas indispensable, utile en cas de diagnostic difficile<br />
*'''Débitmétrie''' :<br />
**Mesure du débit urinaire au cours d'une miction spontanée<br />
**Examen de 1<sup>ère</sup> intention<br />
**Mesure du volume uriné, du débit maximal et de la durée totale<br />
*'''Cystomanométrie''' :<br />
**Enregistrement des pressions intravésicales au cours du remplissage et de la miction<br />
**Mesure la capacité vésicale fonctionnelle, la compliance vésicale, la sensibilité et la contractilité vésicales<br />
*'''Profil de pressions urétrales''' :<br />
**Mesure des pressions en chaque point de l'urètre<br />
**Mesure de la pression sphinctérienne et de la transmission de la pression abdominale<br />
*Electromyographie : activité du sphincter strié urétral<br />
<br />
= Démarche diagnostique =<br />
== Syndrome pollakiurie-urgenturie ==<br />
*Interrogatoire :<br />
**Recherche d'autres SFU, notamment [[hématurie]], dysurie, brûlures<br />
**Recherche de signes digestifs ou neurologiques associés<br />
**'''Calendrier mictionnel'''<br />
**IPSS chez l'homme<br />
*Examen physique :<br />
**Palpation abdominale et lombaire<br />
**Examen des OGE<br />
**Touchers pelviens<br />
**BU<br />
*'''ECBU systématique'''<br />
*Examens orientés : mesure RPM, échographie, cytologie urinaire, cystoscopie, BUD, recherche de BK ou d'oeufs de bilharziose<br />
*'''Causes''' :<br />
**Organiques :<br />
***Irritation :<br />
****Lésions vésicales : '''cystite''', lithiase, tumeur, CIS<br />
****Lésions prostatiques : [[HBP]], [[cancer de prostate]]<br />
****Lésions neurologiques : [[SEP]], [[maladie de Parkinson]], lésions médullaires<br />
****Pathologie de voisinage : [[péritonite]], [[appendicite aiguë]], [[sigmoïdite]], [[IGH]]<br />
***Réduction de la capacité vésicale :<br />
****Troubles de la compliance : [[TB]], bilharziose, vessie radique<br />
****Compression extrinsèque : '''tumeur''', [[grossesse]]<br />
***Rétention vésicale chronique : mictions par regorgement<br />
**Psychogènes :<br />
***Sensorielle : à l'émotion, au froid<br />
***De précaution<br />
***Réflexe : ''syndrome de la clef dans la serrure''<br />
== Syndrome dysurique ==<br />
*Homme +++<br />
*Difficultés à la vidange vésicale<br />
*'''Risque de complications''' : destruction du bas appareil (vessie claquée), insuffisance rénale obstructive par hydronéphrose<br />
*Peut être caché par des mictions par regorgement<br />
*Interrogatoire :<br />
**Autres SFU<br />
**ATCD urologiques : traumatisme urétral +++<br />
*Examen physique :<br />
**Palpation abdominale et lombaire<br />
**'''Touchers pelviens'''<br />
**Examen des OGE et du méat<br />
**Examen neurologique du périnée<br />
**'''BU'''<br />
**Palpation des orifices herniaires<br />
*Paraclinique :<br />
**'''Débitmétrie systématique''' : débit maximal < 10 mL/s (sur miction > 100 mL)<br />
**ECBU<br />
**Echographie réno-vésico-prostatique<br />
**Fonction rénale<br />
**Urétrocystoscopie<br />
**PSA<br />
**BUD si besoin<br />
*'''Causes''' :<br />
**Obstruction : '''lithiase''' vésicale, caillotage, corps étranger urétral<br />
**Neurologique : [[SEP]], [[maladie de Parkinson]], traumatisme médullaire, [[diabète]], alcoolisme chronique<br />
**Fonctionnelle : vessie claquée, fécalome<br />
**Spécifiques à l'homme : '''[[HBP]]''', sténose de l'urètre<br />
**Spécifiques à la femme : prolapsus urogénital, tumeur gynécologique, sténose métaique<br />
**'''Médicaments''' : α-stimulants, anticholinergiques, parasympathicolytiques<br />
== Brûlures mictionnelles ==<br />
*Interrogatoire :<br />
**Circonstances de survenue : rapport, grossesse, geste urologique<br />
**Signes fonctionnels urinaires associés<br />
**'''Signes généraux'''<br />
*Clinique :<br />
**Recherche de syndrome infectieux<br />
**Recherche arguments pour une [[PNA]]<br />
**Examen gynécologique et digestif<br />
*Paraclinique :<br />
**'''ECBU systématique'''<br />
**Cytologie urinaire<br />
**Cystoscopie<br />
**Recherche de BK ou d’œufs de bilharziose<br />
*'''Causes''' :<br />
**'''[[Infection urinaire|Infections urinaires]]'''<br />
**Carcinome ''in situ'' vésical<br />
**Tumeur urétrale<br />
**Cystite interstitielle<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Urologie - Andrologie]]<br />
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=338_:_Troubles_de_l%E2%80%99%C3%A9rection&diff=1843338 : Troubles de l’érection2014-05-05T15:20:59Z<p>Norfen : /* Dysfonction érectile secondaire */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Devant un trouble de l’érection :<br />
**Argumenter les principales hypothèses diagnostiques<br />
**Justifier les examens complémentaires pertinents<br />
<br />
= Physiopathologie =<br />
*Dysfonction érectile = incapacité persistante à obtenir une érection de qualité et de durée adéquates pour permettre des rapports satisfaisants<br />
*Différent de :<br />
**Troubles de la libido<br />
**Troubles de l'éjaculation<br />
**Troubles de l'orgasme<br />
== Corps érectiles ==<br />
*Anatomie :<br />
**2 corps caverneux : squelette conjonctif, fibres musculaires lisses et espaces vasculaires sinusoïdes capables de sécréter du NO pour activer les FML<br />
**1 corps spongieux parcouru par l'urètre<br />
**Albuginée enveloppe les corps caverneux<br />
*Vascularisation :<br />
**Artérielle : pudendale interne → artère profonde du pénis et artère dorsale du pénis<br />
**Veineuse : veines sous l'albuginée puis veines circonflexes<br />
**Innervation :<br />
***Somatique sensitive<br />
***SNA sympathique, centre lombaire (Th10 - L2)<br />
***SNA parasympathique, centre sacré (S2 - S4)<br />
== Erection ==<br />
*Etat flaccide :<br />
**Tonus sympathique inhibiteur prédominant<br />
**FML vasculaires et trabéculaires contractées → pas de remplissage des corps érectiles<br />
*Tumescence :<br />
**Initiée par des stimuli érogènes en provenance du SNC<br />
**Relâchement des FML trabéculaires → ↓ pression intracaverneuse<br />
**↑ Débit des artères caverneuses<br />
**↑ Volume de la verge<br />
*Rigidité :<br />
**↑ Pression intracaverneuse à partir de l'élongation maximale de la verge<br />
**↓ Retour veineux par compression des veines sous-albuginéales<br />
**↓ Apport artériel pour ne compenser que les pertes veineuses<br />
*Détumescence :<br />
**Contraction des FML des corps caverneux et des parois artérielles<br />
**Par stimulation adrénergique<br />
**→ Ouverture du retour veineux<br />
**↓ Pression intracaverneuse<br />
<br />
= Etiologie =<br />
== Dysfonction érectile primaire ==<br />
*'''Rare'''<br />
*Existe depuis le début de la vie sexuelle<br />
*Avis spécialisé<br />
== Dysfonction érectile secondaire ==<br />
*Souvent '''multifactorielle'''<br />
*'''Psychogènes''' (68%) :<br />
**Dépression<br />
**Stress<br />
**Anxiété (anxiété de performance ++)<br />
**Cercle vicieux ++<br />
*'''Neurologiques'''<br />
**Centrales :<br />
***[[Maladie de Parkinson]]<br />
***[[AVC]]<br />
***[[SEP]]<br />
***Traumatismes médullaires<br />
**Périphériques :<br />
***Chirurgie/radiothérapie pelvienne<br />
***Traumatismes<br />
***[[Diabète]]<br />
***Alcoolisme<br />
***Toutes les neuropathies<br />
*'''Vasculaires''' :<br />
**Artérielles :<br />
***Artériosclérose<br />
***[[HTA]]<br />
***[[Diabète]]<br />
***Maladie de Lapeyronie<br />
**Veineuses : fuites par incompétence cavernoveineuse<br />
*'''Tissulaires''' = dégénérescence fibreuse du tissu érectile :<br />
**Primitive : vieillissement<br />
**Secondaire :<br />
***Traumatismes péniens<br />
***Priapisme<br />
***Maladie de Lapeyronie<br />
*'''Endocriniennes''' :<br />
**Hypogonadisme<br />
**Hyperprolactinémie<br />
**Dysthyroïdie<br />
**Hypo/hypercorticisme<br />
**Maladie d'Addison<br />
*'''Toxiques''' :<br />
**'''Médicaments''' : βB +++, hypolipémiants, hyperprolactinémiants, ATD, NLP, antiandrogènes, estrogènes, anti-H2 (antiulcéreux)<br />
**Alcoolisme chronique<br />
**Tabagisme<br />
**Drogues<br />
*'''Age''' :<br />
**Ralentissement physiologique de l'activité sexuelle avec l'âge<br />
**Nécessité de plus d'excitation pour atteindre l'érection<br />
**Allongement de la période réfractaire<br />
<br />
= Démarche diagnostique =<br />
== Première consultation ==<br />
*Interrogatoire :<br />
**ATCD notamment traumatiques et chirurgicaux<br />
**'''Traitements'''<br />
**Type de DE : primaire ou secondaire<br />
**Caractéristiques : rigidité, durée ou fréquence insuffisante<br />
**Rapports possibles ?<br />
**Existence d'érections matinales/nocturnes/par masturbation<br />
**Libido, orgasme<br />
**'''Relations dans le couple'''<br />
*Examen physique :<br />
**Etude des caractères sexuels secondaires, signes d'hypogonadisme ou de féminisation<br />
**Examen des organes génitaux : testicules, prépuce, peau du pénis, élasticité pénienne<br />
**Toucher rectal : prostate, tonus sphinctérien anal<br />
**'''Examen cardiovasculaire''' avec pouls pénien<br />
**Examen neurologique orienté : sensibilité périnéale, tonus du sphincter anal, réflexe bulbocaverneux<br />
**Entretien psychologique<br />
== Bilan complémentaire de première intention ==<br />
*Testostérone totale le matin<br />
*Glycémie à jeun ou HbA1c si diabétique connu<br />
*Bilan lipidique<br />
*Hémogramme<br />
*Ionogramme, créatinine<br />
*Bilan hépatique<br />
*Si orientation clinique : prolactinémie<br />
== Explorations spécialisées ==<br />
*Vasculaires :<br />
**Si suspicion de pathologie vasculaire<br />
**Après stimulation pharmacologique par PGE1 intracaverneuse<br />
**Echo-Doppler pulsé des artères caverneuses pour étudier les flux de remplissage<br />
**Artériographie sélective de l'artère pudendale interne : uniquement avant chirurgie de revascularisation<br />
*Neurophysiologiques :<br />
**Orientation clinique vers une cause neurologique<br />
**Latence du réflexe bulbocaverneux<br />
**Potentiels évoqués somesthésiques génitaux<br />
**Peu pratiquées<br />
<br />
= Principes de traitement =<br />
== Mesures générales ==<br />
*'''Encadrement psychologique''' :<br />
**Systématique<br />
**Rassurer sur la bénignité du trouble<br />
**Information sexuelle : expliquer la physiologie, le mécanisme des pannes et de l'anxiété de performance<br />
**Prise en compte de la partenaire<br />
*'''Hygiène de vie''' :<br />
**Régime alimentaire<br />
**Lutte contre le surpoids<br />
**Arrêt du tabac/des drogues<br />
**Lutte contre la sédentarité<br />
*'''Traitement étiologique chaque fois que possible'''<br />
== Traitement pharmacologique ==<br />
=== Voie orale ===<br />
*'''Inhibiteurs des phosphodiestérases 5''' :<br />
**1<sup>ère</sup> intention<br />
**Facilitent l'érection, nécessitent une stimulation sexuelle<br />
**Ex : sildénafil, tadalafil, vardénafil<br />
**Si non-répondeur ou déficit androgénique avéré, possibilité d'association IPDE5 - androgènes<br />
**Prise 1h avant le rapport<br />
**Effets indésirables : céphalées, bouffées de chaleur, congestion nasale, dyspepsie, nausées, vertiges, hypotension, dyschromatopsies<br />
**Contre indications : '''prise de dérivés nitrés''', molsidomine, cardiopathies sévères, rétinite pigmentaire<br />
*Yohimbine : efficacité non prouvée<br />
=== Injections ===<br />
*'''Injections intracaverneuses''' :<br />
**Education à l'auto-injection<br />
**Prostaglandine E1 (alprostadil)<br />
**Risque de priapisme → '''information sur la conduite à tenir en cas d'érections > 4h'''<br />
**Risque de défaut d'observance ++<br />
**Conditions de remboursement :<br />
***Neurologiques : para/tétraplégies, neuropathie diabétique avérée, SEP<br />
***Séquelles chirurgicales<br />
***Séquelles de radiothérapie<br />
***Séquelles de priapisme<br />
***Traumatismes compliqués du bassin<br />
**Effets indésirables : douleurs à l'injection, priapisme, hématome au point d'injection, nodules de fibrose aux points d'injection<br />
*Intraurétrale :<br />
**PGE1 avec applicateur local<br />
**Taux d'abandon élevé car brûlures urétrales ++<br />
== Chirurgie ==<br />
*Revascularisations :<br />
**Patients jeunes sans neuropathie ni diabète, motivés et informés<br />
**DE artérielle post-traumatiques<br />
**Risque d'hypervascularisation et d'échec (40% !)<br />
*Implants péniens :<br />
**Gonflables ou semi-rigides<br />
**Pas de turgescence du gland et irréversible ++<br />
**Complications : infection, fuite du liquide de remplissage, migration du réservoir<br />
== Autres ==<br />
*Vacuum<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Urologie - Andrologie]]<br />
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=321_:_Incontinence_urinaire_de_l%E2%80%99adulte&diff=1842321 : Incontinence urinaire de l’adulte2014-05-05T15:11:09Z<p>Norfen : /* Paraclinique */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Devant une incontinence urinaire de l’adulte :<br />
**Argumenter les principales hypothèses diagnostiques<br />
**Justifier les examens complémentaires pertinents<br />
<br />
= Physiopathologie =<br />
*Touche jusqu'à 50% des femmes<br />
*Définition = fuite involontaire d'urine<br />
*Continence résulte de l'équilibre de pressions entre la vessie et l'urètre (Pv < Pu) ; grâce à 2 systèmes :<br />
**Actif : sphincter lisse (col vésical) et sphincter strié, fermés en dehors de la miction<br />
**Passif : longueur urétrale, hypertrophie prostatique, sténose acquise... (plus faible chez la femme ++)<br />
*Miction se fait grâce à :<br />
**Ouverture du col vésical<br />
**Relâchement du sphincter strié<br />
**Contraction du détrusor<br />
<br />
= Diagnostic =<br />
== Formes cliniques ==<br />
=== Incontinence urinaire par urgenturie ===<br />
*Fuite involontaire d'urine précédée d'une urgenturie<br />
*Par augmentation de la sensibilité vésicale ou par contractions non inhibées du détrusor (hyperactivité détrusorienne)<br />
*Urgenturie : sensation brutale et irrépressible d'uriner, en dehors d'un effort<br />
*Facteurs déclenchants possibles : <br />
**Mains sous l'eau<br />
**Audition de bruits d'eau<br />
**Arrivée au domicile : syndrome de la clef dans la serrure<br />
*2 Causes :<br />
**Atteinte de la commande neurologique centrale<br />
**Déclenchement local par irritation de la paroi vésicale (calcul vésical, tumeur, cystite) ou par compression/envahissement extrinsèque<br />
=== Incontinence urinaire d'effort ===<br />
*Elévation des pressions abdominales → ↑ pression intravésicale → fuite<br />
*'''Mécanismes''' :<br />
**'''Hypermobilité urétrale''' (70%) :<br />
***Tendance du col vésical et du début de l'urètre à descendre sous le plan du releveur de l'anus<br />
***→ Elévations de pression abdominale ne sont plus transmises à l'urètre<br />
***Défaut de soutènement urétral<br />
**'''Insuffisance sphinctérienne''' :<br />
***Déficit de la force de l'appareil sphinctérien<br />
***Par atteinte directe du sphincter<br />
***Ou par dysfonction de la commande neurologique<br />
*Facteurs de risque chez la femme :<br />
**[[Ménopause]] sans THS<br />
**Accouchements multiples, macrosomie<br />
**Chirurgie pelvienne<br />
**Ethnie caucasienne<br />
**Obésité<br />
**Sports sollicitant la ceinture abdominale : ''footing'', tennis, haltérophilie<br />
<br />
=== Incontinence urinaire par regorgement ===<br />
*Pertes d'urines permanentes<br />
*Rétention chronique d'urine<br />
=== Incontinence urinaire mixte ===<br />
*IUE + IU par urgenturie<br />
== Différentiel ==<br />
*Enurésie : émission d'urine en dehors de la conscience<br />
*Fistule vésicovaginale<br />
*Urination : miction complète involontaire lors d'un paroxysme émotionnel<br />
== Démarche diagnostique chez la femme ==<br />
*IUE très fréquente<br />
*IU par regorgement rare<br />
=== Clinique ===<br />
*Interrogatoire :<br />
**ATCD gynéocologiques et urologiques<br />
**Traitements<br />
**Date d'apparition, recherche d'un facteur déclenchant<br />
**Evolution<br />
**Statut hormonal<br />
**'''Recherche d'un prolapsus associé''' : pesanteur pelvienne, sensation de boule dans le vagin<br />
**Recherche d'autres SFU<br />
**Recherche d'incontinence anale associée<br />
**Nombre de mictions quotidiennes et de protections/j<br />
**'''Retentissement'''<br />
*Examen physique :<br />
**Trophicité vulvaire, sécheresse muqueuse, mycose génitale<br />
**Prolapsus pelvien<br />
**Examen au spéculum<br />
**Objectivation de la fuite : fuite lors des efforts de toux ou de poussée (vessie pleine !)<br />
**'''Manœuvre de Bonney''' : 2 doigts dans le vagin pour soutenir le col vésical de part et d'autre de l'urètre → si supprime l'incontinence = hypermobilité urétrale<br />
**'''Manœuvre de soutènement à mi-urètre''' : 2 doigts dans le vagin pour soutenir le mi-urète → si supprime l'incontinence = hypermobilité urétrale et efficacité prévisible d'une bandelette sous-urétrale <br />
**Palpation abdominale : recherche de globe, de masse<br />
**'''Touchers pelviens systématiques'''<br />
**Examen neurologie périnéal<br />
<br />
=== Paraclinique ===<br />
*Diagnostic clinique → examen uniquement si échec du traitement de 1<sup>ère</sup> intention ou symptômes atypiques<br />
*Biologie : ECBU<br />
*'''Echographie''' :<br />
**Arbre urinaire et gynécologique<br />
**Recherche d'une cause évidente (tumeurs +++), mesure du RPM<br />
*Cystoscopie :<br />
**'''Systématique si urgenturie ou [[hématurie]] associée'''<br />
**Recherche de lésion vésicale suspecte<br />
**'''ECBU préopératoire stérile'''<br />
*'''Bilan urodynamique''' :<br />
**Systématique en préopératoire si : IUE + urgenturie, ATCD de chirurgie de l'incontinence urinaire, incontinence sévère, anomalies mictionnelles<br />
**Composantes :<br />
***Débitmétrie : miction spontanée dans un débitmètre pour étudier la miction normale (débit > 15 mL/s, courbe en cloche monophasique)<br />
***Cystomanométrie : pressions intravésicales en phase de remplissage et de miction → compliance vésicale, sensibilité (sensation de besoin d'uriner), contractilité (pressions)<br />
***Profil de pression urétrale : pression de clôture du sphincter<br />
<br />
== Démarche diagnostique chez l'homme ==<br />
*Rare car systèmes actif et passif puissants<br />
*Causes iatrogènes et neurologiques +++ ou incontinence par regorgement sur [[HBP]]<br />
=== Clinique ===<br />
*Interrogatoire :<br />
**ATCD médico-chirurgicaux<br />
**Intoxications<br />
**Traitement<br />
**Date d'apparition, facteur déclenchant éventuel, évolution, traitements entrepris<br />
**Circonstances de survenue<br />
**Autres SFU : dysurie, pollakiurie, urgenturie, gouttes retardataires, hématurie, infection<br />
**Incontinence anale, dysfonction érectile<br />
**Nombre de mictions, de protections/j<br />
**Retentissement<br />
*Examen physique :<br />
**Examen des OGE à la recherche d'une cause évidente : phimosis, paraphimosis, sténose méatique, tumeur de verge<br />
**Palpation abdominale : '''recherche d'un globe vésical''', d'une masse<br />
**'''Toucher rectal systématique'''<br />
=== Paraclinique ===<br />
*Selon la clinique<br />
*ECBU<br />
*Echographie :<br />
**Abdominale, arbre urinaire, prostatique<br />
**Volume prostatique<br />
**RPM<br />
**Anomalies du haut appareil<br />
*Cystoscopie : si urgenturie, pollakiurie, dysurie, hématurie<br />
*Bilan urodynamique : rarement indiqué<br />
*Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : recherche d'obstruction sous-vésicale<br />
<br />
= Principes de traitement =<br />
''Théoriquement hors programme''<br />
*Traitement d'une cause évidente<br />
*Traitement de l'IUE :<br />
**1<sup>ère</sup> intention : rééducation périnéale avec ''biofeedback''<br />
**2<sup>ème</sup> intention : chirurgie<br />
***Hypermobilité urétrale → bandelette sous-urétrale<br />
***Insuffisance sphinctérienne : sphincter artificiel<br />
*Traitement de l'incontinence par urgenturie :<br />
**1<sup>ère</sup> intention : anticholinergiques<br />
**2<sup>ème</sup> intention : neuromodulation des racines sacrées postérieures<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Urologie - Andrologie]]<br />
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<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Devant une incontinence urinaire de l’adulte :<br />
**Argumenter les principales hypothèses diagnostiques<br />
**Justifier les examens complémentaires pertinents<br />
<br />
= Physiopathologie =<br />
*Touche jusqu'à 50% des femmes<br />
*Définition = fuite involontaire d'urine<br />
*Continence résulte de l'équilibre de pressions entre la vessie et l'urètre (Pv < Pu) ; grâce à 2 systèmes :<br />
**Actif : sphincter lisse (col vésical) et sphincter strié, fermés en dehors de la miction<br />
**Passif : longueur urétrale, hypertrophie prostatique, sténose acquise... (plus faible chez la femme ++)<br />
*Miction se fait grâce à :<br />
**Ouverture du col vésical<br />
**Relâchement du sphincter strié<br />
**Contraction du détrusor<br />
<br />
= Diagnostic =<br />
== Formes cliniques ==<br />
=== Incontinence urinaire par urgenturie ===<br />
*Fuite involontaire d'urine précédée d'une urgenturie<br />
*Par augmentation de la sensibilité vésicale ou par contractions non inhibées du détrusor (hyperactivité détrusorienne)<br />
*Urgenturie : sensation brutale et irrépressible d'uriner, en dehors d'un effort<br />
*Facteurs déclenchants possibles : <br />
**Mains sous l'eau<br />
**Audition de bruits d'eau<br />
**Arrivée au domicile : syndrome de la clef dans la serrure<br />
*2 Causes :<br />
**Atteinte de la commande neurologique centrale<br />
**Déclenchement local par irritation de la paroi vésicale (calcul vésical, tumeur, cystite) ou par compression/envahissement extrinsèque<br />
=== Incontinence urinaire d'effort ===<br />
*Elévation des pressions abdominales → ↑ pression intravésicale → fuite<br />
*'''Mécanismes''' :<br />
**'''Hypermobilité urétrale''' (70%) :<br />
***Tendance du col vésical et du début de l'urètre à descendre sous le plan du releveur de l'anus<br />
***→ Elévations de pression abdominale ne sont plus transmises à l'urètre<br />
***Défaut de soutènement urétral<br />
**'''Insuffisance sphinctérienne''' :<br />
***Déficit de la force de l'appareil sphinctérien<br />
***Par atteinte directe du sphincter<br />
***Ou par dysfonction de la commande neurologique<br />
*Facteurs de risque chez la femme :<br />
**[[Ménopause]] sans THS<br />
**Accouchements multiples, macrosomie<br />
**Chirurgie pelvienne<br />
**Ethnie caucasienne<br />
**Obésité<br />
**Sports sollicitant la ceinture abdominale : ''footing'', tennis, haltérophilie<br />
<br />
=== Incontinence urinaire par regorgement ===<br />
*Pertes d'urines permanentes<br />
*Rétention chronique d'urine<br />
=== Incontinence urinaire mixte ===<br />
*IUE + IU par urgenturie<br />
== Différentiel ==<br />
*Enurésie : émission d'urine en dehors de la conscience<br />
*Fistule vésicovaginale<br />
*Urination : miction complète involontaire lors d'un paroxysme émotionnel<br />
== Démarche diagnostique chez la femme ==<br />
*IUE très fréquente<br />
*IU par regorgement rare<br />
=== Clinique ===<br />
*Interrogatoire :<br />
**ATCD gynéocologiques et urologiques<br />
**Traitements<br />
**Date d'apparition, recherche d'un facteur déclenchant<br />
**Evolution<br />
**Statut hormonal<br />
**'''Recherche d'un prolapsus associé''' : pesanteur pelvienne, sensation de boule dans le vagin<br />
**Recherche d'autres SFU<br />
**Recherche d'incontinence anale associée<br />
**Nombre de mictions quotidiennes et de protections/j<br />
**'''Retentissement'''<br />
*Examen physique :<br />
**Trophicité vulvaire, sécheresse muqueuse, mycose génitale<br />
**Prolapsus pelvien<br />
**Examen au spéculum<br />
**Objectivation de la fuite : fuite lors des efforts de toux ou de poussée (vessie pleine !)<br />
**'''Manœuvre de Bonney''' : 2 doigts dans le vagin pour soutenir le col vésical de part et d'autre de l'urètre → si supprime l'incontinence = hypermobilité urétrale<br />
**'''Manœuvre de soutènement à mi-urètre''' : 2 doigts dans le vagin pour soutenir le mi-urète → si supprime l'incontinence = hypermobilité urétrale et efficacité prévisible d'une bandelette sous-urétrale <br />
**Palpation abdominale : recherche de globe, de masse<br />
**'''Touchers pelviens systématiques'''<br />
**Examen neurologie périnéal<br />
<br />
=== Paraclinique ===<br />
*Diagnostic clinique → examen uniquement si échec du traitement de 1<sup>ère</sup> intention ou symptômes atypiques<br />
*Biologie : ECBU<br />
*'''Echographie''' :<br />
**Arbre urinaire et gynécologique<br />
**Recherche d'une cause évidente (tumeurs +++), mesure du RPM<br />
*Cystoscopie :<br />
**'''Systématique si urgenturie ou [[hématurie]] associée'''<br />
**Recherche de lésion vésicale suspecte<br />
**'''ECBU préopératoire stérile'''<br />
*'''Bilan urodynamique''' :<br />
**Systématique en préopératoire si : IUE + urgenturie, ATCD de chirurgie de l'incontinence urinaire, incontinence sévère, anomalies mictionnelles<br />
**Composantes :<br />
***Débitmétrie : miction spontanée dans un débitmètre pour étudier la miction normale (débit > 15 mL/s, courbe en cloche monophasique)<br />
***Cystomanométrie : pressions intravésicales en phase de remplissage et de miction → compliance vésicale, sensibilité (sensation de besoin d'uriner), contractilité (pressions)<br />
***Profil de pression urétrale : pression de clôture du sphincter<br />
<br />
== Démarche diagnostique chez l'homme ==<br />
*Rare car systèmes actif et passif puissants<br />
*Causes iatrogènes et neurologiques +++ ou incontinence par regorgement sur [[HBP]]<br />
=== Clinique ===<br />
*Interrogatoire :<br />
**ATCD médico-chirurgicaux<br />
**Intoxications<br />
**Traitement<br />
**Date d'apparition, facteur déclenchant éventuel, évolution, traitements entrepris<br />
**Circonstances de survenue<br />
**Autres SFU : dysurie, pollakiurie, urgenturie, gouttes retardataires, hématurie, infection<br />
**Incontinence anale, dysfonction érectile<br />
**Nombre de mictions, de protections/j<br />
**Retentissement<br />
*Examen physique :<br />
**Examen des OGE à la recherche d'une cause évidente : phimosis, paraphimosis, sténose méatique, tumeur de verge<br />
**Palpation abdominale : '''recherche d'un globe vésical''', d'une masse<br />
**'''Toucher rectal systématique'''<br />
=== Paraclinique ===<br />
*Selon la clinique<br />
*ECBU<br />
*Echographie :<br />
**Abdominale, arbre urinaire, prostatique<br />
**Volume prostatique<br />
**RPM<br />
**Anomalies du haut appareil<br />
*Cystoscopie : si urgenturie, pollakiurie, dysurie, hématurie<br />
*Bilan urodynmique : rarement indiqué<br />
*Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : recherche d'obstruction sous-vésicale<br />
<br />
= Principes de traitement =<br />
''Théoriquement hors programme''<br />
*Traitement d'une cause évidente<br />
*Traitement de l'IUE :<br />
**1<sup>ère</sup> intention : rééducation périnéale avec ''biofeedback''<br />
**2<sup>ème</sup> intention : chirurgie<br />
***Hypermobilité urétrale → bandelette sous-urétrale<br />
***Insuffisance sphinctérienne : sphincter artificiel<br />
*Traitement de l'incontinence par urgenturie :<br />
**1<sup>ère</sup> intention : anticholinergiques<br />
**2<sup>ème</sup> intention : neuromodulation des racines sacrées postérieures<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Urologie - Andrologie]]<br />
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=321_:_Incontinence_urinaire_de_l%E2%80%99adulte&diff=1840321 : Incontinence urinaire de l’adulte2014-05-05T14:50:57Z<p>Norfen : /* Clinique */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Devant une incontinence urinaire de l’adulte :<br />
**Argumenter les principales hypothèses diagnostiques<br />
**Justifier les examens complémentaires pertinents<br />
<br />
= Physiopathologie =<br />
*Touche jusqu'à 50% des femmes<br />
*Définition = fuite involontaire d'urine<br />
*Continence résulte de l'équilibre de pressions entre la vessie et l'urètre (Pv < Pu) ; grâce à 2 systèmes :<br />
**Actif : sphincter lisse (col vésical) et sphincter strié, fermés en dehors de la miction<br />
**Passif : longueur urétrale, hypertrophie prostatique, sténose acquise... (plus faible chez la femme ++)<br />
*Miction se fait grâce à :<br />
**Ouverture du col vésical<br />
**Relâchement du sphincter strié<br />
**Contraction du détrusor<br />
<br />
= Diagnostic =<br />
== Formes cliniques ==<br />
=== Incontinence urinaire par urgenturie ===<br />
*Fuite involontaire d'urine précédée d'une urgenturie<br />
*Par augmentation de la sensibilité vésicale ou par contractions non inhibées du détrusor (hyperactivité détrusorienne)<br />
*Urgenturie : sensation brutale et irrépressible d'uriner, en dehors d'un effort<br />
*Facteurs déclenchants possibles : <br />
**Mains sous l'eau<br />
**Audition de bruits d'eau<br />
**Arrivée au domicile : syndrome de la clef dans la serrure<br />
*2 Causes :<br />
**Atteinte de la commande neurologique centrale<br />
**Déclenchement local par irritation de la paroi vésicale (calcul vésical, tumeur, cystite) ou par compression/envahissement extrinsèque<br />
=== Incontinence urinaire d'effort ===<br />
*Elévation des pressions abdominales → ↑ pression intravésicale → fuite<br />
*'''Mécanismes''' :<br />
**'''Hypermobilité urétrale''' (70%) :<br />
***Tendance du col vésical et du début de l'urètre à descendre sous le plan du releveur de l'anus<br />
***→ Elévations de pression abdominale ne sont plus transmises à l'urètre<br />
***Défaut de soutènement urétral<br />
**'''Insuffisance sphinctérienne''' :<br />
***Déficit de la force de l'appareil sphinctérien<br />
***Par atteinte directe du sphincter<br />
***Ou par dysfonction de la commande neurologique<br />
*Facteurs de risque chez la femme :<br />
**[[Ménopause]] sans THS<br />
**Accouchements multiples, macrosomie<br />
**Chirurgie pelvienne<br />
**Ethnie caucasienne<br />
**Obésité<br />
**Sports sollicitant la ceinture abdominale : ''footing'', tennis, haltérophilie<br />
<br />
=== Incontinence urinaire par regorgement ===<br />
*Pertes d'urines permanentes<br />
*Rétention chronique d'urine<br />
=== Incontinence urinaire mixte ===<br />
*IUE + IU par urgenturie<br />
== Différentiel ==<br />
*Enurésie : émission d'urine en dehors de la conscience<br />
*Fistule vésicovaginale<br />
*Urination : miction complète involontaire lors d'un paroxysme émotionnel<br />
== Démarche diagnostique chez la femme ==<br />
*IUE très fréquente<br />
*IU par regorgement rare<br />
=== Clinique ===<br />
*Interrogatoire :<br />
**ATCD gynéocologiques et urologiques<br />
**Traitements<br />
**Date d'apparition, recherche d'un facteur déclenchant<br />
**Evolution<br />
**Statut hormonal<br />
**'''Recherche d'un prolapsus associé''' : pesanteur pelvienne, sensation de boule dans le vagin<br />
**Recherche d'autres SFU<br />
**Recherche d'incontinence anale associée<br />
**Nombre de mictions quotidiennes et de protections/j<br />
**'''Retentissement'''<br />
*Examen physique :<br />
**Trophicité vulvaire, sécheresse muqueuse, mycose génitale<br />
**Prolapsus pelvien<br />
**Examen au spéculum<br />
**Objectivation de la fuite : fuite lors des efforts de toux ou de poussée (vessie pleine !)<br />
**'''Manœuvre de Bonney''' : 2 doigts dans le vagin pour soutenir le col vésical de part et d'autre de l'urètre → si supprime l'incontinence = hypermobilité urétrale<br />
**'''Manœuvre de soutènement à mi-urètre''' : 2 doigts dans le vagin pour soutenir le mi-urète → si supprime l'incontinence = hypermobilité urétrale et efficacité prévisible d'une bandelette sous-urétrale <br />
**Palpation abdominale : recherche de globe, de masse<br />
**'''Touchers pelviens systématiques'''<br />
**Examen neurologie périnéal<br />
<br />
=== Paraclinique ===<br />
*Diagnostic clinique → examen uniquement si échec du traitement de 1<sup>ère</sup> intention ou symptômes atypiques<br />
*Biologie : ECBU<br />
*'''Echographie''' :<br />
**Arbre urinaire et gynécologique<br />
**Recherche d'une cause évidente (tumeurs +++), mesure du RPM<br />
*Cystoscopie :<br />
**'''Systématique si urgenturie ou [[hématurie]] associée'''<br />
**Recherche de lésion vésicale suspecte<br />
**'''ECBU préopératoire stérile'''<br />
*'''Bilan urodynamique''' :<br />
**Systématique en préopératoire si : IUE + urgenturie, ATCD de chirurgie de l'incontinence urinaire, incontinence sécère, anomalies mictionnelles<br />
**Composantes :<br />
***Débitmétrie : miction spontanée dans un débitmètre pour étudier la miction normale (débit > 15 mL/s, courbe en cloche monophasique)<br />
***Cystomanométrie : pressions intravésicales en phase de remplissage et de miction → compliance vésicale, sensibilité (sensation de besoin d'uriner), contractilité (pressions)<br />
***Profil de pression urétrale : pression de clôture du sphincter<br />
== Démarche diagnostique chez l'homme ==<br />
*Rare car systèmes actif et passif puissants<br />
*Causes iatrogènes et neurologiques +++ ou incontinence par regorgement sur [[HBP]]<br />
=== Clinique ===<br />
*Interrogatoire :<br />
**ATCD médico-chirurgicaux<br />
**Intoxications<br />
**Traitement<br />
**Date d'apparition, facteur déclenchant éventuel, évolution, traitements entrepris<br />
**Circonstances de survenue<br />
**Autres SFU : dysurie, pollakiurie, urgenturie, gouttes retardataires, hématurie, infection<br />
**Incontinence anale, dysfonction érectile<br />
**Nombre de mictions, de protections/j<br />
**Retentissement<br />
*Examen physique :<br />
**Examen des OGE à la recherche d'une cause évidente : phimosis, paraphimosis, sténose méatique, tumeur de verge<br />
**Palpation abdominale : '''recherche d'un globe vésical''', d'une masse<br />
**'''Toucher rectal systématique'''<br />
=== Paraclinique ===<br />
*Selon la clinique<br />
*ECBU<br />
*Echographie :<br />
**Abdominale, arbre urinaire, prostatique<br />
**Volume prostatique<br />
**RPM<br />
**Anomalies du haut appareil<br />
*Cystoscopie : si urgenturie, pollakiurie, dysurie, hématurie<br />
*Bilan urodynmique : rarement indiqué<br />
*Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : recherche d'obstruction sous-vésicale<br />
<br />
= Principes de traitement =<br />
''Théoriquement hors programme''<br />
*Traitement d'une cause évidente<br />
*Traitement de l'IUE :<br />
**1<sup>ère</sup> intention : rééducation périnéale avec ''biofeedback''<br />
**2<sup>ème</sup> intention : chirurgie<br />
***Hypermobilité urétrale → bandelette sous-urétrale<br />
***Insuffisance sphinctérienne : sphincter artificiel<br />
*Traitement de l'incontinence par urgenturie :<br />
**1<sup>ère</sup> intention : anticholinergiques<br />
**2<sup>ème</sup> intention : neuromodulation des racines sacrées postérieures<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Urologie - Andrologie]]<br />
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=321_:_Incontinence_urinaire_de_l%E2%80%99adulte&diff=1839321 : Incontinence urinaire de l’adulte2014-05-05T14:49:38Z<p>Norfen : /* Incontinence urinaire d'effort */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Devant une incontinence urinaire de l’adulte :<br />
**Argumenter les principales hypothèses diagnostiques<br />
**Justifier les examens complémentaires pertinents<br />
<br />
= Physiopathologie =<br />
*Touche jusqu'à 50% des femmes<br />
*Définition = fuite involontaire d'urine<br />
*Continence résulte de l'équilibre de pressions entre la vessie et l'urètre (Pv < Pu) ; grâce à 2 systèmes :<br />
**Actif : sphincter lisse (col vésical) et sphincter strié, fermés en dehors de la miction<br />
**Passif : longueur urétrale, hypertrophie prostatique, sténose acquise... (plus faible chez la femme ++)<br />
*Miction se fait grâce à :<br />
**Ouverture du col vésical<br />
**Relâchement du sphincter strié<br />
**Contraction du détrusor<br />
<br />
= Diagnostic =<br />
== Formes cliniques ==<br />
=== Incontinence urinaire par urgenturie ===<br />
*Fuite involontaire d'urine précédée d'une urgenturie<br />
*Par augmentation de la sensibilité vésicale ou par contractions non inhibées du détrusor (hyperactivité détrusorienne)<br />
*Urgenturie : sensation brutale et irrépressible d'uriner, en dehors d'un effort<br />
*Facteurs déclenchants possibles : <br />
**Mains sous l'eau<br />
**Audition de bruits d'eau<br />
**Arrivée au domicile : syndrome de la clef dans la serrure<br />
*2 Causes :<br />
**Atteinte de la commande neurologique centrale<br />
**Déclenchement local par irritation de la paroi vésicale (calcul vésical, tumeur, cystite) ou par compression/envahissement extrinsèque<br />
=== Incontinence urinaire d'effort ===<br />
*Elévation des pressions abdominales → ↑ pression intravésicale → fuite<br />
*'''Mécanismes''' :<br />
**'''Hypermobilité urétrale''' (70%) :<br />
***Tendance du col vésical et du début de l'urètre à descendre sous le plan du releveur de l'anus<br />
***→ Elévations de pression abdominale ne sont plus transmises à l'urètre<br />
***Défaut de soutènement urétral<br />
**'''Insuffisance sphinctérienne''' :<br />
***Déficit de la force de l'appareil sphinctérien<br />
***Par atteinte directe du sphincter<br />
***Ou par dysfonction de la commande neurologique<br />
*Facteurs de risque chez la femme :<br />
**[[Ménopause]] sans THS<br />
**Accouchements multiples, macrosomie<br />
**Chirurgie pelvienne<br />
**Ethnie caucasienne<br />
**Obésité<br />
**Sports sollicitant la ceinture abdominale : ''footing'', tennis, haltérophilie<br />
<br />
=== Incontinence urinaire par regorgement ===<br />
*Pertes d'urines permanentes<br />
*Rétention chronique d'urine<br />
=== Incontinence urinaire mixte ===<br />
*IUE + IU par urgenturie<br />
== Différentiel ==<br />
*Enurésie : émission d'urine en dehors de la conscience<br />
*Fistule vésicovaginale<br />
*Urination : miction complète involontaire lors d'un paroxysme émotionnel<br />
== Démarche diagnostique chez la femme ==<br />
*IUE très fréquente<br />
*IU par regorgement rare<br />
=== Clinique ===<br />
*Interrogatoire :<br />
**ATCD gynéocologies et urologiques<br />
**Traitements<br />
**Date d'apparition, recherche d'un facteur déclenchant<br />
**Evolution<br />
**Statut hormonal<br />
**'''Recherche d'un prolapsus associé''' : pesanteur pelvienne, sensation de boule dans le vagin<br />
**Recherche d'autres SFU<br />
**Recherche d'incontinence anale associée<br />
**Nombre de mictions quotidiennes et de protections/j<br />
**'''Retentissement'''<br />
*Examen physique :<br />
**Trophicité vulvaire, sécheresse muqueuse, mycose génitale<br />
**Prolapsus pelvien<br />
**Examen au spéculum<br />
**Objectivation de la fuite : fuite lors des efforts de toux ou de poussée (vessie pleine !)<br />
**'''Manœuvre de Bonney''' : 2 doigts dans le vagin pour soutenir le col vésical de part et d'autre de l'urètre → si supprime l'incontinence = hypermobilité urétrale<br />
**'''Manœuvre de soutènement à mi-urètre''' : 2 doigts dans le vagin pour soutenir le mi-urète → si supprime l'incontinence = hypermobilité urétrale et efficacité prévisible d'une bandelette sous-urétrale <br />
**Palpation abdominale : recherche de globe, de masse<br />
**'''Touchers pelviens systématiques'''<br />
**Examen neurologie périnéal<br />
=== Paraclinique ===<br />
*Diagnostic clinique → examen uniquement si échec du traitement de 1<sup>ère</sup> intention ou symptômes atypiques<br />
*Biologie : ECBU<br />
*'''Echographie''' :<br />
**Arbre urinaire et gynécologique<br />
**Recherche d'une cause évidente (tumeurs +++), mesure du RPM<br />
*Cystoscopie :<br />
**'''Systématique si urgenturie ou [[hématurie]] associée'''<br />
**Recherche de lésion vésicale suspecte<br />
**'''ECBU préopératoire stérile'''<br />
*'''Bilan urodynamique''' :<br />
**Systématique en préopératoire si : IUE + urgenturie, ATCD de chirurgie de l'incontinence urinaire, incontinence sécère, anomalies mictionnelles<br />
**Composantes :<br />
***Débitmétrie : miction spontanée dans un débitmètre pour étudier la miction normale (débit > 15 mL/s, courbe en cloche monophasique)<br />
***Cystomanométrie : pressions intravésicales en phase de remplissage et de miction → compliance vésicale, sensibilité (sensation de besoin d'uriner), contractilité (pressions)<br />
***Profil de pression urétrale : pression de clôture du sphincter<br />
== Démarche diagnostique chez l'homme ==<br />
*Rare car systèmes actif et passif puissants<br />
*Causes iatrogènes et neurologiques +++ ou incontinence par regorgement sur [[HBP]]<br />
=== Clinique ===<br />
*Interrogatoire :<br />
**ATCD médico-chirurgicaux<br />
**Intoxications<br />
**Traitement<br />
**Date d'apparition, facteur déclenchant éventuel, évolution, traitements entrepris<br />
**Circonstances de survenue<br />
**Autres SFU : dysurie, pollakiurie, urgenturie, gouttes retardataires, hématurie, infection<br />
**Incontinence anale, dysfonction érectile<br />
**Nombre de mictions, de protections/j<br />
**Retentissement<br />
*Examen physique :<br />
**Examen des OGE à la recherche d'une cause évidente : phimosis, paraphimosis, sténose méatique, tumeur de verge<br />
**Palpation abdominale : '''recherche d'un globe vésical''', d'une masse<br />
**'''Toucher rectal systématique'''<br />
=== Paraclinique ===<br />
*Selon la clinique<br />
*ECBU<br />
*Echographie :<br />
**Abdominale, arbre urinaire, prostatique<br />
**Volume prostatique<br />
**RPM<br />
**Anomalies du haut appareil<br />
*Cystoscopie : si urgenturie, pollakiurie, dysurie, hématurie<br />
*Bilan urodynmique : rarement indiqué<br />
*Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : recherche d'obstruction sous-vésicale<br />
<br />
= Principes de traitement =<br />
''Théoriquement hors programme''<br />
*Traitement d'une cause évidente<br />
*Traitement de l'IUE :<br />
**1<sup>ère</sup> intention : rééducation périnéale avec ''biofeedback''<br />
**2<sup>ème</sup> intention : chirurgie<br />
***Hypermobilité urétrale → bandelette sous-urétrale<br />
***Insuffisance sphinctérienne : sphincter artificiel<br />
*Traitement de l'incontinence par urgenturie :<br />
**1<sup>ère</sup> intention : anticholinergiques<br />
**2<sup>ème</sup> intention : neuromodulation des racines sacrées postérieures<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Urologie - Andrologie]]<br />
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]]</div>Norfenhttp://wikiecn.norfen.net/index.php?title=315_:_H%C3%A9maturie&diff=1838315 : Hématurie2014-05-05T14:44:40Z<p>Norfen : /* Causes néphrologiques */</p>
<hr />
<div>= Objectifs =<br />
*Devant une hématurie :<br />
**Argumenter les principales hypothèses diagnostiques<br />
**Justifier les examens complémentaires pertinents<br />
<br />
= Démarche diagnostique =<br />
== Confirmer l'hématurie ==<br />
*Hématurie microscopique dépistée par BU<br />
*En cas d'hématurie macroscopique : épreuve des 3 verres → hématurie initiale, terminale ou totale<br />
*Compte des hématies dans les urines :<br />
**Cytologie quantitative : > 10 hématies /mm<sup>3</sup> → hématurie microscopique<br />
**Compte d'Addis : > 10'000 hématies/min<br />
*'''Diagnostic différentiel''' :<br />
**Coloration des urines :<br />
***Pigments alimentaires : betterave, chou rouge, myrtilles<br />
***Pigments physiologiques : Hb, myoglobine, porphyrine, biliaires<br />
***Pigments exogènes : '''rifampicine''', métronidazole, salazopyrine<br />
**Urétrorragie : émission de sang '''en dehors des mictions''' ; ATCD de traumatisme<br />
**Menstruations, ménorragies<br />
== Bilan clinique ==<br />
=== Interrogatoire ===<br />
*Circonstances de découverte :<br />
**Micro/macroscopique<br />
**Ancienneté<br />
**'''Existence de caillots''' → origine urologique<br />
**Maladie urologique connue (tumeurs ++)<br />
**Traumatisme<br />
**'''Médicaments''' : anticoagulants, médicaments entraînant des néphropathies<br />
*Chronologie par rapport aux mictions :<br />
**Initiale → prostatique ou urétrale<br />
**Terminale → vésicale<br />
**Totale : origine rénale ou '''toute hématurie abondante'''<br />
*ATCD :<br />
**Familiaux : [[PKRD]], surdité (syndrome d'Alport), cancer<br />
**Personnels : [[colique néphrétique]], infection, facteurs de risque de tumeur urothéliale, néphropathie, radiothérapie, [[drépanocytose]]<br />
*Signes associés :<br />
**Douleurs : lombaires, pelviennes<br />
**SFU<br />
**AEG<br />
**[[OMI]]<br />
=== Examen physique ===<br />
*Signes généraux : fièvre, AEG, prise de poids (OMI)<br />
*'''Constantes''' dont PA<br />
*Retentissement :<br />
**Choc hypovolémique ou hémorragique<br />
**Syndrome anémique<br />
*Palpation : fosses lombaires (contact), hypogastre ('''globe''', masse), OMI, TR<br />
== Bilan paraclinique ==<br />
=== Biologie ===<br />
*Hémogramme<br />
*'''ECBU systématique'''<br />
*Fonction rénale<br />
*'''Examen des urines''' :<br />
**'''Protéinurie des 24h''' → si > 2 g/24h → [[néphropathie glomérulaire]]<br />
**'''Recherche de cylindres hématiques''' → origine glomérulaire du saignement<br />
=== Imagerie ===<br />
*Arbre urinaire sans préparation (de face allongé) : recherche de lithiase<br />
*Echographie abdominale et rénovésicale :<br />
**Simple<br />
**Recherche d'anomalie rénale ou vésicale<br />
*'''UroTDM''' (ou UIV) :<br />
**Visualisation des voies excrétrices supérieures<br />
**Exploration de l'urètre : UIV permictionnelle<br />
**Exploration du parenchyme rénal<br />
*'''Cystoscopie''' :<br />
**Systématique si > 50 ans et tabagisme<br />
**Réalisable en consultation<br />
*PBR :<br />
**Si [[néphropathie glomérulaire]]<br />
**Après vérification de l'hémostase<br />
<br />
= Etiologie =<br />
== Causes urologiques ==<br />
*Signes évocateurs de cause urologique :<br />
**Hématurie macroscopique<br />
**Tabagisme, ATCD de colique néphrétique, de cancer, d'infection<br />
**Douleurs lombaires ou pelviennes<br />
**'''Caillotage'''<br />
**Absence d'OMI et d'HTA, de protéinurie et de cylindres hématiques<br />
*'''Cancers urothéliaux''' :<br />
**Tabagisme<br />
**Vessie +++, rarement voies excrétrices supérieures<br />
*'''Tumeurs du rein''' :<br />
**[[cancer du rein|Malignes]] : adénocarcinomes +++, cancer tubulopapillaire<br />
**Bénignes :<br />
***Angiomyolipome : femme jeune, composante graisseuse, diagnostic scannographique<br />
***Kystes : [[PKRD]]<br />
***Malformation artérioveineuse<br />
*[[Cancer de prostate]] : rarement à l'origine d'hématuries<br />
*'''Infections''' :<br />
**Cystite ou [[PNA]]<br />
**Diagnostic sur ECBU<br />
**Penser aux infections rares :<br />
***Leucocyturie aseptique → tuberculose urinaire<br />
***Voyage en zone tropicale → bilharziose urinaire<br />
*'''Lithiase urinaire''' :<br />
**Dans le cadre d'une colique néphrétique<br />
**Parfois isolée<br />
*Traumatismes :<br />
**Contexte évident<br />
**Examens complémentaires pour bilan lésionnel complet : traumatisme rénal, plaie de vessie, rupture urétrale<br />
== Causes néphrologiques ==<br />
*Arguments :<br />
**Signes associés : OMI et HTA<br />
**Protéinurie, cylindres hématiques<br />
**Imagerie normale<br />
*'''Glomérulonéphrites aiguës''' :<br />
**Postinfectieuses (poststreptococciques +++)<br />
**Syndrome néphritique aigu : hématurie, protéinurie, OMI<br />
**Rechercher une maladie de système<br />
*'''Maladie de Berger''' : <br />
**Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d'IgA<br />
**Hématurie macroscopique au décours d'épisodes infectieux<br />
**Persistance d'hématurie microscopique entre les épisodes<br />
*Nécroses papillaires :<br />
**Terrain : [[diabète]] mal équilibré, [[drépanocytose]]<br />
**Clinique : douleur lombaire (parfois jusqu'à la colique néphrétique), fièvre, insuffisance rénale aiguë<br />
**Aspect d'amputation d'un calice en imagerie injectée<br />
*Infarctus rénal :<br />
**Terrain vasculaire<br />
**Clinique : hématurie macroscopique, douleurs lombaires aiguës résistant aux antalgiques<br />
**'''Urgence diagnostique''' → TDM AP injectée<br />
**Traitement étiologique en urgence : thrombectomie, chirurgie d'un anévrisme rénal, stent sur l'artère rénale...<br />
*'''Syndrome d'Alport''' :<br />
**Maladie héréditaire autosomique dominante<br />
**Hématurie macroscopique + surdité bilatérale de perception ± atteinte oculaire<br />
<br />
== Causes générales ==<br />
*'''Surdosage en anticoagulant''' :<br />
**'''Diagnostic d'élimination'''<br />
**Démasque souvent une pathologie sous-jacente<br />
**→ Ne dispense pas d'un bilan étiologique complet (recherche cancer +++)<br />
<br />
<br />
[[Category:Items]]<br />
[[Category:Urologie - Andrologie]]<br />
[[Category:Néphrologie]]<br />
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]]</div>Norfen